UTÉRUS
V utérus est l’organe de la gestation et de la parturition.
Situation. — Situé chez l’adulte pendant la vacuité dans l’excavation pelvienne, il est placé sur la ligne médiane (fig. 2, p. 3) entre la vessie et le rectum et transversalement entre les -deux ligaments larges. Inférieurement il est engainé par le vagin.
Chez le fœtus, l’utérus est situé dans la cavité abdominale; le développement du bassin qui s’opère après la naissance le fait devenir organe pelvien.
A dix ans la limite supérieure de l’utérus est déterminée par le détroit supérieur. Elle s’abaisse un peu chez l’adulte.
Forme. — Extérieurement il ressemble à une petite gourde, aune petite poire aplatie d’avant en arrière dont le fond serait en haut. Une dépression circulaire, une sorte d’étranglement, divise l’organe en deux parties, l’une supérieure ou corps , l’autre inférieure ou col.
Mobilité. — Les connexions de l’utérus sont assez lâches pour lui permettre d’osciller dans l’excavation et de s’y incliner plus ou moins dans tous les sens. Il peut également être abaissé par une pression exercée sur l’hypogastre ou être attiré à l’aide d’une pince vers la vulve.
Direction. — Le voisinage des réservoirs vésical et rectal, soumis à des alternatives de plénitude et de vacuité, imprime à la direction de l’utérus certains changements. Chez les jeunes fdles ou les femmes qui n’ont pas eu d’enfant, l’axe de l’utérus est dirigé de haut en bas et d’avant en arrière. 11 coïncide à peu près avec l’axe du détroit supérieur et fait avec celui du vagin un angle ouvert en avant. Un léger degré d’antécourbure s’observe chez le fœtus à terme. Cette inflexion attribuée à l’utérus lui-
1 Thèse de Paris et Gazette médicale , 1851.
NOTIONS RELATIVES A LA MENSTRUATION
même par Boulard, Verneuil, Follin, de Sinéty, serait due d’après Sappey à l’état de la vessie au moment de la mort. Si la vessie est vide, l’utérus soumis à la pression des viscères abdominaux s’incline en avant. Si la vessie est pleine au contraire, elle sert de soutien à l’utérus, qui demeure rectiligne.
Ce qui est indiscutable, c’est que chez l’adulte la réplétion de la vessie porte l’utérus en haut et en arrière et que son axe peut arriver à se confondre avec celui du vagin ; inversement la réplétion du rectum porte en avant l’utérus, surtout au niveau de son col. Ce sont là des déviations passagères et toutes physiologiques.
Mais l’axe de l’utérus chez les femmes qui ont eu des enfants s’écarte souvent et d’une façon permanente de la normale. Ces déviations se font dans le sens antéro-postérieur ou latéralement. La déviation de l’organe en entier porte le nom de version ; celle du corps utérin seul, le col conservant sa situation normale, prend le nom de flexion . Suivant le sens de la déviation, l’utérus peut être en antéversion ou antéfl exion, rétroversion ou rétroflexion, latéroversion ou latéroflexion.
Volume. — Le volume varie avec l’àge et suivant certains états physiologiques propres à cet organe.
Peu volumineux jusqu’à la puberté, il se développe rapidement à cette époque et s’accroît ensuite sous l’influence des rapports sexuels jusqu’à l’âge adulte.
Après une grossesse, l’utérus ne revient pas à son volume primitif. Il reste plus volumineux.
Le volume de l’utérus augmente à chaque période menstruelle au point de doubler ses dimensions.
Dans la vieillesse, il s’atrophie et se réduit parfois au volume qu’il avait avant la puberté.
L’influence des rapports sexuels et des grossesses est rendue évidente par les mensurations de Richet et de Sappey.
Richet.
Sappey.
( vierges
.... )) ))mra
6 0mm
Longueur . . .
. \ nullipares
( multipares
( vierges
Largeur ....
. 1 nullipares
( multipares
/ vierges
Epaisseur . . .
. | nullipares. ....
( multipares. . . -
CONSIDÉRATIONS SUR L’APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
il importe de noter que l’augmentation de longueur de l’utérus chez les multipares porte exclusivement sur le corps. Le col conserve les mêmes dimensions, ou même diminue.
Poids. — Le poids moyen de l’utérus est de 52 à 42 grammes chez les nullipares, et de 48 à 55 chez les multipares pendant la vie génitale.
L’utérus est un organe creux, et comme tel il présente à étudier une surface extérieure et une surface intérieure ou cavité.
Fig. 15. — Face antérieure d’un utérus de nullipare, recouvert du feuillet péritonéal à sa partie supérieure. La ligne de section des ligaments larges qui montre que l’utérus est compris dans l’épaisseur des ligaments larges, indique la limite entre le corps et le col.
Surface extérieure. — L’utérus non déformé par les grossesses doit servir de type (fig. 15).
La forme de l’utérus a permis de le diviser en corps et en col. Cette même forme permet de considérer au corps une face antérieure, une face postérieure, deux bords latéraux, un bord supérieur ou fond, deux angles et une extrémité inférieure qui se continue avec le col. Le corps mesure de 50 à 54 millimètres de hauteur, 58 à 40 de largeur. Son épaisseur est de 22 à 25 millimètres.
Corps. — 1 0 Face antérieure. — Triangulaire, lisse, légèrement bombée, limitée en haut par le fond, de chaque côté par les bords, en
NOTIONS RELATIVES A LA MENSTRUATION
bas par le col avec lequel elle se continue; elle est recouverte dans toute son étendue par le péritoine, et en rapport médiat avec la face postérieure de la vessie dont elle est souvent séparée par des anses de l’intestin grêle.
2° Face postérieure. — Recouverte par le péritoine, en rapport médiat avec la face antérieure du rectum dont la séparent souvent quelques circonvolutions de l’intestin grêle, elle est bien plus convexe que la face antérieure. Comme celle-ci elle se continue avec le fond, les bords
et le col.
5° Bords. — Servant de transition entre les faces antérieure et postérieure, les bords sont convexes d’avant en arrière mais légèrement concaves de haut en bas; ils donnent attache aux ligaments larges. En haut ils sont limités par la trompe, en bas ils se continuent avec le col.
4° Fo7id. — Il constitue la partie la plus large de l’utérus. Arrondi d’avant en arrière, il est presque rectiligne, à peine convexe transversalement. Limité par l’insertion des trompes il est en rapport avec les anses de l’intestin grêle.
5° Angles supérieurs. — Ce sont les cornes utérines, lieu de rencontre des bords latéraux et du bord supérieur, et point d’insertion des oviductes.
6° Extrémité inférieure . — Elle se continue avec le col, dont la sépare un léger étranglement.
Cette description est applicable à l’utérus d’une femme adulte nullipare.
L’utérus des multipares se distingue extérieurement de l’utérus des nullipares par plusieurs caractères (fig. 16, p. 29). Les faces sont plus convexes, le fond plus bombé, les bords deviennent convexes de haut en bas ; les angles supérieurs s’émoussent. En un mot l’utérus devient plus globuleux en même temps que plus volumineux.
Col. — Légèrement aplati d’avant en arrière chez la nullipare et un peu fusiforme, le col mesure 26 à 50 millimètres de longueur, 25 à 25 de largeur au niveau de sa partie renflée, 18 à 20 à ses deux extrémités.
Le col engainé par le vagin, qui vient s’insérer obliquement à son pourtour (fig. 15), se trouve par cela même divisé en deux portions : une supérieure plus longue, sise au-dessus de l’insertion vaginale : portion susvagincile ; l’ autre plus courte, inférieure, libre, visible lorsque le spéculum écarte les parois vaginales, accessible au doigt et aux instruments : portion vaginale ou museau de tanche.
A. Portion sus-vaginale. — Elle a deux faces, antérieure et postérieure, deux bords latéraux, deux extrémités. Sa longueur est de 18 à 20 millimètres.
CONSIDÉRATIONS SUR L’APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
1° Face antérieure. — La moitié supérieure est tapissée par le péritoine, qui se réfléchit ensuite sur la vessie en formant le cul-de-sac vésicoutérin. La moitié inférieure, dépourvue de séreuse, est en rapport immédiat avec le tissu de la vessie, à laquelle elle est unie par du tissu conjonctif lâche, disposition intéressante qui permet la formation de fistules vésico-utérines et a inspiré à Jobert de Lamballe sa méthode d’autoplastie par glissement.
2° Face postérieure. — Recouverte entièrement par le péritoine, qui descend même plus bas, sur le vagin, avant de se réfléchir sur le rectum pour former le cul-de-sac recto-utérin, elle répond au rectum.
5U Bords latéraux. — Arrondis, épais, se continuant avec les faces, ils donnent insertion à la partie inférieure du ligament large.
4° Extrémité supérieure. — Elle se continue avec la partie inférieure du corps.
5° Extrémité inférieure. — Elle se continue avec le museau de tanche.
B. Portion vaginale. — Le museau de tanche n’a qu’une longueur d’environ 1 centimètre. Il est un peu plus long en arrière, où l’insertion du vagin se fait plus haut, qu’en avant. Il a la forme d’un cône adhérent par sa base à la portion sus-vaginale du col et dont le sommet tronqué et arrondi, dirigé en bas et en arrière, présente une ouverture ronde ou allongée en forme de fente, qui est Y orifice externe du col utérin.
La partie du sommet du museau de tanche située en avant de cette ouverture porte le nom de lèvre antérieure ; celle située en arrière, le nom de lèvre postérieure.
Le museau de tanche offre une coloration rosée, il possède une consistance partout ferme et élastique.
L’orifice externe donne au doigt la sensation d’une dépression, sensation comparée par Antoine Dubois à celle que fournit une légère pression exercée sur le lobule du nez.
Chez la multipare, tandis que la portion sus-vaginale ne se modifie pas d'une façon appréciable, le museau de tanche devient cylindrique, ou prend la forme d’un cône h sommet supérieur.
L’extrémité libre plus large présente une fente béante longue de 10 à 15 ou même 20 millimètres.
Les bords de cette fente sont irréguliers et comme déchiquetés par des échancrures qui se prolongeant dans l’épaisseur des lèvres divisent celles-ci incomplètement et leur donnent un aspect inégal, mamelonné.
C’est que l’orifice externe, considérablement agrandi au moment de l’accouchement, a subi une série de déchirures dont une plus marquée et presque constante s’observe au niveau de la commissure gauche.
NOTIONS RELATIVES A LA MENSTRUATION. 27
Le museau de tanche est en outre raccourci, et chaque grossesse semble user un peu le col, de sorte que chez les grandes multipares il peut être réduit à un très court moignon faisant à peine saillie dans le vagin.
Le contour devient blanc rosé, la consistance plus ferme.
Ces caractères, applicables à la très grande majorité des cas, ne sont cependant pas absolus.
On peut rencontrer des femmes ayant eu un, deux et même trois enfants (Tarnier et Chantreuil) et dont le col présente encore presque les caractères de la nulliparité.
Surface intérieure ou cavité de l’utérus. — Le corps et le col de
l’utérus sont creusés chacun d’une cavité. Ces deux cavités sont distinctes et séparées par un orifice fermé (Guyon) à l’état normal.
Cet orifice ne permet pas l’introduction d’une sonde, sauf après l’accouchement, pendant ou après la menstruation, ou dans le cas de métrite.
Chaque trompe s’ouvre dans la cavité du corps de l’utérus par un orifice extrêmement fin.
On considère à la cavité du corps et du col deux faces : l’une antérieure, l’autre postérieure, et deux bords. Lisses dans le corps, plissées dans le col, les faces sont, sauf interposition de mucus, en contiguïté parfaite. Les bords sont toujours convexes dans le corps, concaves dans le col.
Normalement l’orifice externe est fermé. Il limite par en bas la cavité du col, qui est renflée en son milieu et fermée en haut. Puis la cavité du corps commence par une portion étroite, allongée et rétrécie, qui forme Yithsme de l’utérus (Guyon) ; à partir de ce point jusqu’au fond de l’utérus les dimensions de la cavité du corps deviennent de plus en plus grandes transversalement.
Cavité du corps. — Elle est de forme triangulaire et présente à étudier deux faces, trois bords et trois angles.
Les faces sont planes, lisses, contiguës ou à peine séparées par une mince couche de mucus.
Les trois bords sont convexes. Le bord supérieur s’étend d’un ostium uterinum à Pautre.
Les deux autres partent de l’orifice tubaire et se dirigent d’abord obliquement en dedans, puis presque verticalement en bas en convergeant vers l’isthme.
Au niveau de chaque angle supérieur se voit l’orifice utérin de la trompe. L’angle inférieur se, continue avec l’ithsme ou orifice interne qui fait communiquer la cavité du corps avec celle du col.
Cavité du col. — Fusiforme, aplatie d’avant en arrière, elle présente
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deux faces, deux bords et deux extrémités ou mieux deux orifices. Elle mesure 25 millimètres de hauteur.
Une disposition très remarquable des deux faces résulte de l’existence des plis et saillies de Y arbre de vie.
Chaque arbre de vie (fig. 15), qui existe depuis l’époque fœtale, se compose d’une colonne principale verticale ou axe sur laquelle viennent s’insérer des plis secondaires qui se dirigent de haut en bas et de dehors
Fig. 14. — Coupe antéro-postérieui'e Fig. 15. — Coupe transversale d’un utérus de nultipare sur d’un utérus de nullipare. La face laquelle on voit l’isthme de l’utérus et l’arbre de vie situé postérieure est la plus convexe, dans le col. celle sur laquelle le péritoine des cend le plus bas.
en dedans. Les deux axes ne sont pas médians (Guyon) : l’axe postérieur est à gauche de l’antérieur.
Il en résulte une sorte d’emboîtement réciproque au niveau de la portion la plus étroite du col, au niveau de ce que les auteurs appellent l’orifice interne.
Les plis secondaires limitent une série de rigoles au fond desquelles s’ouvrent les glandes du col. Le bord libre de ces plis regarde vers l’orifice externe ou méat.
Les bords décrivent une courbure à concavité interne.
Des deux orifices terminaux, le supérieur ou orifice interne, est pour tout le monde le point de jonction des cavités du corps et du col.
NOTIONS RELATIVES A LA MENSTRUATION
Guyon a bien montré qu’entre le corps et le col il y a, non pas un simple resserrement annulaire limitant un orifice si étroit qu’il est normalement infranchissable, mais un canal étroit qui a au minimum 5 millimètres et quelquefois 8 et 1 1 de hauteur, 4 de largeur et 3 d’avant en arrière. Ce canal mérite le nom d 'isthme de V utérus.
La cavité du col se termine en bas par l’orifice externe du méat qui a été décrit avec le museau de tanche (p. 26).
Cavité de l’utérus chez les multipares. — A la suite d’une ou de
plusieurs grossesses les dimensions et la forme des cavités de l’utérus et de l’isthme se trouvent modifiées.
La cavité du corps est agrandie, celle du col diminuée de quelques millimètres au niveau de la portion vaginale.
De fusiforme qu’elle était avant la grossesse, la cavité du col devient conique, à base inférieure (fig. 16). Les plis de l’arbre de vie existent toujours, mais sont moins réguliers.
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L’orifice interne a pris part aux modifications de la cavité du corps. Il est moins long, un peu plus large, mais toujours fermé.
Nous avons indiqué plus haut (p. 26) les modifications de l’orifice externe.
Structure de l’utérus. — Trois tuniques (externe : séreuse ; moyenne : musculaire ; interne : muqueuse) , forment les parois utérines. Celles-ci, épaisses de 8 à 10 millimètres chez la nullipare et de 1 1 millimètres chez la
peut les étudier au point de vue de leur direction que pendant la grossesse.
Tunique interne. — On a pendant longtemps méconnu l’existence de la muqueuse utérine.
Coste et Robin l’ont décrite les premiers.
La muqueuse du corps diffère de celle du col.
Muqueuse du corps. — L’étude en est difficile, à cause des change-v ments incessants que la période menstruelle lui fait subir.
Si Ton examine une muqueuse utérine vers le milieu de /’ intervalle menstruel , on voit qu’elle est d’un gris rosé lisse avec une série de petites ouvertures punctiformes qui sont les orifices des glandes utérines.
multipare, possèdent en outre du tissu conjonctif, des vaisseaux et des nerfs.
Tunique externe. — Le péritoine recouvre tout l’utérus sus-vaginal à T exception de la moitié inférieure de la face antérieure du col et de la ligne d’insertion des ligaments larges au niveau des bords latéraux.
En passant de Y utérus sur la vessie, la séreuse forme le cul-de-sac vésico-utérin limité par deux replis falciformes : ligaments vésico-utérins. En arrière le cul-desac de Douglas est pareillement limité par les replis des ligaments recto-utérins ou utéro-sacrés .
A l’état de vacuité la séreuse est très adhérente sur toute l’étendue de la couche musculaire.
Tunique moyenne. — Elle est formée d’une couche épaisse de tissu dense qui
crie sous le scalpel. Le tissu grisâtre est
Loupe antero-posterieure u un de multipare. La face posté-
pas de plans à direction déterminée. On ne
NOTIONS RELATIVES A LA MENSTRUATION
Elle est friable et adhère fortement à la couche sous-jacente qui est pénétrée par les culs-de-sacs glandulaires.
Épaisse de 1 à 2 millimètres (Sappey), sauf au niveau des angles supérieurs où elle n’a qu’un demi-millimètre d’épaisseur et au niveau de l’orifice interne, la muqueuse à l’époque indiquée consisterait en une couche de cellules épithéliales cylindriques à cils vibratiles. Les cellules de la muqueuse, en pénétrant sur un grand nombre de points dans l’épaisseur du tissu sous-jacent, forment une série de glandes en tube.
Celles-ci, rarement bifurquées, se terminent par un cul-de-sac unique. Elles sont tapissées par l’épithélium cylindrique à cils vibratiles. La couche profonde n’est, d’après Léopold, composée que de tissu conjonctif fibrillaire, de lacunes lymphatiques, de vaisseaux et de nerfs.
Cette portion de la muqueuse subit des modifications profondes, avant, pendant et après la période menstruelle (voy. Menstruation , p. 47).
Muqueuse du col. — La muqueuse de la cavité cervicale ne subit au contraire aucune modification importante pendant cette même période. Elle diffère d’ailleurs complètement de la précédente. Le changement se fait au niveau de l’orifice interne. Le bord libre des plis de l’arbre de vie est seul revêtu d’un épithélium à cils vibratiles. Les sillons qui séparent les plis de l’arbre de vie, les anfractuosités situées entre eux, portent un épithélium caliciforme (de Sinéty) qui, en outre, tapisse la cavité des glandes du col. Celles-ci sont des glandes en grappe. Elles sécrètent un liquide épais, glaireux, presque gélatiniforme, abondant déjà chez le fœtus. Leur oblitération fréquente donne naissance à de petits kystes connus sous le nom d 'œufs de Naboth.
A l’orifice externe les caractères de la muqueuse se modifient. Le museau de tanche est en effet recouvert d’un épithélium pavimenteux stratifié. Le derme présente de nombreuses papilles. De Sinéty n’a pas rencontré de glandes dans la muqueuse du museau de tanche.
Artères. — Les artères destinées à l’utérus proviennent de chaque côté de deux artères principales : l’artère ovarienne et Y utérine, et d’une artère accessoire, la funiculaire (fig. 81).
Les artères qui, toutes très sinueuses, irriguent le corps de l’utérus, sont fournies en grande partie par l’artère ovarienne ou utéro-ov arienne (fig. 18 AUO) qui naît de l’aorte ou de l’artère rénale. L’artère utérine (fig. 18 AU), branche de Y hypogastrique qui se rend au col, irrigue en même temps une grande partie du corps : c’est la véritable artère de l’utérus. Artère ovarienne et artère utérine s’anastomosent largement entre elles.
L’artère ovarienne chemine entre les deux feuillets du ligament large et se dirige vers l’angle supérieur de l’utérus. Là, elle se divise en
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deux branches : une supérieure destinée au fond de l’utérus (fig. 18), une inférieure qui sinueusement descend sur les bords latéraux du corps, irrigue celui-ci, et s’anastomose largementavec l’artère utérine correspondante.
