DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

début du trayait, l’orifice est plutôt situé en arrière, puis il vient peu à peu en avant et se rapproche du centre du bassin.

La forme de l’orifice est également variable : tantôt circulaire, tantôt

Fig. 163. — Segment inférieur de l’utérus avec orifice utérin presque complètement dilaté.

SI, Segment inférieur. OE, Orifice externe de l'utérus. M, Membranes recouvrant l'orifice utérin qui a les dimensions cl'une paume de main. F, Paroi vaginale antérieure.

allongée suivant le diamètre transversal ou le diamètre oblique. Quelquefois la dilatation est très avancée au niveau de la partie antérieure de

Fig. 16L — L’orifice utérin est à la dilatation complète.

SI, Segment inférieur de l'utérus. OE, Bourrelet représentant le bord de l'orifice utérin complètement dilaté. M, Membranes. F, Paroi vaginale antérieure.

l’orifice, alors qu’il y a encore une zone assez large de tissu en arrière ou inversement ; cela dépend de la manière dont est dirigée la force résultant de la contraction utérine et de l’orientation de la tête fœtale.

Lorsque la dilatation de l’orifice utérin est complète, la première

période de l’accouchement ou période de dilatation est terminée : la seconde ou période d’ expulsion va commencer.

7° Dilatation du vagin, du périnée, de la vulve. — Les phénomènes qui se passent du côté du bassin mou ne surviennent qu’à une période avancée du travail, lorsque la partie fœtale appuie sur lui. En effet, tant que les grands diamètres de la tète n ont pas franchi la partie inférieure de l’excavation, il ne se produit généralement aucun phénomène particulier du côté de la vulve ou du périnée. Si la partie fœtale est volumineuse, elle amène par gêne de la circulation en retour de la congestion, voire même de l’œdème de la région vulvaire.

Quand la partie fœtale qui descend a franchi l’orifice utérin, les bords de celui-ci s’élèvent par rapport à l’excavation ; dans ce mouvement d’ascension il entraîne en haut la paroi vaginale.

Peu à peu la tète s’oriente de manière à ce que ses grands diamètres soient en rapport avec les diamètres antéro-postérieurs du bassin mou : elle sort ainsi des organes génitaux en produisant une ampliation du périnée que nous étudierons en même temps que le dégagement de la tète dans la présentation du sommet.

B. PHÉNOMÈNES OVULAIRES

De la poche des eaux. — Plusieurs coupes de femmes enceintes ou au début du travail nous ont montré qu’il existe une couche de liquide plus ou moins épaisse entre la tète du fœtus et la partie inférieure de l’utérus qui la coiffe. Pendant le travail l’orifice utérin, en se dilatant, met à découvert une portion des membranes auxquelles on donne le nom de poche des eaux , en y comprenant la couche de liquide amniotique interposée entre elle et la partie fœtale qui se présente.

Sous Einfluence de la contraction utérine, le liquide amniotique refoule la partie des membranes qui offre le moins de résistance, c’està-dire celle qui n’est plus recouverte par le tissu utérin.

Les membranes sont ainsi entraînées, allongées par suite de la pression exercée sur elles de dedans en dehors. Elles contribuent puissamment à dilater l’orifice utérin; lorsque la partie fœtale n’est pas engagée, elles jouent un rôle important dans la dilatation de l’orifice ; lorsqu’au contraire le segment inférieur est bien distendu par une partie fœtale engagée, le rôle de la poche des eaux est de moindre importance au point de vue de la dilatation de l’orifice utérin.

Elle présente deux états différents, suivant qu’on l’explore avec le doigt pendant les contractions utérines ou dans leur intervalle. Pendant

POCHE DES EAUX

la contraction utérine, la poche des eaux est tendue, quelque peu sail-

Fig. 165. — Coupe antéro-postérieure après congélation d’une femme morte en travail à 8 mois et demi

de grossesse.

U, Corps de V utérus. C, Col de l’utérus. Va , Vagin , P , Périnée antérieur. Gl , Grandes lèvres. PI, Petites lèvres. Cl. Clitoris. A , Anus , Ve, Vessie. Mu, Méat urinaire. S, Symphyse pubienne. Pr, Promontoire. R, Rectum. Cp> , Cul-de-sac péritonéal recto-utérin. CV, Cul-dc-de-saç vaginal postérieur. O, Ombilic. Pa, Pancréas. I, Intestin. Cr, Crâne. Ch, Chorion. Es, Bosse sanguine. L , Langue. T, Tibia.

lante par suite de raccumulation du liquide amniotique ; si l’on pratique

ACCOUCHEMENT

le toucher à ce moment, il faut éviter que l’extrémité de l’index n’exerce de pression sur cette poche, sous peine de la rompre.

Aussi ne faut-il explorer la poche des eaux que dans l’intervalle des contractions utérines : elle redevient alors flasque, se laisse déprimer par le doigt et permet généralement d’examiner la partie fœtale qui se présente.

Dans certains cas rares la poche des eaux est constamment tendue ,

1, Paroi utérine. 2, Paroi antérieure du vagin. 3, Vessie. 4, Tête fœtale engagée. 5, Poche des eaux plate ; à. sa périphérie on voit les bords de l’orifice utérin qui est presque complètement dilaté.

même dans l’intervalle des contractions, soit parce qu’il y a un excès dans la quantité du liquide amniotique, soit parce que l’utérus est en contraction permanente. Cet état peut être pour l’accoucheur une indication de rompre les membranes.

La forme et le volume de la poche des eaux dépendent de la forme de l’orifice utérin, de l’élasticité des membranes, de la quantité du liquide amniotique qui y est accumulée, de la présentation et de la position de la partie fœtale, de la conformation du bassin, etc.

Lorsque la poche des eaux est volumineuse, elle précède presque

POCHE DES EAUX

toujours une présentation vicieuse (siège, épaule, face), ou une partie fœtale non engagée, quelle que soit d’ailleurs la cause de la présentation vicieuse ou du non-engagement de la partie fœtale.

La poche des eaux est plate ou saillante , suivant que le segment inférieur de l’utérus renferme une petite ou une grande quantité de liquide amniotique. La poche des eaux plate (fig. 166) est d’un pronostic favorable, parce qu’elle coïncide presque toujours avec une présentation du sommet profondément engagé, indiquant en même temps une conforma-

Fig. 167. — Coupe antéro-postérieure du bassin rétréci d’une femme en travail chez laquelle la dilatation de l’orifice. utérin est presque complète.

1, Paroi utérine. 2, Paroi antérieure du vagin. 3, Vessie. 4, Tête fœtale restant élevée au-dessus du détroit supérieur par suite du rétrécissement du bassin. 5, Poche des eaux hémisphérique bombant dans le vagin.

tion normale du bassin. Aussi Mme Lachapelle avait-elle raison de dire qu’elle ne craignait pas les eaux plates.

Lorsque la poche des eaux est saillante , elle peut présenter des variétés de forme :

1° Le plus habituellement elle est hémisphérique (fig. 167), lorsque l’orifice se dilate régulièrement au centre de l’excavation et que les membranes présentent une élasticité moyenne (Moreau, Baudelocque).

2° Elle est ovoïde ou ellipsoïde lorsque l’orifice, appuyé contre la

ACCOUCHEMENT

paroi du bassin, se dilate irrégulièrement. Son contour peut être irrégulier comme l’orifice lui-même lorsqu’une partie du col est le siège d’indurations cicatricielles on de néoplasmes (épithélioma, fibromes).

La direction de l’utérus a une influence sur la forme de cette poche : lorsque l’utérus est très reporté en avant, le grand diamètre de l’ovale est transversal: il est antéro-postérieur lorsque l’utérus est incliné à

Fig. 168. — Coupe antéro-postérieure du bassin d’une femme en travail.

J, Paroi utérine. 2, Paroi antérieure du vagin, ô, Vessie. 4, Tête d'un fœtus mort et macéré qui s'allonge en pain de sucre cl remplit mal le segment inférieur. 5, Poche des eaux piriforme (en bissac ou en sablier).

droite ou à gauche. De plus, lorsque le sommet est en position postérieure, l’orifice utérin et par suite la poche des eaux a une forme ovalaire à grand axe oblique; il est impossible toutefois d’établir iule relation exacte entre la présentation et la forme de la poche des eaux.

3° Elle est cylindrique, en boyau, en boudin , lorsqu’elle s’allonge dans le vagin, présentant sur toute sa longueur le même diamètre que celui de l’orifice utérin. Cette configuration résulte de l’élasticité des membranes et de la faiblesse des contractions.

4° Elle est piriforme (tig. 168) lorsque, rétrécie au niveau de l’orifice

POCHE DES EAUX

utérin, elle forme dans le vagin une sorte de poire, d'ampoule. C’est cette même variété que Valenta a décrite, sous le nom de poche polypiforme , d'œuf en bissac, en sablier.

La forme cylindrique et piriforme de la poche des eaux se rencontre fréquemment dans les cas où le fœtus est mort pendant la grossesse : elle est due au défaut de résistance de membranes et au peu de tension qui existe dans l’œuf.

La poche des eaux est unique, dans les cas de grossesse simple; dans certains cas rares de grossesse gémellaire, on a pu constater l’existence de deux poches distinctes faisant saillie dans le vagin à travers l’orifice utérin (Smellie, Mme Lachapelle, Dugès, Depaul).

Lorsqu’on promène le doigt sur la poche des eaux, on trouve généralement que les membranes sont lisses et minces; toutefois, lorsque les membranes qui constituent la poche des eaux sont voisines du bord du placenta, on sent avec le doigt qu’elles sont épaisses et rugueuses. Dans les cas d'insertion vélamenteuse du cordon, la poche peut être parcourue par un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux qui forment des saillies linéaires sur les membranes et dont les artères sont animées , de battements.

On sent quelquefois dans la poche des eaux un membre faisant procidence ou même une anse de cordon.

La poche des eaux remplit un rôle important dans le mécanisme de Laccouchement : 1° elle aide puissamment à la dilatation de l’orifice utérin; 2° en appuyant sur l’orifice utérin, elle provoque des contractions utérines réflexes; 3° en maintenant le liquide amniotique dans la cavité utérine, elle amortit en même temps la contraction utérine qui, répétée, pourrait gêner la circulation fœtale. Certains auteurs, Byford en particulier, ont voulu faire jouer à la poche des eaux un rôle dans la dilatation de la vulve et du vagin. Cette opinion n’est point généralement admise (L. Dumas).

Tarnier et Pinard ont montré, par leurs expériences, que les membranes sont perméables, de telle sorte qu’avant même la rupture de la poche des eaux une certaine quantité de liquide peut transsuder jusque dans le vagin. De plus l’amnios est plus perméable que le chorion doublé de la caduque, de telle sorte que dans certains cas il se collecte une petite quantité de liquide entre l’amnios et le chorion constituant une véritable poche amnio- choriale : lorsqu’on rompt une de ces poches ou lorsqu’elle se rompt spontanément, le liquide qui s’en écoule n’est point lactescent et ne renferme pas de débris de vernix caseosa, puisqu’il est obligé de filtrer à travers l’amnios (Pinard).

ACCOUCHEMENT

Quelles modifications se passent du côté des membranes pour la formation de la poche des eaux?

Pinard a étudié cette question et, dès 1886, il disait : « Lorsque le col s’efface, c’est-à-dire lorsque, au début de l’accouchement, l’œuf pénètre dans la cavité cervicale, soit par suite du « glissement de l’œuf le long c< de la paroi utérine », soit, comme le veut mon savant ami, le Dl L. Dumas, et comme je le crois aussi, par suite « du glissement de la paroi « utérine le long des membranes de l’œuf », il y a rupture du faisceau membraneux. Le chorion et l’amnios se séparent de la caduque. Cette dernière, qui fait défaut au niveau de l’orifice interne, est tellement adhérente au niveau des parties qui avoisinent l’orifice, que son glissement devient impossible. J’ai constaté nombre de fois, en étudiant les rapports des membranes sur des utérus contenant des produits de conception et appartenant aux femmes mortes aux différentes époques de la grossesse : 1° l’absence delà caduque au niveau même de l’orifice interne, oii il ne se trouve qu’un bouchon gélatineux directement en rapport avec le chorion (peut-être l’examen histologique démontrerait-il, en ce point, les restes de la caduque réfléchie, atrophiée) ; 2° l’adhérence de la caduque à la paroi utérine dans une étendue qui varie de 6 à 10 centimètres et qui va en décroissant au fur et à mesure qu’on s’éloigne des bords de l’orifice interne. De plus, il suffit d’examiner avec des valves une femme en travail et chez laquelle les membranes font hernie à travers l’orifice, pour constater l’absence de la caduque à ce niveau. Enfin il est facile de voir, en examinant les membranes au niveau de la déchirure, que, sur une étendue plus ou moins considérable, la caduque ne double pas le chorion. »

Comment se produit le décollement des membranes pour la formation de la poche des eaux? Dans quelles circonstances les membranes se trouvent-elles dissociées?

Pinard et Varnier1 concluent de leurs observations :

« 1° Que dans les cas où le bassin est normal, ou le sommet se présente, où le placenta n’est pas sur le segment inférieur et où, par conséquent, l’accommodation pelvienne se produit pendant la grossesse, la rupture des membranes s’effectuant spontanément ou artificiellement au moment de la dilatation complète, le faisceau membraneux, d’origine fœtale, n’est pas dissocié. L’adhérence de ses deux membranes existe dans toute leur étendue et jusqu’au niveau des bords de la rupture. On n’observe dans ces cas que la séparation physiologique des membranes maternelles et fœtales au niveau du pôle inférieur de l’œuf. Et comme la

1 Anatomie obstétricale normale et pathologique, p. 9.