CUILLER

4® Temps. Articulation des deux branches;

5“ Temps. Extraction du fœtus.

Étudions séparément chacun de ces temps.

1<=‘’ Temps. Introduction de la main et recherche de V oreille pos- : ’rieiire. — Nous avons vu quelle importance avait ce premier temps — qui

1 En Ijonnc logique, il faudrait subdiviser en deux temps ce troisième temps : un pour l’introduction de la main guide et un autre pour l’introduction et le placement de la seconde cuiller, C’est à dessein que nous ne faisons pas cette sous-division : 1“ pour ne pas multiplier les temps de l’opération; 2“ pour laire ressortir l’importance de la recherche de l'oreille postérieure qui constitue le premier temps de l’operation ,

mO RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS.

est d’ailleurs le plus douloureux lorsque la femme n’est pas anesthésiée. Il faut l’exécuter dans l’intervalle des contractions utérines.

La main qui est introduite la première est celle de nom contraire à la branche qui doit être placée la première.

La face dorsale en est lubrifiée avec de la vaseline pour faciliter le glissement; l’extrémité des doigts, glissée doucement entre la partie fœtale et les

parties maternelles, reconnaît : 1° le bord de l’orifice de l’utérus; 2" l’oreille du fœtus, dont elle cherche à atteindre le lobule.

Farabeuf et Varnier admettent qu’il n’y a de place pour la main introduite dans les organes génitaux qu’en arrière, c’est-à-dire entre l’arc intersciatique et la tête ; de telle sorte que la main ne peut être placée que de trois manières :

1“ à plat, devant le coccyx, en position directe sacrée ; 2“ obliquement à gauche entre le coccy'x et l’ischion gauche, en position gauche postérieure ; 5“ obliquement à droite entre le coccyx et l’ischion droit, en position droite postérieure. Sans doute c’est en arrière qu’il y a le plus de place pour in-

Fig. 476. — Deuxième temps de l’applic.Ttion du forceps. troduirC la main; il 116 faut Introduction de la branche gauche du forceps.

La tête se trouve en position gauche (variété antérieure); la main droite a reconnu l'o7'eilte postérieure: la branche gauche, tenue de la main gauche, est orientée de manière à faciliter le glissement de la cuiller sur la main droite.

haut située, qu’il y a intérêt à ne pas éloigner les doigts de cette oreille, et qu’il estpossible d’insinuer les doigts sur les parties latérales du bassin. — Toutefois, dans la pluralité des cas on fera bien de diriger la main en arrière, un peu obliquement à gauche ou à droite, suivant que la main droite ou que la main gauche est introduite.

On éprouve parfois quelques difficultés pour l’introduction de la main, si les parties molles sont étroites et résistantes : il faut, comme on l’a dit, « user de patience et de vaseline » ; si la femme est indocile et pusillanime, on a recours au chloroforme.

2*" Temps. — Introduction et placement de la première cuiller.

pas cependant oublier que, dans l’occipito-pubienne par exemple, l’oreille se trouve

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— La branche est saisie au niveau du manche par la main homonyme ; branche gauche tenue de la main gauche, branche droite tenue de la main droite.

Le manche peut être saisi de différentes manières : soit comme une plume à écrire; soit entre l’index, le pouce et le médius (tig. 476); soit à pleine main, le pouce au contact avec le crochet. 11 est préférable de saisir le forceps à pleine main, le pouce allongé par en bas sur run des bords du manche, le petit doigt replié près du crochet. Le manche doit être saisi aussi près que possible du crochet et tenu doucement, sans raideur dans les doigts ni dans le poignet.

11 est utile de s’habituer à ne prendre en main la branche que l’on veut introduire la première que lorsque les doigts sont en contact avec V oreille postérieure. C’est la meilleure manière de se mettre en garde contre la tendance toute naturelle qu’ontles débutants d’introduire tant bien que mal — mais le plus vite possible

— une branche de forceps dans les organes génitaux.

On croit ainsi allerplus vite alors qu’en réalité on opère à V aveuglette et qu’on s’expose à mal saisir la tête fœtale et à être obligé de recommencer l’opération.

Le manche, bien tenu en main, est dirigé de telle sorte que la cuiller vient s’insinuer peu à peu entre la face palmaire de la main-guide et la tête fœtale ; l’axe de la cuiller doit répondre autant que possible à l’axe de la main; de plus, la lace convexe de la cuiller s’applique bien sur la paume de la main. 11 suffit de s’exercer à faire ainsi glisser une cuiller sur la main pour voir qu’en imprimant à la cuiller le moindre mouvement de torsion sur l’axe on lui fait perdre contact avec la main; la branche doit être poussée doucement comme un cathéter dans l’urèthre ; il ne faut jamais la iaire progresser avec brusquerie ni violence.

La cuiller glissant sur la main, le manche s’abaisse peu à peu; cette descente ne se lait pas suivant une ligne droite, mais suivant une ligne courbe

Fig'. 477. — Quatrième temps de l’application du forceps.

Articulation des deux brandies du forceps.

Chaque manche est tenu nar la main homonyme ; la branche gauche, introduite la première, ne bouge pas ; c'est la branche droite qui doit être amenée de manière que V articulation soit laite facilement.

1112 RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS

à concavité postéro-inférieure (fig. 487). Il faut se rappeler que plus le mouvement imprime aux manches est étendu, moins la cuiller se déplace; moins nar conséquent elle dévie de l’axe suivant lequel elle progresse.

La cuiller est d’abord introduite sur la main, puis lorsqu’elle est arrivée à peu près au niveau de la région fœtale sur laquelle elle doit s’appliquer, elle est ramenée sur elle, la main introduite servant toujours de guide, l’autre main imprimant au manche le mouvement nécessaire.

La cuiller est mise en place; l’opérateur l’y maintient solidement en tenant bien le manche, tandis qu’il retire doucement la main-guide, en évitant de déplacer la tête, puis il confle la branche à un aide en lui recommandant de la tenir bien immobile ; cet aide doit s’effacer autant que possible, de manière à ne point gêner l’opérateur dans la manœuvre qui va suivre. Les difficultés du second temps sont insignifiantes : il suffit d’avoir fait quelques manœuvres sur le mannequin pour arriver à glisser la première cuiller sur la tête fœtale. — Dans les cas où il y a procidence du cordon ou d’un membre, il faut refouler avec soin la partie fœtale procidente de manière à ne pas la prendre entre la cuiller et la tête fœtale.

3" Temps. Introduction et placement de la seconde cuiller. — Avant d’introduire la seconde branche, il faut faire pénétrer la main de nom contraire dans les organes génitaux et la faire glisser profondément jusqu’à ce que l’extrémité des doigts vienne en contact avec la paroi postérieure du bassin, au voisinage de l’articulation sacro-iliaque; il n’est pas besoin que ces doigts cherchent l’oreille antérieure, qu’il serait d’ailleurs souvent impossible d’atteindre.

11 s’agit de placer la seconde branche : elle doit l’être dans une région diagonalemenl opposée à la première, le plus habituellement elle est d’abord guidée sur la main vers la symphyse sacro-iliaque, puis ramenée au niveau de la région fœtale contre laquelle elle doit être appliquée. Au fur et à mesure que la cuiller pénètre et se rapproche de sa situation .définitive, on a soin de ramener le manche de manière que sa partie articulaire vienne le plus près possible de la partie articulaire de la branche déjà placée. Les difflcnltés de ce troisième temps s’observent souvent au moment où, ayant introduit la cuiller, on cherche à la ramener dans une situation symétrique à la première : il faut procéder avec lenteur et sans déployer aucune force.

4'= Temps. Articulation. — Pour articuler les deux branches entre elles, on saisit chaque manche avec la main homonyme près du crochet, on les rapproche doucement l’une de l’autre (fig. 477) de manière à engager le pivot dans la mortaise, puis on tourne le pivot (vis de préhension dans le forceps Tarnier) de manière que l’articulation soit fixée.

On peut rencontrer pendant ce temps de l’opération quelques difficultés :

Les deux parties articulaires ne sont pas franchement parallèles, la branche supérieure étant inclinée par rapport à l’inférieure ; la première introduite doit rester à peu près immobile. C’est sur la seconde qu’il faut agir afin de rétablir le parallélisme. Pour cela, on essaye d’abord avec la main d’imprimer au manche un petit mouvement de rotation qui amène la partie articulaire dans la situation voulue. Au besoin, on aide ce mouvement en

RÈGLES GÉNÉRALES DE L’APPLICATION DU FORCEPS. IlH

confiant à nouveau la première branche à un aide, et en introduisant dans le vagin l’index et le médius, qui agissent plus directement sur la cuiller en même temps que l’autre main presse sur le manche.

Dans les cas rares où il n’est pas possible d’amener les deux branches dans une situation réciproque qui permette l’articulation, il faut retirer les deux hranches ou tout au moins la seconde branche et recommencer en partie ou complètement l’opération. Les difficultés pour l’articulation étaient plus fréquentes autrefois : elles ont beaucoup diminué depuis que l’on s’astreint à faire une saisie régulière de la tète.

Une difficulté résulte de la nécessité où l’on est de décroisa^ les deux hranches, lorsque la branche droite a été introduite la -première et que par conséquent elle se trouve en arrière. — L’encoche destinée à loger le pivot se trouve au-dessous de lui ; il faut absolument ramener la branche gauche au-dessous de la droite. Pour cela, on saisit chaque manche avec la main homonyme ; les mains décrivent un petit mouvement de rotation en sens inverse qui ramène la branche gauche au-dessous do la droite ; il faut que les deux branches soient suffisamment écartées pour permettre le passage du pivot ; ce mouvement de décroisement se fait sans grandes difficultés, en ayant soin de déplacer le moins possible les manches et de ne leur imprimer que de petits mouvements.

Le décroisement est un petit inconvénient du forceps à branches croisées; Tarsitani et plus récemment Loviot l’ont jugé suffisant pour modifier l’articulation de manière qu’elle puisse se faire sans décroisement, même lorsque la branche droite est introduite la première.

Quand le forceps est articulé, il faut immédiatement s’assurer que la tète est bien saisie-, pour cela, il est inutile — la manœuvre ne serait d’ailleurs pas facile — d’introduire à nouveau chaque main pour aller contrôler la manière dont chaque cuiller du forceps est appliquée sur la tête ; il suffit d’explorer la tête avec l’index entre les cuillers et de rechercher si le méridien sagittal répond bien à l’axe du forceps ; dans le cas où la fontanelle postérieure serait trop rapprochée de l’une des cuillers, il est préférable de désarticuler et de recommencer l’opération : la prise est en effet mauvaise.

Les classiques donnent le conseil de s’assurer que non seulement la (ête est saisie et bien saisie, mais encore qu’elle est seule saisie, c’est-à-dire qu’une anse du cordon, qu’une portion du col utérin, qu’un petit membre, n’ont pas été pris entre la cuiller et la partie fœtale. Ce conseil est inutile si, au moment de l’application de l’instrument faite suivant l’une des règles que nous avons énoncées, on a veillé à ce que l’extrémité de la cuiller ne dépasse pas l’extrémité des doigts introduits. 11 y a toutefois un moyen facile de s’assurer que le cordon n’est pas pincé, c’est de pratiquer l’auscultation du fœtus ; si les bruits du cœur sont normaux, on a la certitude que le cordon n’est pas comprimé.

5® Temps. Extraction du lœtus. — Lorsque le forceps est articulé, il faut procéder à l’extraction du fœtus, en engageant la femme à pousser en même temps vigoureusement, c’est-à-dire à joindre ses efforts à ceux de l’accoucheur.

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Avec le forceps de Levret, l’opérateur doit à la fois serrer les manches de l’instrument, exercer des tractions et orienter les manches pour faire décrire aux cuillers — et par suite à la tête fœtale — l’évolution nécessaire pour son dégagement.

a. Nous avons déjà vu (page 1090) comment le Levret devait être saisi : une main est appliquée aussi près que possible des manches de manière à les serrer modérément et d’une manière uniforme. L’autre main, qui doit surtout exercer les tractions, est placée au niveau de l’articulation, le pivot

Hg, 478. — Cône de révolutioa engendré par les manches Fig. 479. — Cône de rérolulion du forceps lorsque les cuillers tournent sur place engendré par les cuillers du

(Tarnier). forceps quand on imprime aux

manches un mouvement de rotation sur leur axe (Tarnier).

s’insinuant entre l’index et le médius. Cette main exerce les tractions tandis que l’autre fait évoluer les manches.

Avec le forceps Tarnier, on ne doit pas tenir les manches : les cuillers sont maintenues au contact de la tête fœtale par la vis de pression qui rapproche les manches. 11 suffit, au cours de l’extraction, de surveiller cette vis et de voir si elle ne se desserre pas.

b. Tractions. — Que l’on tire sur le tracteur du Tarnier ou sur le Levret, les tractions qu’on exerce doivent être continues, soutenues, modérées. Il n’est plus question à l’heure actuelle de tirer à deux ou trois personnes sur l’instrument; il ne faut même pas qu’un seul opérateur déploie toute sa force. Nous verrons, à propos de l’application du lorceps au détroit supérieur.

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les graves dangers que font courir au fœtus des tractions trop énergiques.

En outre, les tractions doivent être très lentes : quelle que soit la lenteur avec laquelle on opère, on va toujours plus vite que la nature. Les tractions sur le forceps deTarnier sont faites avec une main; l’autre main sert à modérer la progression et la sortie de la tête fœtale au fur et à mesure qu’elle dilate de plus en plus le bassin mou et qu’elle menace le périnée.

c. Évolution. — Au congrès de Londres de 1881,ïarnier a indiqué quel mouvement il faut imprimer aux manches du forceps de Levret, appliqué dans le bassin, lorsqu’on veut artificiellement faire exécuter à la tête un mouvement de rotation. Quand les cuillers tournent sur place dans le bassin, les manches engendrent un cône de révolution dont la base très large est tracée par les crochets (fig. 478). Par contre, si l’on fait avec la main tourner sur son axe le manche du forceps, c’est la cuiller qui engendre alors un cône de révolution plus grand que l’excavation pelvienne et dont la base est tracée par le bec des cuillers (fig. 479).

11 en résulte une grande difficulté, même une impossibilité d’exécuter le mouvem.ent de rotation, sans parler des lésions des parties molles de l’excavation qui résultent du mouvement excentrique de la cuiller. Il importe donc, dans la pratique, lorsqu’on veut faire exécuter à une tête fœtale un mouvement excentrique de la cuiller, de faire décrire aux crochets, dans un sens approprié, un très grand mouvement circulaire, afin que les cuillers et, par conséquent, la tête, tournent sur place.

Lorsqu’on a appliqué le forceps et que l’extraction de la tête est sur le point d’être terminée, faut-il achever l’opération en laissant le forceps appliqué sur la tête fœtale ou bien désarticuler l’instrument et laisser l’expulsion se terminer spontanément, à l’aide des seules forces de la femme? Les avis sont partagés ; certains accoucheurs, en vue d’éviter des déchirures périnéales, conseillent de désarticuler, de crainte que le forceps, venant ajouter son épaisseur au volume de la tête, n’augmente la distension des parties molles et les chances de déchirures. D’autres préfèrent terminer l’opération, en laissant l’instrument en place; ils invoquent également l’utilité de ménager le périnée ; tenant la tête avec l’instrument, ils peuvent plus facilement en régler la sortie. D’autre part, ils ont ainsi la certitude de ne pas faire une seconde application de forceps ; dans quelques cas en effet où l’on enlève trop tôt les branches de l’instrument, la tête ne progresse plus et rentre même dans les organes génitaux.