RÉSECTION DU COUDE

cartilagineuses, le condyle pour le radius, la trochlée pour le cubitus, surmontées par la cavité coronoïdienne en avant, et la cavité olécrânienne en arrière.

En bas, par l'extrémité supérieure du cubitus avec l'apophyse olécrâne, la cavité sigpoïde et Fapophyse coronoïde,et la petite tête du radius, roulant sur la petite cavité latérale du cubitus. En somme, le coude est formé par trois articulations, et les extrémités osseuses sont unies par une sorte de capsule fibreuse que constituent les ligaments latéraux, antérieur et postérieur.

Des muscles nombreux prennent insertion au pourtour de l'article. Sur les bords latéraux de l'humérus, et leurs apophyses terminales, les masses charnues épicondylienne et épitrochléenne ; en avant, le biceps et le brachial antérieur ; en arrière, le triceps inséré sur le sommet de l'olécrâne.

Les gros vaisseaux et le nerf médian sont à la face antérieure; en arrière, le nerf cubital couché au fond de la gouttière épitrochléo-olécrânienne doit être ménagé avec soin. C'est en arrière et sur le bord latéral externe que l'article est le plus facilement accessible; c'est de ce côté que l'on doit placer les incisions.

Procédés opératoires. — Ils sont très-nombreux ; nous ne décrirons que les plus avantageux, ceux de Nélaton et d'O/lier. Ces procédés peuvent se classer comme suit :

. I . . M° Parcke, — Incision médiane postérieure ; cisions \ ^0 Langenbeck* — Incision postéro-interne ; p es. j 2^ Chassaignac, — Incision postéro-externe.

1° Moreau, — Incision postérieure en H ;

2» Dupuytren. — Même incision , • scie 1 olécrâne

à sa base ; 3° Malle et Sédillot, — Deux incisions semi-lunaires à convexité opposée o; B. Incisions ) 4® Textor. — Lambeau en V à base inférieure ; composées. \ 5® Jones. — Incision en \ renversé ;

6" Roux, — Incision en j— , l'incision longitudinale

sur le bord externe du coude ; 1° Maisonneuve, Liston, Jœger. — Incision en — [ , rincision longitudinale sur le bord interne de \ Tolécrâne

PÉSCCnONS EN PARTIGUUER

a. Procédé de Nélaton (fig. 118). — Le malade est dans le décubitug dorsal, légèrement incliné sur le côté sain, h bras malade est ramené sur la poitrine, l'avant-bras légèrement fléchi, de façon à mettre le coude à jour, et maintenu par un aide.

1° On pratique sur le bord externe de l'article une incision longitudinale qui pénètre jusqu'aux os. Commencée à 4 ou à

5 centimètres au-dessus de l'interligne sur le bord humerai, elle se prolonge en bas, jusqu'à 2 centimètres au-dessous de l'interligne huméro-radial, et correspond à ce niveau à rextrémité supérieure du radius.

2" Une seconde incision part du bord interne de l'olécrâne à hauteur d^ la base de cette éminence, et, dirigée transversalement en dehors, vient >e terminer à l'extrémité inférieure de l'incision précédente , coupant toutes les parties molles jusqu'aux os.

3"* Le lambeau triangulaire ainsi formé est disséqué en rasant les 'os.

Relevé vers le bord interne du coude,* il permet d'entrer dans l'articulation radio-humérale par la face postérieure.

Après la section du ligament latéral externe et du ligament annulaire du radius, on dénude complètement la téi^ et le col de cet os. On l'abat avec la scie à chatne ou avec la scie ordinaire, sur la sonde de Blandin, ou sur une lame de carton. On obtient ainsi un vaste hiatus qui facilite beaucoup le reste de l'opération.

4° Pliant le bras sur son bord interne, on dénude l'olécrâne, on détache le tendon du triceps, en tenant le bistouri toujours contre l'os. La dissection se poursuit avec le plu> grand soin vers le côté interne, pour ménager le nerf oubliai dont la gaîne celluleuse doit être respectée. Progressivemeni, Q dans la plaie l'extrémité supérieure du cubitus, en

Fig. U8. -- Coude, face postérieure.

Réfection (Nblaton).

RESECTION DU COUDE

lortant Tavant-bras en dedans. Quand elle est complètement lénudée, on la coupe directement avec une petite scie, en yant soin de ne pas descendre au-dessous des insertions du irachial antérieur. Les deux os de Tavant-bras doivent être secionnés perpendiculairement à leur axe et à la même hauteur.

5° Faisant saillir l'extrémité inférieure de Fhumérus dans a plaie^ en fléchissant complètement avant-bras sur son bord interne , on lénude Tos de bas en haut, prenant oin^de ménager le nerf cubital en déageantrépitrochlée; puis on le coupe vec la scie ordinaire, à la hauteur oulue.

Si l'on se sert de la rugine pour létacher le lambeau et dénuder les is, on peut conserver le périoste, et on opère avec presque autant de sécurité que dans le procédé suivant.

i. Procédé d'OUier. — Articulation mobile (fig. 119). — 1° Inciion de la peau ^ et pénétration dans la apsule articulaire. — Le sujet est ouché sur le côté sain. L'avant-bras, léchi très-légèrement, forme avec le Tas un angle de 130 degrés. Son 'ord externe est placé en avant.

Sur la partie postérieure et externe u coude, au niveau de l'interstice qui sépare le long supina- Bur de la portion externe du triceps, on commence, à 6 cenimètres au-dessus de l'article, une incision'qui descend en uivant le bord externe de l'humérus jusqu'à la saillie de épicondyle. Cette incision n'intéresse que la peau. A ce iiveau, l'incision s'incline en bas et en dedans, suivant l'inerstice du triceps et de l'anconé jusqu'à l'olécrâne et au bord postérieur du cubitus, le long duquel on la prolonge en bas, lans une étendue suffisante, en coupant en même temps la >eau et le périoste.

Fig. 119. — Coude, face postérieure,

Résootion (Olubr),

344 , RÉSECTIONS EN PARTICULIER

On divise en haut TapoTiévrose sur le bord externe de rhumérus ; on rejette le triceps en arrière, le long supinateur et le premier radial externe en avant, puis on coupe le périoste sur le bord humerai dans toute l'étendue de l'incision. On en fait autant pour la petite incision oblique en bas et en dedans, en laissant le triceps en haut, et l'anconé dans la lèvre inférieure de la plaie.

Avec la rugine, on dénude l'humérus sur ses faces postérieure et antérieure, aussi en dedans que possible. La capsule articulaire est largement ouverte. Les insertions des muscles épicondyliens sont détachées avec beaucoup de soin.

2° DéniCdation de Volécrâne et renversement du triceps en dedans. — L'avant-bras mis dans l'extension, on fait porter en dedans la lèvre interne de la plaie. On détache le tendon du triceps en maintenant sa continuité avec le périoste cubital. Le lambeau interne est écarté à mesure par un aide, et renversé en dedans. On dénude avec précaution le pourtour de l'olécrâne, surtout à son bord interne, pour ménager le nerf cubital qui doit rester caché dans les parties molles.

3° Détachement du ligament latéral externe^ luxatim Hf rhumérus et complément de la dénudation de Vos, — On achève avec la rugine de dénuder le condyie externe elb tubérosité de l'humérus. Fléchissant peu à peu l'avanl-bra^ sur son bord interne, on luxe en dehors, dans la plaie, l'extrémité articulaire de cet os. A mesure, on détruit les allaches ligamenteuses et capsulaires antérieures et interne*. avec précaution, au niveau de la face postérieure de Tépitrochlée pour ne pas intéresser le nerf cubital. La dénudati^" de cette apophyse exige toujours un certain temps.

4° Section de Vhumérus. — On décolle circulairemenl Ir périoste de l'humérus, de bas en haut, au-dessus des IuIm'tosités et, avec la scie ordinaire, on divise l'os à la hauteur convenable. On peut scier l'humérus de différentes manière;^ • mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pa^^ tirailler violemment l'avant-bras ou les lèvres de la plaie, l'f crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le poi''' où doit porter la scie.

RÉSECTION DU COUDR 3i5

5' Dénudaiion et section des os de V avant-bras. — On loinmence par bien compléter la dénudatiorn de la tète et du ;ol du radius, et on divise celui-ci avec la scie ordinaire ou ine pince coupante. On en fait autant pour le cubitus, en ne lescendant pas au-dessous des attaches du brachial antérieur, !t, luxant l'os dans la plaie, on le scie perpendiculairement à on axe, à la même hauteur que le radius. Par ce procédé, on le risque pas de léser le nerf cubital. Si les parties molles ont altérées, il faut mettre beaucoup de ménagements dans i dénudation de Tolécrâne, pour conserver la continuité du endon du triceps avec le périoste cubital.

c. Procédé d'OUier. — Articulation ankylosée.

1" Double incision despartiesmolles et protection du nerfcu- \\a\. — Sur le côté externe et postérieur de l'article, on comttence, à 6 centimètres au-dessus de l'interligne, une incision ongitudinale, qu^on peut au besoin prolonger sur l'olécrâne. 5ur le bord interne de l'humérus, en dedans du nerf cubital, on iail avec précaution une seconde incision de 3 à 4 centimètres. On arrive jusque sur le nerf; puis, si tôt qu'onl'a aperçu, on saisit avec un large crochet mousse tous les tissus de la lèvre iflterne de la plaie, y compris le nerf qui ne peut plus alors ître lésé.

2° Section de Vhumérus, — Les lèvres antérieures des leux plaies écartées, et le périoste décollé, on passe derrière 'humérus iine scie à lame étroite de Langenbeck, ou une scie l'horloger, sous le triceps, et on sectionne l'os d'arrière en ivant, laissant de ce côté une mince couche qu'on fracure.

3" Résection. — On retranche des os de l'avant-bras ce |ui est nécessaire après les avoir dénudés; puis on détache e triceps avec beaucoup de soin pour faire la section de Tolé- :ràne.

Résections partielles. — Nous avons décrit les procédés )our la résection isolée des extrémités supérieures du radius it du cubitus.* Pour les enlever en même temps, on pourrait employer le procédé de Nélaton, ou celui d'Ollier, en diminuant la longueur de l'incision longitudinale externe. Le procédé de Nêlaton permettrait d'enlever isolément la tête du

3i6 RÉSECTIONS EN PAATlCUUEft

radius ; le procédé d'0(/i^ de réséquer l'extrémité supérieure du cubitus.

Pour l'ablation de l'extrémité inférieure de l'humérus, on supprime, dans le procédé à*Ollier, l'incision cutanéo-périostée qui suit le bord postérieur du cubitus. Pour cette opération, Sédillot conseille un lambeau postérieur unique à convexité supérieure, dont le sommet correspond au sommet de Tolécrâne. Ce lambeau, rabattu, permet de désarticuler facilement , et de luxer en arrière l'extrémité de l'humérus.

Les limites physiologiques qu'il serait dangereux de franchir pour la section des os, sont : en bas, les insertions du biceps au radius, et du brachial antérieur à l'apophyse coronolde du cubitus; en haut, les attaches du longsupinateuraa bord externe de l'humérus.

§ Vn.— Résection de l*humêrus.

Anatomie. — L'humérus est recouvert par des muscles sur ses faces antérieure et postérieure. Ses bords latéraux, plus superficiels, donnent attache aux cloisons fibreuses inlermnsculaires. La gouttière bicipitale interne se continue eu haut jusqu'à l'aisselle; la gouttière bicipitale externe se bifurque au V deltoïdien, pour former les gouttières deltoïdiennes antérieure et postérieure;

Les parties molles du bras sont constituées par : la peau. la couche sdus-cutanée où rampent la veine basilique dans la gouttière bicipitale interne, et la veine céphalique qui suit d'abord la gouttière bicipitale externe, puis remonte le loiii; du bord antérieur du deltoïde dans la gouttière deltoïdo-pef torale. L'aponévrose d*enveloppe s^insère par ses deux cloisons intermusciulaires interne et externe sur les bords latéraux de l'humérus.

Dans la région antérieure on trouvé les muscles biceps. brachial antérieur et coraco-brachial ; en arrière; lé Iricep!»^ en dehors et en haut, le deltoïde. Lés vaisseaux huméi'au^ sont placés à la face interne du bras, ainsi que les nerfs mf* dian, cubital et cutané interne. L'artère humérale profonde et le nerf radial contournent de dedans en dehors et de haut en

RÉSECTION DE l'hUMÉRUS 3i7

bas la face postérieure de l'os^ dans sa gouttière de torsion, dj perforant la cloison intermusculaire externe au tiers inférieur du bras, arrivent à sa face antéro-externe.

Le corps de l'humérus est irrégulièrement arrondi à sa partie moyenne : en bas, il s'élargit et s'aplatit pour former te coude ; en haut, il se renfle pour donner naissance au col, mx tubérosités et à la tète articulaire. Son périoste est assez ipais.

Il résulte de ces dispositions anatomiques que Thumérus lolt être attaqué par la face externe du bras où il est plus su* )eriiciel, au niveau de la cloison intermusculaire externe. Il le faut pas oublier que le nerf radial est quelquefois compléement caché dans la gouttière de torsion de l'os, et doit touours en être séparé avec le plus grand soin.

A. — Résection dans la continuité. — Oluer.

1° On pratique sur la face externe du bras, au niveau du )ord externe de l'humérus , une incision longitudinale. On iivise la peau avec précaution pour ménager la veine cépha- 'ique qui passe dans la gouttière bicipitale externe, et, faisant récliner ce vaisseau, on sépare le triceps en arrière du braîWal antérieur qui reste en avant.

2° On cherche le nerf radial qui contourne l'humérus, et faverse la cloison inter-musculaire externe à 10 centimètres nviron au-dessus du sommet de l^épicondyle. On le dégage vec précaution, et^ saisissant avec lui quelques fibres muscu-' lires pour ne pas le blesser^ on le fait édarter en arrrière vec des crochets mousses.

3** On incise le périoste le long du bord externe de Tos, on énude ce dernier avec la rugine ; puis, avec la scie à chaîne, n retranche toute la partie malade. On peut au besoin reîonter jusqu'au col chirurgical de l'os, en prolongeant l'inision entre le triceps et le bord postérieur du deltoïde.

B. — Résection dans la contiguïté.

I. — Tiers inférieur de rhumérus (Ollier). — Inciïou sur le bord externe de l'humérus , entre le triceps n arrière et le long supinateur en avant. Ces muscles sépaés et écartés, on divise le périoste le long du bord externe

3i8 RÉSECTIONS EN PARTICULIER

de Tos, jusqu'au sommet de Tépicondyle. On dcuude Tus avec la rugine de dehors en dedans, on le luxe dans la plaie, ea fléchissant Tavant-bras sur son bord interne, et on remonte la dissection de la gaine périostiquc, jusqu'au point où doit porter la scie. Si la section dépasse le tiers inférieur, il faut ménager avec soin le nerf radial.

II. — Moitié supérieure de l'humérus {OUûr). - Incision anté-deltoîdienne , incision de la capsule et du périoste, dénudation de l'os et désarticulation comme pour la résection de l'épaule.

III. — Extirpatiou de l'humérus (Ollier). — Elle se pratique par la réunion des deux incisions qui serrent à la résection isolée de chacune des extrémités de l'os. Ou scie l'humérus dans son milieu, et l'on enlève chaque moitié successivement.

§ VIII. — Résection de l'épaule.

Anatomie. — Le moignon de l'épaule est formé en granile partie par le muscle deltoïde qui enveloppe et protège l'articulation de tous les côtés, sauf en dedans. La peau, le tissu sous-cutané , l'aponévrose , le deltoïde et le tissu lamelleu\ sous-delloïdien recouvrent la capsule articulaire en dehors et en avant, parties où elle est le plus superficielle, et le pl«> facilement accessible. Le deltoïde se prolonge en pointe ju>' qu'au milieu de la face externe du bras. Il est nourri etanin^^' par les artères circonflexes, dont la postérieure, plus volumineuse, contourne en arrière le col humerai, accompagn»*!' par le nerf circonflexe. Tous les deux pénètrent sous la fai'^' profond© du muscle au milieu de son bord postérieur, et h' portant en avant, s'y épuisent peu à peu.

A la face interne de l'humérus se fixent, en avant, le teiui"'! du grand pectoral, en arrière les tendons réunis du gnw' dorsal et du grand rond. Entre eux, couches sur la face interne de la capsule articulaire, passent les vaisseaux a^'^' laires, et les branches nerveuses formées par le plexus bchial , puis le coraco-brachial et la courte portion du bicep' traversant l'aisselle pour s'attacher à l'apophyse coracoHii'-

RESECTION DE L EPAULE 3i9

En avant, la veine céphalique sous-cutanée rampe dans Tinterstice deltoïdo-pectoral.

Profondément : la capsule fibreuse, épaisse, résistante, insérée en bas au col anatomique, en haut au pourtour de la cavité glénoïde du scapulum, et renforcée en dehors par les tendons du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond qui s'attachent aux facettes de la grosse tubérosité humérale ; en dedans, par le tendon large et épais du sous-scapulaire qui se porte à la petite tubérosité.

Entre les tubérosités, dans la gouttière qui les sépare^ le tendon de la longue portion du biceps, qui traverse Tarlicle, directement appliqué sur la tête de l'humérus, pour aller se fixer au sommet de la cavité glénoïde. Puis la tète de Thuménis, avec sa calotte encroûtée de cartilage, son col anatomique, ses tubérosités, son col chirurgical et la gouttière bicipilale. Plus bas, sur la diaphyse osseuse, les rugosités pour les insertions du grand dorsal, du grand pectoral, du vaste externe et du vaste interne du triceps, enfin du deltoïde. Enfin la cavité glénoïde du scapulum avec son bourrelet cartilagineux, le col de l'omoplate; et, protégeant l'article en haut, la voûte ostéo-fibreuse acromio-coracoïdienne. De ces dispositions anatomiques, il résulte que l'article peut être attaqué par les faces postérieure, externe et antérieure ; mais que la voie est plus facile en avant et en dehors. On doit ménager le tendon de la longue portion du biceps, le deltoïde, autant que possible, fît le nerf circonflexe qui l'anime. La limite physiologique de la résection est indiquée, pour l'humérus, par l'insertion des tendons du grand pectoral et du grand dorsal ; mais souvent on est descendu plus bas.

Division. — La résection de l'épaule est : totUle, si l'on enlève en même temps l'humérus et la cavité glénoïde avec ou sans une partie du col de l'omoplate ; partielle^ si l'on se contente d'enlever isolément soit l'extrémité supérieure de l'humérus soit une portion du scapulum. Le plus souvent, on attaque avec la gouge la cavité glénoïde.

Méthodes opératoires. — Elles sont très-nombreuses et peuvent être classées comme suit :

RESECTIONS EN PARTICUUER

Verticale partant