I. — Ablation d^une moitié du maxillaire inférieur

a. Procédé ordinaire (fig. 126, C). — 1" On pratique une première incision verticale qui, commencée à hauteur de la fossette mentonnière , descend un peu en dehors de la ligne médiane antérieure jusqu'au bord libre du maxillaire, enpénétrant jusqu'à l'os. De ce point part une incision qui longe, un peu en arrière, le bord libre de la mâchoire de dedans en dehors, puis remonte le long du bord posté- ''leur de la branche montante jusqu'au lobule de l'o- •eille.

^'^ On dissèque ce vaste lambeau avec la rugine ou le listouri, en dénudant de bas en haut la face externe de l'os usqu'au repli muqueux labio-gingival, que l'on épargne >our éviter que le sang ne coule dans la bouche. On coups leltement le nerf mentonnier à sa sortie du canal osseux ; en 'ehors, on détache aussi haut que possible les insertions du nasséter à la face externe de la branche montante.

3" Attirant l'os en avant, on dénude de même sa face nterne de bas en haut, sans pénétrer jusque dans la louche.

4° Avec une sonde cannelée, on perfore la muqueuse de •as en haut en arrière de l'os. Dans la cannelure de la sonde, •n fait passer un stylet aiguillé muni d'un fil qui sert à conluire la scie à chaîne au point où le maxillaire doit être secionné, c'est-à-dire un peu en dehors de- la ligne médiane. Il ' a avantage à rester en dehors du milieu pour épargner les

388 RÉSECTIONS EN PARTICILIER

insertions des muscles j;énio-glosses. On enlève la dent qui correspond au trait de scie ,

5* Avec la sonde cannelée, on perfore la muqueuse de haut en bas en avant de Tos. L'aiguille suit la cannelure et entraîne le fil et la scie à chaîne, qui entoure ainsi le maxillaire. Il est alors facile «de scier l'os, d'une façon pour ainsi dire souscutanée.

6*' Attirant la mâchoire en bas et en avant, on achève de dedans en dehors le dégagement de sa face interne. On détache avec la rugine les insertions du plérygoïdien interne à la branche montante, le nerf dentaire inférieur est coupé nel^ tement à son entrée dans le canal dentaire ; le nerf lingual respecté avec soin.

7" Abaissant fortement le corps de l'os, on va, sur la pointe de l'apophyse coronoïde, couper le tendon du crotaphite aver des ciseaux courbes et mousses, ou bien avec le détache4eûdon. Le maxillaire ne tient plus que par son articulation temporale.

Au lieu de couper avec le bistouri ou des ciseaux boutonnés le ligament latéral externe, et l'attache du ptérygoîdien externe au col du condyle, ce qui expose à la lésion de l'artère maxillaire interne, il est plus prudent de décoller le périoste aussi haut que possible sur le col, et de finir par un mouvement de torsion et d'arrachement qui achève la déchirure des derniers liens fibreux.

b. Méthode sous-périostée (Ollier). — 1° Incision de la peau, — On fait une incision à 6 ou 7 millimètres en arrière du bord libre de la mâchoire, pour rendre la cicatrice moins apparente, depuis la symphyse mentonnière jusqu'à l'angle ; puis, le long du bord postérieur de la branche montante, sans dépasser en haut le lobule de l'oreille, pour ménager le nerf facial. Au besoin, on fait une seconde incision verticale sur le milieu du menton, en évitant, s'il est possible, d'intéresser le bord libre de la lèvre inférieure. On arrive sur l'os en un ou deux temps, et Ton coupe le périoste dans toute l'étendue de la section cutanée. L'artère faciale est coupée, on lie ses deux bouts%

2° Détachement du périoste sur la face externe et une par-

RÉSECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEl'R 389

tie de la face interne de Vos. — Avec la rugine, on dénude la face externe de l'os, puis le masséler avec le détache-tendon, en manœuvrant lentement. On coupe le nerf mentonnier à sa sortie du trou osseux. Avec des crochets mousses, on remonte les parties molles, et on dénude avec précaution la face externe de la branche montante aussi haut que possible. On dénude ensuite la face interne du corps de l'os et de la branche montante.

3° Section de Vos; détachement du crotaphite et du ptéry- ^goïdien interne, — La dénudation pratiquée avec soin au niveau des apophyses géni ; les muscles génio-glosses et géniohyoïdiens restant adhérents à la gaîne périostique, on passe la sonde rugine derrière l'os, et dessus la scie à chaîne ou celle de Langenbeck.

L'os scié, on le saisit avec un davier, on l'écarté en dehors pour séparer le ptérygoïdien interne avec la rugine. On coupe avec un bistouri le nerf maxillaire inférieur. On abaisse l'os, on dénude l'apophyse coronoïde de bas en haut et on détache la crotaphite avec le détache-tendon. Ce dernier temps exige beaucoup de soin. Si le bec de l'apophyse est très-saillant et caché sous l'arcade zygomatique, on le coupe avec une cisaille.

* 4° Extirpation de Vos par torsion et rupture des adhérences au niveau de la partie postérieure du condyle et du col, — On renverse l'os en haut pour détacher le périoste postérieur de la moitié supérieure de la branche montante. On va aussi haut que possible, en ayant soin de ne pas abandonner l'os de peur de léser les vaisseaux. Le col et le condyle dépouillés, on saisit l'os à pleine main et on rompt le reste des adhérences en le tordant sur lui-même et tirant à soi. Il faut, avec la rugine, détacher le tendon du ptérygoïdien externe avec le périoste, autrement on arrache avec l'os une partie de ce muscle.

II, — Extirpation du maxillaire inférieur.

Cette opération se pratique :

l** En taillant un grand lambeau à base supérieure par trois incisions. Deux sont verticales et descendent du lobule

î)90 nnsECTiONS en particulier

de Toreille à l'angle de la mâchoire, en suivant le bord postérieur des apophyses montantes. Elles sont réunies par une incision transversale qui longe un peu en arrière le bord libre du maxillaire dans toute son étendue.

2* Ce vaste lambeau relevé, en dénudant avec la rugine la face externe de Tos, puis sa face interne sur la ligne médiane, et conservant avec soin la gaîne périostique, on coupe l'os dans son milieu avec la scie à chaîne, et Ton enlève successivement chacune de ses moitiés. La langue doit être fixée avec un til.

G. — RéscclioBii temporaires.

Pour faciliter Tablation de tumeurs de la langue et de l'arrière-bouche, on a pratiqué la section du corps du maxillaire inférieur, près de la symphyse mentonnière, un peu en (l^ hors des apophyses géni. La réunion osseuse étant rendue difficile par la mobilité des os, Sédillot conseille une section en Y horizontal pour faciliter la coaptation, et remploi de la suture métallique pour maintenir les fragments en contact.

Billroth et Bœckel ont déplacé des parties plus ou moins considérables de l'os, en taillant un lambeau ostéo-cutané quadrilatère à base supérieure ou inférieure.

Dans le cas d'ankylose de Tarticulation temporo-maxillaire, ou de resserrement permanent et cicatriciel des mâchoires, on a coupé le maxillaire ou réséqué une portion de l'os en avant de Fobstacle.

Rizzoli fait une simple section en dénudant Tos par b bouche et le coupant avec une cisaille ou la scie à chaîne. Esmarch et Huguier enlèvent une portion du corps de Tos.

§ XV. — Résection des orteils.

Elle se pratique très-rarement et seulement pour le gros orteil. Le procédé, comme pour les phalanges des doigts, consiste en une ou deux incisions latéro- dorsales et cutanéo-périostées, prolongées un peu au delà de la partie à enlever.

RÉSECTION DES MÉTATARSIENS 391

§ XVI. — Résection des métatarsiens.

Anatomie. — Comme les métacarpiens, les os du metarse ne sont recouverts sur leur dos que par la peau et les ndons extenseurs. De plus, la nécessité de ménager la ante du pied, oblige à •atiquer les incisions à la ce dorsale.