MALADIES DE LA CADUQUE

Les lésions les plus caractérisées sont V atrophie, V inflammation de la caduque ou endométrite, puis une lésion particulière qui donne naissance à un écoulement liquide au cours de la grossesse, hydrorrhée déciduale.

Atrophie de la caduque, — Elle est rare et peut porter sur les différents points de la caduque ; il va de soi que celle qui présente le plus de gravité pour le fœtus est l’atrophie de la caduque utéro-placentaire.

Endométrite. — On distingue deux variétés d’inflammation de la caduque au cours de la grossesse : a. V endométrite aiguë et b. Vendométrite chronique.

a. Vendométrite aiguë n’est habituellement qu’une manifestation locale d’une maladie infectieuse générale et s’accompagne souvent d’expulsion de l’œuf. La forme hémorrhagique est fréquente. On l’a observée dans le choléra (Slavjanski), dans la variole.

b. Vendométrite chronique s’observe avec toutes les variétés anatomi- ([ues possibles, suivant que les lésions portent principalement sur tel ou tel élément de la caduque ; elle est le plus souvent la suite d’une inflammation de la muqueuse utérine préexistant à la grossesse. Si elle est très marquée, elle peut nuire au développement du fœtus; dans les cas les plus habituels il y a seulement épaississement de la muqueuse. Lorsqu’il existe des lésions

H'ÏDR^kRRHÉE.

de la inui{ueuse, la séparation de la caduque se fait dillicilement et ce peut être là une cause de rétention des membranes dans la délivrance à tei-mc.

L’endométrite au cours de la grossesse peut amener l’expulsion prématurée (avortement ou accouchement prématuré).

Hydrorrhée. — V hxjdrorj'hée consiste dans l’écoulement hors des organes génitaux d’une certaine quantité de liquide provenant de l’utérus.

C’est cet écoulement que Guillemeau et Mauriceau décrivaient sous te nom de « fausses eaux » des femmes enceintes. Nægelé le premier l’a dénommé hydrorx'hée. i

De nombreuses théories ont été émises pour expliquer la pi'ovenauce du liquide qui s’écoule : les uns l’attrihuaient à la rupture d’une hydatide; les autres à la déchirure des membranes d’un œuf jumeau ayant cessé de se développer (Gardien); enfin Boivin et Dugès pensaient que le liquide provenait de la rupture de l’allantoïde et proposaient te nom di'hxjdrallanle. Toutes ces théories sont aujourd’hui abandonnées.

On admet que le liquide qui s’écoule ainsi pendant la grossesse provient tantôt de la cadxique, tantôt de la cavité anmiotique : d’où les deux variétés d' hydrorrhée déciduale et dhydrorrhée amniolique que l’on décrit séparément.

A. Hydrorrhée déciduale. — C’est une rareté ; elle apparaît généralement dans les derniers mois de la grossesse; on l’observe meme dès les premiers mois et même dans les premières semaines de la grossesse; Tarnior donne le nom d’ hydropérionie à cette variété d’hydrorrhée signalée par Mauriceau ; cette appellation indique que la collection liquide siège dans la cavité virtuelle qui sépare les caduques utérine et rélléchio. — A partir du quatrième mois, la caduque utérine se dédoublerait comme au moment de la délivrance, et le liquide occuperait la cavité résultant de ce dédoublement (Tarnier).

La rareté des cas dihydrorrhée, le petit nombre des autopsies expli([uent pourquoi on est encore mal fixé sur la pathogénic de cet accident. — Un des laits les mieux observés est celui de Duclos, rapporté dans la thèse de Basset : il s’agit d’une fille, enceinte de six mois, qui vint consulter Duclos pour un écoulement jaunâtre qui se produisit tout d’un coup. Trois semaines après elle se suicida; à l’autopsie, Duclos trouva que les membranes étaient intactes, mais qu’il y avait « entre la face interne de l'utérus et les membranes, deux poches situées sur les parties latérales et à quoique distance l’imc de l’autre.

Elles étaient remplies d’un liquide transparent, d’un jaune citron C’était

évidemment un décollement partiel des membranes et le li([uide (pie l’on trouvait était une exhalation de la paroi interne de l’utérus ün remar-

quait encore sur la surface interne de l’utérus une place de la largeur d’une soucoupe de 6 à 7 centimètres de diamètre. Les membranes n’adhéraient pas en ce point; il y avait une poche qui s’était alfaissée, ne contenant plus qu’une légère couche de liquide semblable à celui des deux autres.... Les eaux qu’avait perdues cette fennne avaient été certainement renfermées dans cette poche et c’est par le décollement qui en partait, se prolongeant jusqu'au col, (ju’elles s’étaient échappées. » Le li([uide hydroi'ihéitpie s'était

H\DRORRHEE.

donc accumulé enlie la paroi utérine et les membranes, ainsi que l’ont indiqué Mauriceau et Nægelé.

Depaul expliquait l’hydrorrhée déciduale par la rupture de quelques capillaires qui laissaient suinter la sérosité du sang.

Aujourd’hui l’on tend à admettre, d’après les recherches d’Hegar, Schrœder, Cohnstein, que la production du liquide hydrorrhéique est due à l’inllammation des glandes de la caduque, qu’elle résulte en un mot d’une endométrite séreuse {endometris decidua catarriialis) . C’est en raison de cette cause prédisposante que l’hydrorrhée serait plus fréquente chez les multipares que chez les primipares.

Sijmptômes. — L’hydrorrhée survient généralement sans prodromes • tout d’un coup, sans cause appréciable, la femme perd une certaine quantité de liquide par les organes génitaux ; la quantité de liquide varie suivant les cas et surtout suivant l’âge de la grossesse. Au début les femmes perdent seulement une ou deux cuillerées de liquide ; plus tard la quantité peut s’élever à 100, 200 et même à 400 grammes.

Ce liquide n’offre pas de caractères très nets; ce qui rend justement le diagnostic d’hydrorrhée difficile : il est généralement clair, d’odeur fade, un peu visqueux; il empèse fort peu le linge, mais forme des taches dont le bord est légèrement rosé. Ce liquide est albumineux et ne présente au microscope aucun caractère spécial.

L’écoulement hydrorrhéique peut ne pas se reproduire; rarement il existe un suintement persistant. Il est plus fréquent de voir le flot hydrorrhéique apparaître à intervalles plus ou moins éloignés jusqu’à une époque assez avancée de la grossesse; ces flots, suivant les cas, augmentent ou diminuent de quantité. Dans une observation de Tarnier (in Thèse d'a<jrég. de Stapfer, 1880) l’écoulement se montra du deuxième au cinquième mois de la grossesse, cessa pendant le sixième et le septième mois pour reparaître pendant les derniers mois. Chez quelques femmes cet écoulement est précédé d’un sentiment de tension dans l’abdomen qui disparaît lorsque le liquide s’écoule. Généralement l’examen obstétrical ne révèle rien de particulier, sauf que le vagin est humide. Dans certains cas cependant l’expulsion du liquide est suivie de menace d’avortement ou d’accouchement prématuré.

Diagnostic. — Le premier point à établir est de savoir si la femme est enceinte ; on pourrait en effet prendre pour de l’hydrorrhée les écoulements qui proviennent de l’utérus — non gravide — mais augmenté de volume par le cancer, les tumeurs fibreuses, etc.

La grossesse reconnue, il faut différencier le liquide hydrorrhéique d’autres liquides qui s’écoulent par la vulve. L’urine — que les femmes enceintes perdent parfois involontairement — se reconnaît à son odeur et à ce que le linge ne présente pas détaché à liséré rosé.

Une erreur grossière consisterait à prendre pour de l’hydrorrhéc le liquide d’une injection vaginale; il arrive en effet que chez les primipares à périnée résistant, le vagin fait cuvette : le liquide introduit par le lavage ne sort qu’incomplètement ou ne s’échappe que lorsque la femme se lève.

HYDRORRHÉE.

Les écoulements vaginaux se reconnaissent à leur consistance plus épaisse, à leur coloration blanchâtre ou verdâtre, et à l’état du vagin qui est un peu enflammé. Les liquides provenant d’une pollution nocturne ou d’une hypersécrétion des glandes vulvo-vaginales se reconnaissent en cherchant dans quelles circonstances ils sont projetés au dehors.

Lorsqu’on est sûr que le liquide vient de la cavité utérine, il faut encore savoir si ce liquide vient de l’intérieur ou de l’extérieur de l’œuf, si l’hydrorrhée est amniotique ou déciduale. Le diagnostic n’est pas sans difficultés; d’après Pinard, le liquide amniotique pourrait être facilement reconnu à ce qu’il renferme des débris de vernix caseosa.

Si l’écoulement est abondant d’emblée, s’il dépasse 500 grammes, il y a lieu de penser qu’il s’agit du liquide amniotique; il en est de même lorsque l’écoulement persiste par petites ondées quotidiennes ou lorsque l’accouchement se déclare peu de temps après l’apparition du premier flot, ou encore lorsque cet écoulement apparaît pendant les derniers temps de la grossesse. Les conditions inverses feront au contraire penser à l’existence d’une hydrorrhée déciduale.

Pronostic. — Le pronostic de l’hydrorrhée déciduale en elle-même est en général bénin pour la mère et l’enfant : la grossesse n’est pas compromise par elle. L’enfant naît vivant et bien portant à terme. Dans certains cas cependant le cours de la grossesse peut être interrompu, soit en raison d’une prédisposition de la femme à avorter ou à accoucher prématurément, soit parce que l’hydrorrhée est symptomatique d’une endométrite étendue qui nuit à la nutrition du fœtus.

Le pronostic est d’autant plus favorable que l’écoulement est unique, peu abondant, ou bien lorsque, malgré sa répétition, il diminue peu à peu de fréquence et d’intensité. Par contre, si les flots hydrorrhéiques se succèdent coup sur coup et sont abondants, si dans leur intervalle il persiste un suintement, si enlin la teinte du liquide devient de plus en plus foncée en se rapprochant des caractères habituels du sang, on peut affirmer que la caduque est très malade et l’on doit faire de grandes réserves au point de vue de l’avenir de la grossesse (Bonnaire).

Traitement. — Le traitement consiste à chercher à éviter l’expulsion prématurée de l’œuf en tenant la femme au repos au lit, même lorsque l’écoulement hydrorrhéique est peu abondant; s’il y a des contractions uté rines, il faut avoir recours aux opiacés (lavements laudanisés ou injections de morphine, etc.). — L’iodure de potassium a paru donner dans certains cas de bons résultats.

B. Hydrorrhée amniotique'. — Elle est plus fréquente que l’hydrorrhée déciduale : rare pendant les six premiers mois de la grossesse, elle survient surtout pendant les trois derniers mois.

Nous avons vu, à propos du diagnostic différentiel des deux variétés d’hydrorrhée,enquoi consistait l’hydrorrhée amniotique : elle est caractérisée par ce fait que l’écoulement est continu, qu’il présente parfois des petits jets

* C’est pour ne point scinder l’histoire de l’hydrorrhce que nous plaçons ici l’ctudc de i’hydrorrhee amniotique

HYDROKRIIÉE.

successifs et que le liquide amniotique peut être dans certains cas reconnu parce qu’il contient des débris de l’enduit sébacé du fœtus.

Pathogénie. — Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la production de l’hydrorrhée amniotique.

a. Baudelocque pensait que le liquide s’écoulait par transsudation à travers « les pores de l’amnios et du chorion ». Stapfer a fait remarquer que cette transsudation, qui existe au moment du travail, ne se produit pas pendant la grossesse. Pinard a observé en 1894 un cas dans lequel l’amnios n’existait pour ainsi dire pas et où le liquide amniotique s’écoulait d’une manière intermittente probablement par filtration à travers le chorion.

b. L’hydrorrhée proviendrait de la rupture du chorion dans une poche amnio-choriale (Puzos, Hildebrandt) ; le liquide s’accumulerait dans cette poche soit par filtration, soit en passant à travers une fissure cfe l’amnios.

c. Presque toujours l’hydrorrhée provient de la rupture simultanée des deux membranes de l’œuf (chorion et amnios). Cette rupture se fait au voisinage du col; d’abord petite, elle s’agrandit au moment du passage de l’enfant et se confond avec la solution de continuité qui se produit sur la poche des eaux. — Dans certains cas la déchirure se fait en un point assez élevé de l’œuf et peut être retrouvée sur les membranes après la délivrance ; ce fait signalé par Mauriceau, Mme Lachapelle, Capuron, etc., a été contrôlé par Bouchacourt, Cazeaux, Tarnier, qui ont recueilli des membranes sur lesquelles on trouvait une ou plusieurs ouvertures plus ou moins grandes (fig. 355).

Pronostic. — Il est plus sérieux que celui de l’hydrorrhée déciduale.

Fig. 355. — Delivre d'une femme ayant eu de l’hydrorrliée pendant sa grossesse (recueilli par Ribemont-Dessaignes à la Maternité).

A la partie inférieure de la figure se trouve le gâteau placentaire, immédiatement au-dessus, trois trous de dimensions inégales siégeant sur les membranes. On voit encore d'autres solutions de continuité à la partie supérieure de la figure. Le cordon est dessiné à gauche.

ÎIALAliIES DU CUORION ET DU PLACENTA

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puisque l’issue du liquide amniotique est suivie très fréquemment au bout de quelques jours de l’expulsion du produit de conception.

Le pronostic pour le fœtus varie suivant l’époque de la grossesse, à laquelle survient l’accident et suivant le degré de développement du fœtus.

Le traitement consiste à tenir la femme, sinon au lit, du moins au repos complet; on tâche de prolonger la grossesse en calmant les contractions utérines à l’aide du laudanum, de l’opium et du chloral.

MALADIES DU CHORiON ET DU PLACENTA

Lorsqu’on examine la masse placentaire, on peut constater dilïérentes lésions dont quelques-unes ont une réelle importance, dont les autres ne semblent guère influer sur le développement du fœtus. — Cette étude des lésions placentaires est d’ailleurs loin d’être complète; nous décrirons seulement ici les kystes, les tumeurs solides, la aégénérescence calcaire, les lésions placentaires causées par V albuminurie, les lésions dues à la syphilis, le décollement prématuré du placenta inséré normalement. L'insertion du placenta sur le segment inférieur pouvant causer différents troubles pendant la grossesse et en particulier des hémorrhagies, doit être ici décrite; n’en parler qu’au chapitre de la dystocie non osseuse pourrait faire croire que c’est seulement au cours du travail que cette insertion donne lieu à des accidents, alors qu’en réalité la grossesse en est souvent troublée ou même compromise. Enfin nous terminerons par la description de la môle hydatiforme.

Kystes. — Les kystes du placenta sont de deux sortes, les uns séreux, les autres hématiques.

A. Kystes séreux. — Ils ne sont pas fréquents et ont été ainsi décrits par Robin en 1861 : « A la face fœtale du placenta il n’est pas rare de rencontrer des kystes du volume de la moitié d’un œuf de pigeon dont le contenu est une substance analogue à celle du cordon, substance qui existe entre lechorion et l’amnios. La paroi de ces kystes esttorméede tissu lumineux ou fibreux à faisceaux plus ou moins serrés. La paroi est souvent tapissée de mamelons blanchâtres, pédiculés, parfois composés de trame fibreuse accompagnée de matière amorphe. Le contenu est transparent, gélatiniforme, opalin, de consistance muqueuse, fréquemment filant; il est homogène et sans trace d’éléments anatomiques. »

B. Les kystes hématiques sont plus communs : ils siègent sur la face fœtale du placenta. Leur nombre est variable : tantôt on ne trouve qu’un ou deux kystes plus ou moins rapprochés de l’insertion du cordon sur le placenta; d’autres fois on trouve 5 à 10 kystes de dimensions variables, semé à la surface du placenta.

L’amnios recouvre ces kystes, mais s’en détache facilement. Leur aspect diffère suivant leur contenu ; le liquide qui s’écoule lorsqu’on incise le kyste