DÉFORMATIONS OSSEUSES DANS L’OSTÉOMALACIE

de sorte que le promontoire et le coccyx se rapprochent l’un de l’autre : la face antérieure du sacrum prend le profil d’un hameçon.

Les cavités cotyloïdes sont repoussées vers le centre du bassin et se rapprochent du sacrum. Il en résulte que les branches horizontales du pubis deviennent presque antéro-postérieures et presque parallèles. Leur rapprochement donne au pubis une forme saillante en avant, comparée à un rostre, à un bec de canard. Cette saillie limite en dedans du bassin une gouttière plus ou moins étroite dans laquelle le doigt peut encore pénétrer parfois plus ou moins aisément, mais qui dans d’autres cas est presque linéaire. Il en résulte que l’aire du détroit supérieur prend une forme triangulaire ou mieux celle d’un tricorne.

Les os iliaques sont également déformés sur les parties latérales : les ailes iliaques, plus ou moins épaisses, sont repliées sur elles-mêmes en cornets (l’oublies et présentent une gouttière qui se dirige de haut en bas ; les cavités cotyloïdes, refoulées en dedans, se rapprochent l’une de l’autre et du promontoire. Les tubérosités de l’ischion sont déjetées en dedans et rétrécissent aussi le détroit inférieur.

L’aspect du bassin ostéomalacique est donc caractéristique, tous ses diamètres sont rétrécis, aussi bien au niveau du détroit supérieur que de l’excavation et du détroit inférieur. « Le bassin, dans son ensemble, est anguleux et irrégulier, comme chiffonné ; ses os, assez développés pour reconstituer un bassin normal (si par la pensée on supprimait les déformations), présentent une épaisseur ordinaire ou e.xagérée, ainsi qu’un aspect jaunâtre et huileux tout particulier (Depaul). »

La colonne vertébrale est déformée et déviée en différents sens, suivant l’attitude prise par la femme; le sternum est projeté en avant; plus rarement il est refoulé vers la-colonne vertébrale, divisant en deux le thorax; les côtes sont contournées, parfois fracturées; les membres sont déformés en sens divers; quelquefois, ils présentent des fractures qui surviennent spontanément ou sous l’influence du moindre traumatisme. Les lésions du côté du crâne sont peu marquées.

Dans plusieurs cas graves d’ostéomalacie, on a noté une diminution d’alcalinité du sang. « Heusser, dit Dossier*, a attiré l’attention sur une autre modification du sang, caractérisée par l’augmentation des cellules éosinophiles avant la castration et par leur diminution après l’opération ». Dossier n’a pas trouvé de différences au point de vue de l’élimination des sels de chaux dans les urines. 11 résume ainsi les lésions nettement constatées dans les cas d’ostéomalacie puerpérale. « Destruction de la substance osseuse ; dans les ovaires, dégénérescence hyaline des vaisseaux; augmentation des cellules éosinophiles et diminution de l’alcalinité du sang ; rapport éclatant entre l’ovulation, la grossesse, les couches et fostéomalacie ».

Pathogénie et étiologie. — Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la production de l’ostéomalacie : pour les uns le tissu osseux disparaîtrait par suite de la présence d’un acide qui se développerait dans le tissu

* Archiv. fur Gynakologie, Bd. XLY, III, II. 3, 1895. Anat. Unlersuchung in Fallen vrn ostéomalacie, von D’ Rossier', et Annales gynécologie, sepl. 1895.

BASSIN OSTEÜMALACIQUE.

médullaire; la nature de cet acide diftere suivant les auteurs; acide lactique (Ü. Weber), acide carbonique (Rindfleisch), acide pbosphorique (Schmidt). Quelques auteurs admettent que cette maladie résulte d’un vice de nutrition du système osseux; Virchow a précisé la question en montrant que l’ostéomalacie est une maladie qui se rapproche de l’ostéomyélite.

Quant à la théorie parasitaire de l’ostéomalacie, Lohlein a démontré l’absence de micro-organisme dans les os et dans les ovaires ; la même constatation a été faite pour le sang par d’autres observateurs.

Petrone* a émis l’hypothèse que le vrai facteur palhogénique de l’ostéomalacie était le ferment nitrique et que le traitement de l’ostéomalacie consistait dans l’anesthésie chloroformique ou dans l’administration du chloral à l’intérieur, à cause de l’action puissamment microbicidc du chloroforme vis-à-vis du microccus nitrificans . Cette théorie de Petrone, combattue par les observations plus rigoureuses de Latzko qui a montré que l’amélioration produite dans l’ostéomalacie par la narcose chloroformique n’était que temporaire.

Pour Fehling% l’ostéomalacie est une trophonévrose des os, ayant son point de départ dans les ovaires et réagissant sur la constAution du sang par l’intermédiaire de la moelle osseuse.

L’ostéomalacie se rencontre exceptionnellement chez l’homme, elle se développe principalement chez les femmes surmenées par des grossesses répétées, par l’allaitement, et vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques (logements insalubres, humides, nourriture insuffisante, misère physiologique).

C’est dire que c’est vers l’âge de vingt-cinq à quarante-cinq ans que l’ostéomalacie s’observe ; si elle peut atteindre les femmes non enceintes, il n’en est pas moins vrai que la gravidité exerce une action manifeste sur son développement; le fait a d’ailleurs été observé chez les animaux, sur les femelles pleines ou en lactation, par Bouley et d’autres observateurs.

Fréquence. — Rare en France et dans le nord de l’Europe, l’ostéomalacie est plus fréquente dans la haute Italie, en Autriche, dans la Suisse et dans le sud de l’Allemagne.

Symptômes. — Au début la femme éprouve des douleurs du côté des os malades et en particulier du côté des os du bassin ; il y a de l’endolorissement surtout marqué au niveau des ischions, de la symphyse du pubis, des symphyses sacro-iliaques, du sacrum, avec irradiations douloureuses du côté de la colonne vertébrale. La femme éprouve une certaine difficulté pour marcher et même pour s’asseoir; elle est obligée de garder le lit et repose habituellement sur l’un ou l’autre côté; les mouvements sont douloureux. Cet état dure quelque temps, avec des alternatives d’amélioration et d’aggravation ; on pense qu’il s’agit de rhumatismes, de névralgies, lorsque survient un accident qui éveille davantage l’attention : c’est une fracture qui se produit spontanément du côté d’un membre alors que la malade fait un mouvement. Les réflexes sont généralement augmentés; Latzko a noté récem-

* IL micro-organismo dclla nilri ficaztone e Vosleomalacia. Rifovtn. met!., avril-juillet 1892.

» Cenlr. f. Gyn., 1893, n» 8, p. 188.

BASSIN OSTÉOMALACIQUE. 927

ment la contracture fréquente des adducteurs et la paralysie des muscles psoas iliaques.

Peu à peu les phénomènes de dénutrition s’accentuent, la femme maigrit, s’émacie; les urines sont fortement chargées de sels; elles sont troubles, blanchâtres et forment un dépôt plus ou moins abondant. Parfois les urines sont normales, peu colorées; c’est par une autre voie, parles muqueuses bronchique, intestinale, que s’éliminent les sels calcaires en y formant des dépôts plus ou moins abondants et en donnant lieu à des phénomènes d’inflammation, de catarrhe.

Diagnostic. — Les déformations des membres et du bassin sont plus ou moins marquées et doivent être recherchées avec soin ; ce sont elles seules qui peuvent permettre le diagnostic d’ostéomalacie. Au début, le diagnostic n’est pas facile; en raison de l’extrême rareté de cette affection, on n’y songe guère ; on pense que les douleurs, les difficultés de la marche, sont dues à un certain degré de rhumatisme, au relâchement des symphyses et en particulier de la symphyse pubienne.

Lorsque la maladie dure depuis quelque temps, le diagnostic devient plus facile, surtout lorsqu’on constate des lésions des membres inférieurs et un certain ramollissement du squelette. L’examen du bassin fait reconnaître la saillie du pubis en avant ; il reste cependant à déterminer, d’après les commémoratifs, si cette saillie existait avant le début de la grossesse, s’il n’y avait pas un rétrécissement rachitique pseudo-ostéomalacique ou s’il s’agit d’une déformation s’étant produite depuis le début de la maladie. Le toucher permet de bien reconnaître la gouttière qui se trouve en arrière de la symphyse ainsi que les saillies formées dans l’intérieur du bassin par les différents os. Dans certains cas, le rapprochement des os, et en particulier du pubis, est tel que les doigts pénètrent difficilement dans le vagin.

Tarnier a rapporté dans son cours de 1886 une observation intéressante au point de vue du diagnostic ; une femme enceinte avait éprouvé quelques douleurs de reins auxquelles elle n’avait pas attaché grande importance ; cependant le mari s’en vint trouver Tarnier et lui dit : « Je ne sais ce qui arrive â ma femme, je l’aime comme au premier jour; je suis vigoureux comme si j’avais vingt ans; mais il y a quelque chose qui m’arrête, je ne sais pas quoi; il n’y a pas moyen de pénétrer dans la citadelle, la brèche n’est pas assez large. » Tarnier examina la femme, ne put intro-

Fig. 401, — Bassin vicié par ostéomalacie. (Musée de la Clinique de la rue d’Assas.)

CONDUITE A TENIR DANS LES BASSINS OSTEOMALACIQUES

(luire le doigt qu’à grand’peine dans le vagin et posa le diagnostic d’osttiomalacie.

Pronostic. — L’ostciomalacie est une maladie grave par elle-même, à évolution quasi fatale si elle persiste malgré la cessation de la grossesse; si elle évolue lentement, la femme peut guérir.

Quant au pronostic de raccouchement en lui-même, il est sérieux; il est en effet très rare que l’accouchement puisse se faire spontanément; ce n’est que dans quelques cas exceptionnels, cités par Kilian, Robert, Winckcl, Weber, que, par suite du ramollissement des os, ceux-ci peuvent se laisser refouler de dedans en dehors au point de laisser passer la partie fœtale ; c’est à ces bassins extensibles qu’on a donné le nom de bassins élastiques, de bassins en caoutchouc (Schieck).

Le pronostic pour le fœtus est donc variable ; dans certains cas le fœtus peut naître à terme vivant, soit spontanément, soit à la suite d’une opération césarienne ou d’une symphyséotomie; dans d’autres cas on est obligé de pratiquer la basiotripsie.

Conduite à tenir \ — Elle diffère suivant l’époque de la grossesse à laquelle la femme éprouve des accidents : s’ils sont très manifestes, à une date peu avancée de la grossesse, il ne faut pas hésiter dans l’intérêt de la mère à provoquer l’accouchement, voire l’avortement. Si l’on veut temporiser, on fera prendre à la malade 1 à4 milligrammes de phosphore par jour pendant plusieurs mois.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme en travail, il faut, par un examen approfondi, rechercher si l’accouchement est possible; il ne faut pas attendre trop longtemps, de peur que la vitalité du fœtus ne soit compromise; on pratique l’opération césarienne ou l’opération de Porro, qui a l’avantage d’assurer ultérieurement la stérilité et de mettre jusqu’à un certain point la femme à l’abri d’une nouvelle poussée d’ostéomalacie. Dans un cas Beaucamp ® a constaté une récidive d’ostéomalacie malgré l’opération de Porro : les résultats avaient d’abord été favorables, puis au bout d’un an, elle avait été reprise de douleurs et s’était retrouvée clans l’impossibilité de marcher.

Fehling a conseillé (janvier 1887) la castration comme moyen curatif de l’ostéomalacie.

WinckeP a cherché à apprécier les résultats fournis par cette méthode; il insiste sur ce fait que pour être autorisé à se prononcer sur la vraie valeur curative de la castration bilatérale dans le traitement de l’ostéomalacie, il faut avoir observé les malades pendant au moins un an. En soumettant 52 cas à ce contrôle, ïruzzi* a pu conclure que le taux des guérisons incomplètes ou des insuccès s’élève encore à 20 pour 100. Fehling a recherché ce qu’étaient devenues ses opérées : en admettant comme critérium de la gué-

* Lire sur la nature et le traitement de l’ostéomalacie une revue de R. Labusquière. [Annales de gynécologie, mai et juin 1895.)

^ Centrabl. f. Gynaek., 1895, n“ 6.

s WiNKKEL, Sajidei.. Klùi. Vortrâge. N. F., n”?!, 1893.

* Trüzzi. La castrazione nell’ osteomalacia. Annali di Osl. et Gynecol. ,n'‘ 11, novembre 1891.