ENFANTS MORTS

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Cette statistique, recueillie à la clinique Daudelocque, porte sur les femmes (éclamptiques non comprises) ayant le bassin normal et accouchées spontanément ou à l’aide du forceps d’enfants vivants au début du travail. La mortalité infantile intégrale pendant le travail est donc de 0,47 pour 100 et la mortalité infantile après la naissance est de 2,51 pour 100. Mais il est nécessaire, pour avoir la mortalité vraie, de retrancher un certain nombre d’enfants qui sont morts soit parce qu’ils sont nés trop prématurément (enfants pesant moins de 2 000 grammes), soit parce qu’ils présentaient des lésions congénitales qui eussent entraîné la mort quelle qu’eût été la présentation : en retranchant ainsi lOenfants morts pendant le travail et 161 enfants morts après la naissance, on arrive à la mortalité expurgée suivante : a, pendant le travail 0,37 pour 100; h, après la naissance 1,16 pour 100 ‘.

Y a-t-il lieu d’établir un pronostic particulier pour les positions postérieures du sommet? Ce pronostic a été singulièrement noirci par certains accoucheurs : Pinard et ses élèves® ont montré par des statistiques que si,

* Lire à ce sujet la thèse du D' Ph. Sifflet : Du pronostic dans la présentation du sommet, l’enfant étant viable. Paris, G. Steinheil, éd., 1895.

* De l’accouchement dans les variétés postérieures de présentation du sommet. Th. Bataillard, 1888. — Les occipito-postérieures, par H. Yarnier, Revue pratique d'obstétrique et d'hygiène de l'enfance, 1889. — Etude statistique sur les variétés postérieures de la présentation du sommet Corbière. Th. Paris, 1893.

dans certains cas, l’accouchement était plus long, plus difficultueux, il ne fallait exagérer ni l’importance ni la fréquence de ces difficultés.

Ainsi, chez les primipares accouchant d’enfants qui pèsent de 2500 à 3000 grammes, la durée du travail est de 2 heures plus longue dans les postérieures que dans les anté>f ieures ; cette différence s’élève à 3 h. 1/2 lorsque l’enfant pèse de 3000 à 3500 grammes.

« Chez les multipares, l’influence du poids du fœtus est moins marquée; le travail dure en moyenne 1 h. 1/2 de plus pour les postérieures que pour les antérieures. Il importe de remarquer que c’est sur la durée, non pas de la période d’ expulsion, mais de la dilatation, que porte la prolongation de l'accouchement en position postérieure. En effet, tandis qu’en moyenne, la durée de la période d’expulsion est dans les occipito-antérieures de 50 minutes chez les primipares et de 25 minutes chez les multipares, elle est dans les occipito-postérieures de 1 h. 1/2 chez les primipares et de 30 à 40 minutes chez les multipares. L’écart maximum ne dépassant pas la plupart du temps un quart d’heure, il s’ensuit que c’est presque exclusivement sur la période de dilatation que porte le retardement du travail » (Varnier).

Le plus habituellement, dans les positions postérieures, l’accouchement est spontané ; le nombre d’interventions n’est guère plus élevé que dans les variétés antérieures, puisque, d’après la statistique de Bataillard et Varnier, la terminaison spontanée de l’accouchement s’observe dans 94 pour 100 des cas d’occipito-antérieures et dans 90 pour 100 de positions postérieures.

D’après les mêmes auteurs, la proportion des suites de couches physiologiques a été la même dans les variétés postérieures que dans les antérieures.

« Quant aux enfants, ajoute Varnier, en éliminant les macérés, ceux atteints de faiblesse congénitale et ayant succombé peu d’instants après leur naissance, enfin, ceux morts dans les jours suivants, la mortalité pendant le travail a été de 2 pour 100 dans les postérieures, tandis qu’elle est seulement de 0,76 pour 100 dans les antérieures. La différence n’est donc pas considérable, et ne vaut pas tout le bruit qu’on a fait sur cette question. »

Le dégagement en occipito-sacrée est-il fréquente Comporte-t-il un pronostic plus grave pour la mère et pour l’enfant? D’après la statistique de Bataillard et Varnier, sur 400 variétés postérieures, le dégagement en occipitosacrée n’a eu lieu que six fois, c’est-à-dire dans 1,90 pour 100 des cas.

Il faut ajouter que le dégagement en position postérieure directe (occipitosacrée) s’observe dans certains cas où la tête n’était pas primitivement en position postérieure ; d’après la statistique faite par l’un de nous à Baudelocque, sur 11912 femmes (5342 primipares et 6570 multipares) ayant le bassin normal et accouchant d’enfants se présentant par le sommet, on a observé 73 fois (22 fois chez les primipares et 51 fois chez les multipares) le dégagement en OS. Sur ces 73 cas, 46 fois la tête était primitivement en position postérieure.

A. Pendant la grossesse. — Lorsque la tête fœtale est engagée pendant le dernier mois de la grossesse, le pronostic de l’accouchement est habituellement favorable. On se contente donc de veiller à ce que la femme ne se fatigue pas et surtout, comme nous l’avons indiqué à propos de l’hygiène de xd grossesse (page 215), on fait les examens répétés des urines pour s'assurer qu’elles ne contiennent pas d’albumine.

On donne à la femme toutes les instructions pour qu’elle se procure à l’avance ce qui est nécessaire au moment de l’accouchement : du linge en quantité suffisante, de la toile cirée ou du papier goudronné pour garantir le lit, un injecteur en tôle émaillée muni d’un tube de caoutchouc et d’une canule en verre, une cuvette pour recevoir le liquide des injections, un bassin plat, une solution antiseptique, de la vaseline antiseptique et de l’ouate stérilisée ou de l’étoupe au sublimé.

Il est utile que la femme prenne chaque jour une injection vaginale antiseptique pendant les quinze jours qui précèdent le terme présumé de la grossesse, mais à la condition que ces injections soient faites avec les précautions voulues {Voy. page 259).

Lorsque la tête fœtale n’est pas engagée, il faut s’assurer que ce n’est point un rétrécissement du bassin qui empêche l’accommodation pelvienne ; chez les multipares il est commun de voir la tête rester élevée jusqu’au moment du travail. Si la tête semble trop mobile, il faut appliquer sur le ventre de la femme une ceinture qui maintienne le fœtus dans la situation longitudinale et empêche la tête fœtale de glisser dans l’une ou l’autre fosse iliaque.

Il est à peine besoin d’ajouter que le diagnostic de la position et de la variété de position doit être fait pendant la grossesse.

B. Pendant le travail. — Lorsqu’on est appelé auprès d’une femme ayant des douleurs, et chez laquelle le fœtus se présente par le sommet, il faut, à l’aide des divers moyens d’exploration, établir un diagnostic complet, ou contrôler celui qui a été fait quelques jours auparavant.

Le toucher n’est pratiqué qu’après une désinfection soigneuse des mains et après leur immersion dans un liquide antiseptique [Voy. p. 221), et il doit être pratiqué le plus rarement possible. Quelques accoucheurs conseillent même de ne pas pratiquer du tout le toucher : ce qui a quelques inconvénients, celui par exemple de méconnaître la procidence d’un membre ou du cordon ou même d’une tumeur siégeant dans l’excavation, ce qui empêche en outre de se rendre compte des progrès de la dilatation.

On fait préparer le lit sur lequel doit reposer la femme pendant le travail ou on le prépare de la manière suivante : le matelas est recouvert d’une toile imperméable aussi grande que possible et maintenue à chaque angle par une épingle; on met ensuite un drap propre qui restera en place pendant les premiers jours après l’accouchement; à la hauteur du siège de la femme.

011 dispose un drap plié en alèze qui sert à l’envelopper après l’accouchement.

Par-dessus ce drap on en met un autre plié en quatre dans lequel on glisse une toile imperméable assez grande ou du papier goudronné. Ce drap doit être solidement fixé à sa partie supérieure par trois épingles de nourrice et latéralement par une épingle. Lorsque la femme sera accouchée et délivrée, il suffira d’enlever ce drap en le roulant pour que la femme se trouve sur du linge complètement propre.

On fait une injection vaginale antiseptique tiède à la femme avec les précautions d’usage, et l’on met un peu d’ouate antiseptique au niveau de la vulve. Il est indispensable de faire administrer un grand lavement : ce qui a le double avantage de faciliter la progression de la tête fœtale en désobstruant le rectum et d’éviter l’issue abondante des matières fécales au moment de la sortie du fœtus.

On prépare les différents objets nécessaires pour nettoyer et pour habiller l’enfant (baignoire, coton, savon, vaseline, maillot, etc.); si la température de la chambre n’atteint pas 16 à 18 degrés, on y fait faire du feu, de manière à chauffer et à ventiler la pièce.

Lorsque la femme est seulement dans la période d’effacement, surtout lorsqu’il s’agit d’une primipare, il n’est point nécessaire de rester auprès d’elle, à moins que le fœtus ne soit très petit et que les contractions utérines très fortes et très rapprochées ne présagent un accouchement rapide.

Pendant la période de dilatation, il ne faut pas quitter les multipares lorsque la dilatation a atteint les dimensions d’une pièce de cinq francs, et même il est prudent, lorsque les contractions utérines se suivent de près, de ne pas s’éloigner dès la dilatation d’un ou deux francs. Si, pour une raison quelconque, on reste auprès de la femme, il faut être très sobre du toucher, qui peut toujours être une cause d’infection : c’est à dessein que nous répétons cette recommandation capitale.

Pendant la période de dilatation, la femme éprouve des douleurs pénibles, plus ou moins fréquentes suivant la rapidité du travail : l’accoucheur ne peut guère faire autre chose que d’encourager la femme, lui faire prendre patience, et, tout en lui affirmant que chacune de ces douleurs a son utilité, son efficacité, que le travail avance, il doit éviter avec soin d’indiquer telle heure comme terme probable de ces souffrances.

Rien n’est en effet plus variable que la marche du travail : si avec un peu d’expérience on peut souvent prévoir l’heure probable à laquelle se fera l’accouchement, il ne faut pas oublier que les surprises sont fréquentes. Tantôt le travail paraît lent, les contractions utérines sont espacées, peu intenses, puis tout d’un coup, souvent à la suite d’un engagement plus profond ou d’une inclinaison plus favorable de la tête et surtout à la suite de la rupture spontanée, mais précoce, des membranes, les douleurs deviennent plus fortes, plus rapprochées, et l’accouchement se termine avec rapidité. Tantôt, au contraire, le travail est d’allure rapide, la dilatation progresse, la femme commence à pousser, mais le muscle utérin se fatigue, les contractions s’espacent, diminuent d’intensité : la pério d’expulsion dure plusieurs heures

et quelquefois la soulfrance du fœtus force l’accoucheur à se servir du forceps.

Ces faits surprennent d’autant moins le médecin qu’il connaît mieux le mécanisme de l’accouchement et les causes multiples qui le retardent ou l’accélèrent. Au nombre de ces causes, la situation qu’occupe la femme pendant le travail a une certaine importance : le médecin est souvent consulté pour savoir si la femme doit rester au lit pendant la période de dilatation ou si elle peut se lever.

11 n’y a pas de discussion possible lorsque les membranes sont rompues : la femme doit garder complètement le lit, quel que soit le moment auquel a lieu cette rupture. Si la femme se lève, en effet, le liquide amniotique, en raison des lois de la pesanteur, s’écoule, même dans l’intervalle des contractions utérines, quel que soit l’engagement de la partie fœtale. Si ce liquide est un peu abondant, la femme aura la face interne des cuisses et des jambes constamment mouillée.

Cette sensation désagréable empêche habituellement les femmes de rester debout ou assises ; mais elles sont plus disposées à se lever lorsque les membranes sont intactes. Elles peuvent ainsi circuler dans la chambre et au moment des douleurs s’accrocher aux meubles, s’appuyer sur la cheminée, sur les personnes qui se trouvent dans la pièce. En général, c’est instinctivement que les femmes préfèrent ne pas garder le décubitus horizontal : elles souffrent moins parce que la tête fœtale, appuyant moins bien sur le segment inférieur de l’utérus et sur l’orifice utérin, les contractions utérines sont plus espacées et plus courtes. Quelques femmes cependant souffrent autant debout que couchées : quelques-unes même prétendent que le travail avance plus régulièrement et plus vite lorsqu’elles marchent un peu dans leur chambre.

En règle générale, lorsque les membranes sont rompues, la femme doit rester couchée’, si les membranes sont intactes, il est préférable que la femme reste couchée, puisque c’est habituellemet dans le décubitus horizontal que les douleurs sont les plus fortes; dans les cas exceptionnels, où il semble au contraire que ce soit dans la situation verticale que les douleurs portent le mieux, la femme peut rester debout jusque vers la fin de la période de dilatation.

Nécessité de pratiquer l’auscultation. — Pendant la période de dilatation, l’auscultation doit être pratiquée de temps à autre, toutes les heures par exemple : souvent c’est la femme ou la famille qui, inquiète de l’issue de l’accouchement, demande comment va l’enfant, s’il ne souffre pas. Il ne faut point négliger de pratiquer l’auscultation à ce moment, sous prétexte qu’on est désarmé si l’enfant souffre, la dilatation n’étant pas suffisante pour permettre une intervention utile.

Lepage a eu à se louer de cette pratique, dans un cas où l’enfant a succombé au début du travail : l’auscultation avait été pratiquée vingt-quatre heures avant le début du travail et avait permis d’entendre les bruits du cœur. Elle fut négative alors que la dilatation n’était que de 50 centimes; si l’on avait attendu la période d’expulsion pour pratiquer l’auscultation, ce