REGLES GÉNÉRALES

Avant d’étudier le manuel opératoire du forceps pour chacune des positions principales qu’occupe la tête dans le bassin, il faut indiquer les préparatifs opératoires (position de la femme, soins antiseptiques, etc.) et les règles générales d’après lesquelles on doit tenir l’instrument, introduire chaque branche dans les organes génitaux, articuler les deux branches entre elles et procéder à l’extraction du fœtus.

Position à donner h la femme. — La femme doit être placée en travers du lit, le siège aussi rapproché que possible du bord. Il importe que ce lit soit suffisamment élevé pour permettre d’exercer des tractions dirigées en bas. De plus, le lit doit être résistant pour que le siège de la femme ne le déprime pas trop.

Dans les Maternités, il y a généralement dans la salle de travail ou d’opérations un lit assez élevé, dont le matelas repose sur une planche de bois.

En ville, si le lit est assez haut, on peut y opérer la femme en ayant soin de glisser une planche entre le matelas et le sommier. On protège la partie latérale du lit en disposant au-dessous du siège de la femme une toile cirée qui descend dans un seau ou dans un bain-de-pieds destiné à recueillir les liquides de l’injection et ceux qui s’écoulent des organes génitaux pendant l’application du forceps et l’extraction du fœtus.

Si le lit est trop bas, il vaut mieux transporter la femme sur une table, sur une commode, de manière que son siège soit suffisamment élevé et

RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS

qu’elle puisse être solidement maintenue : c’est là une précaution qui facilite beaucoup l’opération et empêche souvent les déchirures étendues du périnée.

Les jambes de la femme sont maintenues par deux aides : il est utile de faire asseoir ceux-ci, de manière que le pied de la femme repose sur l’une de leurs cuisses.

Soins antiseptiques préalables. — On fait une toilette savonneuse des organes génitaux externes et internes ; puis on rase les grandes lèvres afin que la main n’entraîne pas de poils à l’intérieur du vagin ; enfin une injection vaginale et une toilette antiseptique sont faites à nouveau.

Le forceps, désarticulé, a été stérilisé à l’étuve ou maintenu dans de l’eau bouillante pendant une demi-heure ou trois quarts d’heure.

L’opérateur, ayant les mains désinfectées, doit s’assurer que les branches du forceps s’articulent bien, que les tiges de traction s’adaptent au tracteur; puis il graisse la face convexe des cuillers avec de la vaseline aseptique et dispose la cuvette qui contient les instruments à portée de sa main pour les prendre facilement, s’il n’a pas à sa disposition un ou une aide dont les mains soient propres. — Il prépare également tout ce qui est nécessaire pour faire la ligature du cordon et, s’il est besoin, pour ranimer le fœtus.

Faut-il donner du chloroforme à la femme? ■ — On ne peut guère formuler de règle précise à cet égard : on pratique l’anesthésie lorsque la femme est indocile et inquiète, lorsqu’il existe une certaine étroitesse des parties molles. Lorsque la femme est anesthésiée, il est évidemment plus facile de faire une saisie régulière de la tête; mais, dans les cas où l’on intervient pour inertie utérine, il ne faut pas oublier (pie l’anesthésie chloroformique peut augmenter cette inertie et favoriser les hémorragies.

Opération. — Le diagnostic complet de la situation de la tête non seulement comme orientation, mais comme flexion, inclinaison, est fait aussi complètement que possible avant d’intervenir; c’est là une règle absolue. Lorsqu’on s’y astreint et qu’on ne procède pas à l’aventure, on évite les échecs qu’éprouvaient autrefois les opérateurs en appliquant le forceps ; le dérapement, c’est-à-dire le glissement des cuillers sur la tête du fœtus et leur sortie brusque hors des organes génitaux, était le plus fréquent.

Avant de commencer l’opération, il faut, étant connue la situation de la tête, se représenter suivant quel diamètre ou plutôt suivant quel plan diamétral, c’est-à-dire suivant quel plan vertical, passant par tel ou tel diamètre, il faut appliquer les deux cuillers du forceps. Jadis, dans l’exposé théorique des règles du forceps, on insistait sur ce fait que si la suture sagittale était située suivant tel diamètre du bassin, l’oblique gauche par exemple, le diamètre de prise de la tête était dirigé suivant un diamètre sensiblement perpendiculaire au premier, c’est-à-dire suivant le diamètre oblique droit, chacune des cuillers étant située à l’une des extrémités de ce diamètre.

Cette manière d’exposer la question permettait d’enseigner rapidement les règles d’application du forceps : on apprenait ainsi aux élèves que toutes les fois que la suture sagittale répond au diamètre oblique gauche, c’est-à-dire dans l’O I G A et dans l’O I D P, le forceps doit être appliqué suivant le dia-

RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS

mètre oblique droit, et que, ainsi placée, la cuiller postérieure est celle de la branche gauche; on en concluait que c’était cette branche gauche qui devait être introduite la première.

De même, lorsque la suture sagittale dessinait le diamètre oblique droit, c’est-à-dire dans FOI GP et dans FOI DA, le forceps devait être appliqué suivant le diamètre oblique gauche dont l’extrémité postérieure se trouve à droite; c’était donc la branche droite qui devait être introduite la première.

Le même raisonnement montrait que dans l’occipito-pubienne (suture sagittale suivant le diamètre antéro-postérieur) le forceps devait être appliqué suivant le diamètre transversal; par suite de la construction du forceps, la branche postérieure devait être la branche gauche; par conséquent, elle devait être introduite la première.

Quels résultats obtenait-on en suivant ces règles? — Sur le mannequin de Pinard et Budin, où il est difficile de maintenir la tête fœtale autrement qu’en position transversale, la prise était souvent irrégulière, parce que la tête temporairement en 01 G A par exemple, au début de l’opération, se mettait rapidement en 0 I G T. Sur la femme vivante, le résultat est autre : souvent, en effet, lorsqu’il s’agit d’une position oblique, variété antérieure, 01 GA par exemple, en introduisant la première main, l’opérateur achève involontairement la rotation de la tête et transforme cette gauche antérieure en occipito-pubienne.

Si l’opérateur ne s’aperçoit pas de ce mouvement de rotation, s’il se base sur la position qu’occupait la tête au début de F intervention, il fait une mauvaise prise. Les deux cuillers sont en elfet appliquées suivant le diamètre oblique droit; la tête est saisie suivant un diamètre allant de l’apophyse mastoïde du côté droit à la bosse frontale du côté opposé, et non pas suivant in diamètre transverse. L’extraction sera d’autant plus difficile que l’écartement des cuillers et par suite des manches est plus considérable, puisque la tête est prise suivant un diamètre oblique plus grand qu’un diamètre transverse; les tractions devront être plus énergiques et la compression exercée par l'instrument plus dangereuse pour le fœtus.

Lorsqu’il s’agit de FO IG A, les inconvénients de cette manière d’opérer sont peut-être moindres que pour les positions postérieures : une prise irrégulière peut dans ce dernier cas rendre très difficile l’extraction du fœtus ou favoriser le glissement des cuillers et le dérapement du forceps. L’opérateur peut s’apercevoir à temps que les cuillers sont mal placées; il recommence l’opération à plusieurs reprises, espérant être plus heureux lors d’une nouvelle tentative; Gette incertitude explique — sans le justifier — le conseil donné par quelques auteurs de recommencer l’opération par la branche droite au lieu de la branche gauche, lorsqu’on éprouve des difficultés pour l’articulation de l’instrument ou pour l’extraction du fœtus.

Pinard a perfectionné le manuel opératoire du forceps en le simplifiant et en montrant que, quelles que soient la hauteur et l’orientation de la tête fœtale , il fallait la saisir régulièrement ; pour cela, il ne faut pas tant s’occuper du diamètre du bassin suivant lequel le lorceps doit être appliqué que de la région de la tète sur laquelle se posent les cuillers. Aussi Pinard

RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION I)U FORCEPS

conseille-t-il de rechercher l’oreille postérieure avec une main, et de guider la cuiller du forceps sur celle-ci sans s’occuper de la situation qu’elle va occuper par rapport au bassin. Pour le choix de la branche à placer la première, on se conforme à cette règle générale d’après laquelle la cuiller gauche doit être mise dans la partie gauche du bassin , la cuiller droite dans la partie droite (p. 1078).

Cette manière d’opérer a de multiples avantages : prise de la tète toujours régulière, solidité de la prise, etc. ; il faut la suivre dans les exercices sur le mannequin et dans la pratique. Toutefois, pour faire comprendre quelle est la branche qui doit être introduite la première, nous allons supposer que pendant l’application de l’instrument la tête reste immobile; nous allons reprendre temporairement l’ancienne formule en la modifiant. En effet, les élèves comprennent difficilement comment une suture sagittale, ligne courbe, coïncide avec un diamètre, ligne droite, qu’ils n’ont guère l’habitude de considérer qu’au détroit supérieur.

Avec Farabeuf et Varnier nous distinguerons sur la tête fœtale le méridien sagittal , — méridien repère — et le méridien latéral , — méridien de prise. Quant au bassin, nous distinguerons des plans verticaux passant suivant tel diamètre. Ainsi, dans l’OIGA, nous dirons que le méridien sagittal passe par le plan diamétral gauche et que, par conséquent, le méridien latéral , suivant lequel le forceps doit être appliqué, passe par le plan diamétral droit. Pour ne point changer complètement les dénominations anciennes, nous les conserverons pour les légendes des figures.

On a l’habitude de décrire seulement trois temps pour le manuel opératoire de l’application du forceps :

1er Temps. — Introduction des cuillers;

2e Temps. — Articulation de V instrument ;

3e Temps. — Extraction du fœtus.

Cette division est simple et facile à retenir, mais elle est insuffisante. Le premier temps comprend, en effet, plusieurs manœuvres importantes qu’il faut séparer les unes des autres.

Nous décrirons donc cinq temps dans l’application du forceps :

1er Temps. — Introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure ;

2e Temps. — Introduction et placement de la première cuiller;

3e Temps (*) . — Introduction de la seconde main et introduction de la seconde cuiller ;

4e Temps. — Articulation des deux branches ;

5e Temps. — Extraction du fœtus.

Etudions séparément chacun de ces temps.

1er Temps. — Introduction de la main et recherche de l’ oreille

(4) En bonne logique, il faudrait subdiviser en deux temps ce troisième temps : un pour l’introduction de la main guide et un autre pour l’introduction et le placement de la seconde cuiller. C’est à dessein que nous ne faisons pas cette subdivision : 1° pour ne pas multiplier les temps de l’opération; 2° pour faire ressortir l’importance de la recherche de l’oreille postérieure qui constitue le premier temps de l’opération.

RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS

postérieure. — Nous avons vu quelle importance avait ce premier temps

— qui est d’ailleurs le plus douloureux lorsque la femme ri’est pas anesthésiée. Il faut l’exécuter dans l’intervalle des contractions utérines.

La main qui est introduite la première est celle de nom contraire h la branche qui doit être placée la première.

La face dorsale en est lubrifiée avec de la vaseline pour faciliter le glissement; l’extrémité des doigts, glissée doucement entre la partie fœtale et les parties maternelles, reconnaît : 1° le bord de l’orifice de l’utérus; 2° l’oreille du fœtus, dont elle cherche à atteindre le lobule.

Faraheuf et Yarnier admettent qu’il n’y a de place pour la main introduite dans les organes génitaux qu’en arrière, c’est-à-dire entre l’arc intersciatique et la tête ; de telle sorte que la main ne peut être placée que de trois manières : 1° à plat, devant le coccyx, en position directe sacrée; 2° obliquement à gauche entre le coccyx et l’ischion gauche, en position gauche postérieure; 5° obliquement à droite entre le coccyx et l’ischion droit, en position droite postérieure. Sans doute c’est en arrière qu’il y a le plus de place pour introduire la main; il ne faut pas cependant oublier que, dans l’occipitopubienne par exemple, l’oreille se trouve haut située, qu’il y a intérêt à ne pas éloigner les doigts de cette oreille, et qu’il est possible d’insinuer les doigts sur les parties latérales du bassin. — Toutefois, et dans la pluralité des cas, on fera bien de diriger la main en arrière, un peu obliquement à gauche ou à droite, suivant que la main droite ou que la main gauche est introduite.

On éprouve parfois quelques difficultés pour l’introduction de la main, si les parties molles sont étroites et résistantes : il faut, comme on l’a dit, « user de patience et de vaseline » : si la femme est indocile et pusillanime, on a recours au chloroforme.

2' Temps. — Introduction et placement de la première cuiller.

— La branche est saisie au niveau du manche par la main homonyme : branche gauche tenue de ta main gauche , branche droite tenue de la main droite.

Le manche peut être saisi de différentes manières: soit comme une plume à écrire; soit entre l’index, le pouce et le médius (fi g. 466); soit à pleine main, le pouce au contact avec le crochet. 11 est préférable de saisir le forceps à pleine main, le pouce allongé par en bas sur l’un des bords du manche, le petit doigt replié près du crochet . Le manche doit être saisi aussi près que possible du crochet et tenu doucement, sans raideur dans les doigts ni dans le poignet.

Il est utile de s’habituer à ne prendre en main la branche que l’on veut introduire la première que lorsque les doigts sont en contact avec Y oreille postérieure. C’est la meilleure manière de se mettre en garde contre la tendance toute naturelle qu’ont les débutants d’introduire tant bien que mal — mais le plus vite possible — une branche de forceps dans les organes génitaux. On croit ainsi aller plus vite alors qu’en réalité on opère à Y aveugle tte et qu’on s’expose à mal saisir la tête fœtale et à être obligé de recommencer l’opération.

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Le manche, bien tenu en main, est dirigé de telle sorte que la cuiller vient s’insinuer peu à peu entre la face palmaire de la main-guicle et la tête fœtale; l’axe de la cuiller doit répondre autant que possible à l’axe de la main; de plus, la face convexe de la cuiller s’applique bien sur la paume de la main. Il suffit de s’exercer à faire ainsi glisser une cuiller sur la main pour voir qu’en imprimant à la cuiller le moindre mouvement de torsion sur l’axe on lui fait perdre contact avec la main ; la branche doit être poussée doucement comme un cathéter dans F urèthre ; il ne faut jamais la faire progresser avec brusquerie ni violence.

La cuiller glissant sur la main, le manche s’abaisse peu à peu ; cette descente ne se fait pas suivant une ligne droite, mais suivant une ligne courbe à concavité postéro-inférieure (fig.

477). Il faut se rappeler que plus le mouvement imprimé aux manches est étendu, moins la cuiller se déplace (fig. 468), moins par conséquent elle dévie de l’axe suivant lequel elle progresse.

La cuiller est d’abord introduite sur la main, puis lorsqu’elle est arrivée à peu près au niveau de la région fœtale sur laquelle elle doit s’appliquer, elle est ramenée sur elle, la main introduite servant toujours de guide, l’autre main imprimant au manche le mouvement nécessaire.

La cuiller est mise en place ; l’opérateur l’y maintient seulement en tenant bien le manche, tandis qu’il retire doucement la main-guide, en évitant de déplacer la tête, puis il confie la branche à un aide en lui recommandant de la tenir bien immobile ; cet aide doit s’effacer, autant que possible, de manière à ne point gêner l’opérateur dans la manœuvre qui va suivre. Les difficultés du second temps sont insignifiantes: il suffit d’avoir fait quelques manœuvres sur le mannequin pour arriver à glisser la première cuiller sur la tête fœtale. — Dans les cas où il y a procidence du cordon ou d’un membre, il faut refouler avec soin la partie fœtale procidente de manière à ne pas la prendre entre la cuiller et la tête fœtale.

Fig. 166. — Deuxième temps de l’application du forceps.

Introduction de la branche gauche du forceps.

La tête se trouve en position gauche ( variété antérieure) ; la main droite a reconnu l'oreille postérieure : la branche gauche, tenue de la main gauche , est orientée de manière à faciliter le glissement de la cuiller sur la main droite.

RÈGLES GÉNÉRALES DE L APPLICATION DU FORCEPS

3e Temps. — Introduction et placement de la seconde cuiller. — Avant d’introduire la seconde branche, il faut faire pénétrer la main de nom contraire dans les organes génitaux et la faire glisser profondément jusqu’à ce que l’extrémité des doigts vienne en contact avec la paroi postérieure du bassin, au voisinage de l’articulation sacro-iliaque ; il n’est pas besoin que ces doigts cherchent l’oreille antérieure, qu’il serait d’ailleurs souvent impossible d’atteindre.

Il s’agit de placer la seconde branche: elle doit l’être dans une région

diamétralement opposée à la première, le plus habituellement elle est d’abord guidée sur la main vers la symphyse sacro- iliaque, puis ramenée au niveau de la région fœtale contre laquelle (‘lie doit être appliquée. Au fur et à mesure (pie la cuiller pénètre et se rapproche de sa situation définitive, on a soin de ramener le manche de manière que sa partie articulaire vienne le plus près possible de la partie articulaire de la branche déjà placée. Les diflicultés de ce troisième temps s’observent souvent au moment où, ayant introduit la cuiller, on cherche à la ramener dans une situation symétrique à la première : il faut procéder avec lenteur et sans déployer aucune force.

4 Temps. — Articulation. — Pour articuler les deux branches entre elles, on saisit chaque manche avec la main homonyme près du crochet, on les rapproche doucement l’une de l’autre (fig. 467) de manière à engager le pivot dans la mortaise, puis on tourne le pivot (vis de préhension dans le forceps de Tarnier) de manière que l’articulation soit fixée.

On peut rencontrer pendant ce temps de l’opération quelques difficultés :

Les deux parties articulaires ne sont pas franchement parallèles, la branche supérieure étant inclinée par rapport à l'inférieure; la première introduite doit rester à peu près immobile. C’est sur la seconde qu’il faut agir

Fig. 467. — Quatrième temps de l’application du forceps.

Articulation des deux branches du forceps.

Chaque manche est tenu par la main homonyme ; la branche gauche, introduite la première , ne bouge pas; c'est labranche droite qui doit être amenée de manière que V articulation soit faite facilement.

RÈGLES GÉNÉRALES DE L APPLICATION DU FORCEPS

afin de rétablir le parallélisme. Pour cela, on essaye d’abord avec la main d’imprimer au manche un petit mouvement de rotation qui amène la partie articulaire dans la situation voulue. Au besoin, on aide ce mouvement en confiant à nouveau la première branche à un aide, et en introduisant dans le vagin l’index et le médius, qui agissent plus directement sur la cuiller en même temps que l’autre main pèse sur le manche.

Dans les cas rares où il n’est pas possible d’amener les deux branches dans une situation réciproque qui permette l’articulation, il faut retirer les deux branches ou tout au moins la seconde branche et recommencer en partie ou complètement l’opération. Les difficultés pour l’articulation étaient plus fréquentes autrefois ; elles ont beaucoup diminué depuis que l’on s’astreint à faire une saisie régulière de la tête.

Une difficulté résulte de la nécessité où l’on est de décroiser les deux branches, lorsque la branche droite a été introduite la première et que par conséquent elle se trouve en arrière. — L’encoche destinée à loger le pivot se trouve au-dessous de lui; il faut absolument ramener la branche gauche au-dessous de la droite. Pour cela, on saisit chaque manche avec la main homonyme ; les mains décrivent un petit mouvement de rotation en sens inverse qui ramène la branche gauche au-dessous de la droite. 11 faut que les deux branches soient suffisamment écartées pour permettre le passage du pivot ; ce mouvement de décroisement se fait sans grandes difficultés, en ayant soin de déplacer le moins possible les manches et de ne leur imprimer que de petits mouvements.

Le décroisement est un petit inconvénient du forceps à branches croisées ; Tarsitani et plus récemment Loviot l’ont jugé suffisant pour modifier l’articulation de manière qu’elle puisse se faire sans décroisement, même lorsque la branche droite est introduite la première.

Quand le forceps est articulé, il faut immédiatement s’assurer que la tête est bien saisie ; pour cela, il est inutile — la manœuvre ne serait d’ailleurs pas facile — d’introduire à nouveau chaque main pour aller contrôler la manière dont chaque cuiller du forceps est appliquée sur la tète : il suffit d’explorer la tête avec l’index entre les cuillers et de rechercher si le méridien sagittal répond bien à l’axe du forceps ; dans le cas où la fontanelle postérieure serait trop rapprochée de l’une des cuillers, il est préférable de désarticuler et de recommencer l’opération : la prise est en effet mauvaise.

Les classiques donnent le conseil de s’assurer que non seulement la tête est saisie et bien saisie, mais encore qu’elle est seule saisie , c’est-à-dire qu’une anse du cordon, qu’une portion du col utérin, qu’un petit membre, n’ont pas été pris entre la cuiller et la partie fœtale. Ce conseil est inutile si, au moment de l’application de l’instrument faite suivant rune des règles que nous avons énoncées, on a veillé à ce que l’extrémité de la cuiller ne dépasse pas l’extrémité des doigts introduits. 11 y a toutefois un moyen facile de s’assurer que le cordon n’est pas pincé, c’est de pratiquer l’auscultation du fœtus; si les bruits du cœur sont normaux, on a la certitude que le cordon n’est pas comprimé.

5 Temps. — Extraction du fœtus. — Lorsque le forceps est articulé,

RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS

il faut procéder à l’extraction du foetus, en engageant la femme à pousser en même temps vigoureusement, c’est-à-dire à joindre ses efforts à ceux de l’accoucheur.

Avec le forceps de Levret, l’opérateur doit à la fois serrer les manches de I instrument, exercer des tractions et orienter les manches pour faire décrire aux cuillers — et par suite à la tête fœtale — l’évolution nécessaire pour son dégagement.

a. Nous avons déjà vu (page 1085) comment le levret devait être saisi: une main est appliquée aussi près que possible des manches de manière à

un mouvement de rotation sur leur axe. (Tarnier.)

les serrer modérément et d’une manière uniforme. L’autre main, qui doit surtout exercer les tractions, est placée au niveau de l’articulation, le pivot s’insinuant entre l'index et le médius. Cette main exerce les tractions tandis que l’autre fait évoluer les manches.

Avec le forceps de Tarnier, on ne doit pas tenir les manches : les cuillers sont maintenues au contact de la tète fœtale par la vis de pression qui rapproche les manches. Il suffit, au cours de l’extraction, de surveiller cette vis et de voir si elle ne se desserre pas.

b. Tractions. — Que l’on tire sur le tracteur du Tarnier ou sur le levret, les tractions qu’on exerce doivent être continues, soutenues, modérées. On

RÈGLES PARTICULIÈRES DE L’APPLICATION DU FORCEPS

n’essaie plus, comme on le faisait autrefois, de tirer à deux ou trois personnes sur rinstrument; il ne faut même pas qu’un seul opérateur déploie toute sa force. Nous verrons, à propos de l’application du forceps au détroit supérieur, les graves dangers que font courir au fœtus des tractions trop énergiques.

En outre, les tractions doivent être très lentes : quelle que soit la lenteur avec laquelle on opère, on va toujours plus vite que la nature. Les tractions sur le forceps de Tarnier sont faites avec une main ; l’autre main sert à modérer la progression et la sortie de la tête fœtale au fur et à mesure qu’elle dilate de plus en plus le bassin mou et qu’elle menace le périnée.

c. Évolution. — Au congrès de Londres de 1881, Tarnier a indiqué quel mouvement il faut imprimer aux manches du forceps de Levret, appliqué dans le bassin, lorsqu’on veut artificiellement faire opérer à la tête un mouvement de rotation. Quand les cuillers tournent sur place dans le bassin, les manches engendrent un cône de révolution dont la base très large est tracée par les crochets (fig. 468). Par contre, si l’on fait avec la main tourner sur son axe le manche du forceps, c’est la cuiller qui engendre alors un cône de révolution plus grand que l’excavation pelvienne et dont la base est tracée par le bec des cuillers (fig. 469).

11 en résulte une grande difficulté, même une impossibilité d’exécuter le mouvement de rotation, sans parler des lésions des parties molles de l’excavation qui résultent du mouvement excentrique de la cuiller. Il importe donc, dans la pratique, lorsqu’on veut faire exécuter à une tête fœtale un mouvement excentrique de la cuiller, de faire décrire aux crochets, dans un sens approprié, un très grand mouvement circulaire, afin que les cuillers et, par conséquent, la tête, tournent sur place.

Lorsqu’on a appliqué le forceps et que l’extraction de la tête est sur le point d’être terminée, faut-il achever l’opération en laissant le forceps appliqué sur la tête fœtale ou bien désarticuler, retirer ï instrument et laisser l’expulsion se terminer spontanément, à l’aide des seules forces de la femme? Les avis sont partagés : certains accoucheurs, en vue d’éviter des déchirures périnéales, conseillent de désarticuler, de crainte que le forceps, venant ajouter son épaisseur au volume de la tête, n’augmente la distension des parties molles et les chances de déchirures. D’autres préfèrent terminer l’opération, en laissant l’instrument en place; ils invoquent également l’utilité de ménager le périnée; tenant la tête avec l’instrument, ils peuvent plus facilement en régler la sortie. D’autre part, ils ont ainsi la certitude de ne pas faire une seconde application du forceps ; dans quelques cas, en effet, où l’on enlève trop tôt les branches de l’instrument, la tète ne progresse plus et rentre même dans les organes génitaux.