C. PHÉNOMÈNES FŒTAUX

Que se passe-t-il du côté du fœtus pendant le travail ? Sous l'influence des contractions utérines répétées, sous l'influence de la contraction des muscles abdominaux, le fœtus progresse dans le canal utêro-vaginal à travers la filière pelvienne. Au fur et à mesure qu'elle descend, la partie fœtale s'adapte aux diamètres des parties qu'elle traverse.

Ge qui régit le mécanisme de l'accouchement, c'est l'adaptation successive des diverses régions du fœtus à la forme et aux dimensions du bassin osseux et du bassin mou; cette loi de l'accommodation est tirs importante. Nous l'étudierons en détail, en prenant comme exemple, en raison de son extrême fréquence, la présentation du sommet. {Voy. présentation du sommet.)

C'est au mémo chapitre que nous reportons la description des phénomènes plastiques qui se passent du côté de la partie fœtale qui se présente la première, et en particulier la description de la bosse séro-sanguine .

Le mécanisme de l'accouchement en général sera plus facile à comprendre lorsqu'on aura vu le mécanisme de l'accouchement pour chaque! présentation en particulier.

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT

Elles peuvent être divisées en causes efficientes et en causes déterminantes : les premières font progresser le fœtus hors des organes génitaux : les secondes sont celles qui provoquent les causes efficientes et les mettent en action.

1° Causes efficientes. — Ce n'est point, comme on l'a cru à toit, le fœtus qui procède de lui-même à sa sortie et qui rompt les membranes

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT. 557

L l'enveloppent, instinctivement, comme l'oiseau brise sa coquille

(Tarnier et Chantreuil).

C'est par une erreur d'interprétation que Ton a p.. invoquer certains Lits en faveur «le cette hypothèse (ralentissement du travail chez les |mmes don! lefœtus succombe, naissance d'un enfant après la mort de sa Lre, etc.). D'ailleurs s'il fallait admettre cette hypothèse, comment pourrait-on expliquer la production de l'accouchement dans les cas de mort du fœtus?

La véritable cause efficiente de l'accouchement c'est la contraction Mérine à laquelle vient s'ajouter accessoirement la contraction abdominale, La contraction utérine peut dans certains cas suffire à expulser le produit de conception.

C'est ainsi qu'on aurait vu accoucher naturellement des femmes ayant un prolapsus de l'utérus tel que cet organe était soustrait à la pression abdominale et d'autres ayant une paralysie des parois abdominales par suite d'une lésion médullaire élevée; mais il faut reconnaître que, surtout chez les primipares, pendant la période d'expulsion, la contraction des muscles abdominaux vient puissamment aider la contraction utérine.

2° Causes déterminantes. - Il ne suffit pas de bien connaître la nature et le mode d'action de la contraction utérine, c'est-a-dire la cause qui amène l'expulsion de l'œuf : il faut déterminer pourquoi cette conlactilité utérine s'éveille d'une manière efficace presque toujours à la pème époque de la grossesse.

Nous ne citerons que pour mémoire les causes accidentelles qui peuvent mettre en branle avant l'heure la contractilité utérine (traumatisme, rapport sexuel, émotion morale, etc.); ces causes n'agissent guère que lorsque existent une ou plusieurs des causes que nous allons maintenant étudier.

Le fœtus a-t-il une influence sur la production de la contraction utérine? 11 est possible que, vers la fin de la grossesse, il soit à l'étroit dans la cavité utérine et que par ses mouvements plus forts il puisse faire naître les contractions de l'utérus dont il distend les parois. Beaucoup plus hypothétiques encore sont les autres raisons qu'on a invoquées pour expliquer la tendance qu'a le fœtus à sortir de l'œuf (accumulation de l'urine dans la vessie ou du méconium dans l'intestin, gène de la circulation par l'oblitération du trou de Botal, etc.).

Certains auteurs admettent que ce sont les modifications survenant du coté de Vœuf qui provoquent la contraction utérine : Simpson, Schrœder pensent que par suite de la dégénérescence graisseuse de la caduque, les po lies les plus superficielles de la caduque se décollent de la face interne de l'utérus : les extrémités terminales des nerfs utérins, mises à nu

précis d'odstétiuqiie.

ACCOUCIIEMI M

par ce décollement, sont tiraillées, irritées : ce qui amène par action réflexe des contractions utérines. Celle théorie est très discutable, puisque les recherches de Lébpold H de «le Sinéty niellent en doute celle dégénérescence «les éléments de In caduque. Cependant il faut se rappelei' qu'un bon moyen de provoquer l'accouchement est de décoller les membranes par un procédé quelconque.

Plus rationnelles sont les causes invoquées du coté de l'organisme maternel pour expliquer l'apparition et la persistance des contractions.

Avant d'aborder les véritables causes de l'accouchement a terme, signa-' Ions deux théories assez ingénieuses :

a. Celle de Brown-Séquard d'après laquelle le muscle utérin se contracterait sous l'influence de l'acide carbonique que contient en excès le sang veineux de la femme enceinte pendant les derniers temps de la grossesse.

b. Celle de Tyler Smith, pour qui les contractions utérines surviennent, au moment de la dixième époque menstruelle, par suite de la fluxion ovarique qui surviendrait avec régularité chaque mois pendant la grossesse. En admettant même que l'ovulation ovarienne persiste pendant la grossesse, il resterait à démontrer pourquoi c'est plutôt à la dixième qu'à la huitième ou onzième époque que cette influence de l'action réflexe de l'ovaire est assez énergique pour solliciter dans l'utérus les contractions de l'accouchement naturel (Depaul).

On admettait il y a quelques années encore, avec Levret, Baudelocque, etc., que pendant les cinq ou six premiers mois de la grossesse, l'utérus se développait aux dépens de son corps; que c'était ensuite le col qui, en s'effaçant de haut en bas, contribuait à l'ampliation de l'organe, jusqu'à ce qu'il ne restât plus que l'orifice externe; le col était considéré « comme un magasin dans lequel la nature a mis en réserve la quantité de libres musculaires dont elle a besoin pour fournir, par leur développement, à l'expansion de l'utérus pendant le cours de la gestation ». L'accouchement devait avoir lieu lorsque toutes les libres musculaires du col avaient cédé et contribué à l'ampliation de l'utérus.

Cette théorie de l'effacement du col pendant la grossesse, combattue par Stoltz et d'autres, ruinée par les constatations anatomiques de A. Martin, de Braun, de Pinard, ne peut donc servir à expliquer pourquoi l'accouchement a lieu presque toujours à la même époque; il n'en est pas de même du ramollissement du col, qui s'opère de bas en haut et qui est complet à la fin de la grossesse.

Le muscle utérin s'hypertrophie bien pendant un certain temps de la grossesse, mais à partir d'un moment variable, la paroi ne s'hypertrophie plus et l'ampliation de la cavité utérine n'a plus lieu que par distension