NEUVIÈME PARTIE

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES

GÉNÉRALITÉS

Avant d’étudier les différentes opérations que l’accoucheur est appelé à pratiquer, il est utile d’envisager d’une manière générale les indications de l'intervention opératoire en obstétrique.

Les méthodes antiseptiques ont eu l’immense avantage de rendre presque nulle, non seulement la mortalité, mais la morbidité à la suite des opérations pratiquées chez les parturientes ; en revanche elles ont eu l’inconvénient, en obstétrique comme en chirurgie d’ailleurs, de multiplier un peu trop le nombre des opérations. Or il ne faut pas oublier que l’accouchement est un acte physiologique qu’il suffit le plus habituellement de surveiller sans intervenir d’une manière active. Ce n’est qu’en présence d’un obstacle réel, d’une anomalie sérieuse dans le mécanisme de l’accouchement ou d’un danger menaçant la mère ou le fœtus, qu’on est autorisé à intervenir ; on ne doit le faire (\\i autant qu'on a la certitude d'être utile à la mère ou au fœtus et mieux encore à tous les deux.

Toute opération inutile est mauvaise; aussi faut-il être très familiarisé avec l’accouchement normal, physiologique, pour savoir quand il est nécessaire ou utile d’intervenir. Nous verrons en détail, à propos des indications de l’emploi du forceps, combien souvent, dans la pratique, il est délicat d’intervenir au moment d’élection, ni trop tôt ni trop tard.

Dans certains cas, dans l’éclampsie par exemple, l’intervention s’impose parce qu’elle est à la fois utile à la mère et au fœtus.

La question devient plus délicate lorsque l’intérêt de la mère et celui du fœtus sont en opposition : ainsi, dans un rétrécissement du bassin, l’accouchement provoqué, sans gravité pour la mère, est moins favorable pour le fœtus que l’opération césarienne et que la symphyséotomie.

En un mot, pour être un bon opérateur obstétrical, il ne suffit pas d’opérer avec méthode, sang-froid, adresse, en observant scrupuleusement les règles de l’antisepsie : il faut encore — et c’est là le point difficile — n’intervenir qu’autant que cela est utile et cependant ne pas craindre do locourir rapidement à une intervention nécessaire. Nous avons déjà vu, à propos de la délivrance artificielle (p. ,^21), avec quelle rapidité il faut

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pai'fois agir, lorsqu’une hémorragie abondante menace les jours de la femme.

Il est une question fort délicate en obstétrique opératoire, c’est celle du consentement de la femme ou de l’entourage, en particulier du mari. Dans certains cas où l’intérêt de la mère est seul en jeu, la question se pose comme en chirurgie et se tranche le plus souvent facilement : une femme perd abondamment du sang après l’accouchement ; il est urgent de pratiquer la délivrance artificielle ; l’intérêt de la femme l’exige ; elle y est vite décidée ainsi que les siens.

L’accoucheur ne rencontre guère plus de difficultés lorsqu’une opération est doublement indiquée pour la mère et pour le fœtus : une femme est en période d’expulsion depuis plusieurs heures ; la tête fœtale, restant stationnaire, comprime les tissus maternels d’une manière dangereuse; le fœtus souffre : l’application de forceps est nécessaire. Souvent l’intervention est non seulement autorisée, mais sollicitée par la femme et par son entourage.

La situation change lorsque l’intérêt de la mère et celui du fœtus sont quelque peu en opposition : ainsi, chez une femme ayant un rétrécissement du bassin, la tête fœtale ne descend pas; l’enfant est vivant; on peut le tuer par la basiotripsie sans léser pour ainsi dire aucunement les parties maternelles; on peut le sauver en pratiquant la symphyséotomie. — Nombre de femmes, vraiment mères, n’hésitent pas : elles veulent avant tout avoir leur enfant vivant; mais un certain nombre, mues par des sentiments divers, s’opposent à toute intervention qui leur fasse courir le moindre danger; elles sont souvent encouragées dans cette voie par leur mère, leur mari, etc., qui, consultés par l’accoucheur, répondent sans hésitation : « Sacrifiez l’enfant ».

L’accoucheur doit-il obéir? Non, lorsqu’il s’agit d’une opération qui, comme la symphyséotomie, est si précieuse pour le fœtus et si peu dangereuse pour la mère lorsqu’elle est pratiquée dans de bonnes conditions d’asepsie. L’accoucheur est souvent le seul défenseur des intérêts du fœtus, qu’il ne doit pas sacrifier aveuglément à ceux de la mère. — Il s’efforcera donc d’obtenir l’assentiment de la femme et de la famille en faisant ressortir qu’il est le seul à juger en complète connaissance de cause.

La question change s’il s’agit d’une opération qui, comme l’opération césarienne, donne au fœtus toute chance de vivre, mais expose plus ou moins les jours de la mère. L’accoucheur doit évidemment être plus réservé dans ses affirmations sur l’innocuité de l’opération.

Au point de vue pratique, il ne s’agit pas d’ailleurs d’opérer sans le consentement de la femme, mais bien de l’amener à le donner, en sachant lui exposer la situation, les avantages et les inconvénients de telle ou telle intervention. Ici d’ailleurs, comme toujours en médecine, le meilleur critérium de la conduite à tenir est pour l’accoucheur de se demander ce qu’il ferait en pareil cas pour l’une de ses proches parentes.

V administration du chloroforme pour les opérations obstétricales ne comporte guère de contre-indications : l’anesthésie est presque toujours utile, parfois nécessaire. Elle permet d’opérer avec plus de sûreté et par

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conséquent avec plus de rapidité : pour ne prendre qu un exemple, nond)i'e des difficultés, qui étaient autrefois signalées dans les livres pour la version, ont aujourd’hui disparu grâce à l’anesthésie. — A quel accoucheur n’cst-il pas arrivé d’être appelé pour faire une version par manœuvres internes déclarée impossible par un confrère? L’anesthésie rend cette opération facile. Nous verrons d’ailleurs, à propos de chaque opération, les indications particulières de l’anesthésie chloroformique.

Sauf dans les cas où l’on pratique l’opération césarienne ou la symphyséotomie, le chloroforme ne doit pas être administré comme pour une opératioi chirurgicale; la femme doit être endormie rapidement, à doses massives, de manière à obtenir une résolution complète ; mais, dès que le forceps est appliqué ou bien dès que le fœtus a évolué par la version, il est utile de laisser la femme se réveiller un peu, de manière qu’elle puisse par ses efforts aider à l’expulsion du fœtus.

Il est d’un intérêt capital en obstétrique opératoire d’avoir fait un diagnostic aussi complet que possible des difficultés qui se présentent; combien de femmes ne seraient pas mortes si, avant d’entreprendre des opérations dangereuses, les médecins avaient cherché à mieux se rendre compte de la cause de la dystocie ! C’est ainsi que le pronostic de l’hydrocéphalie fœtale est devenu beaucoup moins dangereux pour les femmes depuis que l’on lait mieux et plus rapidement le diagnostic de cette malformation.

Parmi les opérations obstétricales, les unes, telles que la délivrance artificielle, les versions, se font sans le secours d’aucun instrument, avec les mains seules ; les autres nécessitent l’emploi d’instruments tels que le forceps, le basiotribe, etc. 11 existe une grande variété de chaque instrument; chaque pays a les siens, et même dans chaque pays différents modèles sont en usage. Nous ne décrirons que les principaux, et en particulier le forceps et le basiotribe de Tarnier, dont se servent presque tous les accoucheurs français.

Voici dans quel ordre nous étudierons les principales opérations .

1“ Accouchement prématuré artificiel avec quelques mots sur Vavortement provoqué ;

2“ Versions dont les trois variétés sont :

a. La version par manœuvres externes ;

b. La version par manœuvres internes ;

c. La version par manœuvres externes et internes combinées ou version par manœuvres mi.xtes.

3" Applications du forceps-,

4° Applications du préhenseur-leveur-mensurateur de Farabeuf;

5® Symphyséotomie dont ta rénovation a beaucoup modifié certaines ndications opératoires ;

6® Ischio-pubiotomie ;

7® Opération césarienne conservatrice et opération de Porro ;

8® Hystérectomie abdominale totale.

9" Embryotomie, comprenant :

a. La craniotomie .

[)E L’ACCOUCllEMEKT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

b. La basiotripsie ;

c. L’embryotomie cervicale et rachidienne.

Nous n’entrerons pas dans tous les détails que comportent ces différentes opérations ; il faudrait pour cela faire un traité spécial d’obstétrique opératoire; d’ailleurs ce qui nous paraît surtout difficile dans la plupart des interventions opératoires, ce n’est point tant l’opération elle-même à exécuter que l’indication à saisir.

De plus, à l’heure actuelle, la meilleure manière de se préparer aux interventions obstétricales, c’est de les répéter sur le mannequin : la description la plus minutieuse du forceps ne vaut pour l’étudiant qu’autant qu’il la suit l’instrument en main et qu’il fait des exercices pratiques sur le mannequin. Les deux opérations les plus fréquemment usitées en obstétrique sont la version et le forceps : ceux qui voudront entrer dans le détail de la description de ces deux opérations ne pourront mieux faire que de les lire dans le livre si instructif et si démonstratif de Farabeuf et Varnier*.