DURÉE DU TRAVAIL
['orifice externe de cette ouverture, on seul avec le doigt un canal dont les parois sont aplaties connue celles d'un accordéon.
Le canal cervical est largement ouvert; niais pour qu'il y ait commencement de dilatation, il va falloir que ce canal disparaisse, sa paroi Imincie Faisant suite à la paroi du corps de l'utérus, et à un moment donne, au début de la dilatation on verra que l'orifice utérin présente des dimensions moindres que celles qu'avait tout à l'heure le col béant.
On trouve encore cet état du col ou un état similaire -chez les femmes dont le col a subi un traumatisme plus ou moins intense par des touchers répétés ou par un coït profond et trop vigoureux. Le col, très ramolli, se laisse facilement entr' ouvrir par le doigt ou par le pénis, et si l'on vient à pratiquer le toucher quelque temps après, on peut croire à tort que la femme est en travail. Il en est de même lorsque l'engagement de la partie fœtale est trop accusé : le col se trouve entraîné en bas, sur le bassin mou. et s'y aplatit en quelque sorte.
Durée du travail. — ■ Lorsqu'on a constaté qu'une femme est en travail, une question intéressante à résoudre à tous points de vue est de savoir quand elle accouchera et combien de temps durera l'accouchement . Pour déterminer cette durée, même approximative, il faut se baser sur les résultats fournis par différentes statistiques, et à propos de chaque cas, sur l'appréciation clinique des différents facteurs qui peuvent accélérer ou retarder le travail.
D'une manière générale, la durée totale du travail est plus longue chez les primipares ; chez elles, elle est en moyenne de douze à quatorze heures, tandis qu'elle n'est que de six à huit heures chez les multipares.
La majeure partie de ce temps est employée à l'effacement du col et à la dilatation de l'orifice utérin : la période d'expulsion ne demandant guère plus d'une à deux heures chez les primipares, d'une demi-heure chez les multipares.
Les primipares âgées mettent généralement plus de temps que les autres pour accoucher, en raison du peu de souplesse du bassin mou et du défaut de mobilité du coccyx. Il en est de même des femmes qui restent pendant plusieurs années sans redevenir enceintes et qui retombent ainsi « dans les conditions de la primiparité » (Pinard).
I. hérédité a une certaine influence sur la durée du travail : dans certaines familles l'accouchement est particulièrement long, laborieux; dans d autres c'est un acte physiologique qui s'exécute avec régularité et célérité.
Le rôle de la race est plus difficile à apprécier; d'une manière générale, plus la femme est civilisée, moins elle accouche rapidement; de nompeuses raisons peuvent être invoquées en faveur de ce fait d'observation.
ACCOUCHEMENT
Il est certain que les accouchements chez La campagnarde sont en général plus rapides et plus aisés que les accouchements des femmes de la ville.
La régularité, l'allure du travail et sa durée son) avant tout influencées par la fréquence et l'intensité des contractions utérines, par la direction de la l'orée qui en résulte, par le volume du fœtus, la présentation, le degré d'ossification de la tête, quand il y a présentation du sommet, sa variété de position, par la souplesse des parties molles, et en particulier celle du périnée, etc.
Aussi ne faut-il pas se hâter de satisfaire aux questions de la paturiente ou de l'entourage impatients de connaître l'heure de la terminaison de l'accouchement. Cette réserve s'impose pendant la période de la dilatation, qui se prolonge parfois bien au delà des limites habituelles et peut atteindra 56, 48, 60 heures et même davantage. C'est elle, et non pas la période! d'expulsion, qui mérite le nom de période de désespoir. Quand la dilatation est achevée, l'on est maître de la situation et l'on peut promettre à l'intéressée que d'ici deux heures environ elle sera mère.
Pronostic de l'accouchement. — Le pronostic d'un accouchement doit être établi et pour la mère et pour l'enfant.
Nous verrons à propos de chaque présentation le pronostic que celle-ci comporte.
D'une manière générale, plus l'accouchement traîne en longueur, plus la vitalité du fœtus peut être menacée, surtout si les contractions utérines sont fortes et rapprochées, car la circulation inter-utéro-placentaire est' alors presque constamment gênée. C'est surtout lorsqu'on laisse la période d'expulsion se prolonger que la vie du fœtus est en danger.
Toutefois, un accouchement trop rapide a quelques inconvénients, car l'utérus qui vient de fournir un travail musculaire assez considérable peut se mal contracter au moment de la délivrance : d'où la possibilité d'une hémorrhagie. Le pronostic pour la mère dépend des précautions antiseptiques prises avant et pendant l'accouchement; il est également certain que plus le travail est long, plus la femme est fatiguée, plus elle devient un terrain favorable à la septicémie.
Les précautions à prendre pendant l'accouchement ont été indiquées au chapitre de l'antisepsie; quant à la conduite à tenir, nous l'étudieronj d'une manière générale au chapitre suivant. C'est en effet à la présentation du sommet que l'on a le plus habituellement affaire ; nous verrons ensuite pour chaque présentation les règles particulières que l'on doit appliquer; niais nous devons ajouter que ces règles théoriques ne peux eut servira résoudre tous les problèmes de la clinique.
