DILATATIOX DE L'ESTOMAC ET DYSPEPSIE CHRONIQUE

pas de gravité quant à la vie, est cependant sérieux. Toutefois le traitement a une action manifeste, quand un diagnostic précis permet d'agir sur la cause des accidents.

Diagnostic. — L'examen complet du malade permet de faire le diagnostic. Mais les symptômes qu'accusent les enfants peuvent induire en erreur le médecin non prévenu; quelquefois ils peuvent par leur intensité en imposer au premier abord pour une affection cardiaque, rénale, nerreuse, cutanée, etc. Il convient, d'autre part, de préciser le rôle que jouent les troubles fonctionnels des glandes endocrines, de Vhypophyse notamment, dans la production de certains troubles nerveux, circulatoires et osseux.

Il faut d'ailleurs toujours éliminer la dilatation de Vestoniac symptoniatique d'une sténose du pylore ip. 196).

Anatomie pathologique. — En dehors de la dilatation de l'estomac, les lésions constatées à l'autopsie relèvent de ma ladies intercurrentes.

Traitement. — On prévient la dilatation de l'estomac et la dyspepsie chronique chez les enfants par une bonne hygiène alimentaire et générale.

Le traitement eu ratif comprend une série de prescriptions. 1° Régime alimentaire. — Donner 4 repas : à 8 heures, bouillie épaisse ou panade; à 11 h. l/'2, œuf, viande grillée ou rôtie, ou poisson à chair blanche bouilli, purée de pommes de terre, de lentilles, de pois, de légumes verts (salades, chicorée, épinards, haricots;, ou macaroni, nouilles, fruits cuits; à 16 heures, pain ou gâteaux secs; à 19 heures, potage épais, œuf, pudding, Iruits cuits. Peu de beurre. Pain grillé ou biscottes.

Boissons peu abondantes aux repas : eau bouillie, eau d'Evian ou d'Alet pures ou additionnées d'extrait de malt, infusion chaude (camomille, tilleul . L'infusion est prise avec avantage une demi-heure avant le repas.

Parfois, surtout quand il existe des digestions douloureuses ou de la diarrhée, la réduction des aliments féculents et farineux est indiquée.

Les repas doivent être pris lentement et la mastication faite soigneusement.

'l"" Médications. — On ordonne : lapplication sur l'épigastre d'une compresse d'eau froide, au réveil, pendant 1/2 heure ou 3/4 d'heure ; le repos dans le décubitus dorsal pendant i/'i heure ou 1 heure après les repas; — pour stimuler la di-

NoBÉcouRT. — Précis de médecine des enfants. 13

gestion et atténuer les malaises, 1 h. 4/2 ou 2 heures après les repas, du sulfate de stryclinine ou de la noix vomiqae et des absorbants (carbonate de chaux, bicarbonate de soude, magnésie); — Vopolhérapie fy«67ri(/Me. (suc gastrique naturel de pore), la pepsine et ïacide chlor hydrique.

La constipation, qui est fréquente, est traitée comme il est indiqué plus loin (p. 203^.

Le massage de Vesioniac est parfois efficace.

3'^ Traitement général et symptomatique. — On prescrit des frictions sèches ou alcooliques, des douches, des bains sa/es, -etc.; les médications indiquées par les diverses manifestations^ symptomatiques.

( III. — Sténoses du pylore.

Sauf cliez le nourrisson, les sténoses du pylore jouent un rôle moins grand chez l'enfant que chez l'adulte.

Étiologie. Anatomie pathologique. Pathogénie. — Les sténoses du pylore se rencontrent à toutes les périodes de l'enfance.

Comme chez l'iidulte, elles peuvent être dues : l'' à un corps étranger obturant l'orifice, ce qui est exceptionnel; — 2" à une lésion pariétale, généralement cicatrice d'une ulcération provoquée par l'ingestion de liquides cori'osifs (acide sulfurique, acide azotique, acide chlorhydrique), exceptionnellement ulcère simple ou cancer (p. 200); — 3'^ à une compression par un ganglion tuberculeux (G. Leven), à une constriction ou à une coudure provoquées par des adhérences dues à une péritonite aiguë ou à une péritonite tuberculeuse; — 4.» à un spasme fonctionnel.

Chez le xNOurrisso>;, elles constituent 3 catégories de faits.

1° L'atrésie ou imperforation et le rétrécissement congénital du pylore, dus à un vice de développement : ce sont les sténoses congénitales proprement dites. Elles sont rares et reconnaissent la même pathogénie que* celles de l'intestin qui sont plus fréquentes (p. 208,.

2'' La sténose par hypertrophie musculaire du pylore. étudiée par Hirschspnmg de Coi>enhague(1887), Peden (1889), Henschel {1891), Finkelstein (189ô), Monti (1897), en Allemagne et en Autriche, par Pltt (1891), Ashby, Rôlleston (1896), Cau-

STENOSES DU PYLORE 195

tley (1897;, etc., en. Angleterre et en Amérique. D'après ces auteurs, cette variété serait la plus fréquente. La rare anglosaxonne y semble prédisposée, au contraire des races latines et slaves. En France, les cas sont rares.

Les garçons sont plus souvent atteints que les filles : 5:2 sur 60 cas (Fredet et Guillemot).

La sténose est plus ou moins serrée. Tandis quà lélat normal, chez les enfants âgés de moins d'un an, l'orifice pylorique laisse passer une baguette de 3 mm. 5 à i millimètres de diamètre (G. -F. Still), au cas d'hypertrophie, il n'admet quune baguette de dimensions inférieures, quelquefois seulement une épingle à cheveux. Il ne s'agit dailleurs plus d'un simple orifice, mais dun canal long de 2 centimètres à 2 cm. o, à parois épaisses de 5 millimètres et plus: du côté de l'estomac il a la forme dun entonnoir, du ccMé du duodénum il fait une saillie semblable à celle du museau de tanche dans le vagin (Cautley .

L'épaississement porte principalement ou uniquement sur la tunique musculeuse; la sous-muqueuse est assez souvent épaissie; la muqueuse, en général normale, est quelquefois tuméfiée, rouge et même érodée. L'estomac est souvent dilaté, mais pas toujours.

Au microscope (^Hirschsprung, Finkelstein, Gran), on constate Yliyperlrophie simple des fibres circulaires, plus rarement ^elle des fibres longitudinales; il ne paraît pas. en général, y avoir néoformation de fibres musculaires^. La muqueuse et la sous-muqueuse sont généralement normales; quelquefois elles sont le siège d'une infiltration leucocylique plus ou moins marquée et même sont transformées en un tissu fibreux dense, analogue à celui de la linite plastique de l'adulte (Meltzer) Somme toute, les lésions inflammatoires sont inconstanles.

La cause de l'hypertrophie du pylore n'est pas encore connue. On l'attribue sans pi:euve à un excès de développement local, à un retour au type pylorique des édentés, etc., à une malformation congénitale, opinion la plus admissible Fredet et Guillemot), à une néoformqlion inflammatoire (Weil et Péhu). qui ne peut expliquer en tout cas tous les faits, à un spasme hypertrophiant, qui n'est guère vraisemblable.

L'aspect, que je viens de décrii^e, n'impliquerait nullement, d'après certains auteurs, l'existence d'une hypertrophie du pylore. Pour Pfaundier (1898), on peut le rencontrer avec les

f96 MALADIES ET SYNDROMES GASTRIQUES

mêmes caractères hislologiques, par suite d'une contraction du pylore (estomac hémisystoliqiie), à l'autopsie d'enfants n'ayant présenté aucun ptiénomène gastrique, mais dont l'estomac était en état de réplétion au moment de la mort. Il suffit d'injecter de Teau à faible pression *dans l'estomac pour faire disparaître les prétendues lésions. Aussi le syndrome attribué à une sténose hypertrophique du pylore relèverait îion d'une lésion anatomique, mais d'un spasme.

En réalité les deux opinions contraires sont trop absolues.

On peut admettre 2 ordres de faits : l'hypertrophie congénitale du pylore et le p5'loro-spasme. D'ailleurs, le spasme s'associe souvent à l'hypertrophie et cliniquement les faits observés relèvent de l'un et de l'autre mécanisme.

3" La sténose spasmodique du pylore, le p y loro- spasme, conquiert tout le terrain que perd la sténose par hypertrophie musculaire. Son existence est fondée sur la symptomatologie et non pas sur l'anatomie pathologique. Admise par Still et Thompson, par Pfaundler, elle a surtout été individualisée par Weil et Péhu (1900) et leur élève Pariset, par Méry et Guillemot. Weil et Péhu, qui l'ont décrite sous la dénomination de pyloro-spasme essentiel de Venfance, la considèrent comme indépendante de toute cause et de toute lésion appréciables. Pour Méry, au contraire, le spasme est subordonné à un état dyspeptique antérieur et à un réflexe provoqué par l'irritation de la muqueuse stomacale. Ces deux opinions se retrouvent également à propos des spasmes du pylore chez l'adulte et ont chacune leurs partisans; la seconde nous paraît répondre à la majeure partie des cas.

Symptômes. — 1" Chez l'enfant déjà grand, une sténose organique donne lieu à la même symptomatologie que chez l'adulte : douleurs, vomissements à caractères spéciaux, dilatation de Vestomac, modifications du chimisme gastrique, stase alimentaire, etc. Je n'y insiste pas, non plus que sur les complications intercurrentes et sur l'évolution.

2" Chez le nourrisson, les symptômes sont moins nets. La douleur n'est guère appréciable et n'aide pas au diagnostic- Les vomissements et la constipation constituent les principaux signes.

Les vomissements, dans une première période, surviennent au milieu de cris, presque après chaque repas, un temps variable après l'ingestion du lait, même si la quantité ingérée est minime; ils sont d'autant plus précoces que celle-

STEXOSES DU PYLORE 19T

ci est plus grande; ils se produisent brusquement et avec force (vomissements explosifs); le lait rejeté est plus ou moins digéré suivant le moment du vomissement et ne renferme jamais de bile. Dans une deuxième pJiase, ils s'espacent, ne reviennent que 3 ou 4 fois par jour ou même moins souvent, sont abondants et fétides, par suite delà dilatation gastrique qui s'établit; dès lors ils ne paraissent plus s'accompagner de douleurs vives, mais plutôt d'une sensation de malaise.

La constipation est opiniâtre; les selles sont peu abondantes, formées surtout de mucus et de bile, car le lait ne passe qu'en petite quantité dans l'intestin.

L'abdomen est aplati, par suite de la vacuité de l'intestin; mais, quand lestomac est suffisamment dilaté, la région épigastrique bombe. On peut alors observer des mouvements péristaltiqaes. des contractions en masse et les signes de dilatation de Vestomac qui descend jusqu'à l'ombilic; généralement l'estomac dilaté est difficile à reconnaître et à différencier du côlon transverse distendu ; la palpation décèle quelquefois dans le Thypocondre droit une tumeur dure, arrondie, constituée par le pylore hypertrophié. Ces signes sont d'ailleurs inconstants.

Létude du contenu gastrique, la radioscopie (Finkelstein, Gran, Pari^et) montrent la durée très longue de la digestion gastrique; alors qu'au bout d'une heure et demie l'estomac est presque vide chez le nourrisson normal, on trouve encore du lait 3 à 6 heures après son ingestion. Quant au chimisme gastrique, il ne fournit pas de renseignements bien précis.

Par suite de l'insuffisance de l'alimentation, l'ptat général de l'enfant s'altère progressivement, l'amaigrissement devient extrême, ['hypothermie apparaît, les urines sont peu abondantes, parfois albumineuses, la soif est vive.

Formes cliniques. — Elles sont en rapport avec les variétés de sténoses spéciales aux nourrissons.

1'' Les sténoses et atrésies par vice congénital de développement se manifestent aussitôt après la naissance. L'enfant vomit tout ce qu'il ingère; la constipation est absolue, dès que le méconium a été évacué. Il n'y a pas de dilatation de lestomac. L'état général devient rapidement grave et la mort survient en quelques jours.

2» Les sténoses par hypertrophie du pylore se révèlent 15 ou 20 jours après la naissance par des vomissements et une constipation relativement peu opiniâtre. Les symptômes sont ceux relatés plus haut. La palpation permet parfois de

sentir la tumeur pylorique. L'évolution est lente et la survie peut atteindre 6 mois, un an. La mort est la règle et les laits de guérison par le seul traitement médical sont discu labiés; ils ne peuvent cependant être niés, car on a pu constater l'hypertrophie du pylore chez des enfants morts accidenlellement après guérison (Batten, Ibrahim, Bloch- Wernstedt).

11 y a d'ailleurs des sténoses pyloriques congénitales incomplètes, qui passent inaperçues dans l'enfance et se révèlent tardivement, de .6 à 16 ans, parfois même seulement chez l'adulte; elles seraient une des causes de la dilatation de l'estomac (Landerer, Mayer, Bouveret) ou de certains troubles gasiriques chroniques observés chez l'adulte, surtout chez la femme (Mayland i.

3" Les sténoses par spasme du pylore comprennent également la variété précédente pour les auteurs qui ne l'admettent pas. Elles débutent chez des enfants de 2 à 4 semaines. Le symptôme dominant est constitué par des vomissements, qui surviennent 14 d'heure à 1 heure après les tétées et qui s'accompagnent de constipation et d'amaigrissement. Il y a rarement de la dilatation gastrique, des contractions péristaltiques, etc. Les troubles intestinaux manquent ou sont peu marqués. La survie est longue et la guérison fréquente.

A côté des formes avérées, il existe des formes frustes encore insuffisamment étudiées. Le spasme du pylore joue peut-être un rôle dans certains troubles dyspeptiques du nourrisson.

Pronostic. — Le pronostic découle de ce qui a été dit. 11 dépend du degré de la sténose et de sa cause.

Diagnostic. — Chez les grands enfants, le diagnostic de sténose du pylore se fait comme chez l'adulte.

Chez les nourrissons, le diagnostic présente souvent de grandes difficultés, surtout dans les formes frustes. Il doit être contrôlé par la radioscopie, il est à faire :

1" Avec le rétrécissement congénital de l'œsophage (p. 124) et le spasme du cardia (p. 180), dans lesquels le lait, rejeté immédiatement après l'ingestion, n'est pas modifié par les sucs digestifs;

2" Avec les rétrécissements de l'intestin et en particulier du duodénum (p. 208), dans lesquels il y a également des vomissements et de la constipation ;

3'' Avec les vomissements de causes diverses (p. 179) : insuf-

STEXUSES DU PYLORE 199

tisance cralimentation, aéro[)hagie exagérée, dyspepsies, intolérance pour le lait due à Tanaphylaxie (Hutinel), etc.

La sténose du pylore reconnue, il faut faire le diagnostic de la variété, indispensable pour établir le traitement, en tenant compte de la symptomatologie et des résultats obtenus par un traitement médical rationnel.

Traitement. — Je n'envisage que les sténoses des noarrissons.

Dans tous les cas on essaie du traitement médical; s'il ne guérit pas la sténose organique, quand elle existe, il guérit le pyloro-spasme et les troubles dyspeptiques avec lesquels on la confond souvent. On modifie le régime : on donne, suivant les cas, du lait de femme, du lait d'ânesse, du lait cru ou du lait bouilli, du lait écrémé, du babeurre, du Kéfîr maigre; parfois on supprime momentanément le lait, qu'on remplace par de leaii, de la tisane d'orge, du bouillon de poulet ou de légumes, etc. ; le lait et Teau sont additionnés de sucre de canne (10 gr. pour 100). On donne des repas JYéqiients et peu ntjondanis, on peut même introduire l'aliment directement dans l'estomac à Vaide d'une sonde passée par la bouche ou le nez l'Batten, Ashby , car les mouvements de succion semblent favoriser le vomissement. On a prescrit (Fredet et Guillemoti des petits lavements de lait de femme i3 ou 4 de 30 à 50 grammes par jour). On emploie, pour calmer l'irritabilité gastrique, la ressie de glace ou les cataplasmes ^diaads, le laudanum Asliby), la belladone (Finkelstein, \Yeil, Hutinel), le sulfate d'atropine, en commençant par un décimilligramme (2 gouttes de la solution à 1 p. 1.000) et augmentant de la même dose tous les jours ou tous les :2 jours jusqu'à 3, 4 ou o décimilligrammes par jour, en 4 ou 5 prises avant les tétées (Fredet et Guillemot), la cocaïne (Hutinel), le bicartxjnate de soude à la dose de 0 gr. 25 après chaque tétée (Weil et Péhui, \e citrate de soude (Heubner). Les lavages de l'estomac avec de l'eau de Vichy tiède ont quelquefois leurs indications. Au cas d'alîaiblissement marc{ué, on fait des injections sous-cutanées ou des instillations rectales de sérum artificiel.

Si ces différents moyens '^chouent, et seulement alors, on a recours à l'intervention chirurgicale. Elle a été pratiquée dans un certain nombre de cas. On a fait avec plus ou moins <ie succès la gastro-entérostonne, la pyloroplastie (section de l'anneau musculaire, la muqueuse étant comprise ou non

dans la section), Vopération de Loreta (incision de l'estomac et dilatation du pylore). Cette dernière, dangereuse et incertaine dans ses résultats, n'est pas à retenir. La pyroloplastie sans incision de la muqueuse et la gastro-entérostomie, dont les résultats éloignés sont équivalents, ont chacune leurs indications. Ces deux dernières opérations, en ne comptant que les trois années antérieures à 1910, ont donné une mortalité globale de 26,31 p. 100 (Fredet et Guillemot).

l\. — Ulcère simple de l'estomac.

JJalcère simple (Cruveilhier), l'ulcère rond (Rokitansky), est rare chez Fenfant. Le nombre des cas publiés jusqu'en 1908 s'élève a une vingtaine (Parmentier et Lasnier). On en trouve quelques observations chez le nouveau-né (Bisset), chez le nourrisson [Cade (1897) : enfant de 2 mois], chez des enfants de 3 à 5 ans (Donné, Reimer, Chvostek, Bechtold) et surtout à partir de 6 ans; après 10 ans, il est moins exceptionnel. La prédileclion pour le sexe féminin n'existe pas comme chez les jeunes gens et les adultes.

Je ne décris pas les lésions et les symptômes, qui sont les mêmes que chez l'adulte. L'ulcère peut rester latent ou &e traduire par des troubles digestifs et des phénomènes douloureux; il réalise parfois le syndrome de la sténose spasmodique du pylore. Les hématénièses, le melœna, qui peuvent reconnaître d'autres causes (p. 176), ou les symptômes d'une perforation font souvent seuls faire le diagnostic. La perforation peut rester latente, quand il y a des adhérences limitant une poche, où se déverse le contenu de l'estomac (cas de Cade).

La pathogénie, le pronostic et le traitement prêtent aux mêmes considérations que chez l'adulte. La perforation nécessite le traitement chirurgical; il a été suivi de succès dans quelques cas observés chez de grands enfants (Watson, Cheyne et Wilbe, Peterson).