CHAPITRE III
Règles générales des résections
On désigne sous le nom de résection l'ablation d'une partie ou de la totalité d'un ou de plusieurs os vivants, avec conservation des parties molles qui l'entourent. On donne plus spécialement le nom à' extirpation à l'enlèvement d'un os tout entier ; le nom à' excision à l'ablation d'une partie d'un os dans son épaisseur, sans interruption de sa continuité. Les Anglais et les Américains emploient souvent le terme d'excision comme synonyme de résection. Enfin Sédillot a décrit sous le nom à'évidement une résection partielle faite avec la gouge, sans destruction des lamelles les plus extérieures de l'os, et, par conséquent, sans interruption dans sa continuité.
Au point de vue de l'étendue ou du siège des parties enlevées, on distingue ;
RKGI.ES GKNERALfclS DES RESECTIONS 373
1" Les résections totales, o\i extirpations complètes d'un os.
2" Les résections dans la continuité, dites aussi pariielles, quand on enlève une partie d'un os dans sa longueur.
3" Les résections dans la continuité ou articulaires, quand on enlève une i)artic ou la tolalité d'un ou de plusieurs des os qui constituent une articulation. Ces résections sont également totales, si on résèque tous les os qui forment la join ture ; partielles, si un ou plusieurs de ces os sont respectés.
Au point de vue du manuel opératoire et de la conservation des parties molles, on distingue : 1° Les résections ordinaires, où l'on enlève, en même temps que l'os, le périoste qui le recouvre; 2°\Q&Té&ec{.\ons sous-periostèes, dans lesquelles le périoste est conservé avec le plus grand soin, ainsi que les ligaments, les tendons et toutes les parties fibreuses qui s'attachent aux os. Ces résections appliquées aux articulations ont reçu le nom de sous-capsulopériostées, qui indique clairement quel est le but poursuivi.
On a désigné sous le nom de résections temporaires des opérations où l'on déplace des os ou des portions d'os, séparés en partie de leurs connexions anatomiques, pour se frayer une voie vers des parties plus profondes. Cette désignation manque d'exactitude, car il y a, dans ces cas, non pas résection véritable, mais simple déplacement. Cependant ce terme est aujourd'hui généralement accepté.
Indications. — Les résections sous-périostées ont pris rangaujourd'hui dans la pratique. Sans entrer dans le détail des indications spéciales qui ont trait aux résections, nous devons les envisager au point de vue du manuel opératoire. Ces opérations se pratiquent pour des aiîections organiques, nu pour des lésions trauraatiques des os.
l'arnii les allectiuns organiques, les unes n'attaquent que le tissu osseux ; les autres, au contraire, peuvent envahir les parties molles voisines. Pour ces dernières, en raison de leur tendance à la propagation, il est indiqué d'enlever, l'u même temps que l'os, le périoste qui l'entoure.
Pour les prenùères, comme dans toutes les lésions Irauniatiques ûq^ os, la méthode sous -périostée ne présente que (les avantages. Sans doute, les conditions sont bien dille-
374 RÉSECTIONS OSSEUSES
rentes, qu'il s'agisse de décortiquer un os carié dont le périoste épaissi se détache avec facilité, ou qu'il faille conserver le plus possible de cette membrane déchirée, pour réséquer les extrémités d'un os fracturé comminutivement. Mais ce qu'il importe d'éviter, c'est la lésion des vaisseaux, des nerfs, des gaines tendineuses ; et l'on a plus de chance d'y parvenir en grattant les os avec un instrument mousse ou peu coupant, qu'en divisant les parties molles avec un couteau ou un bistouri. Les résections traumatiques immédiates sont, au reste, les seules qui présentent à un aussi haut degré ces difficultés d'exécution; quand la suppuration est bien établie, le périoste se laisse détacher beaucoup plus aisément.
Les résections sous-périostées doivent donc être préférées, sauf dans le cas d'affections organiques malignes.
Les résections osseuses sont applicables aux membres, au tronc et à la tête.
Appareil instrumentaL — Il comprend :
1° Des instruments pour diviser les parties molles ou les séparer de Vos : bistouris, pinces, écarteurs de diverses grandeurs, rugines, détache -tendons, etc.
Rugines. — Les rugines d'Ollier, employées dans les résections sous-périostées, sont droites ou courbes. Elles ne doivent pas être tout à fait mousses, mais bien, légèrement tranchantes à leur extrémité. Il est bon d'en avoir à sa disposition un certain nombre, de forme et de grandeur variables. Leur manche doit être volumineux et quadrillé pour être bien en main ; il doit être court, ainsi que la tige métallique qui supporte la partie agissante, et tous les deux très solides.
Près de la partie coupante, la tige de l'instrument présente sur son dos élargi des rainures profondes destinées à fixer le doigt indicateur. Il est indispensable que ce doigt soit placé près de la lame, pour éviter les échappées qui ne sont que trop fréquentes et peuvent occasionner la lésion des parties qu'il importe le plus de ménager.
Les détache-tendons sont arrondis à leur extrémité, plus minces et plus coupants,
RÈGLES gl:nèralp:s des résections 375
f Les sondes-rufjines, mont«'essur un manche mobile, sont creusi'es d'une large gouttière dans la plus grande partie de leur longueur, recourbées à leur extrémité et pourvues d'un œil pour servir à passer la scie à chaîne. Elles sont
Firt. 129.
A. H. C, ruglnes à rt-st^clion ; D, ilétache-tendon ; E, sondo-rugino ; V, sonde de Blandiii
destinées à faciliter le détachement du périoste, en permettant de contourner la face profonde des os.
2'' Des instruments 2^010- abriter les parties molles pendant la section de l'os. Ils sont d'une indispensable nécessité pour permettre de ménager le périoste et les parties molles. On se sert dans ce but de plaques de carton ou de cuir, de lames de plomb ou de zinc et d'instruments .':péciaux.
La sonde à résection de Blandin, à tige mobile sur le manche, est mousse et recourbée à son extrémité, pour pouvoir contourner la face profonde des os. Elle est creusée d'une large gouttière du côté de sa convexité ; il est donc indispensable de la retourner, après qu'elle a été glissée
RESECTIONS OSSEUSES
SOUS l'os à diviser ; mais elle éloigne les parties molles et permet souvent l'emploi de la scie ordinaire.
La sonde-rugine d'Ollier peut servir pour le même usage et n'a pas besoin d'être retournée, elle est moins commode.
Les crochets mousses et les écarteurs sont également employés pour mettre à l'abri les parties molles. Ils doivent être pleins et de grandeur convenable, il en faut de très larges à deux et trois branches.
3° Des instruments pour diviser les os.
Fio. 130.
A, 13, G, pinces coupantes, cisailles; D, davier de Farabeuf; E, clavier simple.
Le marteau de plomb et les ciseaux sont réservés aujourd'hui pour les résections de quelques-uns des os de la face.
L'emploi des diverses formes de pinces coupantes, tricoises, sécateurs, cisailles, gouges à main, tend à se généraliser de plus en plus. Les pinces ou cisailles de Liston sont les plus usitées ; elles doivent être très fortes, à mors longs et étroits et à branches très longues.
Pour l'invention des scies à résection, l'imagination des ehirurgiens semble s'être donné trop largement carrière.
RKdl.KS GENERALES DES RÉSECTIONS
Nous citerons la scie à dos mobile, la scie en crête de coq, la sei(.' (le Larrey, les ostcotomes de Heine, de Charrière, la scie à mollette de Martin ; enlin la scie à chaîne d'Aitkcn, à ijoignée ou montée sur un arbre à feuillet mobile.
Nous n'avons rien à dire des scies en crête de coq, à dos mobile, de Larrey, qui se manœuvrent comme la scie ordinaire. L'usage des ostéotomes, si ingénieux qu'ils soient,
FiG. 131.
A, «-ie en crde ilo ooq ; li, scio à dos mubili? ; C, scie de LaiToy ; I), scio à cliaine ; E, F, gouges à miiii.
est toujours des plus délicats, et ces instruments semblent plutôt destinés à oiner les arsenaux qu'à servir dans la pratique. Il est loin d'en être ainsi de la scie à chaîne, dont l'emploi est journalier. Cette scie formée de maillons articulés à charnière et coupante sur un de ses côtés pourvu de dents, permet de diviser les os les plus profonds. Une de ses deux poignées est mobile et sert à la fixer, soit à un stylet aiguillé, soit à une aiguille de forme et de couri)ure appropriées, soit à la sonde à ressort de Nicaise, ou à la sonde-rugine d'Ollier, pour la conduire au-dessoqs de l'os à sectionner.
La scie placée, il faut s'assurer qu'elle est bien en contact avec la surface osseuse. Pour la faire marcher, on lui imprime des mouvements de va-et-vient, en la tenant aussi droite que possible et bien tendue. Lorsque, profondément engagée dans le tissu osseux, elle se trouve arrêtée dans sa marche, il faut la repousser doucement et ne pas s'obstiner à tirer sur ses poignées, ce qui exposerait à la briser.
Il est un instrument indispensable pour les résections, le davier. Il en existe de diverses formes et de toute grandeur. Par une disposition ingénieuse, Faraheuf a permis de donner aux mors de l'instrument un écartement assez considérable pour saisir les os les plus volumineux, tout en laissant ses branches dans un rapprochement qui permet à la main de les maintenir solidement et sans fatigue (fig. 130, D).
Position du malade. — Elle ne présente rien de fixe, et varie avec la région sur laquelle on opère. Il en est de même des aides, dont le rôle se borne le plus souvent à mettre les parties molles à l'abri, et de l'opérateur qui se place de la façon la plus commode pour la manœuvre.
L'absence d'hémorragies abondantes rend d'habitude inutile la compression digitale; mais l'hémostase opératoire doit, si la partie le comporte, être recherchée par l'application de l'appareil d'Esmarch. L'écoulement du sang obscurcit le champ de l'opération, pendant que l'ischémie permet de mieux voir, et rend plus facile l'exacte délimitation des parties malades.
Méthodes opératoires. — Nous avons indiqué plus haut les deux grandes méthodes de résection, et nous avons dit les avantages considérables que présente la méthode souspériostée, dans les cas où elle est applicable.
La résection comprend trois temps : l'incision des chairs jusqu'à l'os, la mise à nu des parties malades, enfin la section de l'os et son ablation.
