ARTICLE IX. - BLESSURES DE LA SCLÉROTIQUE

Outre les blessures qui peuvent atteindre directement la sclérotique, on observe encore assez souvent des ruptures de cette enveloppe de l'œil produites par contre-coup.

Lorsque le globe oculaire a été violemment projeté contre Tune des parois de l'orbite par un choc, on voit le plus souvent éclater alors la sclérotique dans ses

parties antérieures les moins résistantes, c'est-à-dire en avant et entre l'insertion des muscles droits. Fréquemment il se produit en même temps une luxation du cristallin, qui peut même être chassé à travers la plaie en dehors de l'œil et glisser sous la conjonctive.

Dans ces graves blessures scléroticales, intéressant souvent simultanément la cornée et ayant déterminé des lésions intra-oculaires plus ou moins étendues, on fait Lien de s'abstenir de toute intervention chirurgicale autre que l'énucléation, pratiquée le plus promptement possible afin d'éviter au blessé de longues souffrances et la menace d'une ophtalmie sympathique.

S'agit-il de ruptures sclérales ou scléro-cornéennes anciennes, avec distension staphylomateuse de la cicatrice et état irritatif persistant, capable de provoquer sur l'œil sain une transmission sympathique ? on pourra, si le malade se refuse à l'énucléation, pratiquer, comme l'exécute avec avantage de Wecker, la dénudation de la sclérotique dans le segment de l'œil où siégeait la rupture, en y adjoignant la section partielle des nerfs ciliaires (abrasion cicatriso-ciliaire).

Lorsqu'on a affaire à une rupture récente et assez circonscrite de la sclérotique, la plaie étant recouverte par la conjonctive intacte, il est évident que l'on devra s'abstenir de toute opération et appliquer simplement le pansement antiseptique. S'il s'était produit simultanément une déchirure de la conjonctive, et si la plaie scléroticale, présentant une certaine étendue, avait une tendance marquée à l'entre-rbâillement, on pourrait tenter une réunion, en évitant avec soin la sortie d'une nouvelle portion du corps vitré, et la formation de nouveaux épanchements sanguins intra-oculaires. Les

cas où ces réunions sclérales, à l'aide de sutures de catgut ou de soie fine désinfectée, peuvent surtout être utilement pratiquées sont ceux ou la plaie a été directement produite par un instrument tranchant, ou un éclat de verre, par exemple.

Mais il ne faut pas se dissimuler que ces plaies, quelque satisfaisant que soit le résultat immédiat après leur réunion, exposent, dans une certaine mesure, à de graves complications ultérieures et en particulier au décollement de la rétine et à la phtisie de l'œil. En outre,' et surtout si la cicatrice, étendue, empiète sur la région ciliaire, circonstance qui aggrave singulièrement le pronostic, on peut voir subsister un léger état irritatif avec hypotonie capable d'engendrer une ophtalmie migratrice et de compromettre l'œil sain. Ces malades devront donc être soumis à une surveillance attentive plus ou moins prolongée suivant les cas.

Les corps étrangers qui peuvent pénétrer dans le corps vitré sont très variables; ce sont le plus souvent des grains de plomb, des éclats de capsules, des paillettes de fer, des fragments de pierre, etc.

Le corps vulnérant s'est frayé un chemin en traversant tantôt la sclérotique, tantôt la cornée. Dans ce dernier cas on observe le plus souvent une plaie de l'iris et une cataracte ; mais il pourrait aussi se faire que le corps étranger eût traversé la pupille en respectant l'iris, ou qu'il eût franchi la cornée et l'iris très

périphériquement sans blesser le cristallin. Dans nombre de cas, le corps étranger, après avoir traversé la sclérotique, va frapper, suivant les recherches de Berlin S la coque oculaire dans le point opposé et ricoche dans l'humeur vitrée, où son poids s'il est un peu accusé l'entraîne 'dans les parties déclives. Aussi est-il parfois possible de constater dans l'humeur vitrée la présence de deux traînées opaques attestant la marche suivie par le corps vulnérant. Enfin notons qu'une secousse un peu violente peut parfois déplacer le corps étranger dans le point qu'il occupait primitivement et faire renaître tous les accidents du début.

Quant aux phénomènes qui résulteront de la présence d'un corps étranger dans l'humeur vitrée, ils seront essentiellement variables d'après certaines conditions qui ont particulièrement été étudiées par Leber 2. Chaque fois que le corps étranger, quelle qu'en soit la nature, aura entraîné des germes d'organismes inférieurs en pénétrant dans l'œil, celui-ci sera fatalement voué à une inflammation suppurative (panophtalmie). Si le corps étranger, privé de tout germe, ne peut subir une décomposition chimique, il ne provoquera dans l'intérieur de l'œil aucune inflammation, comme l'atteste la tolérance de cet organe pour les fils d'or vierge employés par de Wecker dans le drainage oculaire.

Mais s'il s'agit de métaux soumis à l'oxydation, ainsi que cela se présente habituellement, il en résultera suivant le volume du corps étranger des conséquences plus ou moins graves, bien qu'en l'absence de germes

1 Berlin. Journ.der ChW. u. Augenheilh.^ Èand. XVII, II, 3,

2 Leber. Archiv fur Ophtt, Band, XXVIII, 2, p. 237, 1882,

on n'ait pas à redouter une suppuration étendue. Ainsi, dans les cas où la transparence du cristallin permet l'exploration ophtalmoscopique, on peut voir se former autour du corps étranger, fragment de capsule, grain de plomb, un trouble nuageux s'étendant dans la direction du chemin suivi à travers l'humeur vitrée par le corps vulnérant ; puis la condensation des opacités le soustrait au regard et on ne perçoit plus bientôt qu'un sac kystique se prolongeant suivant le canal d'introduction et celui qui résulte du ricochet exécuté parle corps étranger. Ce processus d'enkystement terminé, un calme définitif est susceptible, dans des cas favorables et le corps étranger étant d'un petit volume de se maintenir, si toutefois un accident ne vient pas déplacer le corps étranger de laloge qui l'enveloppe. Mais fréquemment le travail de retraction qui s'opère dans l'humeur vitrée, détermine l'apparition d'un décollement de la rétine ou d'une irido-cyclite et d'une phtisie de l'œil. Enfin trop souvent on voit éclater la plus grave complication que Ton ait à redouter, l'ophtalmie sympathique, et c'est la possibilité d'une pareille transmission qui rend si grave le pronostic des blessures de l'œil avec corps étranger de l'humeur vitrée.

La première indication serait donc d'extraire le corps étranger. Mais une semblable extraction ne peut être entreprise que si on a pu tout d'abord se renseigner exactement sur l'emplacement du corps vulnérant* et il faut pour cela que la transparence des milieux permette l'exploration ophtalmoscopique. En second lieu le corps étranger doit être tel, par sa forme et son emplacement, que son extraction n'entraîne pas des délabrements trop étendus capables de vouer à une perte

Masselon. Ophtalmologie. 14

certaine l'organe que Ton voulait conserver. Enfin il faut encore qu'il se soit écoulé peu de temps depuis l'accident, car si les phénomènes irritatifs tendent à diminuer et si la tolérance de l'œil s'affirme, on aura toutes raisons pour temporiser dans l'espoir d'un enkystement du corps étranger. On se contentera d'appliquer le pansement antiseptique et au besoin où adjoindra les moyens propres à modérer l'inflammation (repos, frictions mercurielles, émissions sanguines, diète, purgatifs, etc.)

Au contraire lorsqu'àprès plusieurs jours les désordres inflammatoires iront en s'aggravant et rendront à peu près inévitable la perte de l'organe, on ne voudra pas s'exposer à adjoindre à un pareil état un nouveau traumatisme qui, en admettant que le corps étranger puisse être extrait assez aisément, ne réussirait souvent pas même à sauver la forme de l'œil, et on en sera réduit à recourir à l'énucléation. Dans tous les cas et quelque circonscrits que semblent les désordres, on devra se tenir prêt à pratiquer l'ablation de Tœil blessé à la moindre menace d'une transmission sympathique (voy. p. 125) qui sera surtout à redouter si le corps étranger a traversé la région ciliaire ou siège dans un point vcisin de cette partie de l'œil. L'énucléation sera encore indiquée si une panophtalmie devient imminente, car on évitera ainsi de longues souffrances au blessé ; mais on aura soin d'insister d'autant plus sur les mesures antiseptiques que la suppuration s'étendra davantage. Aussi, pourrait-on alors préférer l'exentération.

Lorsque les circonstances sont favorables, le blessé se présentant peu de temps après l'accident et l'emplacement du corps étranger ayant pu nettement être

déterminé en un point aisément accessible du globe de l'œil, on pourra entreprendre l'extraction du corps vulnérant' avec quelques chances de conserver une certaine vision ou au moins l'aspect extérieur de l'œil. L'opération sera notablement facilitée s'il s'agit d'un fragment de fer ou d'acier, car on pourra alors faire usage d'une tige aimantée ou de l'extrémité déliée d'un électro-aimant tel que celui recommandé par Hirscliberg. Si le corps étranger occupe la partie antérieure du corps vitré voisine du cristallin, on fera sortir après iridectomie la lentille par une section à lambeau pratiquée suivant le bord de la cornée, puis on ira avec une pince ou un aimant à la recherche du corps étranger par la plaie cornéenne. Lorsque le corps étranger est plus profondément situé, on pratiquera, dans le point correspondant à son emplacement, une plaie méridionale de la sclérotique mesurant 6 millimètres et commençant au delà de la région ciliaire. Parfois on pourra utiliser la plaie produite par la pénétration du corps étranger.

Bien que de semblables opérations puissent dans quelques cas donner des guérisons durables, il faut se souvenir que les yeux ainsi opérés sont exposés, consécutivement à la rétraction cicatricielle, à se perdre ultérieurement, surtout si on a dû entamer largement la sclérotique et malmener plus ou moins gravement le corps vitré. Ces mêmes accidents tardifs surviennent aussi aisément à la suite des opérations analogues pratiquées dans le but d'extraire du corps vitré le cysticerque que l'on rencontre en France si rarement dans cette humeur de l'œil.

CORNÉE ET SCLEROTIQUE

OPÉRATIONS