LIGATURES DES ART. POSTÉRIEURES DE LA JAMBE

nyme qui s'en est rapproché pour aller à la piaule du pied. A ce niveau de la malléole, l'artère est en rapport, non plus avec les muscles profonds, mais avec leurs tendons. Pareillement, la couche musculaire superficielle si épaisse et si large qui la recouvrait au niveaudu mollet, n'est plus représentée que par le tendon d'Achille. Par conséquent, au voisinage du talon.

in. 47. — Trajet et rapports des artères postérieures de la jambe. — 1. biceps; 2. ncrl sciatique poplité interne et artère poplitée ;5, extrémités supérieures des jumeaux coupés; i, nerf tibial postérieur et artère poplitée traversant l'anneau du muscle soléaire; S, muscle soléaire coupé; 6. muscle long péronier latéral ; 7, muscle fléchisseur propre du gros orteil et artère péronière s'engageant dessous ; 8. court péronier latéral : 9, aponévrose profonde appliquant les tendons, nerf et vaisseaux derrière les os de la jambe ; 10, tendon d'Achille enveloppé par l'aponjvrose superficielle; 11, tendon du muscle fléchisseur commun; 12.

tendon du muscle jambier postérieur; 15, artère tibiale postérieure; \i. nerf tibial postérieur, 15, muscle poplité ; 1G, tendons des muscles couturier, droit interne, demi-tendineux; 17, muscle demimembraneux.

l'artère tibiale postérieure, simplement masquée par les deux aponévroses superficielle et profonde, est devenue facilement accessible.

Les deux artères postérieures de la jambe sont accompagnées chacune par deux veines souvent énormes et fort gênantes pour la dénuda tion. Souvent aussi, en incisant le soléaire, on rencontre des veines intra-musculaires qui inondent la plaie de sang.

Farabeuf, 3e KDITÏOX. G

Rien n'est plus facile, sur le cadavre, que de découvrir les A-aisseaux qui nous occupent; il suffit de fendre les muscles du mollet sur la ligne médiane. On arrive bientôt sur le gros nerf tibial postérieur aux côtés duquel sont les faisceaux vasculaires. Arnott et Guthrie recommandent cette voie (Holmes, System of surgery). Malgaigne engageait à chercher l'artère poplitée et l'origine de ses branches d'une manière analogue, en se bornant à écarter les jumeaux. )lais il faudrait sacrifier les artères et veines jumelles, ce qui ne me paraît pas un mince inconvénient, à cause de la gène apportée par l'hémorrhagie.

Généralement on opère de chaque côté, en refoulant le muscle jumeau correspondant pour ne couper que le soléaire ; mais, arrivé au fond de la plaie, on ne peut lier qu'une artère. Cela pourrait être embarrassant dans un cas d'hémorrhagie d'origine douteuse.

A. — Ligatures de l'artère tibiale postérieure

Le procédé qui va être décrit le premier, permet, avec de légères modifications, de lier dans toute la moitié inférieure de la jambe. Au voisinage du milieu, l'incision faite à un doigt derrière le tibia, à la peau et à l'aponévrose superficielle, permet de voir et d'écarter l'extrémité inférieure du soléaire, ce qui découvre l'artère visible à travers l'aponévrose profonde.

g 1. Derrière la malléole (a). — Le malade est couché sur le dos et un peu sur le côté à opérer; la jambe, assez fléchie, repose sur sa face externe.

Le chirurgien, placé en dehors, explore la gouttière rétro-malléolaire, sa lèvre antérieure osseuse et sa lèvre postérieure ou bord du tendon d'Achille.

Dans le milieu de la gouttière rétro-malléolaire, à un doigt derrière le bord postérieur de la malléole et parallèlement à ce bord, faites une incision cutanée de 0m,05, qui descende au niveau de la pointe de la malléole (b). — Mettez le doigt dans la plaie et, le pied étant fléchi, touchez l'aponévrose superficielle que tend et soulève le tendon d'Achille. Coupez cette aponévrose ainsi tendue, directement, assez près dudit tendon (c). — Remettez le doigt dans la plaie, d'abord sur le bord malléolaire presque tranchant, puis sur les tendons, sensibles à travers leur gaine; puis plus en dehors, sur

LIGATURES DE L'ARTÈRE TIBIALE POSTERIEURE

l'artère que tous sentirez battre. Cette exploration accomplie, faites écarter le tendon d'Achille et laissez le doiçt sur la came des tendons pour la protéger pendant que vous introduirez la sonde en dehors et de bas en haut, sous l'aponévrose profonde qui recouvre le paquet vasculo-nerveux (fig. 48) (d) .

Fig. 48. — Ligature de l'art, tibiale postérieure (derrière la malléole). — La jambe, légèrement fléchie au jarret, est couchée sur sa face externe. Après l'incision de l'aponévrose superficielle et l'écartement du tendon d'Achille, l'indicateur gauch a senti le bord postérieur de la malléole, puis les tendons à travers leur gaine qu'il recouvre et protège. En dehors de cette gaine, la sonde est glissée de bas en haut, sous l'aponévrose profonde.

L'aponévrose coupée, vous trouvez l'artère, ses deux veines et le gros nerf qui est en dehors, plus profond. Dénudez avec sonde cannelée et pince, car les vaisseaux sont très mobiles. Chargez de dehors en dedans, c'est-à-dire d'arrière en avant.

Hôtes. — (a) L'artère a pour couvertures : la peau, l'aponévrose superficielle qui saute de la malléole au tendon d'Achille, l'aponévrose profonde.

(b) Plusieurs chirurgiens, Velpeau, Richet, etc., recommandent une incision curviligne inscrivant le bord postérieur et le sommet de la malléole dans sa concavité, mais éloignée de la gaine des tendons. De cette manière on trouve l'artère après avoir, avec prudence, coupé le ligament annulaire interne qui résulte de la fusion des deux aponévroses encore distinctes un peu plus haut.

(c) Quand cette aponévrose est coupée, le doigt peut s'enfoncer entre le tendon d'Achille et les os de la jambe; et bien à tort l'on est porté à opérer ce décollement, si l'on oublie la vraie situation de l'artère, que l'on ne peut voir qu'en baissant la tête, après avoir attaqué l'aponévrose profonde d'arrière en avant.

(d) On reconnaît que la sonde est bien placée en dehors de la gaine des tendons jambier et fléchisseur commun, aux mouvements de latéralité qu'on peut lui imprimer. Je répète avec insistance qu'il faut insinuer la sonde cannelée de bas en haut ; c'est bien plus facile, car la main qui tient couché l'instrument a de la place sous le pied, au bout de la jambe.

Humbert a fait remarquer qu'une ligne droite, la sonde si l'on veut, conduite d'arrière en avant et rasant le bord interne du tendon d'Achille, venait toucher l'aponévrose profonde juste sur le passage de l'artère.

g 2. An niveau du mollet (a). — Le malade est couché sur le dos et le côté à opérer; la jambe fléchie, le genou écarté en dehors. Le mollet, au bord du lit, porte à faux. Un billot placé en travers sous la cuisse écartée donne la bonne attitude.

Le chirurgien, placé en dehors, explore la région, le trajet des veines ; il palpe le bord interne du tibia, pince le bord interne du jumeau interne.

A un travers de pouce derrière le tibia, parallèlement à son bord interne, aboutissant à lu jarretière, faites à la peau une incision de 0m,10 (b). Coupez l'aponévrose le long du bord interne du jumeau

Jé%Ss? C^yf^f^.

Fir. 49. — Ligature de l'art, tibiale postérieure (au niveau du mollet). — La jambe, légèrement fléchie, est renversée sur sa face externe. Le muscle jumeau interne, reconnu, est facilement repoussé en dehors, abaissé, car le genou porte à faux. Le doigt gauche écarte la lèvre antérieure de la plaie ; le bistouri horizontal attaque le soléaire, perpendiculairement à sa surface.

interne (1er repère). Reconnaissez ce bord, isolez-le et faites-le rejeter en dehors, c'est-à-dire en bas, à l'aide de deux rétracteurs ou mieux d'une large palette (c). -- Baissez la tête et regardez la face postérieure du soléaire qu'il s'agit d'inciser. Pour attaquer ce muscle perpendiculairement à sa surface, tenez le bistouri horizontal et incisez d'un bout à l'autre de la plaie, le plus loin possible du bord interne du tibia (d) (fig. 49). Mais incisez en plusieurs temps. A chaque coup de bistouri, l'aide rétracteur pénètre davantage dans la plaie pour en abaisser la lèvre externe, pendant qu'avec le doigt gauche l'opérateur attire à lui la lèvre interne. Chemin faisant se rencontre, dure et blanche, Y aponévrose tendineuse intramusculaire du soléaire (2e repère) ; reconnaissez-la et souvenez-

vous qu'il n'y a que peu ou point de fibres musculaires dessous (e) . Coupez-la donc délicatement, ou déchirez-la si vous pouvez. S'il y a des fibres dessous, séparez-les avec la sonde maniée prudemment. — Bientôt, les lèvres du muscle totalement fendu s'écartent et laissent voir et sentir les vaisseaux cherchés et le nerf en dedans duquel ils sont placés. Déchirez la mince aponévrose profonde dans une petite étendue, sur l'artère, autant que possible dans l'intervalle de deux anastomoses veineuses transversales; passez l'aiguille courbe de dehors en dedans.

Hôtes. — (a) L'artère a pour couvertures : la peau, l 'aponévrose superficielle, le bord interne du jumeau interne qu'il faut rejeter en dehors, le soléaire qu'on est obligé de fendre. L'aponévrose profonde est si ténue qu'elle ne peut pas compter.

(b) Plus bas, le jumeau adhérant au soléaire ne se laisserait pas écarter; l'opération serait plus difficile.

(e) C'est pour permettre cet écartement, cet abaissement, que le mollet doit porter à faux et la jambe être fléchie. Cela facilite énormément le reste de l'opération.

(d) Il faut 1° tenir le bistouri perpendiculaire à la face postérieure du muscle (c'est dire horizontal vu l'attitude de la jambe) pour arriver par le plus court chemin sur l'artère ; 2° inciser loin du bord interne du tibia (à 0m,03), pour tomber juste sur les vaisseaux qui répondent à peu près au bord externe de l'os.

(e) Si l'on oublie que le plus souvent il n'y a pas de fibres musculaires sous cette lame aponévrotique, on risque, en incisant trop hardiment, ou de fendre les vaisseaux, ou, si l'on tombe en dedans, d'entrer d'emblée et de se perdre dans le muscle fléchisseur commun. Cela est à redouter quand, sur une jambe variqueuse, le tissu sousmusculaire devenu lardacé ne permet pas aux lèvres du soléaire de glisser et d'ouvrir la fente.

Pour inciser l'aponévrose tendineuse intra-musculaire et ne pas faire d'échappade dans la profondeur, on tient toujours le bistouri perpendiculaire (horizontal) et avec l'extrême pointe on raye pour ainsi dire la toile fibreuse. Si l'on tenait à employer une sonde cannelée, il faudrait d'abord la recourber suffisamment.

Aussitôt que le soléaire est incisé dans toute son épaisseur, mais pas avant, les lèvres de la plaie musculaire se laissent écarter facilement: c'est un signe à rechercher.

B. — Ligature de l'artère péronière

Au niveau du mollet. — Le malade est couché sur le côté sain, presque sur. le ventre. La jambe, fléchie légèrement, repose sur sa face antéro-interne.

Pour le reste, cette opération ressemble à la ligature de la tibiale postérieure au niveau du mollet. Le chirurgien, placé en dehors, explore la région, suit le bord postérieur du péroné, pince le bord externe du jumeau externe.

À un grand travers de pouce derrière le péroné, parallèlement à

cet os, sur le bord du jumeau externe, faites à la peau une incision de 0m,10 aboutissant à la jarretière. Coupez l'aponévrose le long du bord Au jumeau externe (ier repère) ; reconnaissez et mobilisez Ce bord ; faites-le rejeter en dedans par deux rétracteurs. — Fendez le soléaire perpendiculairement à sa surface, d'un bout à l'autre de la plaie, de manière à tomber sur le bord interne du péroné. Fendez couche par couche et, à chaque coup de bistouri, faites écarter la lèvre interne ; écartez vous-même du bout du doigt la lèvre externe de la plaie, pour bien reconnaître, avant de la diviser, Y aponévrose tendineuse intra-musculaire du soléaire (2e repère) . Coupez-la délicatement, et plus délicatement encore les fibres musculaires qui sont dessous. — Bientôt les lèvres du muscle totalement fendu s'écartent et laissent voir ou sentir les vaisseaux cherchés et le gros nerf tibial placé en dedans. Déchirez la mince aponévrose profonde dans une faible étendue et sur l'artère, autant que possible entre deux anastomoses veineuses transversales; passez le porte-fil courbe de dedans en dehors.

ARTICLE IV

Dans le creux poplité. — Après avoir fourni l'artère grande anastomique et, perforé le grand adducteur, l'artère fémorale, devenue poplitée, passe avec sa veine derrière le fémur auquel elle est appliquée. Ces vaisseaux se dirigent vers l'angle inférieur du losange poplité, en se rapprochant peu à peu du nerf sciatique poplité interne avec lequel ils disparaissent sous les muscles jumeaux, au niveau de l'interligne articulaire. L'artère poplitée fournit de nombreux rameaux articulaires anastomosés avec la grande anastomotique ; elle est très profonde; sa veine la recouvre, la touche et la déborde généralement en dehors, la laissant accessible en dedans. Quant au nerf, il est plus externe, mais aussi beaucoup plus superficiel que les deux vaisseaux (revoy. fig. 47, p. 81).

Le malade sera couché sur le ventre, la jambe étendue d'abord, fléchie ensuite.

L'opérateur se place en dehors, plie le jarret et marque le pli;

puis il tùte le creux poplité, derrière l'extrémité inférieure de la cuisse. Il pense à la veine saphène externe, difficile à voir, car elle est sous-aponévro tique.

Dans l'axe du creux poplité (a) , faites à la peau une incision de 0m,10 qui descende au niveau du pli du jarret. — En coupant l'aponévrose, évitez la veine saphène externe, son embouchure ou son canal de dérivation. — Mettez l'index dans la plaie et cherchez à sentir le nerf tendu et superficiel. Ne le dénudez pas, pénétrez en dedans avec la sonde en déchirant le tissu graisseux. — Faites écarter la lèvre interne et le gros muscle demi-membraneux relâché par la flexion; écartez vous-même le nerf en dehors avec le médius et allez avec l'index, au fond, en dedans,

à la recherche du cordon vasculaire, épais, profond et appliqué à la surface poplitée du fémur (fig. 50) . — Quand ce cordon est trouvé, attaquez son côté interne avec le bec de la sonde qui, petit à petit, arrive à déchirer la gaine celluleuse et permet au doigt qui a suivi les progrès de la dénudation d'entraîner la veine en dehors. À ce moment, un porte-fil courbe est glissé sur l'indicateur et passé sous) l'artère de dehors en dedans (b).

Notes. — (a) Indépendamment de l'embouchure de la saphène externe qu'on ne" voit généralement pas, l'opérateur va rencontrer ou diviser : la peau, Xaponévrose, un peu de graisse, le nerf, beaucoup de graisse, la veine adhérente mais laissant abordable le côté interne de l'artère.

(h) Jobert cherchait l'artère poplitée en passant, sur le côté interne du fémur^ entre le demi-membraneux et le grand adducteur; Marchai de Calvi, en décollant le jumeau interne du coudvle interne du tibia.

Fig. 50. — Ligature de l'art, poplitée. — Le sujet est couché sur le ventre. Deux doigts de la main gauche sont dans la plaie: le médius tient et écarte le nerf, l'index cherche au fond où il sent la veine et l'artère, en dedans, sur le fémur.

ARTICLE Y

LIGATURES DE L ARTERE F li MORALE

L'artère fémorale surt du ventre sous le milieu de l'arcade crurale (un peu en dedans de ce milieu). Elle est d'abord sous— aponévrotique, dans le triangle de Scarpa; puis le muscle couturier l'aborde et bientôt la recouvre complètement.

Cette artère parcourt la grande gouttière visible et sensible que forment, d'une part, le plan des adducteurs, d'autre part, en dehors, la saillie cylindrique du psoas en haut, du vaste interne plus bas.

'A/iCU/l/VJ>.

¥\g. 51. — Ligatures de l'art, fémorale. — Le membre est étendu, légèrement renversé en dehors. Les deux mains explorent la face antérieure de la cuisse, y cherchent la grande gouttière que forment le plan des adducteurs et le cylindre fémorotricipilal, s'y enfoncent et la parcourent de haut en bas. Il serait bon aussi de chercher la veine saphène, si ce vaisseau se laissait facilement dilater.

L'artère perfore le plan des adducteurs pour passer derrière le jarret à quatre doigts au-dessus du condyle interne du fémur. Avant de perforer ainsi le troisième adducteur, elle est logée dans la gouttière anguleuse, angle dièdre, formée par ce muscle et le vaste interne. Cette gouttière est étroite; sa lèvre interne (tendon de l'adducteur) est facile à sentir dans l'abduction qui la tend. C'est en réalité un canal prismatique triangulaire (canal de Hunier), car une aponévrose de recouvrement, attachée aux deux lèvres de cette gouttière, est étendue comme une bandelette large d'un doigt, au-devant des vaisseaux, depuis l'anneau de l'adducteur jusqu'à environ 0in,10plus haut, où elle cesse d'être formée de fibres résistantes. Devenue insensiblement cellulcuse, elle se continue en haut avec la paroi

antérieure de la gaine des vaisseaux dont elle n'est en réalité que la partie terminale inférieure, comme le fascia cribriformis en est la partie initiale supérieure.

L'artère fémorale primitive, après avoir fourni quelques artérioles, se bifurque dans les six premiers centimètres de son trajet crural : Y artère fémorale profonde est toujours externe relativement à Y artère superficielle.

Dans le canal de Hunter (fig. 52) naît ordinairement la grande anastomoiique dont un rameau sort en avant, à travers la paroi antérieure de ce canal, comme le nerfsaphène, tantôt avec ce nerf, tantôt avec son accessoire.

La veine fémorale, au niveau de l'arcade crurale, est en dedans de l'artère; en descendant, elle se porte de plus en plus en arrière. Dans le canal de Hunier, elle est toujours sous l'artère, qui est cependant recouverte ordinairement par un canal veineux collatéral de volume variable.

Fig. 52. — Paroi antérieure du canal de Hunter, découverte et disséquée, côté gauche. — 1, muscle couturier tombé en dedans; 2, 2, corde tendineuse des adducteurs ; 3, un nerf accessoire du saphène et un rameau des vaisseaux anastomotiques ; 4, le nerf saphène interne sortant du canal ; o, le muscle vaste interne ; 6, l'aponévrose de recouvrement, ou paroi antérieure du canal, cachant l'artère fémorale.

On peut lier l'artère fémorale en trois points principaux: 1° à la base du triangle de Scarpa, dans le premier quart du membre; 2° à la pointe de ce triangle, c'est-à-dire au-dessus du milieu de la cuisse, dans son deuxième quart (ligature dite à la partie moyenne de l'artère) ; et 5° au-dessous du milieu de la cuisse, dans le canal de Hunter, au-dessus de l'anneau, dans le troisième quart.

Quant au quart inférieur de la cuisse que l'on couvre en mettant les quatre doigts en travers, immédiatement au-dessus du condyle interne, on n'y saurait toucher que pour chercher d'une manière incommode l'artère poplitée, qui ne peut être facilement découverte que par la partie postérieure.

Ligne d'opération. — Cherchez les épines du pubis en embras-

sant le pénil entre le pouce et l'index gauche1; marquez bien celle du côté à opérer. Marquez aussi l'épine iliaque antéro-supérieure et déterminez le milieu de l'arcade crurale ainsi limitée. De ce point, tirez une droite aboutissant en bas derrière le condyle interne, pas en dedans, derrière.

Assurez-vous que cette ligne coïncide avec la gouttière antérieure sensible aux doigts et souvent à l'œil, grâce aux reliefs musculaires.

§ 1 . Dans le canal de Hunter (a) . — Le malade est couché sur le dos, la cuisse repose d'abord sur sa face postéro-externe. Tout à l'heure la jambe devra être fléchie et la cuisse portée en abduction ; donc, pour détruire la rigidité cadavérique, on n'oublie pas d'assouplir le membre avant de commencer.

Le chirurgien se place en dehors, s'approche du membre et baisse la tête pour bien voir la face interne de la cuisse.

Sur la ligne indiquée, à quatre doigts au-dessus du condyle interne, commencez ou terminez (suivant le côté) une incision qui remonte à 0m,08 plus haut. Coupez la peau et le tissu cellulaire, évitant les veines qui pourraient se présenter. Coupez ensuite l'aponévrose pour mettre à nu le muscle couturier (1er repère), que vous' reconnaissez à la direction de ses fibres (b). — Avec la sonde, isolez le bord antérieur de ce muscle, et rejetez-le en bas.

Mettez alors l'indicateur gauche dans le fond de la plaie pendant que la main droite, saisissant le genou, fléchit la jambe et porte la cuisse dans l'abduction pour tendre les muscles adducteurs. Cette manœuvre indispensable rend très sensible le bord interne du muscle grand adducteur (2e repère), dont une partie mince et fortement tendue résiste et peut vibrer sous le doigt explorateur. — Immédiatement en dehors vous pouvez sentir l'artère, à travers la paroi antérieure dépressïble du canal de Hunter. Faites écarter les lèvres de la plaie et déchirez bien le tissu cellulaire plus ou moins graisseux qui persiste encore et masque cette paroi fibreuse. Cherchez le nerf saphène en bas et par son orifice de sortie, par celui de son accessoire, ou, si vous ne les voyez pas, par un trou artificiel,

1. Beaucoup d'élèves, touchant le pénil avec un seul doigt et rencontrant toujours un fond osseux, se croient d'emblée sur l'épine du pubis, alors qu'ils sont toujours trop près de la .svmphv.se. Il faut écarter le pouce et l'index d'environ 8 centimètres et le-, porter de chaque côté du pénil : en appuyant et cherchant à rapprocher ces doigts,

on sent très bien les épines du pubi*.

«Jl

glissez la sonde sous l'aponévrose de recouvrement (fig. 54). Glissezla très près, en dehors et le long de la corde tendineuse toujours

Fig. 55. — ■ Le canal de Hunter. — Un lambeau comprenant la peau et le couturier (c) a été taillé et récliné pour montrer le canal; (s) veine saphène longeant le m. droit interne ; c' et c" bouts du couturier coupé; a. va. vaste interne, l'aponévrose qui recouvre ses fibres; 5. tendon du 5e adducteur; % deuxième adducteur et sa mince corde tendineuse qui. réunie au tendon du troisième, vibre sous le doigt ; près de c". ouverture pour montrer l'artère; près de c', issue du nerf.

Fig. 54. — Ligature de l'art, fémorale [dans le canal de Hunter). — La jambe a été fléchie, la cuisse portée en dehors, la main gauche a l'index sur la corde tendineuse. Immédiatement en dehors, par le trou du nerf saphène, la sonde est glissée sous l'aponévrose de recouvrement.

tendue par l'abduction de la cuisse, et que votre doigt n'a pas abandonnée (c) . Assurez-vous que l'aponévrose seule est soulevée ; coupezla et cherchez ensuite à débarrasser l'artère du canal ou des canaux veineux et du nerf placés devant; c'est plus facile au-dessus du milieu de la plaie. Dénudez avec soin; la grosse veine est derrière. Un porte-fil courbe est indispensable.

I¥o(cs. — (a) L'opérateur va diviser ou écarter : la peau. V aponévrose, le muscle couturier, un voile de tissu cellulaire graisseux, la paroi antérieure du canal.

(b) Si. oubliant de faire aboutir la ligne d'opération derrière le condyle interne, de s'approcher du membre et de baisser la tète, on incisait trop en avant, on tomberait sur le muscle vaste interne à fibres obliques en bas et en dehors : il faudrait se porter en arrière jusque sur le couturier à fibres obliques en bas et en dedans.

Je conseille de ne porter la cuisse dans l'abduction qu'après l'accomplissement de l'incision cutanée, la découverte, la reconnaissance et la mobilisation du couturier d'accord avec la Société de chirurgie, puisque personne ne m'y a contredit (1878). C'est pour moi le meilleur moyen de ne pas manquer le 'couturier et ensuite de reconnaître la corde qui, pendant que la main droite écarte la cuisse, se tend sous le doigt gauche explorateur.

(c) Cette corde tendineuse n'est pas précisément le bord interne du muscle grand adducteur; elle dépend plutôt du moyen adducteur (voy. fig. 53, 2). Elle est débordée en dedans par des fibres musculaires du grand adducteur, fibres revêtues d'une aponévrose qui peut eu imposer aux yeux et que les élèves incisent souvent. Il faut donc couper en dehors de la corde qui vibre, mais très près en dehors pour ne pas entrer dans le muscle vaste interne, faute bien plus souvent commise encore. (Près de veut dire à 2 millimètres en dehors.)

En se laissant guider par les yeux, on est tenté, quand on ne voit pas le nerf saphène qui sort à des hauteurs variables, d'inciser n'importe où, car le vaste interne, l'artère et l'adducteur sont masqués par des fibres aponévro tiques. Le doigt seul qui sent la corde et, immédiatement en dehors, la gouttière de l'artère, corde et gouttière très marquées seulement dans l'abduction du membre, permet de ne pas se tromper. Le doigt tombe très bien dans la gouttière en descendant de dehors en dedans sur le flanc du muscle vaste interne. Cependant, comme le montre la figure 52, l'œil peut reconnaître l'aponévrose de recouvrement pareeque ses fibres sont obliques, presque transversales, relativement à celles du tendon adducteur.

g 2. Au-dessus du milieu de la cuisse (pointe du triangle de Scarpa).

Décubitus dorsal, cuisse étendue, mais dans l'abduction et la rotation externe; chirurgien en dehors.

Sur la ligne indiquée, faites une incision de 0m,08 à la peau et au tissu cellulaire, évitant la veine saphène interne ou l'une des saphènes internes.

Après la section de l'aponévrose, le muscle couturier est visible au moins sous la lèvre externe et dans la partie inférieure de la plaie. Cherchez et isolez le bord interne de ce muscle, reconnaissable à la direction de ses libres; rejetez-le en dehors en l'attirant

vous-même avec l'indicateur gauche qui plonge et va sentir la gouttière au fond de laquelle est l'artère.

Placez un écarteur sur chacune des lèvres de la plaie et, la gaine aponévrotique étant ainsi exposée, ouvrez-la par déchirure ou par incision sur la sonde.

Ouvrez ensuite la gaine celluleuse avec soin (a), afin de laisser la veine et les nerfs en place. Chargez de dedans en dehors (b).

]\otes. — (a) C'est surtout en faisant cette opération que les élèves devront saisir l'occasion de s'exercer à dénuder l'artère méthodiquement et chirurgicalement avec le bistouri, la pince et la sonde, comme il a été dit chapitre Ier et figuré à propos de l'artère radiale.

(h) Assez souvent, les juges des concours et des examens demandent aux candidats de lier l'artère fémorale « à la partie moyenne ». Cela manque de clarté : ils devraient dira à la partie moyenne ou de l'artère ou de la cuisse. Je viens de décrire la ligature de la partie moyenne de l'artère. On lierait par le même procédé au milieu de la cuisse en forçant l'abduction et la rotation externe. Le couturier, à moins que son bord externe ne se présente, serait attiré en dehors, mais il faudrait aller au préalable, sous la lèvre interne de l'aponévrose, à la recherche du bord interne du muscle, car, à ce niveau, l'on tombe ordinairement en plein milieu du corps charnu.

§ 5. A la base du triangle de Scarpa. — Le procédé qui va être décrit pour lier l'artère fémorale primitive permet, avec des modifications très simples, de lier à volonté l'artère fémorale superficielle ou l'artère fémorale profonde.

Le malade est couché sur le dos. Le chirurgien, placé en dehors, détermine le milieu de l'arcade crurale et cherche les battements de l'artère.

Un peu au-dessus du milieu le l'arcade fémorale (a), c'est-à-dire au-dessus du pli de l'aine, sur le ventre, commencez ou terminez (suivant le côté) une incision qui descende à 0m,06 plus bas, dans la direction indiquée. Coupez délicatement la peau et les feuillets du fascia superficialis, épargnant les ganglions et les grosses veines si vous en trouvez. — L'arcade fémorale, repère, étant mise à nu, visible, dans la partie supérieure de la plaie, portez le doigt au-dessous pour sentir l'artère en la comprimant sur l'os. Alors coupez le fascia cribriformis (b), en un ou plusieurs temps, sur la sonde introduite de haut en bas, immédiatement au-dessous de l'arcade et juste devant l'artère. Attendez-vous à intéresser des artérioles : liez-les ou tordez-les si vous voulez opérer à sec. — Après avoir touché de nouveau l'artère, faites écarter les lèvres de la plaie et dénudez avec soin et méthodiquement près de l'arcade fémorale (c), en attaquant

le côté externe de la gaine pour éviter tout risque de blesser la veine. Chargez de dedans en dehors (fig. 56) (d).

Pour lier l'artère fémorale superficielle ou la profonde, Fineision ne remonte pas au delà de l'arcade crurale. On trouve d'abord l'artère superficielle (e) et en dehors, un peu plus profondément, l'origine de la profonde.

Fig. oo. — Artère fémorale primitive [gauche) découverte par l'incision des téguments et du fascia cribriformi s. — 1, ganglion lymphatique; 2, arcade crurale ; 3, 3, lèvres du fascia cribriforrais incisé ; i, artère circonflexe superficielle ; o, artère sous-cutanée abdominale; 6. artère honteuse externe superficielle. — A. artère fémorale primitive ; s, fémorale superficielle ; p, fémorale profonde ; V, veine fémorale; v, relief correspondant à l'embouchure de la veine saphène interne.

Moles. — (a) Ce point est situé, je le sais, en dehors du vaisseau cherché, et si l'on incise là, c'est pour fuir les veines crurale et saphène que l'on ne iloil pas voir.

Cependant, chez les sujets très musclés, comme le psoas rejette l'artère en dedans, il faut inciser à O^.Ol en dedans du milieu de l'arcade.

(b) Le jeune opérateur n'a pas fini de couper les téguments que déjà il tend la main vers la sonde cannelée. C'est trop tôt. On divisera le-- téguments, y compris le fascia superficialis feuilleté, directement avec le bistouri, jusqu'à ce que, en haut, l'arcade blanche soit bien visible, jusqu'à ce que. en bas, la touche ganglionnaire soit dépassée, car c'est sous les ganglions que se trouve le fascia cribriformis.

(d) On n'a pas à craindre d'embrocher ni de charger le nerf qui reste caché dan- la gaine du psoas.

(e) Quand il y a bifurcation anticipée, les deux artères restent d'abord sur le même plan, la superficielle en dedans, la profonde en dehors; et ce n'est qu'au lieu ordinaire (à 0ra.06 de l'arcade) que celle-ci mérite son nom en devenant profonde.

ig. 56. — Ligature de la fémorale (partie supérieure). — La dénudation est faite. La main droite a engagé la sonde en dedans, entre la veine et l'artère: la main gauche ayant pincé la lèvre externe de la gaine, va l'abaisser pour permettre au bec de la sonde de se dégager.

Du côté gauchp. l'incision de la ligature de l'iliaque externe est tracée ; un court trait noir indique le passage de l'artère fémorale au pli de l'aine.

ARTICLE YI

LIGATURE DE l'âRTÈRE ILIAQUE EXTERNE

L'artère iliaque externe, avec sa veine située en dedans et en arrière, est accolée par un mince feuillet aponévrotique au bord interne de la loge du psoas, et contribue à former le contour du détroit supérieur du bassin, quelquefois assez flexueuse pour étonner et embarrasser l'opérateur.

Les vaisseaux du cordon, les ganglions et les vaisseaux lymphatiques la recouvrent. Près de l'arcade crurale, elle émet l'épigastrique qui se porte en dedans, puis en haut, et la circonflexe qui se dirige en dehors. Les veines circonflexes (écueil), avant d'atteindre la veine iliaque, croisent la dernière partie de l'artère et doivent être épargnées avec soin lors de la dénudation, qui doit et peut se faire beaucoup plus haut.

L'opérateur incisera les téguments, Y aponévrose du grand oblique; il détachera et relèvera le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, effondrera le fascia transversalis en dehors de Y artère épvjastrique et remontera derrière le péritoine.

Après avoir provoqué des évacuations intestinales pour éviter le ballonnement du ventre, on couchera le malade sur le dos, les cuisses étendues, mais les épaules et la tète un peu élevées par des oreillers pour relâcher modérément les parois abdominales.

Le chirurgien cherchera l'arcade crurale, ses extrémités et son milieu, en dedans duquel passe l'artère. 11 explorera les battements de la fémorale primitive. Enfin, il tracera à la teinture alcoolique c'est-à-dire momentanément ineffaçable, le trajet de l'artère, du milieu de l'arcade vers l'ombilic. Ce tracé permanent sous les yeux du chirurgien, sera un guide de premier ordre lorsque, les incisions faites, le doigt ira trouver le vaisseau. Je dis trouver et non chercher, car il est au moins inutile de décoller le péritoine depuis la vessie jusqu'à la crête iliaque, s'il est vrai qu'un étroit vagin creusé par le doigt juste devant l'artère suffise à la ligature.

À 10 millimètres au-dessus de l'arcade fémorale, commençant (ou finissant) à 0m,0o de l'épine pubienne, c'est-à-dire à 0m,05 en dedans de l'artère, faites une incision longue de quatre travers de doigt. Qu'elle soit dans ses deux tiers internes parallèle à l'arcade, mais qu'elle s'en éloigne en dehors de 20 millimètres, prête à se continuer au besoin vers Fépigastre (revoy. fig. 56) (a). Liez et coupez les vaisseaux sous-cutanés abdominaux. — Incisez l'aponévrose tendineuse du grand oblique, blanche et nacrée, à l'aide du bistouri tenu ferme ou des ciseaux mousses. Déposez le bistouri (A. Cooper).

Avec le bec de la sonde et le doigt, cherchez dans la partie interne de la plaie, le bord inférieur du muscle petit oblique qu'il faut, avec le transverse et y compris le cordon, soulever et rejeter en haut. Pour y arriver dans toute la longueur de la plaie, n'oubliez pas que ces muscles, libres dans la partie interne de la plaie, adhèrent à la partie externe de l'arcade crurale. Donc, ave'- la sonde agissant de dedans en dehors, ou même avec le bistouri divisant dans le même sens (fig. 57), désinsérez les faisceaux musculaires que le doigt gauche s'efforce de soulever et finalement relève de manière à découvrir le fascia transversalis.

À ce moment, jetez les yeux sur le trajet marqué de l'artère, et sur ce trajet, dans la plaie, à travers le fascia transversalis, touchez l'artère (fig. 57,*) : le relief ou même le cordon tendu de l'artère épigastrique (fig. 57,5) est en dedans du bout de votre doigt. Sachant où est l'artère iliaque, effondrez par la pression, au droit du bord externe de ce vaisseau, ou déchirez avec deux pinces le fascia transversalis ; mais que ce soit assez près de la lèvre supérieure de la plaie, lèvre relevée par l'écarteur et formée par les muscles petit oblique et transverse (b).

Fig. 57. — Ligature de l'artère iliaque externe {droite). — Relèvement et désinsertion du bord inférieur des muscles petit oblique et transverse. — 1, 1'. lèvres de l'aponévrose du grand oblique ; 2, bord inférieur des muscles petit oblique et transverse dont le bistouri est en train de détruire les insertions externes ; 5. fascia transversalis soulevé par les vaisseaux épigastriques ; *, lieu où il conviendra d'effondrer le fascia transversalis pour tomber sur l'artère iliaque.

A travers l'ouverture du fascia transversalis, votre index gauche peut remonter devant l'artère, la bien sentir et en décoller facilement la graisse sous-péritonéale jusqu'au niveau du lieu d'élection de la ligature. Le doigt creuse un étroit vagin pré-artériel, aussi profond qu'on veut et toujours assez large, tant le péritoine est peu adhérent (fig. 58).

Un large et grand écarteur ou le doigt d'un aide, étant engagé profondément pour écarter en dedans. et relever la lèvre supéroin terne de la plaie et le péritoine, abordez l'artère par le côté externe, à 5 centimètres au moins au-dessus de l'arcade. Déchirez Farabdef, 3e Énmo>\. 7

avec une longue pince un mince feuillet aponévrotique, puis la gaine cellulcuse après avoir écarté quelques ganglions.

FiG. 58. — Ligature de l'artère iliaque externe (droite, dernier temps). — 1, 1, 1, 1, aponévrose du grand oblique; 2, 2, bord inférieur des muscles petit oblique et transverse relevés, désinsérés môme en dehors ; 5, 5', le fascia transversalis effondré, en 5' on devine le relief des vaisseaux épigas triques : l'origine de l'artère épigastrique est indiquée en pointillé comme celle de la circonflexe ; •4. 4, le cul-de-sac péritonéal relevé. — Au fond de la plaie, on aperçoit l'artère a flanquée en dedans de la veine v; le muscle psoas p est masqué par son aponévrose.

Dénudez sur une faible étendue et chargez dedans en dehors avec un porte-fil courbe, engagé pendant que l'un de vos doigts gauches écartera la veine (c) .

Notes. — (a) On lie facilement l'iliaque externe avec une simple incision parallèle à l'arcade (Bogros). Mais, en recourbant un peu l'extrémité supéro-externe de l'incision, on peut atteindre le vaisseau à une plus grande profondeur, ce qui a son importance pour la formation du caillot dans le bout inférieur, à cause des origines de l'épigastrique et de la circonflexe.

(h) Il faut ouvrir le fascia transversalis haut, c'est-à-dire à 2 ou 5 centimètres audessus de l'arcade, pour passer au-dessus des veines circonflexes qui, blessées, inonderaient de sang, même sur le cadavre. Peut-on ainsi ouvrir le cul-de-sac péritonéal? Non, si l'on opère avec le doigt ou les pinces comme il convient, puisque le bistouri qui, plongé en remontant, pourrait seul être dangereux, n'est pas employé. Cependant il faut s'abstenir de remonter trop haut, car c'est au moins inutile pour le moment.

(c) Le procédé que je viens dé recommander appartient, dans ce qu'il a de meilleur, à A. Cooper. L'illustre chirurgien anglais avait lié l'iliaque externe neuf fois sur le vivant

au moment où il décrivait son procédé (voy. The principles and practïce of surgery, editcd by A. Lee. 1856. I. p. 226). Il s'y connaissait donc!

Voici son procédé : L'incision semi-lunaire commence un peu au-dessus de l'anneau inguinal extérieur, abdominal ring, elle s'approche de l'arcade pour s'en éloigner ensuite en remontant en dehors et s'arrêter à 0m.0i en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Malgaigne ayant cru à tort que abdominal ring voulait dire orifice interne du canal inguinal, tout le monde s'est lié à sa traduction. De là une méconnaissance absolue du procédé d'A. Cooper et des critiques plus que légères (voy. Farabeuf. Bull. Soc. de chir., 1881. p. 282;. L'aponévrose du grand oblique étant divisée, les muscles petit oblique et transverse sont à nu. — V instrument tranchant est mis de coté et ne servira plus. Le doigt va séparer du ligament de Poupart le bord inférieur des muscles, y compris le cordon, sentir l'anneau inguinal interne et l'artère derrière, relever davantage les muscles et le cordon, pour pénétrer enfin dans l'abdomen sous et derrière le péritoine. — De cette manière on évite sûrement le péritoine ceux, qui, plus hardis, incisent les muscles s'exposent à le blesser, même s'ils usent de la sonde cannelée. Dans le travail de Kirmisson (Bull, et Mém. de la Soc. de chirurgie, 1884, p. 478), se trouvent cinq cas de blessure du péritoine, rien que pour l'Amérique. Cet accident s'est montré dans des cas où l'incision avait été faite, par fantaisie ou par nécessité, à grande distance au-dessus de l'arcade dans la région où le péritoine adhère au fascia transversalis. L'agent de l'ouverture péritonéale a été le bistouri, la sonde cannelée et même une fois le doigt, qui n'arriva pas à décoller sans le rompre le péritoine adhérent, altéré peut-être par le voisinage de l'anévrisme.

Quant à rejeter l'incision en dehors, du côté du flanc, c'est s'éloigner de l'artère à plaisir. J'en ai eu la preuve sur le vivant : l'aide, c'était moi. ne pouvant attirer suffisamment le péritoine vers la ligne médiane, l'extrémité interne de l'incision dut être prolongée d'environ cinq centimètres, jusqu'en dedans du trajet du vaisseau. Cette remarque s'applique a fortiori à la ligature des iliaques interne et primitive. Dans un autre cas, également sur le vivant, j'ai bien regretté de ne pas avoir tracé moi-même et d'abord, le trajet artériel, avec de la teinture solide.

Fu;. 59. — Ligature de l'artère iliaque externe (droite) terminée, procédé de choix. — 1,1', aponévrose du grand oblique ; 2, bord. inf. desm. petit oblique et transverse.

La figure 59 représente la plaie du procédé d'élection; la figure 60 celle du procédé déconseillé. Le jugement comparatif en est facile sous le quadruple rapport de la position du fil, du péril qu'a dû courir le péritoine, de la béance et de la tendance herniaire.

La figure 61 montre la cicatrice du procédé conseillé (opéré de

Fig. 60.— Ligature de l'artère iliaque externe (droite) (erminée, procédé vulgaire déconseillé. L'incision commencée sur le passage de l'artère s'élève en dehors et en haut : 1, 1', aponévrose du grand ohlique; 2, 2', section très étendue et périlleuse des muscles petit ohlique et transverse découvrant largement le péritoine, 3.

Fin. 61. — Ligature de l'iliaque externe (droite). — Plaie rapidemenl cicatrisée

du procédé d'élection : e, extrémité externe; i, extrémité interne.

Kirmisson) ; et la ligure 6% la plaie en voie de guérison lente d'une

incision recourbée et prolongée en liant par nécessité, sur un malade

très gras.

Fig. C2. — Ligature de l'artère iliaque externe (droite). — Plaie en voie de guérison lente (demi-grandeur) d'une vaste incision recourbée : s. extrémité supérieure; i. extrémité inférieure.

ARTICLE VIT

Je vais décrire ici les ligatures des iliaques interne et primitive, de Yépigastrique, de la fessière, de Yischiatique et de la honteuse interne. Je les ai appelées exceptionnelles pour faire sentir aux élèves que l'occasion et la possibilité de les pratiquer sont excessivement rares. Elles demandent une habileté qu'on ne saurait raisonnablement espérer de tous les praticiens.

§ 1 . Ligature de l'iliaque primitive ou de l'iliaque interne.

On peut deviner, sur la figure 65, le trajet et la profondeur de ces vaisseaux ; leurs veines ne cessent pas d'être en dedans et en arrière. Pour les découvrir, il faut décoller le péritoine qui revêt la fosse iliaque et, avec le péritoine refoulé en dedans, entraîner les vaisseaux génitaux et l'uretère, ce qui du reste est facile dans les circonstances ordinaires.

Le commencement de l'opération a besoin d'être conduit avec prudence et habileté : il s'agit, en effet, d'inciser les parois abdominales et de commencer le décollement du péritoine. La fin demande de longs doigts chez

le chirurgien qui explore, isole et lie le vaisseau, et chez l'aide qui écnrte et protège le péritoine.

Une incision à peu près parallèle à l'arcade fémorale, telle que celle employée pour découvrir l'iliaque externe, serait ici complètement insuffisante. Il faut nécessairement inciser la paroi abdominale dans la direction des vaisseaux, mais en dehors des vaisseaux, puisqu'il faut aller, en dehors, décoller le péritoine de la fosse iliaque.

La meilleure incision est celle qu'a indiquée M. Marcellin Duval. C'est une combinaison des procédés Cooper et Ahernethy.

Le malade a été préparé et placé comme pour lier l'iliaque externe. Le trajet de l'artère est marqué.

Pour le côté gauche : à 0,n,05 en dehors de l'épine du pubis, audessus et près de l'arcade fémorale, commencez une incision de 01U,12 qui soit parallèle à l'arcade dans son premier tiers, se recourbe ensuite en arc de cercle (tiers moyen) , pour remonter enfin perpendiculairement à l'arcade (dernier tiers), vers un point situé à 0m,05 en dehors de l'ombilic. Pour le côté droit : même incision (fig. 65, po) faite en sens contraire. Incisez pareillement l'aponévrose du grand oblique, après qu'elle aura été découverte par la section du tissu adipeux et la ligature des vaisseaux sous-cutanés abdominaux. — Allez chercher, décollez et soulevez le bord inférieur du petit oblique et, dans la partie ascendante de l'incision, coupez avec précaution les fibres de ce muscle, soit directement en vous aidant de la pince, soit sur une grosse sonde mousse, car la sonde cannelée ordinaire est dangereuse, soit, et c'est le mieux, sur le bout du doigt insinué peu à peu de bas en haut entre l'oblique et le transverse. — Pour inciser celui-ci à son tour et en même temps le fascia transversalis qui adhère au muscle sauf en bas, redescendez sur la terminaison de l'artère iliaque externe et là, en dehors de l'anneau inguinal interne, assez haut au-dessus de l'arcade, pincez le fascia et faites-y une boutonnière par déchirure ou autrement (a). Alors avec le bout du doigt porté de bas en haut dans la boutonnière, décollez peu à peu le péritoine, coupant à mesure le muscle transverse et son fascia jusqu'au sommet de la partie ascendante de la plaie. La paroi abdominale est largement incisée; le péritoine est sous vos yeux: il va se laisser décoller de la fosse iliaque et refouler en dedans avec son contenu l'intestin. — Pour ce faire, ramenez encore l'index gauche vers l'arcade toucher l'iliaque externe.

En rasant avec le doigt la face antérieure de cette artère, décollez le péritoine de la fosse iliaque, sans le secours d'aucun instrument. Appliquez-vous à aller lentement, remontant devant l'artère iliaque externe qui vous guide, poussant l'ongle au contact même de la gaine vasculaire pour détacher et refouler avec le péritoine tout le tissu

Fig. 63. — Ligatures des artères iliaques (tracés des incisions). — p. épine pubienne; ?', épine iliaque antérieure et supérieure; o. point situé à 0m,05 en dehors de l'ombilic ; jp?', incision, pour lier l'iliaque externe : cette incision, prolongée moins haut vers l'épine iliaque /'. convient très bien pour lier Pépigastrique : po, incision indispensable pour lier commodément les iliaques primitive et interne (M. Duval). C'est une combinaison des incisions d'A. Cooper et d'Abernethv.

Dénudation de l'artère épigastrique sur le côté gauche.

cellulaire, y compris les vaisseaux génitaux et, plus profondément, l'uretère. — Enfin, arrivé sur le vaisseau à lier, demandez à un aide d'enfoncer deux longs doigts très profondément et d'écarter le péritoine en haut et en dedans, pendant que, toujours avec l'index gauche et un long instrument mousse, pince ou sonde, vous isolerez votre artère. Passez le fil avec un instrument courbe, de dedans en dehors, le doigt protégeant les veines (h).

îlfoies. — ■ (a) En déchirant on dehors de l'anneau, l'on épargne les vaisseaux épigastriques; il faut seulement ne pas atteindre les vaisseaux circonflexes.ee que l'on ferait si. redoutant, à tort à ce niveau, de léser le péritoine, on se portait trop près de l'aï-

cade et derrière l'arcade. La blessure de ces vaisseaux serait, du reste, un accident plus incommode que grave, pourvu qu'elle n'ait pas lieu trop près de leur embouchure.

(b) L'artère iliaque interne doit être liée à 0m,02 de son origine, par conséquent assez près de sa première collatérale. Les doigts écartcurs sont avantageusement remplacés par la valve d'un spéculum américain.

§ 2. Iiigature de l'épigastrîque. — Cette artère naît de la terminaison de l'iliaque externe; elle se porte d'abord en dedans, puis en haut. Dans son trajet ascendant elle se trouve à peu près à un doigt en dedans du milieu de l'arcade crurale. On connaît ses rapports avec les éléments du cordon chez l'homme et le ligament rond chez la femme. Elle est située dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, par conséquent sous le fascia iransver salis. Deux veines faciles à isoler l'accompagnent, mais au voisinage de leur confluent dans la veine iliaque, ces veines reçoivent, chez l'homme, plusieurs veinules du cordon (veines funiculaires) qui masquent à peu près complètement l'artère épigastrique à son origine. Pour cette raison, et aussi pour éviter d'élargir l'orifice inguinal interne et d'ouvrir la porte aux hernies, il vaut peut-être (?) mieux, chez l'homme surtout, chercher l'artère au-dessus du cordon' qu'au-dessous à l'origine même du vaisseau.

Le malade est couché sur le dos, le trajet de l'artère est marqué à la teinture.

Le chirurgien explore la région ; il cherche les battements de l'artère fémorale primitive, l'arcade crurale, ses extrémités et son milieu.

A un travers de doigt au-dessus de l'arcade, parallèlement à l'arcade, faites à la peau, une incision de 0m,05 dont la partie moyenne réponde à l'artère cherchée, c'est-à-dire soit située à un doigt en dedans du milieu de l'arcade, sur le trajet marqué.

Incisant alors le tissu cellulaire, écartez ou bien coupez et liez les vaisseaux tégumenteux. Arrivé sur l'aponévrose du grand oblique, incisez-la prudemment, tenant le bistouri ferme. — Pénétrez ensuite avec le bec de la sonde entre deux faisceaux des muscles petit oblique et transverse réunis, au-dessus du cordon refoulé en bas (a). — Bientôt vous sentirez la résistance du fascia transversales et vous pourrez voir sa coloration blanche et son aspect fibreux: déchirez-le avec deux pinces (b), et mettant le doigt dans la plaie, cherchez l'artère. Sur le cadavre, elle forme souvent une corde presque verticale sensible au doigt, et se trouve au milieu d'une traînée graisseuse ascendante, appréciable à l'œil, croisait! le milieu de la plaie sur le trajet marqué.

Dénudez avec les pinces (revoy. fig. 65), qui déchirent d'abord un tissu graisseux jaunâtre, puis la gaine cclluleuse, afin que le porte-fil s'engage facilement.

Notes. — (a) Si l'on veut lier l'origine même de l'artère, on incise plus près de l'arcade, on relève le bord inférieur* des muscles oblique et transverse et le cordon qui y est compris. L'exécution est même plus facile et la blessure du péritoine presque impossible; mais l'anneau inguinal est forcément agrandi et les veines difficiles à

éviter.

(b) On donne à la déchirure la plus petite étendue possible, au risque d'être obligé de l'agrandir si l'on ne trouve pas l'artère du premier coup. Il faut surtout déchirer d'abord en dedans, afin de tâcher d'épargner les fibres qui cernent l'anneau inguinal interne, car, si l'on déchire cet anneau, le procédé n'a plus d'avantages sur celui qui consiste à lier sous le cordon.

Fig. Kl. — Artères qui traversent les échancrures sciatiques au-dessus et au-dessous du muscle pyramidal. — 1, épine iliaque postéro-supérieure ; 2, épine iliaque postéro-inférieure ; 5, artère fessière (sa branche profonde), l'autre branche qui descendait sous le chiffre 2 a été relevée; i, muscle pyramidal; 5, grand nerf sciatique ; 6, petit nerf sciatique ; 7, artère honteuse interne ; entre 7 et 8, nerf honteux; 8, artère ischiatique, sa grande branche descendante devrait croiser la honteuse au-dessous du chiffre 7, elle a été maintenue en dedans pour éclaircir la figure. Au-dessus de l'épine sciatique le nerf honteux interne sort entre les deux artères ischiatique 8 en dedans, honteuse interne 7 en dehors.

§ 5. Ligature de l'artère fessière. — Un coup d'ceil jeté sur la figure 64 permettra de remarquer en quel point sort chacune des trois artères qu'on peut lier à travers le muscle grand fessier. Il est possible,

sur le vivant, à l'aide de certains repères faciles à trouver, de déterminer le point correspondant à la sortie de chaque artère de la fesse.

Ces points de repère sont : 1° l'épine iliaque postérieure et supérieure; 2° l'angle postéro-supérieur ou sommet du grand trochanter ; et 5° la crête sacrée ou ligne médiane.

C'est à 0m,08 de la ligne médiane (un travers de main, pouce non compris) que sortent les artères; la fessière au-dessus du pyramidal, sur une ligne droite oblique' unissant l'épine iliaque postéro-supérieure au grand trochanter; l'ischiatique et la honteuse, sur une ligne parallèle à la précédente, mais plus basse de toute la hauteur du muscle pyramidal, c'està-dire de 0m,05 environ. Ces lignes ilio-trochantériennes sont obliques et 'parallèles aux faisceaux du muscle grand fessier.

Pour découvrir les artères delà fesse, on incise sur ces lignes; mais si l'on ne veut être extrêmement gêné par la tension des lèvres de la plaie, il faut débrider, détacher les insertions sacrées du faisceau inférieur du muscle fessier, et recourber un peu l'incision cutanée dans ce but. J'ai traité ce sujet plus longuement dans le Dictionnaire encyclopédique, article Fessière.

Le malade sera couché au bord du lit, sur le ventre, la pointe du pied en dehors pour reLàeher le muscle grand fessier.

Le chirurgien, placé du côté à opérer, longeant avec le doigt la crête iliaque d'avant en arrière, cherchera d'abord un brusque défaut, une marche d'escalier, Y épine iliaque postéro-supérieure ; puis le sommet du grand trochanter. Il marquera d'un point colore le lieu d'émergence de l'artère, ou mieux tracera deux lignes, longitudinale longue et transversale courte, s'y croisant à angle droit.

Sauf pour commencer l'opération sur la fesse droite, l'opérateur se tient près du flanc du malade.

Il est bon de tracer l'incision au pinceau : dessinez donc d'abord sur la ligne ilio-trochantérienne, une droite de 0m,08 ayant son milieu sur l'émergence artérielle; reprenez ensuite l'extrémité interne de votre tracé et, la recourbant en bas, prolongez-la de 0m,04.

C'est dire de porter le bistouri à deux doigts au-dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure, pour commencer une incision qui remonte d'abord en haut et en dehors jusqu'au niveau de cette épine puis se courbe à angle droit arrondi pour se porter en dehors et en bas, vers le grand trochanter (a). — Le grand fessier élan! décon

vert, ouvrez l'un doses interstices avec le bistouri; allez profondément jusqu'au lâche tissu cellulaire sous-jacent. Ensuite détruisez les insertions sacro-ilio-ligamenteuses du faisceau intérieur afin qu'il s'abaisse facilement. — Alors, placé près du flanc, mettez le doigt dans la plaie et cherchez la grande échancrure dépressible et, au-dessus, Y arcade osseuse qui la limite en haut. Tout cela se peut sentir à travers l'aponévrose sous-fessière qu'il faut maintenant déchirer, le long et au-dessous de l'arcade (b). — Cela fait, toujours placé près du flanc, portez l'indicateur gauche profondément entre l'arcade et le muscle pyramidal, en dedans vers le sacrum, pour y sentir, malgré les fibres ligamenteuses qui persistent, l'angle que forme l'articulation sacro-iliaque et en outre, la petite épine iliaque postéro-inférieure. Suivant alors le dessous de l'arcade de dedans en dehors, avec la pulpe du doigt, vous rencontrerez, assez loin (à 0IU,05 environ), appliqué à l'os, un faisceau vasculo-nerveux au milieu duquel vous arriverez à discerner l'artère par le toucher, pourvu que votre doigt cherche dans V intérieur du bassin (c). — L'artère étant trouvée, posez de grands écarteurs : efforcez-vous de dénuder et de lier sous l'arcade presque dans le bassin (d) .

ilotes. — (a) La longueur totale de l'incision est de 0m,12 environ. La dernière partie en est la plus longue de beaucoup et la principale; elle suit la ligne ilio-troehautérrenne et la direction des fibres du grand fessier; la première partie a pour but de permettre de détruire les insertions sacro-ilio-ligamenteuses du faisceau muscuaire qui va former la lèvre inférieure de la plaie et qui ne s'abaisserait pas facilement sans cette espèce de débridement.

L'incision purement transversale de Bouisson croise obliquement et divise les faisceaux du grand fessier, qui se laissent ensuite écarter facilement. Elle doit passer juste au niveau du point d'émergence; elle est recommandante à plus d'un titre.

(b) Cette aponévrose, mince dans sa partie externe, n'est que la continuation du bord externe du grand ligament sacro-sciatiquc : à mesure qu'on s'approche du sacrum elle devient donc de plus en plus résistante.

(c) C'est principalement pour faire la recherche du paquet vasculo-nerveux et le diagnostic de l'artère qu'il faut se placer près du flanc du malade afin de permettre à la main gauche d'agir commodément.

(d) Il n'est pas facile d'épargner les grosses veines qui accompagnent cette artère pourquoi ne les comprendrait-on pas dans la ligature? Les pinces à forcipressure ont déjà rendu des services pour saisir les vaisseaux profonds de la fesse el assurer l'hémostase.

Il faut placer le fil profondément pour être sûr de lier le Ironc de l'artère et non pas l'une de ses deux principales branches.

^ 4. Ligatures des artères isehiatique et honteuse interne

- Le malade sera placé comme pour lier la fessière; le chirurgien

fera les mêmes recherches et les mêmes marques préalables ; mais une fois l'incision faite, il se tiendra près de la cuisse de l'opéré.

Une incision semblable à celle de l'artère fessière, située à 0m,05 plus bas, conduira sur l'appnévrose sous-fessière et permettra au doigt de sentir facilement Y épine sciatique, le petit ligament sacrosciatique qui s'y attache et, plus haut, la partie inférieure dépressible de la grande échancrure. A ce niveau, le long et au-dessous du muscle pyramidal, l'aponévrose sera déchirée et le doigt, enfoncé profondément, cherchera les artères. Il s'arrêtera d'abord sur le sommet de l'épine sciatique (repère), où il sentira peut-être un petit cordon nerveux, le nerf honteux; s'il se porte à quelques millimètres en' dedans, sur le bord supérieur du ligament (a), il pourra reconnaître Y artère ischiatique en la comprimant légèrement : s'il se porte à quelques millimètres en dehors, sur le bord supérieur de l'épine, c'est Y artère honteuse qu'il rencontrera (fig,6%

Plus loin en dehors, se trouvent les nerfs petit et grand sciatiques qui forment un ensemble volumineux.

Motes. — (a) Les rapports que j'indique ne pourraient servir de guide si l'on cherchait les vaisseaux au-dessous de l'épine sciatique et de son ligament, car l'artère ischiatique, à peine sortie du bassin, se divise et sa principale branche devient presque immédiatement postérieure puis externe relativement à l'artère honteuse.

Il faut s'attendre, du reste, à des anomalies assez fréquentes de l'iscliialique.

Après avoir étudié les deux mémoires de Delorme sur les ligatures des artères de la main et du pied, j'ai reconnu qu'il m'était impossible de donner ici des indications utiles, à moins d'y consacrer un très grand nombre de pages et de figures. Je me borne donc à signaler le sérieux travail de mon confrère de l'armée : « De la ligature des artères de la paume de la main et en particulier des artères profondes... et des artères de la plante du pied... 18 planches lith. Paris, Masson, 1882, in-4°. » — Voir aussi Diction, encyclop., art. Pied, parPaulctet Chauvcl.