RAPPORT DU BUREAU MEDICAL DES EXAMINATEURS
Examen de la faculté de médecine de
Date
Nom
et
prénoms
Adresse
Date de la
naissance
Matières
Note
Remarques
Nous^" soussignés, examiiniaJteur» dûment nommés, certifions avoir commencé les examens de
le , 19 , et les avoir terminés le
19 , et déclarons que le rapport ci-dessus est en tout conforme à la vérité.
En foi de quoi, nous avons signé, à »
le jour de , 19 .
(Signatures)
S.R.Q., 4002uu, ,form-ule 6; 9 Ed. VII, c. 55, s. 1.
AVtS D'UX 0ANDIDA1 DESIRANT ! VE LICENCE POUR V EXERCICE
DE L I UEDEi i \r.
.\u réçial ni kne du Colft médecina ai chirurgiens
de la proi Ince de Qnéfr
Monsieur,
Je, --né, , résidant
ai riioiinciii- «le vous I " forme p que je me pi naJ à la prochaine aa-
semblée du Bureau provincial d ïine à ,
le jour 'lu mois <i<- [K>nr obtenir la
Licence pour l'exercice de ba médecine dtans la province de Québe J'ai l'honneur dfêtre, etc.,
N.B. [/«aspira m doit t ra n sm 1 1 re avec cel avii ' tificati
qui lui donnent le diroift die se présenter: bn vet, diplôme, bol tifioal de aarîssa/noe, etc., etc.
S.RjQ., 4002mu, ,formuile 7; 9 Ed. VII, c. 55, s. 1.
