ÉTAT ACTUEL DE LA QUESTION

C’est dans les derniers mois de 1895 que le physicien allemand Rôntgen découvrit les rayons X, dont l’existence avait été seulement entrevue avant lui, et montra qu’ils avaient la propriété de traverser la plupart des corps opaques.

A peine cette nouvelle méthode d’investigation était-elle connue que les médecins cherchèrent de tous côtés à en tirer des applications pratiques.

Actuellement le chirurgien, le médecin trouvent dans l’emploi des rayons X un auxiliaire précieux, sinon indispensable pour certains de leurs diagnostics.

Les accoucheurs ont également songé à utiliser l’action de ces rayons; c’est ainsi qu’ils ont cherché à diagnostiquer de bonne heure la grossesse, à préciser les attitudes du fœtus dans le cours de la grossesse et du travail, à reconnaître les viciations pelviennes, à les mesurer et en déduire un pronostic pour la terminaison de l’accouchement.

LES RAYONS X AU POINT DE VUE OBSTÉTRICAL

Avant d’exposer les procédés actuellement employés, il convient de noter les étapes successives de la radiologie obstétricale (1).

Le 10 mars 1896, Pinard présentait à l’Académie de médecine, au nom de MM. Varnier, Chappuis, Chauvel et Funck-Brentano, une note relatant les résultats obtenus en radiographiant un utérus gravide de 5 centimètres 1/2 conservé dans l’alcool depuis quinze mois environ; ces résultats étaient encourageants, on voyait sur le cliché la silhouette du fœtus « plus nettement qu’il n’apparaît à l’œil nu à travers sa seule enveloppe chorio-amniotique lorsqu’il a été expulsé de l’utérus dans un avortement en un temps ».

Le 24 mars 1896, les mêmes auteurs présentent d’autres épreuves radiographiques : A, Un utérus gravide de 24 centimètres de haut, conservé dans l’alcool, donne une silhouette bien nette du fœtus contenu dans sa cavité; B, sur une cobaye pleine, radiographiée immédiatement après la mort, on voyait nettement l’existence de quatre fœtus; C, enfin une cobaye pleine radiographiée d’abord sous le chloroforme, puis post mortem, avait donné deux clichés dont le premier renfermait autant de détails que le dernier relativement aux fœtus, en dépit des mouvements respiratoires de la mère et des mouvements actifs du fœtus.

Très peu de temps après cette présentation, Varnier radiographiait le bassin du cadavre d’une femme morte neuf jours après l’accouchement : sur les clichés on voyait la silhouette détaillée du bassin et de la colonne vertébrale avec une netteté suffisante pour faire le diagnostic de symétrie ou d’asymétrie pelvienne. C’était là le premier essai de pelvigraphie par les rayons X : il avait nécessité trois heures de pose (Cf. Annales de gyn. et d'obst . de 1896, note de la page 285, t. I).

En 1897, au Congrès de Moscou, deux communications furent faites sur la radiologie obstétricale : l’une par Budin, au nom de Bordas, consistait dans la présentation d’un cliché de bassin oblique ovalaire sur lequel on voyait les déformations du bassin d’une façon indiscutable. Pour obtenir l’épreuve, il avait fallu quarante-cinq minutes de pose dans le décubitus dorsal.

L’autre était de Varnier, qui concluait en disant ;

La radioscopie ne donne rien même sur des femmes maigres et non gravides.

La radiographie dans la deuxième moitié de la grossesse ne donne que des résultats inutilisables.

La pelvigraphie peut être faite sur des femmes non gravides ou grosses de moins de six mois.

En même temps, il présentait 15 clichés sur lesquels on pouvait voir une silhouette nette et détaillée du bassin et de ses connexions vertébrales et fémorales, permettant de se faire du bassin une idée aussi précise que par l’examen direct du squelette.

Parmi les 15 clichés présentés, il y avait 11 bassins symétriques dont

P) P. Bor ( Presse méd 12 février 1896) fait connaître les essais de radiographie qu'il a faits en collaboration avec Barthélemy et Oudin en prenant « la silhouette d’os en voie de développement sur des fœtus choisis à différents âges de la vie intra-utérine ». En essayant d’obtenir la silhouette d’un fœtus contenu dans la cavité utérine, ces auteurs n’ont « obtenu qu’une ombre vague ».

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2 aplatis, 1 bassin coxalgique, 2 bassins de Nægelé et 1 bassin asymétrique de cause inconnue. Tous ces clichés avaient exigé de trente à quarante minutes de pose.

Cette importante communication présentait encore un autre intérêt, c’est que Varnier en profitait pour exposer le premier essai de pelvimétrie radiographique, la pelvimétrie par comparaison. Cette méthode consiste à avoir une série de radiographies de bassins secs de divers types que l’on compare à celles des bassins vivants pris dans les mêmes conditions d’éclairement. On choisit dans la collection la radiographie d’un bassin qui se rapproche le plus de celui qu’on veut étudier, et dont les différents diamètres ont été mesurés directement : de la comparaison entre ces deux épreuves, dont l’une a des diamètres connus et dont l’autre a des diamètres à déterminer, on déduit facilement les dimensions de ces derniers.

En comparant les deux épreuves, dont l’une représente un bassin dont les diamètres sont connus, il est possible de déduire les diamètres du bassin de la femme vivante.

En juillet 1898, parut une étude d’ensemble très complète sur la radiologie dans la thèse inaugurale de Bouchacourt. Toute une partie de cette étude est consacrée aux recherches originales de l’auteur sur Yendodioscopie à lumière interne. L. Bouchacourt est le premier qui ait obtenu des résultats pratiques positifs par l’emploi de cette méthode. Sous le nom d’endodioscopie, il faut entendre l’exploration des organes profonds à l aide d’une source fournissant des rayons X. Bouchacourt s’inspirant des idées de Destot a fait construire, le premier, des tubes de Crookes pouvant être introduits dans les cavités naturelles du corps et en particulier dans le vagin, et permettant d’explorer aisément la ceinture pelvienne et notamment le sacrum et la symphyse pubienne. Telle est I’endodioscopie a lumière interne.

Le 31 mars 1899, Varnier apporte à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie, le résultat de ses recherches patiemment poursuivies pendant trois ans.

Entre temps, Müllecheim (de Berlin) avait publié dans la Deutsche med. Wochenschrift de 1898, n° 39, une note relatant cinq expériences d’où l’auteur concluait à la possibilité de faire par la radiographie le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus sur le cadavre et réservait la question pour la femme vivante.

Dans sa communication du 31 mars 1899, Varnier concluait : nous pouvons actuellement sur la femme enceinte vivante, aussi bien à six mois et demi qu’à l’approche du terme, radiographier la tête du fœtus à l’entrée du bassin, juger de son volume, de son orientation, de son degré de flexion et d’engagement; sur les radiographies ainsi faites dans le décubitus dorsal, on ne voit ni la colonne vertébrale, ni les membres du fœtus.

Au Congrès international de Paris (8 août 1900), une série de communications furent faites sur les applications obstétricales des rayons X.

1° Fabre (de Lyon) décrit la radiographie métrique appliquée à la mensuration des diamètres du détroit supérieur ;

2° Bouchacourt, outre une communication sur Y endodioscopie par Vin-

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duclion unipolaire , fait connaître un procédé géométrique de mensuration du détroit supérieur par la radiographie.

Ces communications, ainsi que la longue discussion qui les suivit, sont relatées dans le numéro de juillet-août 1900 des Annales de gynécologie (p. 151).

Un peu plus loin, dans le même numéro, page 165, on trouve une note de Varnier sur la radiopelvigraphie à longue portée de bassins secs montrant que, lorsque la distance entre l’ampoule et le bassin à radiographier est de 2m,50, l’erreur dans l’appréciation des diamètres est peu importante, elle ne dépasse guère 5 ou 4 millimètres.

L intérêt de cette pelvigraphie à longue portée est facile à saisir : lorsque l’on fait un cliché à l’aide d’une ampoule située à petite distance du bassin, l image de celui-ci est projetée sur le cliché notablement agrandie. Si, au contraire, on pouvait reculer l’ampoule à l’infini , les rayons qui en émanent étant alors parallèles, l’image aurait la même grandeur que le bassin. Pratiquement, il suffirait d’avoir une distance de 10 mètres pour que l’on puisse négliger l’erreur produite.

Varnier poursuit désormais ses recherches dans cette direction, et, le 5 octobre 1900, il annonce à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie, le résultat de pelvimétrie à longue portée sur le cadavre à 5 mètres, sur le bassin sec à 10 mètres; dans ce dernier cas, il n’y a pas de déformations.

Le 21 janvier 1901, il présente à l’Académie des sciences : 1° des épreuves obtenues sur le bassin sec et le cadavre à 2m,50, et donnant une erreur de 5 millimètres environ, résultat supérieur à ceux de la pelvimétrie manuelle ou instrumentale ;

2° Les épreuves obtenues sur le bassin sec et le cadavre à 5 mètres, et donnant une erreur négligeable;

5° Des épreuves de bassins secs à 25 mètres obtenues en dix minutes, à 50 mètres obtenues en vingt minutes.

Les derniers travaux parus sur la question sont : 1° ceux de Contremoulins, présentés à l'Académie de médecine par Le Dentu, le 25 avril 1901, et dont on trouvera un exposé complet dans le numéro 101 des Archives d’ électricité médicale de Bordeaux ;

2° Le rapport de Morin au Congrès de Nantes en septembre 1901, publié in extenso dans le numéro 105 des Archives di électricité médicale de Bordeaux ;

5° Enfin la communication de Guilloz à l’Académie des sciences le 24 mars 1902, sur la radiométrie et son application à la pelvimétrie.

Nous avons vu, chemin faisant, quels étaient les résultats fournis par l’application des rayons X au diagnostic de la grossesse, de la position du foetus dans la cavité utérine, de la pelvigraphie; nous avons assisté en même temps à l’apparition et aux progrès de la radiopelvimétrie ; nous allons maintenant revenir sur ce dernier point et exposer aussi brièvement que possible les procédés actuellement employés de pelvimétrie radiographique.

Tout bassin soumis à la radiographie est reproduit plus grand que nature

LES RAYONS X AU POINT DE VUE OBSTÉTRICAL

sur le cliché ; il y a là pour la pelvimétrie une grosse difficulté que les différents auteurs ont cherché à résoudre : les uns, comme Varnier, en réduisant la déformation au minimum (pelvigraphie à longue portée); les autres, en s’adressant à la géométrie descriptive, à la trigonométrie même (Lévy et Thumin en Allemagne) pour corriger mathématiquement la déformation qu’ils ne cherchent pas à éviter; mais on n’obtient par ces derniers procédés, si précis en apparence, que des résultats faux en raison du peu de netteté des silhouettes qui servent de hase aux calculs.

Un troisième groupe d’auteurs cherche à obtenir des mensurations précises en radiographiant en même temps que le bassin un cadre quadrillé, divisé en carrés de dimensions connues et placé aussi exactement que possible dans le plan dont on veut mesurer les diamètres, généralement le détroit supérieur : c’est la radiographie métrique.

Enfin une dernière méthode consiste à reeonstituer la marche des rayons X, en figurant leur trajet par des fils rectilignes, de façon à repérer dans l’espace la figure dont on cherche les dimensions :

c’est le procédé de Contremoulins.

Laissant de côté les procédés purement mathématiques , étudions la radiographie mé-

trique. Fig. 403. — O, source lumineuse. — P, plaque sensible. — C, cadre

I p« nnrrus rlp Fnpliipr divisé en centimètres carrés et situé dans le plan de l'objet à radio-

" O UO r OClliei , graphier A. — En C' et en A' sont projetées les silhouettes du cadre

de Fabre, de Destot res- c et de v objet a.

ter ont attachés à cette

méthode. Schématiquement voici en quoi elle consiste (fi g. 405) : soit un anneau A représentant le contour du détroit supérieur osseux, la source lumineuse est en 0, la plaque sensible en P; supposons que nous fixions dans le plan de A un cadre C divisé en carrés de 1 centimètre de côté, ce cadre sera reproduit sur la plaque P en même temps que l’anneau et tous deux avec des dimensions agrandies; mais comme chaque carré représente toujours 1 centimètre, il suffi raSde compter ces carrés pour avoir les dimensions en centimètres d’un diamètre quelconque de l’anneau. En reportant la silhouette sur un papier quadrillé au centimètre, on pourra obtenir la configuration assez exacte de l’anneau.

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Pratiquement, comme il est impossible de placer un cadre avec quadrillage dans le plan du détroit supérieur, on y place un cadre vide sur chaque côté duquel les divisions en centimètres sont figurées par des dents de scie. Le cadre ainsi formé est fixé — c’est là le point délicat — dans le plan du détroit supérieur, puis la radiographie est exécutée ; la silhouette du bassin apparaît, entourée par celle des quatre scies. Il suffit de réunir, sur le cliché, la pointe de chaque dent à celle du côté opposé par une ligne droite pour obtenir un quadrillage dont chaque carré, quelles que soient ses dimensions, correspond à 1 centimètre. On peut ainsi lire directement les dimensions de

la silhouette osseuse incluse dans le cadre.

Morin (de Nantes) a eu le mérite de simplifier considérablement cet appareil en montrant que l'on peut se passer du cadre complet toujours très difficile à mettre dans le plan voulu et surtout à maintenir en position, en le remplaçant simplement par un fil métallique de longueur connue (10 centimètres), que l'on fixe transversalement au niveau du pubis, et un point de repère postérieur situé à la hauteur du promontoire sur la peau de la région sacrée. On fait la radiographie, la femme étant dans le décubitus dorsal. Le point de repère postérieur étant tout près de la plaque, est reproduit en vraie grandeur.

Le cliché obtenu, on a la silhouette reproduite (fig. 404) présentant en A le point de repère postérieur, en EF la tige métallique de 10 centimètres de long plus ou moins agrandie.

On trace : 1° la ligne médiane verticale AB; 2° la ligne CD perpendiculaire à AB passant par le point de repère postérieur et que l’on divise en centimètres ; la silhouette EF de la tige est divisée en dix parties égales qui représentent des centimètres, on prolonge EF avec ses divisions de part et d’autre, et cela fait on réunit ces divisions par une série de lignes et on a immédiatement les dimensions transversales. Un procédé simple, mais qu’il serait trop long d’exposer ici, permet de construire les lignes horizontales donnant les dimensions antéro-postérieures.

Procédé de ContTemoulins. — Il consiste à faire deux radiographies successives du même bassin en changeant de place l’ampoule de Crookes. Soit par exemple en A (fig. 405) le contour du détroit supérieur à étudier. L’ampoule étant en B donne sur une première plaque une image C. On transporte ensuite l’ampoule en B' et une seconde plaque étant mise exactement à la place de la première on obtient une deuxième silhouette C'. Cela fait, on reporte sur une plaque métallique ayant les dimensions des clichés, et située