B. INFECTION GÉNÉRALISÉE (GRANDE INFECTION

Elle comprend deux ordres de faits : lu ceux dans lesquels, malgré une localisation prédominante de l’infection au niveau des organes génitaux, il existe des signes manifestes d’infection de tout l’organisme; k2° ceux, plus graves, dans lesquels, sans lésions graves en apparence de F utérus et de ses annexes, l’infection se généralise rapidement. Ce sont ces derniers faits qui constituent à proprement parler la grande infection.

Péritonite généralisée, pyohémie et septicémie puerpérales sont les trois formes de la grande infection après accouchement ou avortement; il en est une quatrième beaucoup moins grave, c’est la phlcgmatia alba dolens , qui est une manifestation plus ou moins éloignée de l’infection génitale, et que nous décrirons à part.

1° Péritonite puerpérale généralisée. — Elle est assez souvent consécutive aux péritonites partielles que nous avons précédemment étudiées sous le nom de pclvi-péritonite ou périmétrosalpingite; mais elle peut être primitive et s’étendre d’emblée du péritoine péri-utérin à toute la séreuse abdominale.

Siredey, pensant qu elle compliquait toujours une lymphangite utérine dont elle ne serait, en quelque sorte, que le corollaire, lui a donné le nom de lympho-péritonite. Cette dénomination ne doit pas être conservée, puisqu’on sait aujourd’hui que l’infection peut se faire directement par la trompe en dehors des lymphatiques.

La péritonite puerpérale généralisée débute brusquement deux, trois,

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

quelquefois quatre jours après l’accouchement, par un frisson unique, mais très violent et par de la douleur. Le frisson dure de trente à quarante minutes, s’accompagne d’un tremblement de tout le corps, de claquement de dents et d’une sensation de froid extrême. La douleur, très aiguë, occupe tout le ventre ; elle est exagérée par les mouvements et la moindre pression , au point que le poids des couvertures lui-même devient insupportable; elle est plus vive au niveau des parties latérales de l’utérus; elle augmente à certains moments, arrachant alors des cris aux malades. Dès le début, la douleur est à son maximum; les jours suivants elle peut décroître, sans que cette diminution indique une amélioration du pronostic.

La malade est dans une attitude particulière : immobile dans le décubitus dorsal, la tête élevée et les cuisses fléchies, afin de relâcher les muscles de l’abdomen qui est déjà ballonné. La face est pâle, parfois sub-ictérique ; elle exprime l’angoisse, le nez est effilé, les yeux sont excavés et cerclés de bleu; la voix est cassée.

Les vomissements incessants et très abondants, d’abord muqueux, sont plus tard verdâtres ou fécaloïdes. Ils sont généralement très faciles, se faisant sans effort, comme une véritable régurgitation. Pendant les quelques instants de répit qui les séparent, la malade, si on la laisse faire, boit avec avidité de grandes quantités de boissons qu’elle rejette aussitôt après. Le hoquet est habituel et persistant. La langue est d’abord humide, rouge à la pointe et sur les bords, d’un jaune sale au milieu; au summum de la maladie, elle devient sèche et fuligineuse.

Au lieu de la constipation observée dans les autres formes de péritonite, on constate souvent une diarrhée séreuse, très fétide, presque cholériforme. L’urine est rare ; quelquefois même il y a de l’anurie, et si on examine la faible quantité d’urine émise, on y trouve de l’albumine.

On constate, en outre, un ballonnement considérable du ventre dont la peau est tendue comme celle d’un tambour ; ce ballonnement provient de la distension des anses intestinales par les gaz, d’où tympanisme considérable, d’où gêne de la respiration par refoulement du diaphragme vers la cavité thoracique, d’où aussi immobilisation de la partie inférieure de la poitrine et un type particulier de respiration dit costal supérieur. Les mouvements respiratoires sont douloureux.

Les lochies diminuent, quelquefois disparaissent dès le début de la maladie; lorsqu’elles persistent, elles sont fétides. La montée de lait ne se fait pas, si la péritonite débute dès le deuxième ou troisième jour; elle cesse, si elle avait déjà commencé. x

La fièvre apparaît avec le frisson et la douleur. Le pouls fréquent oscille

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

entre 110 et 120; il s’accélère encore au fur et à mesure qu’évolue la maladie, et devient bientôt petit, serré, dépressible; à la fin, il est incomptable. C’est à ce moment qu’on voit la peau se couvrir d’une sueur visqueuse et froide. La température, plus élevée le soir que le matin, ne descend guère au-dessous de 59°, 5, et s’élève souvent jusqu’à 40 ou 41 degrés.

Jusqu’à la fin de la maladie, le thermomètre reste ainsi très élevé, puis brusquement, à la période ultime, on constate souvent une chute brusque de la température, qui descend alors au-dessous de la normale.

Bien que l’état général soit très rapidement mauvais, l'intelligence reste à peu près intacte, et le délire ne survient qu’à la fin; encore est-ce plutôt du subdelirium qu'un délire véritable. La céphalalgie souvent observée le premier jour n’est que de courte durée et disparaît totalement.

La maladie peut rester isolée, et évoluer sans autres signes que ceux que nous venons d’étudier ; mais bien souvent elle se complique d'épancliements pleuraux , de congestions pulmonaires , d’ endocardite ou de péricardite . Autant de complications qui aggravent encore le pronostic déjà si mauvais.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L'évolution de la péritonite puerpérale peut être extrêmement rapide : la mort survient en trois ou quatre jours. Il s’agit alors de la forme foudroyante , décrite par llervieux. En pareil cas, toute la séreuse abdominale est prise en quelques heures.

Quelquefois une rémission trompeuse survient, après laquelle une nouvelle poussée se manifeste, et la maladie évolue régulièrement jusqu’à la mort.

Le plus souvent, la marche est constamment régulière. Si la mort doit terminer la maladie, la douleur et les vomissements disparaissent, bien que le ventre reste ballonné, le pouls devient très fréquent, la température s’élève, la dyspnée augmente, l'état général s’aggrave, le délire apparaît et la malade succombe dans b* coma, huit jours environ après le début des accidents.

Si la guérison survient, ce qui est malheureusement trop rare, ou bien c’est exceptionnellement par une accalmie brusque de tous les symptômes, et une sorte d’avortement de la maladie, ou bien c’est très lentement. Ce dernier mode de guérison est le plus fréquent.

On voit alors tous les symptômes s’amender et une phase subaiguë succéder à la période aiguë. Il se forme dans la région hypogastrique une sorte de plastron induré que constituent les anses intestinales agglutinées entre elles et avec l'utérus par les fausses membranes.

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

Cette masse fondra lentement, mettra trois ou quatre mois à dispa raître, quelquefois plus ; ou bien elle deviendra le foyer de véritables abcès qui s’ouvriront plus tard au niveau de la paroi abdominale, dans le rectum, dans le vagin ou la vessie.

Il se produit alors, après la généralisation de la péritonite, des lésions localisées qui évoluent comme les pelvi-péritonites d’emblée que nous avons étudiées. Ce sont les formes bénignes de la péritonite puerpérale.

2° Pyohémie puerpérale. — C’est, à l’heure actuelle, une des formes les plus rares de l’infection chez l’accouchée. Elle produit des lésions suppuratives dans les parenchymes, les articulations, les muscles, le tissu cellulaire, etc. Jusqu’à ces dernières années, on admettait que cette forme était consécutive à la phlébite utérine. D’une veine utérine ou péri-utérine thrombosée se détachait un fragment de caillot infecté qui portait au loin l’agent pathogène. Cette théorie reste vraie ; mais, d’après les recherches de Widal, la pyohémie peut exister sans que l’on constate de caillots dans les veines utérines ; les streptocoques pyogenes charriés par le sang se fixent sur la paroi d’un vaisseau et l’irritent ; il se forme un thrombus dans lequel les micro-organismes pullulent et qui finit par suppurer. La suppuration gagne de dedans en dehors les parois de la veine : à l’endophlébite succède la phlébite, il se forme alors la périphlébite qui devient le point de départ d’un abcès circumvoisin. C’est ainsi que peuvent se former en diverses régions des foyers purulents.

La pyohémie débute de trois à dix jours après l’accouchement; il survient un frisson violent qui dure une heure ou plus ; en même temps la température s’élève brusquement, puis retombe à 38 degrés ou à la normale. Les sueurs sont particulièrement profuses. L’état général redevient relativement bon pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, le pouls reste cependant fréquent, la température oscille entre 58 et 39 degrés. A nouveau éclate un frisson à grande allure, s’accompagnant des mêmes symptômes généraux et de la même chute brusque de la température. D’autres accès surviennent, séparés par des périodes d’apyrexie : ce qui caractérise donc la pyohémie au début, c’est une espèce de fièvre intermittente avec frissons multiples généralement intenses.

Bientôt survient un état fébrile continu, qui ne s’explique par aucune lésion du côté de l’appareil génital : pas de ballonnement du ventre; l’utérus n’est pas douloureux à la pression, il n’y a pas de douleurs au niveau des annexes, les lochies sont à peu près normales. L’état général est cependant mauvais, la femme maigrit; sa peau présente une teinte terreuse suh-ictérique, la langue est sèche, la soif vive, l’inappétence absolue, 1 urine est rare et albumineuse. Une diarrhée plus ou moins intense,

précis d’obstétrique. 81

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

généralement fétide, affaiblit la malade, bientôt apparaissent des manifestations métastatiques. Les articulations sont souvent prises les premières, il se forme assez rapidement un abcès articulaire. Plusieurs articulations peuvent être successivement envahies.

Les manifestations cutanées (plaques érythémateuses, éruptions miliaires et scarlatiniformes) doivent être rapprochées des éruptions de la septicémie chirurgicale signalées par Yerneuil.

Les lésions sont très marquées du côté de l’appareil circulatoire ; les veines superficielles et profondes, celles des membres et des viscères peuvent être atteintes de phlébite; la symptomatologie en est très variable suivant le groupe des veines atteintes. Sur les membres, on peut observer des foyers purulents périphlébitiques plus ou moins étendus, suivant que la veine primitivement intéressée est superficielle ou profonde. Les artères et les capillaires sont également lésés. Les lésions cardiaques portent surtout sur l’endocarde et se localisent particulièrement sur la valvule mitrale, qui s’épaissit et se couvre de végétations. Les abcès miliaires, formés dans la couche sous-endocardique, peuvent s’ouvrir dans les cavités du cœur et exagérer encore les phénomènes infectieux. Ces manifestations sont surtout marquées lorsque l’endocarde a déjà été lésé par une attaque de rhumatisme antérieur : elles se traduisent par une augmentation de la fièvre avec accélération du pouls, par un frisson intense, par la dyspnée, l’angoisse et les signes stéthoscopiques des endocardites infectieuses. Dans certains cas il existe en outre de la myocardite, ce qui augmente encore les troubles cardiaques.

Le péricarde présente des suffusions sanguines produites par de petits infarctus ; ces lésions peuvent se transformer en collections purulentes, enkystées et de petites dimensions.

Les poumons présentent des lésions plus ou moins étendues, suivant que les embolies microbiennes siègent dans des vaisseaux de calibre plus ou moins grand; tantôt il existe de petits abcès miliaires disséminés, tantôt de vastes infarctus produisent un abcès ou un foyer de gangrène. Si la malade ne succombe pas rapidement, ces abcès peuvent s’ouvrir dans la plèvre, donnant lieu à des phénomènes de pyopneumothorax; rarement l’abcès s’ouvre dans les bronches.

Les lésions du poumon peuvent retentir directement sur la plèvre et déterminer une pleurésie purulente de voisinage; dans certains cas, la plèvre est primitivement envahie sans qu’il y ait de lésions pulmonaires accusées. Il est plus rare de voir la pleurésie purulente apparaître tardivement, après la disparition des accidents généraux de l’infection ; elle* constitue alors toute la maladie.

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

Nous ne pouvons décrire toutes les autres localisations qui se produisent plus ou moins tardivement; rappelons seulement qu’on peut observer de petits abcès miliaires ou de véritables foyers purulents dans le foie, la rate, les reins. Signalons comme complications tardives le phlegmon périnéphrétique, les parotidites, les abcès de l’oreille moyenne, etc. Chez certaines femmes surviennent des lésions trophiques qui produisent des eschares plus ou moins étendues.

Marche et formes de la pyohémie puerpérale . — Suivant l’intensité des phénomènes infectieux ou la résistance que leur oppose l’organisme, ou bien, plutôt, suivant le degré de virulence du microbe, la pyohémie évolue plus ou moins rapidement. De là, la distinction de formes qui n’offrent pas une symptomatologie bien différente, mais présentent une marche plus ou moins accélérée. C’est ainsi qu’à côté du type clinique que nous venons d’étudier, et dont l’allure rappelle assez celle de la dothiénenterie, d’où sa dénomination de forme typhoïde , on a décrit la forme dite foudroyante et la forme lente , tardive ou pyohémie chronique.

La forme foudroyante survient généralement à une époque plus rapprochée de l’accouchement ; elle atteint son maximum d’emblée et évolue si vite que les localisations n’ont pour ainsi dire pas le temps de se faire. La malade est emportée en quelques jours par l’extension des accidents à tout l’organisme.

Au contraire, la forme lente n’apparaît quelquefois que dix jours après raccouchement, puis évolue insidieusement et dure un, deux ou trois mois.

Il faut rapprocher de cette variété les cas où l’économie acquiert pour ainsi dire l’immunité envers le streptocoque. On voit alors une infection, qui était d’abord générale, se localiser à quelques foyers purulents. Les microbes se sont enkystés dans le pus de ces abcès, car on ne les retrouve pas dans le sang, ni ailleurs. C’est ce que Widal appelle dans sa thèse X infection purulente chronique.

5° Septicémie puerpérale. — La septicémie et la pyohémie puerpérale ne sont, comme l’a dit Siredey, que des degrés d’une même altération. La différence essentielle entre ces deux manifestations, c’est que dans la première les accidents sont si rapides, qu’il se produit brusquement une sorte d’intoxication suraiguë, et que les lésions locales n’ont pas le temps de s’établir comme dans la seconde. A l’autopsie, on ne trouve pas, en effet, la moindre trace de suppuration. Par contre, les recherches de Widal ont montré qu’on rencontrait le streptocoque dans les capillaires des divers parenchymes de l’organisme (foie, poumon, rein, etc.). C’est donc encore ce microbe qui est cause de l’infection, et c’est lui qui tue, sinon par sa propriété de faire du pus, du moins par sa virulence.

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

Cette septicémie pure est rare, mais cependant bien démontrée, elle a été signalée par Depaul, Hervieux, Bouchut, Tardieu, Tarnier, etc. — Elle n’a rien de précis dans sa marche et ses symptômes; quelquefois presque tous les organes semblent être pris successivement, puis l’un deux plus spécialement atteint, lorsque brusquement la maladie paraît se porter ailleurs d’où elle émigre de nouveau vers quelque point jusquelà indemne. Tantôt ce sont les phénomènes généraux qui prédominent, tantôt ce sont des signes locaux. L’évolution est, en somme, d’une irrégularité qui déroute le clinicien.

Dans tous les cas, ce qui est constant, c’est un état fébrile permanent qui persiste, accusant ainsi une profonde altération de tout l’organisme. La rapidité de la maladie est quelquefois stupéfiante, car, en quelques heures, la mort peut survenir comme s’il y avait eu absorption d’un poison violent. Pourtant, dans la plupart des cas, ce n’est qu’au bout de six et quelquefois dix jours que la malade succombe.

Diagnostic. — Le diagnostic des infections puerpérales présente d’assez nombreuses difficultés; les signes principaux de ces complications : fièvre , frisson , douleur , peuvent en effet être dus à d’autres

causes.

Ainsi la fièvre se traduisant par l'accélération du pouls et rhyperlhermic, n’est pas fatalement liée chez l’accouchée à des accidents infectieux d’origine génitale. La femme peut présenter des complications extra-génitales sans grande gravité (congestion mammaire intense, lymphangite du sein, etc.); son état de parturiente ne la met pas à l’abri de l’invasion d’une pyrexie (variole, fièvre typhoïde, etc.), ne la soustrait pas aux accidents d'une maladie chronique (tuberculose pulmonaire par exemple), n’empêche pas le réveil d’une intoxication ancienne comme l'impaludisme , ou récente comme l’hydrargyrisme (diarrhée, éruptions, etc.).

Un diagnostic très difficile est celui des maladies éruptives, et en particulier de la scarlatine , chez l’accouchée; dans certains cas, en effet, la septicémie franche s’accompagne d’éruptions généralisées, qui simulent à s’y méprendre l’éruption scarlatineuse. Dans nombre de cas le diagnostic reste en suspens.

L'élévation de la température, la sensibilité et le ballonnement du ventre, un certain état saburral, peuvent être constatés après l’accoucbement, sans qu’il y ait pour cela infection puerpérale. Ces phénomènes surviennent quelquefois même avant la fin du travail ; ils sont dus à l’accumulation de matières fécales dans l’intestin; ils sont par conséquent le fait de la stercorémie et cèdent aux lavements et aux purgatifs. D’où l’indication

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

de toujours veiller à la vacuité du rectum chez les femmes] en couches et de pratiquer l’antisepsie intestinale (calomel, benzo-naphtol, etc.).

Dans ces derniers temps, on a décrit des péritonites spéciales d'origine intestinale , reconnaissant pour causes la rétention des matières stercorales, et consécutivement le passage, dans le péritoine qu’il enflamme, du bacterium coli commune. Ces accidents peuvent être provoqués par l’utérus gravide comprimant le rectum. Chantemesse et Widal ont publié dernièrement l’observation d’une femme chez laquelle un utérus gravide en rétroversion avait amené des accidents d’obstruction intestinale et de péritonite. Après avortement, on trouva dans la muqueuse utérine le bacterium coli commune, et l’autopsie fit voir plus tard un abcès péri-utérin, et des adhérences entre l’utérus et l’intestin. Il faut donc être prévenu de la possibilité de ces accidents, bien qu’il ne soit pas facile de les différencier de l’infection puerpérale pure.

Des déchirures du vagin et du périnée consécutives à l’accouchement peuvent être le siège d’une infection légère, et donner lieu à de la fièvre et à une suppuration qu’on ne confondra pas avec les lochies fétides d’une métrite puerpérale.

Le frisson est une grave présomption en faveur de l’infection puerpérale ; ce n’est guère que dans les maladies aiguës intermittentes ou dans les lymphangites du sein qu’on peut l’observer chez une accouchée sans qu’il signifie infection puerpérale.

La douleur abdominale est un signe important, qu’il faut analyser avec soin, sous peine d’erreur grossière. Certaines femmes, hantées par la crainte d’une péritonite, s’inquiètent outre mesure des douleurs qu’elles éprouvent dans le bas-ventre : elles effrayent en même temps leur entourage. L’accoucheur examine et constate qu’il s’agit d’une simple rétention d’urine, plus rarement d’une colique hépatique; ou bien, cas le plus fréquent, la femme accuse dans le bas-ventre des coliques très vives qui surviennent par moments, principalement lorsqu’elle donne le sein; elle sent alors comme une grosseur qui se forme dans le ventre : c’est simplement la matrice qui se contracte. La douleur varie de siège suivant la position qu’occupe l’utérus, qui se trouve le plus habituellement sur la ligne médiane, souvent incliné à droite, plus rarement à gauche. Lorsqu’au contraire, la douleur qu’accuse la malade n’est pas au niveau de l’utérus, mais sur les côtés, lorsque cette douleur est continue et qu’elle augmente par la pression, il faut avoir de grandes craintes.

Un examen minutieux des organes du petit bassin fait reconnaître les diverses lésions de voisinage survenant dans le pelvis après l’accouchement. 11 peut arriver que certains phlegmons du ligament large droit

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

soient difficilement différenciés d’une pérityphlite ; mais les symptômes locaux et les antécédents permettent toujours de trancher le diagnostic. Il est plus malaisé de distinguer les unes des autres ces diverses lésions puerpérales; on y arrive en se reportant à leurs symptômes propres, à leur évolution particulière et à leur mode de début. C’est ainsi que le phlegmon du ligament large sera distingué de la salpingite, etc., etc.

La péritonite puerpérale et la pyohémie sont faciles à reconnaître lorsqu’elles évoluent selon le type classique ; elles présentent un diagnostic plus difficile et peuvent être confondues avec la dothiénenterie lorsqu’elles revêtent la forme typhoïde.

Les manifestations métastatiques de la pyohémie peuvent embarrasser le diagnostic ; au clinicien de discerner si tel accident coïncide seulement avec l'infection utérine ou bien lui est consécutif.

La septicémie puerpérale peut être enfin confondue axec un empoisonnement.

Anatomie pathologique. — Utérus. — Lorsque les lésions de la métrite ne sont pas considérables et que la muqueuse seule est prise, l'utérus est flasque, infiltré, mal rétracté; mais son parenchyme n’est presque pas atteint. — Si les lésions, au contraire, sont plus prononcées, le tissu musculaire peut être friable (dégénérescence granuleuse) à tel point qu’on déchire l'utérus en voulant l’enlever, mais on constate surtout une infiltration séro-purulente du tissu conjonctif interstitiel, d’autant plus visible que la coupe porte sur la paroi postérieure ou sur les bords de l'organe. C’est autour des veines thrombosées et des lymphatiques que s’est développée cette suppuration, tantôt sous forme de traînées purulentes, tantôt sous forme de petits abcès. Veines et lymphatiques sont eux-mêmes altérés (phlébite, périphlébite, lymphangite).

Dans tous les cas, l’altération maxima porte sur la muqueuse. Si l’affection est bénigne, la muqueuse est rouge, tuméfiée, friable, recouverte d’un liquide purulent d’odeur fétide ( endométrite suppurée de 11ervieux); si elle est plus grave, des fausses membranes grisâtres, infiltrées de pus et plus ou moins épaisses, recouvrent la muqueuse et lui adhèrent [endométrite diphtéritique). Ces fausses membranes fourmillent de streptocoques.

Hervicux a donné le nom de métrite gangréneuse aux cas dans lesquels il y a sur la paroi utérine des sortes de plaques de gangrène verdâtres et déliquescentes.

Nous avons vu (p. 1275) que Burnin divisait les endométrites en trois groupes d’après les lésions de la muqueuse ; voici quelles sont ces lésions :

DES INFECTIONS PUERPÉRALES. ‘1287

L’ endométrite putride n’ est pas, à proprement parler, de nature septique ; c’est une simple décomposition de la caduque sous l’influence des germes de la putréfaction. Sa couche superficielle renferme de nombreuses colonies microbiennes : bâtonnets, filaments, coccus plus ou moins gros qui frappent de nécrose, de dégénérescence vitreuse, tout le tissu qui les supporte. C’est la zone nécrosée.

Au-dessous d’elle s’est formée la zone d’infiltration cellulaire ; elle est composée d’amas de petites cellules rondes, très tassées et qui forment ainsi une paroi granuleuse protégeant le tissu vivant sous-jacent, contre les micro -organismes de la zone nécrosée. C’est en quelque sorte la zone de défense de l’organisme contre l’envahissement des microbes. Ceux-ci, en effet, non seulement ne la franchissent, mais même ne l’envahissent pas. Par leur aspect, les cellules rondes semblent être des leucocytes sanguins, extravasés.

Dans Y endométrite septique on trouve sur la caduque, outre les germes de la putréfaction, les microbes de la septicémie. A cette forme appartiennent les endométrites suppurées, croupales ou diphtéritiques, etc. L’agent pathogène qu’on y rencontre presque toujours est le streptocoque, très rarement le staphylocoque, soit seul, soit plus souvent, associé au précédent. — Quand il s’agit de la forme localisée, les altérations de la muqueuse sont les mêmes que tout à l’heure; on y voit les deux couches déjà décrites : couche nécrosée et couche granuleuse ou de réaction. Les microbes ne franchissent pas non plus cette dernière ou zone des cellules rondes; s’il y a fièvre, ce n’est pas du fait de leur pénétration dans l’organisme, mais par résorption des substances chimiques fabriquées au niveau de la couche nécrotique par les streptocoques et les staphylocoques.

La guérison, pour Bumm, se produit par l’élimination des tissus atteints de nécrose et la rétrocession de la couche granuleuse. La régénération se fait ensuite aux dépens de ce qui restait du stroma.

S’agit-il, au contraire, de la forme septique avec infection générale consécutive , l’aspect histologique est différent. La caractéristique de cette dernière variété d’endométrite est, en effet, l’absence totale ou tout au moins sur de nombreux points de la zone de réaction; d’où insuffisance de protection de l’organisme contre le microbe pathogène et sa pénétration entre les faisceaux musculaires dans les espaces lymphatiques et les veines. Au niveau de ces fentes lymphatiques bourrées de streptocoques se sont formées souvent de petites cavernes purulentes. Par les vaisseaux lymphatiques les streptocoques gagnent le péritoine et provoquent une péritonite. Dans les thrombus des veines, et en particulier des veines de

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

l’aire placentaire, on les trouve en quantité considérable et comme dans un milieu de culture excellent.

Quand il existe des plaies de la vulve , du vagin et du col , elles prennent, sous l’influence de l’infection, sans pour cela en avoir été le point de départ, un aspect particulier, souvent ulcéreux, d’où le nom d’ ulcérations puerpérales que les Allemands leur ont donné. Les bords sont renversés et gonflés et une sorte d’escbare grisâtre, épaisse et fétide, recouvre le fond de cette plaie.

Dans la salpingite puerpérale , la trompe est tuméfiée, flexueuse, bosselée. Les franges du pavillon sont congestionnées, quelquefois couvertes de pus. A la coupe, on trouve les plis de la muqueuse tubaire tuméfiés, rouges, très vascularisés, flottant dans un liquide trouble, parfois purulent. Le cathétérisme de la trompe fait reconnaître assez souvent son oblitération au niveau du pavillon et vers la corne utérine ; de telle sorte que souvent raccumulation du liquide dans cette poche ainsi formée amène la production d'une salpingite kystique (pyosalpinx).

Au microscope, outre la vascularisation des franges de la muqueuse, on peut voir leur infiltration par les globules du pus.

L’ot’aire est presque toujours atteint secondairement ; il peut même être malade sans qu’il y ait eu auparavant altération de la trompe. Tantôt sa coupe fait ouvrir une ou plusieurs cavités purulentes que rien à sa surface ne faisait prévoir; tantôt il est presque détruit par une énorme collection de pus qui forme une poche à paroi plus ou moins épaisse, et menaçant de s’ouvrir dans le péritoine. Dans quelques cas, on trouve au contraire une suppuration diffuse dans toute son épaisseur. Enfin, les lésions peuvent ne consister qu’en quelques petits kystes sanguins.

Les abcès pelviens ne doivent pas être confondus avec les collections purulentes de la trompe ou de l’ovaire. On a trop souvent pris l’un pour l’autre ou plutôt on ne les a pas assez différenciés (Pozzi). L’abcès pelvien véritable, non énucléable, est en dehors de la trompe; sa cavité est circonscrite par des fausses membranes et des anses intestinales agglutinées.

Le phlegmon du ligament large diffère de l’abcès pelvien par. sa tendance à la diffusion, tandis que l’autre est circonscrit. Sur une coupe du ligament, on a pu voir un tissu aréolaire rappelant le tissu d’une éponge dont les cavités renfermaient un liquide séro-sanguinolent. Le pus tend à fuser sous le péritoine, le long du muscle psoas vers l’épine iliaque antéro-supérieure et de là dans le tissu cellulaire sous-cutané.

A l'autopsie d’une femme morte de péritonite puerpérale , on trouve les intestins distendus par les gaz et refoulant en haut le diaphragme. La

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

surface de la séreuse péritonéale est terne, au lieu d’ètre brillante et polie; elle est couverte de fausses membranes et baignée d’un liquide séro-purulent. Le péritoine pelvien est manifestement le plus altéré.

Les fausses membranes sont plus nombreuses sur l’utérus et les annexes ; elles remplissent les intervalles des circonvolutions intestinales et y forment quelquefois des cavités remplies d’un liquide jaunâtre, laiteux. Ce liquide est plus abondant que dans les autres péritonites.

Exceptionnellement, la péritonite puerpérale généralisée peut ne pas passer à la purulence et rester fibrineuse. Widal en cite une observation dans sa thèse. On peut retrouver le streptocoque dans les fausses membranes ; c’est, du reste, à son action qu’elles sont dues.

Le streptocoque se rencontre dans tous les foyers de suppuration consécutifs à la pyohémie puerpérale. C’est lui qui a fait le pus et l’infection. Les autres microbes qu’on a trouvés à côté de lui, tels que l’aureus et l’albus, lui sont simplement surajoutés, mais n’ont aucun rôle. C’est également le streptocoque qui a produit les thrombus au sein des parenchymes : d’où les foyers d’apoplexie pulmonaire, les abcès mi liaires, etc.

Enfin, dans les formes de septicémie puerpérale qui tuent sans suppuration ni fausses membranes, on a trouvé quand meme les streptocoques disséminés dans les divers organes et dans le sang.

Pronostic. — Lorsque des accidents d’infection surviennent chez une accouchée, le pronostic varie essentiellement suivant la nature et l’intensité de cçs accidents. Ce que nous avons dit à propos de la symptomatologie des principales formes d’infection permet de comprendre combien le pronostic diffère suivant les cas.

D’une manière générale, les accidents sont d?aütant plus inquiétants qu’ils se manifestent plus tôt. Ainsi, toutes les fois qu’un frisson intense, ne pouvant être expliqué par une maladie intercurrente, survient dans les 48 heures qui suivent l’accouchement, le pronostic est généralement grave. Il le devient encore plus si les frissons se répètent et si la température reste élevée malgré le traitement antithermique et malgré un traitement local. Dans certaines formes de septicémie, la marche des accidents est tellement rapide que d’emblée l’accoucheur peut porter un pronostic fatal.

Üù (les éléments du pronostic est fourni par la localisation ou la nonlocalisation des accidents. Ainsi, lorsque chez une femme accouchée depuis trois ou quatre jours, on trouve des signes manifestes d’inflammation utérine ou péri-utérine, le pronostic est moins défavorable que dans les cas où les frissons se répètent, où la température reste élevée sans que

[‘ATIIOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

1 on constate de phénomènes de localisation. Lorsqu’il existe de la péritonite aigue ou subaiguë, le pronostic est également fort grave.

Le pronostic dépend encore de la rapidité avec laquelle le médecin lait le diagnostic de la nature infectieuse des accidents observés et de la célérité avec laquelle il prescrit un traitement rationnel. Lorsque ce traitement est institué (irrigations utérines, curetage), s’il amène une diminution assez marquée des accidents, s’il produit un abaissement de température qui se maintient pendant 24 et 48 heures, le pronostic immédiat est favorable : la malade a échappé à un danger imminent, elle reste toutefois exposée à des complications tardives dont la phlcgmatia alba dolens est la plus fréquente.

L’examen bactériologique et les cultures faites avec le sang de la malade ou avec les liquides s’écoulant de l’utérus fournissent dans quelques cas des renseignements plus ou moins importants au point de vue du pronostic, mais il faut bien dire qu’à l’heure actuelle c’est encore par 1 examen clinique, par l’analyse minutieuse des symptômes généraux et locaux, qu on arrive d’une manière assez précise à formuler un pronostic.

Le pronostic des infections puerpérales devient de moins en moins grave pour diverses raisons : alors même qu’il y a infection utérine manifeste, I emploi des antiseptiques atténue notablement la virulence des microbes pathogènes; de plus, la notion que les suites de couches doivent être apyrétiques force le médecin à se préoccuper immédiatement de toute élévation de température survenant chez l’accouchée. Si l’on observe encore des femmes manifestement infectées, il devient de plus en plus exceptionnel de voir des femmes chez lesquelles cette infection revêt une forme rapidement mortelle. Aussi, en présence d’une femme présentant une septicémie atténuée, n’éprouve-t-on guère de difficultés à affirmer quelle guérira; il est plus difficile de déterminer quels accidents elle pourra présenter avant d’ètrc rétablie.

A 1 heure actuelle, lorsqu’une femme est accouchée avec les précautions antiseptiques d’usage, ce n’est point tant la mortalité que la morbidité, qui est redoutée par l'accoucheur.

Traitement. — Les détails que nous avons donnés sur les soins antiseptiques à prendre pendant les derniers temps de la grossesse, au moment de l’accouchement, pendant les suites de couches, nous dispensent d’insister sur le traitement prophylactique des infections puerpérales. Les statistiques modernes, qui donnent une mortalité par infection puerpérale inférieure à 0,o0 pour 100, démontrent toute l’importance de l’antisepsie et de l’asepsie à ce point de vue.

Dans la pratique de la ville, la mortalité et la morbidité par infection

DES INFECTIONS PUERPÉRALES. D291

puerpérale doivent être nulles ou à peu près, à la condition que l’asepsie soit parfaite, non seulement de la part de la personne qui préside à l'accouchement, mais encore, et stirtout peut-être, de la part de la garde qui donne les soins consécutifs. Le même idéal peut être réalisé dans les Maternités, à la condition qu’elles soient installées suivant les règles de l’hygiène moderne et que, dès qu’une femme présente une élévation de température qui peut être d’origine septique, elle soit rigoureusement isolée et soignée par un personnel spécial.

Sans revenir sur la pratique de l’antisepsie obstétricale, il est deux points sur lesquels nous insistons à nouveau : c’est d’abord la nécessité de suturer immédiatement les déchirures du périnée ; elles sont, en effet, tout particulièrement exposées à être infectées les jours qui suivent l’accouchement, par suite de leur proximité avec le rectum et la vessie. A notre avis, nombre d’accidents fébriles qui surviennent chez l’accouchée sont dus à ce que la déchirure périnéale n’a pas été d’emblée suturée et pansée convenablement. En outre, lorsqu’on conseille les injections vaginales chez une accouchée, il faut être certain qu’elles sont faites avec toutes les précautions que nous avons indiquées (page 251). Un certain nombre de femmes sont infectées plus ou moins sérieusement par des canules malpropres, mises en contact avec les petites plaies vulvovaginales qui se produisent fatalement au cours de raccouchement.

Le traitement des infections puerpérales comprend : 1° le traitement général sur lequel l’accord est à peu près fait ; 2° le traitement local, qui varie non seulement suivant la nature et la gravité des accidents, mais encore suivant la manière dont chaque accoucheur envisage la cause de ces accidents et la manière de les combattre.

l°Le traitement général consiste à mettre la femme dans les meilleures conditions possibles pour lutter contre l’infection. On a donc recours aux moyens habituellement employés dans le traitement des septicémies : toniques, alcool à hautes doses, sous forme de vins généreux, de grogs chauds, injections hypodermiques de caféine, d’éther, de sérum artificiel, inhalations d’oxvgène, etc. Si la femme a des nausées ou des vomissements, le champagne frappé est souvent la seule boisson tolérée. Le lait est très utile lorsqu’il est supporté, il agit à la fois comme aliment et comme diurétique. Le café noir, additionné de cognac, de rhum, est un tonique du cœur et un diurétique puissant.

L’antisepsie intestinale, réalisée à. l’aide du calomel, du benzonaphtol, etc., est d’autant plus nécessaire que, comme nous l’avons vu à propos du diagnostic, un certain nombre d’accidents fébriles reconnaissent surtout pour cause l’auto-intoxication intestinale.

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

L 'hyperthermie est combattue à l’aide des sels de quinine, sulfate, bromhydrate, à doses variables. Lorsque ces sels ne peuvent être tolérés par l’estomac, on les administre par la voie rectale. Nous verrons tout à l’beure qu’un des bons moyens d’abaisser la température est de recourir à l’irrigation intra-utérine prolongée ou continue, qui constitue à la fois un traitement général et local.

Les bains froids ont été préconisés, à Lyon en particulier, contre l’hyperthermie causée par l’infection puerpérale. Leur emploi serait jusqu’à un certain point rationnel lorsque la température se maintient sans rémission notable autour de 40 degrés, et qu’on a constaté l’impuissance de la médication utérine et des antithermiques médicamenteux. Ces bains sont administrés à une température variant de 18 à 28 degrés, le premier étant donné à 28 degrés environ. Les bains sont réitérés toutes les trois heures jusqu’à ce que la température de la malade soit descendue à 58 degrés et y reste avec de simples oscillations de quelques dixièmes le soir. C’est un traitement peu usité pour différentes raisons et auquel on n’a recours que dans des circonstances assez exceptionnelles.

2° Traitement local. — Avant d’aborder la thérapeutique de chacune des formes d’infection puerpérale, il nous paraît utile d’indiquer les différents traitements les plus employés et de préciser, autant qu’il est possible dans l’état actuel de nos connaissances, les principales indications de chacun d'eux. Nous verrons ainsi successivement : 1° le traitement des plaies vulvo-périnéalcs ; 2° les injections vaginales; 5° la médication utérine qui comprend : A, les injections intra-utérines ; II, l’irrigation utérine continue ; C, le curetage ; 4° le traitement des accidents douloureux et inflammatoires des annexes et du péritoine; 5° la laparotomie dans les cas de péritonite ; 6° l’hystérectomie abdominale.

1° Traitement des plaies vulvo-périnéales. — Lorsque, deux ou trois jours après l'accouchement, on est appelé auprès d’une femme pour des accidents fébriles modérés avec un frisson léger, si l’on a la certitude que la délivrance a été bien faite et que l’on constate qu’il existe une déchirure assez étendue du périnée sans tendance à la réunion, on peut se contenter, après un lavage soigneux de cette région, de saupoudrer la plaie avec de l’iodoforme et de renouveler ce pansement 2 ou 5 fois parjour. Si les accidents sont un peu plus intenses, si la plaie anfractueuse n’a pas de tendance à la cicatrisation, il est sage d’aviver cette plaie, de la gratter jusqu’à ce qu’elle saigne suffisamment, et de pratiquer une suture secondaire; cette petite opération suffit souvent à faire tomber la température.

Le pansement iodoformé est seul indiqué pour les plaies contuses

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

présentant des eschares qu’il est assez commun d’observer au niveau de la vulve chez les primipares albuminuriques.

Lorsque les plaies, recouvertes d’un enduit grisâtre plus ou moins épais, présentent un aspect diphthéroïde, les applications locales de teinture d’iode rendent les plus grands services.

Quand la partie antérieure du vagin a été assez contuse, on peut employer ou bien le pansement avec la gaze iodoformée, ou les injections vaginales plus ou moins prolongées.

2° Injections vaginales. — Elles sont utiles dans les cas où les liquides qui sortent de l’utérus s’accumulent dans le vagin, qui forme cuvette. Elles suffisent parfois à supprimer les élévations de température chez des femmes qui, ayant eu de la rétention partielle ou totale des membranes, présentent des lochies fétides avec élévation de la température.

De même, dans les plaies contuses, les injections vaginales sont utiles. « Quand il y a lieu d’accuser les plaies de la vulve, de la muqueuse vaginale d’être les portes d’entrée du poison, quand il n’existe rien d’anormal du côté de l’utérus, il faudra procéder à la désinfection du vagin et modifier les plaies. Ici les injections vaginales rendront les plus grands services. » (Bar.) Les pansements iodoformés vaginaux sont particulièrement utiles dans certains cas où il existe des plaies, irrégulières, anfractueuses de la vulve et du périnée. Ils constituent une sorte de barrière entre la région déjà infectée et le segment inférieur de l’utérus qui ne l’est pas encore.

L’irrigation vaginale continue, que l’on peut pratiquer d’après la méthode que nous allons indiquer pour l’irrigation utérine, en se contentant de mettre une canule dans le vagin, n’a que de rares applications.

5° Médication utérine. — C’est, à l’heure actuelle, la plus employée.

A. Injection intra-utérine. — On peut même dire qu’elle est trop usitée; car, pour nombre de médecins et de sages-femmes, toute élévation de température chez l’accouchée, avec ou sans frisson, entraîne comme corollaire l’injection intra-utérine. Chez bien des femmes elle est inutile, l’hyperthermie plus ou moins passagère étant due à de la stercorémie, à des lymphangites du sein, à de l’infection vulvo-vaginale, etc.

Pour justifier cette conduite, nombre d’accoucheurs considèrent que dans ces cas-là l’injection intra-utérine est une précaution inutile, mais sans danger. Ce que nous avons dit (page 254) des précautions à prendre pour faire l’injection intra-utérine et des quelques dangers qui résultent de cette petite intervention (pénétration d’air, de liquides dans les veines.

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

ensemencement de l’utérus par la sonde qui traverse le canal vaginal plus ou moins infecté, accidents convulsifs, etc.), ne nous permet pas de partager cette manière de voir. Sans doute, dans un certain nombre de cas, les injections intra-utérines répétées donnent de bons résultats, amènent la disparition des accidents fébriles, mais il est loin d’en être toujours ainsi. Ces injections n’ont en effet qu’une action intermittente et superficielle sur l'utérus, le liquide n'étant en contact avec la muqueuse utérovaginale que pendant un temps relativement court; dans l’intervalle des lavages la plaie reste exposée à l'envahissement des germes et au contact des liquides insuffisamment désinfectés. — De plus, ces injections intrautérines répétées nécessitent des manœuvres un peu délicates, l’introduction dans le vagin d’une partie de la main ou tout au moins de plusieurs doigts. En outre, elles constituent de petits traumatismes répétés qui sont nuisibles. — Aussi, plusieurs accoucheurs, convaincus de la nécessité de la désinfection utérine dans le traitement de la septicémie puerpérale, ont-ils cherché à simplifier les choses, les uns en facilitant les lavages au moyen du drainage de l’utérus, les autres en établissant une irrigation intra-utérine continue.

Ainsi, à notre avis, dans un certain nombre de cas d'infection légère où l’utérus est peu ou point en cause, l’injection intra-utérine est inutile: elle peut être par cela même dangereuse.

Elle est encore dangereuse, d’une tout autre manière, dans des cas d’infection utérine caractérisée, en ce qu’elle atténue temporairement les symptômes d'infection ; elle masque ainsi le danger et retarde le moment où l’on est forcé d’employer un traitement plus radical et plus efficace.

Est-ce à dire que nous proscrivons les injections intra-utérines? En aucune manière. Nous voudrions seulement que, chiffres en main, leurs indications fussent mieux précisées.

Il nous semble qu’à l’heure actuelle, elles trouvent leur indication toutes les fois que la rétention partielle ou complète des membranes s’accompagne de fétidité des lochies et d’élévation de température; toutes les fois que les mêmes symptômes existent, alors que la main ou les instruments ont été introduits dans 1 utérus. L injection intra-utérine est employée également avec avantage chez les femmes dont l’œuf a été ouvert longtemps avant la terminaison de l’accouchement, surtout lorsqu’on a constaté à ce moment de la fétidité des liquides s’écoulant de l’utérus.

B. Irrigation utérine continue. — Nous ne parlons pas du drainage qui, préconisé par plusieurs accoucheurs allemands, n’est plus guère usité. L'irrigation continue, employée par Schiicking, Schrœder, Lœwen-

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

stein, a donné de bons résultats entre les mains de Snéguireff (de Moscou) ; mais ce sont les travaux de Pinard et Varnier qui ont vulgarisé en France cette méthode.

Lorsqu’on veut soumettre une femme à l’irrigation continue, voici comment on dispose les choses : sur un lit en fer muni d’un sommier à lames métalliques flexibles et parallèles, deux matelas ordinaires repliés sur eux-mêmes sont placés bout à bout, de telle façon qu’un interstice existe au milieu du lit entre les deux matelas.

Chaque matelas est recouvert d’une toile imperméable, dont les extrémités libres viennent tomber dans le vide situé entre les deux matelas et dirigent le liquide dans un récipient placé sous le lit. Cette disposition peut être appliquée partout et avec tous les lits possibles ; le lit ainsi préparé permet, d’une part, de supporter un décubitus dorsal prolongé, et facilite d’autre part l’écoulement continu du liquide qui a servi à l’irrigation.

L’appareil irrigateur se compose d’un réservoir en verre ou en faïence d’une contenance moyenne de 15 litres; ce réservoir, placé à 50 centimètres environ au-dessus du plan du lit, est relié à la sonde intra-utérine à l’aide d’un tube en caoutchouc sur le trajet duquel se trouve un robinet qui permet de régler le débit du liquide; ce robinet, au lieu d’être placé sur le tube de caoutchouc, peut l’être à l’orifice du tonneau.

On se sert d’une sonde en étain ou en argent, en ayant soin de la désinfecter soigneusement ; cette sonde est maintenue à l’aide de ficelles ou de lacs qui passent dans les œillets et que l’on fixe autour du bassin de la femme.

La femme étant ainsi couchée, la sonde intra-utérine est introduite dans futérus avec les précautions d’usage. On passe dans chacun des deux œillets de la sonde une ficelle que l’on rattache à un ruban fixé en ceinture autour de l’abdomen. La sonde doit être bien maintenue, sans toutefois que son extrémité libre porte sur un plan résistant. L’irrigation doit être continue , il faut pour cela qu’une personne veille à ce que le tonnelet soit toujours rempli de liquide antiseptique et à ce que le débit soit régulier. Quant au liquide à employer pour l’irrigation, on se sert d’abord, pendant un quart d’heure à une demi-heure, d’une irrigation de bi-iodure de mercure à 1 pour 4000. Dès que le canal utéro-vagino-vulvaire a été bien lavé avec cette solution, on la remplace par une solution phéniquée à i pour 100. Cette solution est continuée jusqu’au moment où la température est descendue à la normale et s’y maintient pendant quelques heures, ou bien lorsque les urines deviennent noires au moment de leur émission. On lui substitue alors une solution saturée d’acide borique. Si la

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

femme souffre d’être mal couchée, si elle ne dort pas, on a recours aux injections hypodermiques de morphine.

L’irrigation continue est employée dans deux cas différents : tantôt comme traitement prophylactique, par exemple, pour une femme chez laquelle on a pratiqué l’embryotomie sur un fœtus mort et putréfié, puis la délivrance artificielle. Si surtout cette femme a été touchée par des mains dont on ne peut garantir l’asepsie, il est prudent de soumettre la femme à l’irrigation continue pendant deux ou trois jours. S’il ne survient aucun accident fébrile, on cesse l’irrigation, mais on surveille attentivement la femme.

Dans d’autres cas, la femme est infectée, elle a eu un ou plusieurs frissons; il faut continuer l’irrigation tant que la température n’est pas revenue à la normale.

Telle a été, pendant un certain temps, la méthode préconisée par Pinard et Varnier. À l’heure actuelle ils conseillent, lorsqu’au bout de vingtquatre heures d’irrigation continue la température reste élevée, de recourir à une intervention plus radicale, le curetage. Dans nombre decas d’irrigation continue pratiquée de bonne heure, il suffit de désinfecter ainsi l’utérus pour que la température reste normale.

C. Curetage. — C’est une méthode qui donne, comme nous l’avons vu, d’excellents résultats dans le traitement des accidents infectieux consécutifs à l’avortement. Les indications dans le traitement des suites de couches pathologiques après l’accouchement à terme ou près du terme, ne sont pas encore suffisamment précisées.

Lorsqu’on ouvre des utérus de femmes mortes de septicémie puerpérale, les uns présentent une surface interne plus ou moins sphacéléc (jue la curette aurait pu nettoyer parfaitement; d’autres, au contraire, ont une muqueuse qui parait saine, ou à peu près saine.

Il va sans dire (pie toutes les fois où l’hyperthermie n’est point due à une infection utérine, le curetage est inutile, voire dangereux, puisqu’il crée des portes d’entrée pour les micro-organismes.

Dans les cas où il y a rétention d’un cotylédon placentaire et d’une portion des membranes, il est préférable d’introduire la main dans l’utérus pour compléter la délivrance. On se sert ensuite de la curette pour nettoyer toute la cavité utérine.

Le curetage doit être fait avec prudence, le muscle utérin n’ayant pas la résistance ni la consistance de l’utérus non gravide, dans lequel on pratique un curetage pour endométrite chronique par exemple.

Lorsque la cavité utérine est nettoyée, on pratique une irrigation intrautérine et l’on introduit dans l’utérus une mèche de gaze iodoforméc, on en met une autre dans le vagin.

DES INFECTIONS PUERPÉRALES.

4° Traitement des accidents douloureux et inflammatoires des annexes et du péritoine . — Ces accidents peuvent être localisés à Y utérus et à ses annexes ou bien généralisés au péritoine. Le traitement ne diffère guère.

La glace, appliquée sur la région abdominale qui est protégée par une épaisseur de flanelle, calme les douleurs et modère Linflammation, à la condition d etre employée d’une manière continue. On la met dans une vessie de porc ou de caoutchouc plus ou moins grande, ou bien on fait un cataplasme glacé en mélangeant de la glace finement cassée à de la graine de lin.

Les émissions sanguines locales (ventouses scarifiées, sangsues) sont employées avec avantage quand il existe des lésions des annexes de l’utérus.

Si les symptômes abdominaux sont très marqués, on a recours aux onctions sur le ventre avec une pommade hydrargyrique belladonée, ou mieux avec la pommade mercurielle double. On renouvelle ces onctions matin et soir, jusqu’à ce qu’il se produise un érythème assez intense. Dans certains cas, Pinard cherche ainsi à obtenir une véritable imprégnation de l’organisme par le mercure, comme le faisaient autrefois les médecins qui donnaient le mercure jusqu’à produire la salivation et la stomatite.

5° Laparotomie. — Tous ces moyens sont considérés, par certains accoucheurs, comme insuffisants. Ils pensent être plus logiques en présence d’une femme ayant une péritonite causée par septicémie puerpérale en incisant la paroi abdominale, en drainant cette cavité après lavages avec de l’eau bouillie ou de l’eau boriquée. Les résultats obtenus par cette méthode sont jusqu’à présent peu encourageants, presque toutes les femmes ayant succombé peu de temps après l’opération.

Il est vrai de dire que presque toutes ont été opérées alors que leur situation était quasi désespérée; cependant, il est à craindre que les résultats ultérieurs ne soient pas meilleurs, car dans ces cas de péritonite suffisamment caractérisée pour indiquer l’intervention chirurgicale, il y a en même temps infection générale de tout l’organisme.

6° Hystérectomie abdominale. — Les mêmes réflexions peuvent s’appliquer à l’ablation de l’utérus infecté par la voie abdominale. Cette intervention, qui a donné quelques succès, ne serait vraiment rationnelle que si l’on pouvait enlever l’utérus, source d’infection, avant que les microorganismes, partis de là, ne se soient déjà répandus dans toute la circulation lymphatique ou veineuse.

Comme on le voit, raccoucheur est encore assez désarmé dans ces cas

PRÉCIS DOBSTÉTRIQUE.

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

de septicémie puerpérale généralisée, qui deviennent heureusement de plus en plus rares. On peut se demander si, dans un avenir plus ou moins rapproché, la méthode pastorienne, par exemple des injections pratiquées avec des cultures atténuées de streptocoques, n’en rendra pas le pronostic un peu moins sombre.

Ces considérations générales sur les différentes méthodes de traitement usitées, à Chiure actuelle, dans le traitement des infections puerpérales, montrent combien il est difficile de formuler pour chacune d’elles un traitement spécial. C’est en se basant sur les principaux symptômes locaux et généraux qu’on arrive h poser les principales indications du traitement.

Dans les cas d’ endométrite il faut, suivant l'intensité des accidents, recourir aux injections intra-utérines, h l’irrigation continue ou au curetage; contre les lésions inflammatoires des annexes , il faut recourir d’abord à la glace, aux révulsifs, etc.

Lorsqu’il y a abcès pelvien ou phlegmon du ligament large , il faut inciser dans le cul-de sac postérieur du vagin, ou bien, lorsque la collection bombe vers l’abdomen, faire une incision parallèle à l’arcade de Fallope et analogue à l’incision faite pour la ligature de l’iliaque externe : on décolle le péritoine, on le relève et on arrive sur la collection purulente, qu’on incise et qu’on draine à la fois par le ventre et le vagin; c’est cette opération que Pozzi appelle la laparotomie sous-péritonéale.

Dans les formes graves et généralisées d'infection puerpérale, Fochier a employé avec quelques succès les injections sous-cutanées d’essence de térébenthine, produisant ainsi ce qu’il appelle des abcès de fixation. Il est bien difficile d’apprécier à l'heure actuelle la valeur exacte de cette méthode qui repose sur ce fait d’observation, que certaines formes de septicémie grave ne guérissent qu’autant qu’il se produit des collections purulentes.

PHLEGMATIA ALBA DOLENS

La phlegmatia alba dolens est une manifestation tardive et atténuée de l'infection puerpérale; c’est une des modalités cliniques de la phlébite oblitérante des gros troncs. Elle est caractérisée par une phlébite existant dans un membre inférieur, quelquefois dans les deux; elle peut envahir les veines du membre supérieur et même d’autres veines, telles que les jugulaires.

Pathogénie. — Les théories sur le mode de production des phlébites ont été aussi nombreuses que celles qui cherchent à expliquer la pathogénie de la fièvre puerpérale. Mauriceau a considéré la phlegmatia comme

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

« un reflux des humeurs qui devaient être évacuées par les vidanges » . Puzos, Levret et beaucoup d’autres en firent le résultat d’un engorgement laiteux. Les travaux de Davis, de Dance montrèrent que la phlegmatia était due à une inflammation de la veine, à une phlébite, et Virchow substitua à la théorie inflammatoire celle de la thrombose spontanée.

Peu à peu, grâce aux travaux de Hervieux, de Doléris, de Siredey, on émit l’hypothèse que cette phlébite était d’origine infectieuse. L’un de nous écrivait en 1887 que « nombre d’accidents tardifs (certaines formes de phlegmatia alba dolens, phlegmon du ligament large, pyo-salpyngites, embolies, abcès métastatiques, pleurésies purulentes, etc.) proviennent de l’infection. Le rôle de l’antisepsie consiste à la prévenir en veillant à l’asepsie de l’accouchement et des suites de couches ».

Widal a démontré que la phlegmatia est bien d’origine infectieuse, que c’est une forme atténuée de la septicémie puerpérale et qu’elle est produite par le streptocoque; c’est ce microbe qui, charrié par le sang, se dépose sur l’endothélium de la veine et enflamme sa paroi. Le caillot se forme consécutivement à cette inflammation. Quelquefois la propagation de l’inflammation se fait par la tunique externe des veines et par les vasa-vasorum.

Symptômes. — La phlegmatia alba dolens débute rarement avant le 12e jour après l’accouchement ; elle apparaît souvent du 15e au 20e, quelquefois plus tard.

Il est exceptionnel qu’il n’y ait eu avant son apparition quelques symptômes fébriles. Si pendant longtemps on a admis que, dans un certain nombre de cas, la phlegmatia alba dolens débutait brusquement au milieu de suites de couches jusque-là normales, c’est qu’on ne prenait pas la température d’une manière régulière, au moins deux fois par jour, chez les accouchées.

Depuis que cette pratique s’est généralisée, si l’on regarde la courbe de température avant le début de la phlegmatia, on voit qu’il y a eu presque toujours une ou plusieurs élévations de température variant de 58 à 59 degrés. On peut même se demander si, dans les très rares observations où la courbe était normale, la ou les élévations de température ayant eu lieu en dehors des heures où l’on prend généralement la température, n’ont pas échappé au thermomètre. Lorsque la phlegmatia survient dans ces conditions, elle est généralement bénigne. Ses symptômes sont au contraire beaucoup plus accusés, dans les cas où la femme a eu des accidents d’infection nettement caractérisés.

Parmi les signes qui permettent de prévoir l’apparition d’une phlegmatia puerpérale, Pinard attache une certaine importance à l’apparition brusque

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

de douleurs dans l’épaule, de points de côté, et aux crachats hémoptoïques qui se montrent quelques jours après et résultent de petites embolies pulmonaires.

Dans certains cas ce sont les phénomènes douloureux du côté de la poitrine qui marquent le début des accidents : c’est cette forme que Vaquez appelle phlébite à début pulmonaire. On voit de suite les erreurs de diagnostic qui peuvent faire prendre ces phénomènes douloureux pour de la congestion pulmonaire , de la pleurésie , voire même un début de tuberculose pulmonaire. Il faut connaître la valeur sémiologique de ces phénomènes douloureux chez des femmes qui, ayant présenté des suites de couches pathologiques, sont prédisposées à la phlébite.

Il est rare, en clfet, ainsi que l’a montré Vaquez pour la phlegmatia alba dolens des cachectiques, que ces embolies pulmonaires existent, sans caillots dans les veines des membres; il suffit que l’un de ces caillots augmente suffisamment de volume pour oblitérer le vaisseau. La phlegmatia est constituée.

Les symptômes caractéristiques de la phlegmatia débutent brusquement ; il existe d’abord une douleur, localisée au niveau de la thrombose; souvent c’est au niveau de la fosse iliaque, du creux poplité ou du mollet. Cette douleur est d’intensité variable ; tantôt elle est sourde, s’accompagne de crampes, d’engourdissements, de sensations de pesanteur; tantôt elle est plus aiguë et plus vive. Elle s’exaspère par la pression et par le moindre mouvement. La peau perd un peu de sa sensibilité au contact et à la température (Budin) et présente au contraire de l’hyperesthésie au pincement et au frottement (Trousseau).

L 'œdème suit rapidement l’apparition des phénomènes douloureux; il débute généralement au niveau du pied ou au niveau de la racine du membre, et envahit successivement tout ce membre de haut en bas ou de bas en haut. La peau, au niveau des régions œdématiées, est lisse et d’un blanc mat très accusé ; rarement elle est rosée (forme lymphangitique). Cet œdème produit une déformation considérable du membre, qui devient cylindrique et peut doubler de volume. Le membre ainsi atteint (c’est souvent le membre inférieur gauche) est en légère flexion, reposant sur le lit par sa face externe. Quelquefois il est en extension complète et en légère rotation en dedans ou en dehors. La femme tient ce membre presque complètement immobile pour ne pas réveiller les douleurs. L’œdème est plus ou moins marqué, suivant que la circulation collatérale, plus ou moins développée, obvie à l’obstruction du vaisseau.

En palpant le membre ainsi atteint, si l’œdème est très accusé, s’il est dur, il conserve à peine l’empreinte du doigt. Le gonflement du membre

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

n’empêche pas de délimiter, par des pressions qui doivent être très modérées et prudentes, une zone douloureuse répondant à la partie de la veine malade. En outre, on peut sentir sur le trajet de la veine des nodosités correspondant aux nids valvulaires au niveau desquels siègent les caillots les plus gros. On peut ainsi, dans certains cas, grâce à un empâtement profond, suivre tout le trajet de la veine. L’articulation du genou est souvent le siège d’hydarthrose (Troisier, Letulle).

Dans quelques cas, les membres inférieurs ne sont pas seuls atteints; il existe une phlegmatia d’un des membres supérieurs. Cette dernière variété peut même exister seule.

La température du côté malade est généralement plus élevée que celle du côté sain de quelques dixièmes de degré (Damaschino).

Les symptômes généraux varient suivant l’intensité de l’infection et de la réaction inflammatoire de la veine. La température oscille entre 58 et 59 degrés, quelquefois au delà, pendant 8 à 10 jours, puis elle s’abaisse, pour rester à peu près à la normale. Pendant la période fébrile, la femme a de l’inappétence; si les douleurs sont très marquées, elles peuvent causer de l’insomnie, mais ces différents symptômes disparaissent en même temps que s’abaisse la température.

Dans certains cas, l’abaissement de température n’est que temporaire, il se produit une nouvelle poussée infectieuse avec recrudescence des phénomènes douloureux et de l’œdème. Le plus habituellement, cette nouvelle élévation de température coïncide avec une phlébite qui envahit l’autre membre inférieur.

La phlegmatia dure en général de 5 semaines à 1 mois ; dans certains cas, où elle est peu marquée, la guérison est complète assez rapidement. Dans des cas plus graves, l’œdème s’accompagne de lymphangite, d’érysipèle, de sphacèle partiel de la peau ou même de phlegmons consécutifs à des périphlébites suppurées.

On observe assez fréquemment un œdème chronique qui persiste au niveau du membre atteint, c’est une sorte d’œdème éléphantiasique avec dermite chronique. Enfin, parmi les complications tardives, signalons : la persistance des névralgies crurale ou sciatique, qui s’exaspèrent au moment des règles, les raideurs articulaires, l’atrophie des muscles du membre atteint, les difformités des pieds et des orteils qui ont reçu le nom de pieds bots phlébitiques (Verncuil). Quelques-unes de ces complications sont dues en partie au séjour trop prolongé au lit ; elles sont consécutives en partie à des névrites infectieuses et surtout aux phlébites et varices des nerfs (Quenu), qui sont concomitantes de la phlébite.

Diagnostic. — Lorsque chez une accouchée on a constaté, pendant les

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

8 premiers jours qui ont suivi l'accouchement, des symptômes manifestes d’infection, il y a lieu de redouter l’apparition d’une phlegmatia alba dolens. Si, vers le 15e jour, la femme a de la fièvre, avec un léger frisson, une douleur vive dans la fosse iliaque ou au niveau du mollet, le diagnostic s’impose; il suffit de le confirmer par l'examen du membre atteint.

11 va de soi qu’on a commencé par éliminer les causes pouvant donner lieu à de l’hyperthermie, en particulier les lymphangites du sein. On ne peut guère confondre non plus, avec l’œdème de la phlegmatia, l’œdème d’origine cardiaque, qui est mou, non douloureux et qui siège presque symétriquement sur les deux membres inférieurs.

Il est une erreur de diagnostic que l’on pourrait commettre assez facilement chez les femmes qui se lèvent seulement vers le 20( ou c25' jour. Il arrive assez souvent que, pendant les premiers jours (pii suivent le lever, les femmes éprouvent des douleurs dans les membres inférieurs et présentent un œdème malléolaire assez accusé. Mais leur température reste normale, et l’examen du membre suffit à éclairer le diagnostic.

Signalons enfin le diagnostic de la phlegmatia avec les douleurs irradiées à la partie supérieure des cuisses qui accompagnent le retour de l’utérus dans la cavité pelvienne; le diagnostic avec la sciatique est facile, d’après le siège même de la douleur.

Pronostic. — Comme celui des autres infections puerpérales, le pronostic de la phlegmatia alba dolens est devenu beaucoup moins grave depuis l’ère antiseptique. On n’observe plus ces variétés (h* phlegmatia s’accompagnant de symptômes généraux et locaux, graves, donnant lieu à des rechutes multiples qui tenaient les femmes pendant 5 ou 4 mois au lit, et en faisaient quelquefois des infirmes.

La mort par embolie, si redoutée jadis, est devenue plus rare ; on n’observe plus guère ni l’une, ni l’autre des deux formes suivantes : l’une (forme syncopale), tuant la femme en quelques secondes, l’autre amenant une asphyxie lente.

Le pronostic éloigné comporte la réapparition de la phlegmatia lors d’un nouvel accouchement. Il est bien certain que quelques femmes sont particulièrement prédisposées à cette complication, et que le membre inférieur qui a été une première fois atteint est un « locus minoris resistentiæ ».

Toutefois il est commun d’observer des femmes qui, ayant eu une phlegmatia, n’en présentent plus lors d’accouchements ultérieurs. L antisepsie mieux faite les préserve de cette complication.

Anatomie pathologique. — La lésion principale et constante dans la

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

phlegmatia alba dolens est l’altération des parois veineuses au point où s’est déposé le streptocoque charrié par le sang et, de préférence, près d’un nid valvulaire. L’endothélium se tuméfie, devient granuleux, puis tombe, tandis que la membrane interne conserve encore son aspect normal. Le premier résultat de cette inflammation est la formation d’un caillot à son niveau.

Dans une deuxième phase de l’inflammation, cette membrane interne s’épaissit par formation de fibrilles conjonctives, séparant de grandes cellules allongées, et par l’apparition de capillaires nouveaux à parois mal limitées. Ainsi modifiée, la membrane interne se soude au caillot et les vaisseaux néoformés pénètrent ce dernier. Vers la périphérie l’inflammation gagne bientôt la tunique moyenne qui devient vasculaire, et la tunique externe qui prolifère à son tour (Widal). Dans certains cas cette tunique externe prolifère dès le début de l’affection (Vaquez) .

L’extrémité du caillot effilée, battue par le sang, peut se détacher sous forme d’embolie. En son milieu, il peut se ramollir, devenir caséeux, et finalement se transformer en un liquide purulent, tandis que sa portion périphérique subit une transformation fibreuse et se rétracte. Ainsi peut se rétablir la circulation au travers de la portion centrale du caillot devenue perméable. Dans d’autres cas, si cette sorte de fonte purulente ne se produit pas, la veine peut être convertie en un cordon fibreux effilé; enfin tous les éléments du caillot peuvent se désagréger et disparaître par résorption.

Sur le caillot, comme sur la paroi veineuse, existent de véritables foyers de culture de streptocoques (Widal).

Étiologie. — Si la nature infectieuse de la phlegmatia ne fait à l’heure actuelle aucun doute pour personne, il reste encore à préciser nombre des conditions étiologiques qui en favorisent le développement. Il est certain que si le streptocoque est nécessaire pour produire la phlegmatia, il faut un terrain préparé pour sa culture ; chez certaines femmes la phlegmatia survient presque sans symptômes fébriles préalables, tandis que d’autres femmes, présentant des formes variées de l’infection puerpérale, restent indemnes. Dans certaines familles, plusieurs femmes présentent au contraire cette complication qui survient malgré les précautions prises.

La fréquence de la phlegmatia a diminué dans des proportions consisérables depuis quelques années, ce qui tient certainement aux perfectionnements de la méthode antiseptique.

Traitement. — Nous ne parlerons pas du traitement prophylactique qui consiste dans les précautions antiseptiques à prendre avant, pendant

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

et après l'accouchement. 11 est cependant une précaution importante sur laquelle Pinard insiste avec raison, c’est de maintenir au lit plus longtemps que les autres femmes celles qui ont présenté des suites de couches pathologiques.

L’expérience n’a-t-elle pas montré depuis longtemps que la phlegmatia débute le jour même où la femme commence à se lever prématurément vers le seizième ou le dix-huitième jour? Il est possible que le séjour prolongé au lit enraye le développement de certaines phlegmatias imminentes.

Lorsque cette complication existe, le traitement général consiste à donner des sels de quinine, des toniques (extrait de quinquina, etc.), et cà soutenir le plus possible les forces de la malade. Si les douleurs sont vives, les injections hypodermiques de morphine sont indiquées.

Le traitement local consiste d’abord dans l'immobilisation du membre atteint ; il doit être placé dans une attitude favorable à la diminution de l’œdème et au rétablissement de la circulation collatérale. La femme est couchée sur le dos, le membre inférieur allongé sur un coussin de balle d’avoine, de telle façon qu’il repose sur lui par toute sa face postérieure, et que le pied se trouve plus élevé que le genou et que la hanche. Le talon doit dépasser l’extrémité du coussin, de manière à ne subir aucune pression qui amènerait facilement une eschare à ce niveau.

Comme pansement, on peut se contenter d’appliquer surtout le membre du laudanum et de recouvrir avec de l’ouate. Pinard préconise depuis plusieurs années un pansement qui donne de bons résultats. Il consiste, le membre étant dans l’attitude que nous avons indiquée, à l’envelopper complètement de compresses imbibées de solution saturée de chlorhydrate d’ammoniaque et recouvertes de taffetas gommé. Sans déplacer le membre, on imbibe deux fois par vingt-quatre heures les compresses avec la solution indiquée. Au bout de cinq ou six jours, quelquefois plus, on voit apparaître sur le membre des vésicules arrondies plus ou moins grandes, remplies de sérosité purulente.

Lorsque cette éruption de vésicules est bien accusée, on cesse les pansements humides, on saupoudre le membre avec de l’amidon et on l’enveloppe d’une épaisse couche d’ouate. Si l’autre membre est à son tour atteint, on institue le même traitement.

Une question délicate dans la pratique est celle du lever des accouchées ayant eu une phlegmatia alba dolens. Deux écueils sont à éviter : l’un consiste dans le lever prématuré, avant que le ou les caillots soient résorbés; les mouvements de la marche pourront favoriser une nouvelle poussée de phlébite ou causer un accident beaucoup plus grave, la

COMPLICATIONS DU COTÉ DES SEINS

migration d’une partie du caillot qui peut être mortelle. C’est généralement vers le quarantième jour après la cessation des accidents fébriles qui ont débuté en même temps que la phlegmatia, qu’on peut permettre à la femme de se lever avec quelques précautions.

L’autre écueil consiste en effet, par crainte de la terrible embolie, à maintenir la femme au lit pendant des semaines et des mois. C’est surtout dans ces conditions que surviennent des raideurs articulaires et des troubles trophiques plus ou moins accusés. L’un de nous a récemment observé, avec Pinard, deux femmes dont P une était alitée depuis plus de six mois après la cessation d’une phlegmatia double, dont l’autre était couchée sur un lit mécanique trois mois après une triple phlegmatia qui avait atteint les deux membres inférieurs et le membre supérieur droit. Ces femmes ont été rapidement guéries par la mobilisation des articulations, par le massage des membres, par l’emploi de l’électricité et des bains.

Rappelons enfin que certaines formes de phlegmatia s’accompagnent de suppurations périphlébitiques qu’il faut ouvrir comme les abcès ordinaires.

Une précaution utile consiste à faire porter, pendant un certain temps, un bas élastique remontant jusqu’à la racine de la cuisse, chez les femmes qui ont eu une phlegmatia. C’est la meilleure manière d’empêcher les œdèmes consécutifs qui, assez souvent, s’accompagnent de douleurs intermittentes.

COMPLICATIONS DU COTÉ DES SEINS

C’est également pendant les suites de couches qu’on observe du côté des seins différentes complications qui peuvent gêner ou empêcher l’allaitement. Nous avons insisté (page 615) sur les heureux effets du pansement antiseptique des mamelons qui constitue le véritable traitement prophylactique des abcès du sein.

Bien que cette question des lésions du sein pendant l’allaitement soit habituellement traitée en détail dans les traités de pathologie externe, elle intéresse trop directement l’accoucheur pour que nous n’en donnions pas ici le résumé, surtout au point de vue pathogénique, renvoyant, pour tout ce qui concerne la symptomatologie, le diagnostic et le traitement, au chapitre fort complet de Delbet dans le Traité de chirurgie.

Les lésions du sein les plus fréquentes sont celles qu’on observe au niveau du mamelon et de l’aréole et que l’on désigne sous les noms d 'érosions, de fissures, degerçures, de crevasses. Elles s’observent surtout chez les primipares ou mieux chez les femmes allaitant pour la première fois. Sans rappeler les causes prédisposantes (peau fine, mamelon

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

mal conformé, etc.), la véritable cause consiste dans la macération de l’épiderme due à la succion répétée. Il se produit d’abord une exfoliation de l’épiderme ramolli, puis l’érosion et l’excoriation du derme.

Les fissures ou crevasses siègent sur l’aréole ou sur le mamelon; celles de l’aréole sont irrégulières et de dimensions variables. — Sur le mamelon, elles siègent de préférence au sommet ou à la base: les premières sont les pins fréquentes: elles sont situées entre les papilles et ont une direction radiée; celles de la base ont une forme demi-circulaire ou même entourent complètement la base du mamelon. Elles peuvent être assez profondes pour mettre à nu l’ouverture de plusieurs canaux galactophores. — Un accident assez commun des crevasses étendues ou profondes est l'écoulement d’une certaine quantité de sang au moment de la succion. L’enfant avale ce sang dont une partie peut être rejetée par vomissement; presque tout est évacué dans les selles sous forme de mélæna (voy. p. 1259).

Ces diverses lésions du sein sont très douloureuses : chaque succion nouvelle réveille les douleurs. Les diverses lotions astringentes que certains accoucheurs conseillent de pratiquer vers la fin de la grossesse, n’empêchent point, dès les premières tétées, l’épiderme de s’exfolier. Aussi faut-il se contenter d’un pansement antiseptique dans l’intervalle des tétées (voy. page 615).

Ces gerçures du mamelon et de l’aréole peuvent être le point de départ de lymphangites qui restent le plus habituellement superficielles ; mais consécutivement à cette lymphangite, on peut observer des phlegmons qui sont superficiels et produisent surtout des paramastites. Ces inflammations superficielles envahissent parfois les parties profondes. De plus les lymphatiques peuvent être atteints en même temps que les conduits galactophores.

Quant à la mastite puerpérale vraie , elle serait surtout due à l’inflammation des canaux galactophores (Lannelongue, Bouchacourt, Tripier, Duplay, etc.). C’est l’opinion qui avait été soutenue autrefois par Chassaignac, qui avait fait remarquer que dès le début de l’affection, en pressant sur la glande, on fait sourdre par le mamelon, c’est-à-dire par les conduits galactophores, du pus en même temps que du lait. Cet argumenta été repris récemment par Budin, qui a proposé le nom de galactophoro mastite pour indiquera la fois la nature et la cause de cette complication. Delbet reproche à cette dénomination de laisser croire (pie « les lésions ont leur siège exclusif ou principal au niveau des conduits galactophores, tandis (pie c’est dans les parties profondes de la glande, dans les acini qu’elles atteignent leur maximum ».

Quoi qu’il en soit, la mastite puerpérale est dans la majorité des cas une

COMPLICATIONS DU COTÉ DES SEINS

inflammation canaliculaire. « Les micro-organismes, apportés soit par la bouche ou les yeux de l’enfant, soit par les mains de la mère, sont déposés sur le mamelon. S’ils y trouvent des crevasses ils ont plus de chance de vivre et de se multiplier. De là ils pénètrent dans les canaux galactophores, et, plus ou moins favorisés par la stase laiteuse, ils remontent jusque dans les acini, où ils provoquent le maximum des lésions » (Delbet).

L’engorgement laiteux ne suffit point, en effet, pour produire l’inflammation de la glande. Il faut qu’il y ait pénétration de micro-organismes, ainsi que l’ont montré les recherches bactériologiques de Bumm, d’Escherich, de Piaute, de Colin, d’Emma Meritt, qui ont trouvé des micro-organismes variés, tels que des streptocoques, des staphylocoques blancs et dorés ; Bumm a constaté l’existence d’un microcoque semblable au gonocoque.

Il n’y a pas d’agent microbien spécial pour la mastite : presque tous les microbes pyogènes peuvent la produire. Chez les animaux il n’en est pas de même : Nocard a trouvé, dans la mammite contagieuse des vaches laitières et dans celle des brebis laitières, des micro-organismes particuliers dont il a démontré expérimentalement la virulence.

Il est un dernier point de la pathogénie des mastites puerpérales, c’est le transport, la localisation des micro-organismes pathogènes par le sang ; il semble légitime d’admettre que dans certains cas exceptionnels, chez une femme ayant eu des phénomènes d’infection, les microbes pyogènes peuvent produire au niveau du sein une inflammation parenchymateuse, une véritable localisation. C’est probablement lorsque la mastite se développe ainsi par infection sanguine préalable qu’on observe des lésions étendues de la glande, une mastite presque totale.

Ces notions pathogéniques font ressortir à nouveau l’importance du traitement prophylactique : dans la presque totalité des cas, l’infection se fait au niveau du mamelon. En évitant l’apport de microbes pyogènes, on empêche presque à coup sûr les accidents inflammatoires de se produire. S’il existe seulement de la lymphangite superficielle, on fait suspendre temporairement l’allaitement : on nettoie avec soin le mamelon et on fait un pansement antiseptique compressif. — Au bout de 3 ou 4 jours, si les phénomènes lymphangitiques ont disparu, on reprend l’allaitement.

Lorsqu’on constate une inflammation glandulaire, on peut essayer de faire évacuer le pus par des pressions exercées sur la glande, ainsi que Chassaignac l’a jadis conseillé : Budin a obtenu par cette méthode plusieurs succès ; il exprime le contenu de la glande, pus et lait, par des pressions exercées de la racine de l’organe vers le mamelon dans la direction des conduits galactophores.

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

Lorsqu’il y a collection purulente manifeste, il faut évacuer le pus; Pinard préfère à l'incision au bistouri la ponction avec un trocart, qui lèse moins les conduits galactophores et compromet moins pour l’avenir les fonctions glandulaires.

En résumé, grâce à une antisepsie sévère, la femme qui allaite est à peu près complètement à l’abri de complications microbiennes du côté des seins. L’accoucheur doit, avec un soin très minutieux, écarter toute cause d’infection au niveau du mamelon.

Il ne suffit pas, en effet, qu’il ait surveillé la grossesse, qu’il ait assisté la femme pendant les douleurs du travail. Il doit encore continuer à veiller aux intérêts du nouveau-né et faire tous ses efforts pour que la femme commence ou continue à être réellement mère, c’est-à-dire à allaiter son enfant.

Le plaidoyer de l accoucheur en faveur de l’allaitement au sein par la mère pourra être d’autant plus éloquent qu’on peut, à l’heure actuelle, affirmer qu’avec les précautions voulues, la femme qui allaite n’aura pas d'abcès du sein.