BLESSURES DE L’AVANT-BRAS
L’avant-bras s'étend de la limite supérieure du poignet à une ligne transversale passant à deux travers de doigt au-dessous du pli de flexion du coude.
La proportionnalité de ces blessures est incomplètement établie. On dit qu’elles représentent un dixième du total des lésions des membres.
On peut classer les trajets en antéro-postérieurs, postéro-antér leurs (ce sont les plus observés), en trajets transversaux , assez fréquents et les plus graves (fractures des deux os), enfin en trajets ûxiles.
Blessures des parties molles. — Nous n’avons rien à dire de particulier au sujet des blessures des parties molles .
Lésions osseuses. — Quant aux lésions osseuses, elles relèvent des types diaphvsaires; ce sont des contusions , des fêlures, des fissures décelables parfois à la radiographie et aux douleurs localisées (cubitus en arrière), des fractures par contact souvent transversales et obliques ou à grandes esquilles, des gouttières avec leurs traits fissuriques bien connus, des fractures par perforation, les plus habituelles.
Les esquilles adhérentes sont relativement courtes. La Ion-
BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS
gueur totale du foyer osseux a 4, 6, 8, 10 centimètres. Les esquilles libres ont 1 à 2 centimètres de longueur au plus.
Non seulement dans les fractures d’un seul os, mais même dans les fractures des deux os, il n’y a pas toujours tendance à une déviation axile ou latérale. Mais c’est une erreur, comme nous l’avons vu faire, de traiter ces fractures par l'application d’un simple pansement, quelque épais et permanent soit-il. C’est exposer le blessé à des douleurs inutiles, à des déplacements consécutifs, regrettables quant à la bonne conservation de la forme et du fonctionnement du membre. Une dernière raison pour munir le blessé d’un appareil, c’est que celui-ci, tout en assurant l’application facile du pansement, met à l’abri des constrictions circulaires qui nuisent à la vitalité du membre.
Les fractures du cubitus complètes sont d’ordinaire soumises à de moindres déplacements que celles du radius.
Traitement. — La contention immédiate de l’avant-bras fracturé s’obtient par une écharpe, des attelles quelconques, des fanons.
Il faut se garder, dans l’application du pansement, d’exercer sur le membre une constriction circulaire ou interosseuse trop énergique, car la gangrène serait à craindre.
C’est en supination que l’immobilisation sera obtenue. Dans cette position, les fragments sont en bonne position. En demipronation et en pronation, ces fragments .se croisent, dirigent leurs extrémités vers l’axe de l’espace interosseux (Ferraton).
Notre gouttière métallique à valves assure l’application facile des pansements, quel que soit le siège de la plaie ; elle permet d’obtenir une bonne surveillance, de refouler vers l’axe, comme il convient, les esquilles latérales, quand elles sont déplacées excentriquement, et, dans cette gouttière, la position en supination se prend naturellement.
La gouttière doit se continuer sur le bras et la main, immobiliser simultanément le coude et le poignet.
Les déviations antéro-postérieures ou les déviations latérales, les plus graves, surtout les cubitales, résultent du chevauchement des fragments et sont à prévenir; les pseudarthroses y exposent de leur côté, et les pseudarthroses ne sont pas rares à
BLESSURES DU COUDE
l’avant-bras. Elles sont le plus souvent consécutives à des ablations injustifiées d’esquilles dont il faut absolument s’abstenir, au moins primitivement.
Dans les fractures radio-cubitales, la synostose isolée des fragments supérieurs, puis des inférieurs, a pour conséquence de supprimer les mouvements de pronation et de supination.
Pour atteindre les vaisseaux blessés, on utilisera les incisions classiques. Ce sont elles qui serviraient pour la recherche des corps étrangers et l’ouverture des collections purulentes.
La conservation doit être poussée jusqu'’ aux limites les plus extrêmes. C’est le cas de répéter que, quelle que soit V étendue du traumatisme produit par une balle , on doit conserver tant quil ny a pas gangrène confirmée.
Le pronostic est en général très bénin, même quand la fracture est d’un type compliqué. C’est une raison pour rechercher avec grand soin un résultat définitif parfait.
Nous n’avons pas à nous arrêter aux complications nerveuses et osseuses consécutives.
BLESSURES DO COUDE
Le coude est la région comprise entre deux lignes transversales passant à deux travers de doigt, quatre centimètres audessus et au-dessous du pli de flexion.
Ses blessures représentent le 1/10 de celles du membre supérieur et 5 pour 100 du chiffre total.
Les trajets des halles qui l’atteignent sont le plus souvent antéro-postérieurs , plus rarement postéro-antérieurs ou transversaux.
Blessures des parties molles. — Le seul intérêt des plaies des parties molles réside dans les blessures des vaisseaux, dans les hémorragies de la brachiale, de ses veines satellites, des veines superficielles, et dans les blessures nerveuses (médian, cubital, radial).
L’incision classique de la ligature conduit sur l’humérale. La ligature des deux bouts s’oppose seule efficacement au retour du sang dans le bout inférieur.
BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS
Lésions osseuses. — Les lésions osseuses doivent être étudiées sur chaque os.
Nous avons pour le coude, comme pour toutes les articulations, déterminé avec précision les dégâts produits par les balles sur Yextrémité humérale , sur le radius et le cubitus (*).
Sur Y épicondyle et Y épitrochlée , apophyses surajoutées, les gouttières , les perforations , les abrasions qu’elles présentent sont lésions limitées.
Sur la trochlée et le condyle, les dégâts produits par les balles dont le trajet est situé au-dessous de la ligne épicondylo condylienne sont limités. Rarement ceux-ci remontent au-dessus de cette ligne. Comme nature de lésions ce sont des fractures nettes , des sillons , des perforations , des abrasions , le plus souvent des perforations peu comminutives. C’est dans les coups de feu transversaux que les lésions sont le plus accusées. En général elles sont simples.
Quand les balles pénètrent au niveau de la ligne épitrocliléoépicondylienne ou au-dessus , la lésion est du type épiphysodiaphvsaire, c’est-à-dire que la perforation s’accompagne de traits fissuriques plus ou moins complets qui se prolongent jusqu’à 5, 6, 7 centimètres au-dessus de l’interligne, constituant le plus souvent deux esquilles latérales qui enserrent en bas un gros fragment adhérent, sous-périosté, représenté par le condyle et la trochlée. La fracture incomplète ou complète est donc sus-condylienne. Un trait fissurique secondaire peut la rendre sus- et inter-condvlienne.
D’un autre côté, quand le coup de feu, au lieu d'être médian, est latéral, une seule fissure se retrouve, limitant un fragment condylien interne ou externe adhérent.
Une balle qui pénètre à la limite des cavités olécranienne et coronoïdienne , c’est-à-dire à deux travers de doigt de la ligne épitrochléo-condylienne, produit une fracture diaphysaire typique.
La tête du radius , l'apophyse coronoide du cubitus , la moitié supérieure de l'olécrane sont tissu épiphvsaire pur, surajouté. Leurs lésions sont limitées. Les balles qui pénètrent au-dessous
1. E. Delorme, Traité de chirurgie de guerre , t. I, p. 296 et suiv.
BLESSURES DU COUDE
de la tête radiale, à la base de l’olécrane et a fortiori au-dessous, déterminent une ou deux irradiations fissuriques cunéennes à base supérieure et à sommet descendant à 5, 4 centimètres au-dessous de l’interligne.
Diagnostic . — Le diagnostic des lésions, basé cliniquement sur les rapports du trajet avec les extrémités osseuses rencontrées, est primitivement facile avant que le gonflement rapide qui s’empare de la région ne se soit établi. Mais il est nécessaire, pour le faire précis, qu’on replace, au moins par la pensée, les deux segments du coude dans la position qu’ils occupaient au moment du traumatisme. La douleur révélée par la pression le long des fissures est un bon signe. La radiographie compléterait les premières données.
Traitement. — Toutes les lésions osseuses du coude , quand elles sont produites par des balles, doivent être traitées primitivement par la conservation , quelque comminutives qu’elles soient, quelle que soit l’étendue des désordres des parties molles, alors même que l’humérale serait atteinte et les nerfs contus. Nous l’avons montré par un très bel exemple présenté à l’Académie de Médecine.
Au début une écharpe, peu après une gouttière métallique prenant point d’appui sur le liras d’une part et l’avant-bras de l’autre, laissant le coude libre (gouttière à valves) assureront l’immobilisation. L’appareil plâtré est inférieur au précédent. Il est prudent d’assurer cette immobilisation même quand il n’y a pas de mobilité anormale.
Une antisepsie superficielle et l’immobilité suffisent d’ordinaire pour assurer la guérison. En cas de suppuration, il faut se hâter de pratiquer les incisions nécessaires.
Les phlegmons superficiels et antérieurs sont ouverts grâce à l’incision de la ligature de l’humérale, les postérieurs par une incision axile ouvrant, au besoin, la bourse olécranienne dont l’atteinte est bien souvent le point de départ de la suppuration.
Pour arriver sur l’article, on a recours à une incision postérieure médiane sus-olécranienne, ou à une incision latérale
BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS
interne longeant le bord interne du triceps, courte, s’arrêtant en bas, à l’épitrochlée, pour éviter de blesser le cubital,, enfin à l’incision latérale externe coudée de la résection.
L’ablation des fragments complètement libres et infectés s’exécuterait grâce à ces incisions, et le drainage s’établirait d’une plaie à l’autre.
Si on a, en raison de la gravité des accidents et de la lenteur de la cure, à craindre l’ankylose, on placera le membre en flexion plutôt à angle un peu aigu qu’en flexion à angle trop légèrement aigu ou en flexion à angle droit (Ferraton). La première position permet seule de bien porter la main à la bouche. L’avant-bras sera en position intermédiaire entre la pronation et la supination, et la main, pouce en haut.
L’ankylose est relativement fréquente à la suite des coups de feu, car le coude est un ginglyme très serré qui s’enraidit vite et sur la mobilisation duquel on perd rapidement son action. Aussi, quand il n’y a pas de suppuration, il ne faut pas trop attendre pour mobiliser la jointure.
La résection atypique doit être exceptionnelle; elle sera pratiquée seulement à la période ultérieure, en cas d’ostéite prolongée.
