ARTÈRES DES RÉGIONS SOUS-DIAPHRAGMATIQUES
Comme un grand nombre d'autres maladies chirurgicales, les anévrismes sont plus communs sur les membres abdominaux que sur les membres thoraciques ; cette idée découle des faits contenus dans les annales de l'art.
Artère pêdieuse : anatomie chirurgicale. — Une ligne partant de l'union du tiers interne avecles deux tiers externes du diamètre transversal de l'articulation tibio-tarsienne et allant se rendre sur la partie moyenne de l'extrémité postérieure du premier espace inter-métatarsien , indique la direction de l'artère pêdieuse qui traverse perpendiculairement cet espace pour se réunir à l'arcade plantaire formée par la tibiale postérieure 5 on trouve cette artère entre les deux tendons extenseurs les plus rapprochés du côté interne du pied. Ces tendons sont : 1° celui appartenant à l'extenseur propre du gros orteil 5 il est situé en dedans du vaisseau auquel on le voit, pour ainsi dire, accolé -, 2° l'un de ceux fournis par l'extenseur commun ; il est en dehors, mais il a des rapports médiats avec le tube artériel dont nous nous occupons et que îonge le bord interne du muscle pédieux. Il serait inutile de rappeler qu'en fléchissant même assez légèrement le pied sur la jambe, on fait saillir les deux cordes tendineuses que nous avons indiquées, et qu'alors la première surfout est le guide le plus fidèle conduisant l'opérateur au but qu'il se propose d'atteindre. Pour découvrir l'artère pêdieuse, on divise la peau, le fascia sous-cutané où se rencontrent les veines et les nerfs superficiels; le bistouri incise aussi l'aponévrose dorsale, une couche de tissu cellulaire manquant en général sur les sujets maigres; et enfin une lame aponéviotique. Faisons encore remarquer que sous le ligament dorsal du tarse , le vaisseau est logé dans la gaîne du tendon du muscle extenseur propre du gros orteil. Il n'est pas exact de dire, comme l'avance très-gratuitement certain auteur moderne , que le premier faisceau du muscle pédieux croise trèsobliquement l'artère, côtoyée en dehors par une branche du nerf dorsal et profond du pied , et en dedans par sa veine satellite; il 11. 55
en existe très-souvent deux, l'une au côté interne et l'autre au côté externe du tube artériel.
Anomalies. — Lorsque l'artère tibiale antérieure est très-petite à sa partie inférieure, la pédieuse naît de deux branches, l'une provenant de cette artère, et l'autre fournie par la péronière beaucoup plus volumineuse qu'à l'état normal : le cas que nous venons de citer est assez commun. Dans des circonstances rares, la tibiale antérieure manquant, la pédieuse prend exclusivement son origine sur la péronière. On a dit qu'elle venait quelquefois de la tibiale postérieure et qu'elle pouvait même ne pas exister. J'ai pendant plus de quinze ans fait manœuvrer les opérations sur le cadavre à un très-grand nombre de jeunes chirurgiens ; je n'ai jamais vu ces deux dernières anomalies. M. Malgaigne a observé deux sujets chez lesquels le tube artériel dont nous traitons se rendait au côté externe du tarse.
Opération. — L'anévrisme de l'artère pédieuse est très-rare : Guattani en cite une observation. Si dans les cas de blessure de cette artère la ligature du bout postérieur n'arrêtait pas l'hémorrhagie, la compression médiate établie sur l'antérieur devrait atteindre ce bat ; si elle ne réussissait pas, on pourrait placer un autrelien en suivant les principes que nous avons énoncés ailleurs.
On pratique, suivant la direction indiquée plus haut de l'artère, une incision de la longueur de cinquante-quatre millimètres environ (deux pouces) 5 on divise couche par couche les tissus qui recouvrent le vaisseau qu'on dénude ensuite de toutes les parties molles qui l'environnent et qu'on lie enfin avec les précautions exposées aussi dans les généralités.
Artère tibiale antérieure : anatomie chirurgicale. — Immédiatement après son origine, elle traverse perpendiculairement le ligament interosseux à cinq centimètres environ (vingt-deux lignes) au-dessous de la partie supérieure de la tête du péroné 5 elle est logée alors sur ce ligament où elle est maintenue par une lame aponévrotique -, elle se porte en bas jusque sous le ligament dorsal du tarse- elle suit, dit-on, la direction d'une ligne qui, partant du milieu de l'espace compris entre l'épine du tibia et la tête péronéale, va finir à la partie moyenne du diamètre transversal de l'articulation tibia- tarsienne; c'est une erreur; nous nous sommes assuré au contraire que la direction de la tibiale antérieure est celle d'une ligne qui, partant de l'union des deux tiers internes avec le tiers externe de l'espace situé
entre l'épine du tibia et la tête du péroné , va se rendre au devant de l'articulation tibio-tarsienne à l'union de son tiers interne avec ses deux tiers externes. Dans ses trois quarts supérieurs, l'artère tibiale antérieure est appliquée sur le ligament interosseux; dans son quart inférieur environ, elle cesse d'être en rapport avec le jambier antérieur: elle s'applique sur le côté externe et antérieur du tibia, où elle devient d'autant plus antérieure qu'elle s'approche davantage de l'articulation ; elle est alors en rapport avec cet os , et l'extenseur propre, le tendon du jambier antérieur se portant en avant et en dedans-, au sixième supérieur environ de sa longueur, elle est logée entre ce dernier muscle et l'extenseur commun -, aux deux quarts moyens environ aussi, elle côtoyé le jam bier antérieur et l'extenseur propre ; tout à fait en bas, elle est séparée de la peau d'abord par l'aponévrose jambière et ensuite par l'extenseur propre du gros orteil dans la gaîne duquel elle s'engage.
Mais les auteurs modernes ont encore omis les points importantsd'anatomiechirurgicale qui suivent ; le muscle jambier anté^ rieur est plus épais à sa partie moyenne qu'à ses extrémités supérieure et inférieure : sur le premier de ces points, son diamètre transversal est assez ordinairement de trente-sept miirimè très (seize ligues); sur le second , et au niveau de i'origine de l'artère, ii est de dix-huit millimètres (huit lignes)-, sur le troisième, et à la hauteur à laquelle ce vaisseau abandonne ce muscle , sa largeur et celle de son tendon est de douze millimètres (cinq lignes).
Ces mesures sont très-utiles sous le rapport de la direction à donner à l'incision et des recherches destinées à trouver l'artère. Nous n'ignorons pas que leurs résultats offrent des variétés à cause delà différence du volume des muscles suivant les sujets; mais il vaut infiniment mieux avoir des données approximatives que d'en manquer complètement.
Le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils sont réunis supérieurement dans l'étendue de huit centimètres six millimètres (trois pouces deux lignes); l'extenseur propre est couvert complètement par ces deux derniers muscles dans la longueur de ses deux tiers supérieurs environ.
Il résulte de cette disposition anatomique que les deux interstices musculaires auxquels il concourt, sont cachés assez profondément dans l'épaisseur du membre et jusqu'à la hauteur que nous venons d'indiquer , tandis que dans le quart inférieur
environ de ce membre, ils deviennent superficiels. Il serait inutile de faire ressortir les grands avantages de ces faits anatomiques lorsqu'on pratique l'opération ; car, on vient de le voir, à ia partie moyenne, en haut et à l'extérieur, l'interstice musculaire est unique, tandis qu'en bas il y en a deux. Ainsi donc, quand on opère au-dessus de l'extenseur propre qui n'occupe que les trois quarts inférieurs de la longueur de la jambe, on ne trouve qu'un interstice musculaire } si au contraire on cherche l'artère le long des deux quarts moyens de ce membre, après avoir séparé le jambier antérieur de l'extenseur commun, on arrive sur l'extenseur propre borné en dehors et en dedans par une ligne jaunâtre indiquant la séparation qui existe entre ce muscle et les deux derniers. C'est l'interne de ces deux lignes qu'on attaque, pour trouver le vaisseau situé au côté externe du jambier antérieur. La négligence du précepte que je viens d'énoncer, expose beaucoup à commettre des erreurs, surtout vers l'extrémité supérieure très-mince de l'extenseur propre , et surtout encore lorsque chez les sujets peu muscuîeux , ce muscle offre peu d'épaisseur. J'ai vu faire ces erreurs un grand nombre de fois dans mes cours de médecine opératoire.
Après avoir cuntourné le péroné au-dessous de sa tête, le nerf tibial antérieur vient s'appliquer sur le côté externe de l'artère à soixante-huit millimètres environ (deux pouces et demi) plus bas que la partie supérieure de l'espace interosseux ; il est ensuite situé, à la face antérieure de cette artère, jusqu'à l'extrémité supérieure de son quart inférieur. En cet endroit, il devient postérieur au vaisseau jusqu'à sa terminaison. Deux veines tibiales antérieures oubliées par M. Cruveilhier ; elles s'anastomosent très-fréquemment entre elles; l'une est antérieure et l'autre est postérieure au tube artériel. On sera peut-être étonné de trouver ici comme ailleurs des données anatomiques qui manquent même dans les auteurs classiques ou qui contredisent celles qu'ils ont établies ; mais on a déjà pu se convaincre en lisant cet ouvrage, que l'anatomie descriptive, plus spécialement utile pour les opérations , a souvent été écrite de manière qu'elles en retirent un très-faible bénéfice. On a pu s'assurer aussi que je ne fais pas mon livre avec des livres, que d'après l'excellent précepte de Baglivi j'ai tout remanié. En établissant les principes anatomiques que ce livre renferme , j'ai taché mes notes prises autrefois de sang de cadavre, et j'en
tache encore assez fréquemment mon manuscrit. Est-il besoin de dire que la peau , le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose jambière embrassent toute la circonférence de la jambe? Les branches collatérales de l'artère tibiaie antérieure sont très-multipliées et en général très-petites ; elles se distribuent aux muscles et aux téguments; les principales sont la récurrente tibiaie antérieure et les malléolaires externe et interne ordinairement moins volumineuses que la précédente. Pelletan a observé un sujet chez lequel des pulsations artérielles étaient senties sur la partie antérieure des jambes où probablement l'artère tibiaie antérieure se trouvait superficiellement placée ; ces pulsations firent croire un instant à l'existence d'un anévrisme.
Opération. — Nous avons fait de nombreuses recherches et nous n'avons vu dans les annales de l'art aucun exemple d'anévrisme spontané développé sur l'artère tibiaie antérieure-, on ne doit pas considérer comme tel une tumeur sanguine ayant détruit une grande partie de l'extrémité supérieure du tibia et dont Pelletan rapporte l'observation. Mais s'agit-il des anévrismes traumatiques qu'on a observés assez fréquemment, il n'est pas besoin de le dire , dans la localité dont nous nous occupons ? nous avons dit ailleurs le mode opératoire que le chirurgien doit choisir d'après les indications-, ajoutons que si la maladie siégeait trèshaut , il ne serait pas possible de lier le vaisseau selon la méthode de A. Paré, sans intéresser cette tumeur; qu'alors, suivant Guthrie et d'autres praticiens, il faudrait préférer le procédé ancien; mais on pourrait lier une artère située audessus; malgré quelques faits d'insuccès rapportés par le chirurgien anglais contre la première de ces méthodes, les observations de Dupuytren , celles rapportées par M. Nichet et les nôtres, nous le répétons, celles encore de Sommé et de M. Neve en faveur de la seconde, nous portent à lui donner la préférence, sauf les exceptions que nous avons établies dans les généralités. Redisons d'ailleurs , que très-souvent on ne sait point sur quelle artère de la jambe la blessure fournissant l'hémorrhagie siège, et que pour trouver cette artère, il faudrait fréquemment pratiquer des délabrements très-étendus dont il serait inutile de signaler les grands dangers.
« Le malade, placé comme pour la pédieuse, doit avoir la » jambe en pronation légère, et disposée de manière que les » muscles de sa région antérieure puissent être tendus ou relâchés
» à volonté par l'aide lorsqu'il agit sur le pied. Pour arriver sur )> l'artère, il faut inciser la peau, la couche sous-cutanée et l'a- » ponévrose, dans l'étendue d'environ deux pouces sur la li^ne )> mentionnée plus haut ; puis, avec l'indicateur ou l'extrémité » d'une sonde cannelée, on sépare le muscle extenseur du gros » orteil du jambier antérieur , en le renversant en dehors si c'est » en haut; de V extenseur commun au contraire , en le repous- » sant en dedans si c'est tout à fait en bas. Cela fait, il n'y a plus » qu'à isoler l'artère de ses veines satellites et de son nerfcolla- » téral pour la lier , à réunir les lèvres de la plaie et appliquer le «bandage convenable. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire par M. Velpeau, t. H, p. 115). Mais lisez le texie suivant extrait de la page 1 12 du même ouvrage , « située entre les » muscles extenseur commun et jambier antérieur , supèrieure- » ment, jambier antérieur et extenseur du gros orteil au milieu, » extenseur du gros orteil et extenseur commun tout à fait en » bas, la tibiaie ne présente que rarement des anomalies dignes » de fixer l'attention du chirurgien ; les branches qui en naissent, »à l'exception de la récurrente sous-rotulienne, ne sont . non » plus, d'aucune importance dans la pratique des opérations;» ainsi vous voyez que sans les établir d'ailleurs dans les proportions convenables, comme nous l'avons fait plus haut, M. Velpeau a indiqué les rapports de l'artère tibiaie antérieure avec les muscles de la jambe, et vous avez vu aussi qu'à l'occasion de l'opération, cet auteur semble les avoir oubliés; car vous l'avez lu dans les textes que nous venons de citer; il dit : puis, avec l'indicateur ou V extrémité d'une sonde cannelée, on sépare le muscle extenseur du gros orteil du jambier antérieur , en le renversant en dehors sic est en haut, où, comme il l'a écrit, et vous l'avez encore lu , il avance que l'artère tibiaie antérieure est située entre les muscles extenseur commun et jambier antérieur supérieure ment. M. Velpeau m'a accusé de faire de la chirurgie de gardemalade ; voyez dans le premier volume de cet ouvrage la page 1 85. Je demande au lecteur commenton pourrait appeler la sienne. Les rapports assignés par M. Velpeau à la partie inférieure de l'artère sont d'ailleurs inexacts; voyez Y Ânatomie chirurgicale.
La profondeur de l'artère étant très-considérable, dans presque toute l'étendue de la jambe > les muscles avec lesquels elle est en rapport n'étant pas faciles à écarter, l'incision de cinquante-quatre millimètres environ (deux pouces) qu'il conseille n'a pas assez de
longueur. Je pense que cette incision même sur le cadavre et à pins forte raison sur le vivant où la douleur fait contracter les faisceaux musculaires et gêne davantage pour en produire l'écartement, rendra la manœuvre beaucoup plus difficile et beaucoup plus longue ; le diamètre longitudinal de la plaie doit être au moins de quatrevingt-un millimètres (trois pouces); il sera plus long encore chez les sujets dont le système musculaire est très-développé et chez lesquels on est obligé de pénétrer plus profondément , distinction importante que le professeur de clinique externe de la faculté de médecine de Paris aurait d'abord probablement indiquée s'il n'avait pas voulu nous fournir encore ici l'occasion de relever une de ses remarquables contradictions-, lorsqu'en effet , il s'occupe plus loin des deux tiers supérieurs de l'artère, M. Velpeau conseille de diviser la peau dans l'étendue de huit centimètres un millimètre à dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces) 5 tandis que , on l'a vu dans son texte précédent , quand il opère en haut et en bas , il veut que la division de la peau soit de cinquante quatre millimètres (deux pouces). On a d'ailleurs proposé de faire l'incision d'après les principes suivants: 4° ou bien on en pratique une sur l'interstice musculaire -, mais alors il faut que les faisceaux charnus soient très-développés, et que le sujet soit excessivement maigre, circonstances qui doivent se réunir au moins très-rarement-, 2° ou bien encore cette incision siégea vingt-sept millimètres environ (un pouce) en dehors de la crête du tibia : il n'est pas besoin de dire que les variétés de grosseur du jambier antérieur exposent, quand on suit cette donnée, à de grandes erreurs-, il suffit d'avoir fait manœuvrer les opérations sur le cadavre à des élèves et à de jeunes chirurgiens pour s'être convaincu de la vérité des propositions que je viens de soutenir. On s'assure aussi delà même manière que, moins mauvaise, la direction de la ligne qui part de la partie moyenne de l'espace placé entre l'épine du tibia et la tête du péroné, expose encore à des tâtonnements et à des délabrements fréquents. Depuis longtemps j'observais toutes ces difficultés; je voyais que très-fréquemment il fallait que mes prosecteurs ou moi nous vinssions en aide dans mes cours aux personnes qui cherchaient l'artère tibiale antérieure -, je pensai qu'il serait possible d imaginer un procédé qui ferait disparaître ces difficultés. Je crois l'avoir trouvé et en avoir donné la meuve pendant quinze ans à mes nombreux élèves: lorsqu'en effet lincision était pratiquée d'après les principes que
nous allons établir, on n'a pas manqué de parvenir directement sur le vaisseau. Mais voulez-vous encore une preuve de la précision et du soin avec lesquels certaines gens décrivent en médecine opératoire , lisez le texte qui suit : « L'interstice musculaire sur lequel on doit porter l'indicateur pour décoller les muscles et tomber perpendiculairement sur le ligament interosseux , est indiqué par une ligne jaunâtre ; au fond de cette interstice se voit le vaisseau qu'on tâche d'isoler et de soulever. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. 11, p. 116. Il s'agit ici de la partie moyenne ou des deux tiers supérieurs de l'artère , et vous n'avez pas oublié , comme M. Velpeau , que dans la plus grande partie de cette dernière étendue, quand on a ouvert l'interstice formé par le jambier antérieur et par l'extenseur commun, on arrive sur l'extenseur propre, entièrement couvert par ces deux muscles au point qui nous occupe, et qu'on rencontre alors deux autres interstices, dont la couleur jaune guide l'opérateur devant attaquer l'interne; ce qu'on n'a pas dit, et ce qu'il était, je crois, très-important d'indiquer; car bien qu'il soit même bon anatomiste, le jeune chirurgien surtout , qui ne sera pas averti , produira souvent un décollement très-dangereux entre l'extenseur commun et l'extenseur propre , où il cherchera d'ailleurs en vain, et souvent .longtemps , le vaisseau qui n'y est pas.
Procédé de Fauteur. — La jambe est maintenue dans l'extension , et le pied dans la flexion ; elle repose sur sa face postérieure : une incision de la longueur de huit centimètres un millimètre à dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces), suivant le volume des parties, commence à la crête du tibia et au point de cette crête indiqué par l'état pathologique ; elle remonte de dedans en dehors; elle se termine de manière qu'elle laisse supérieurement entre elle et le bord antérieur de l'os que nous venons de nommer, tantôt quarante et un millimètres (un pouce et demi) d'intervalle; c'est quand on opère sur les deux quarts moyens du membre : tantôt vingt-trois millimètres ( dix lignes ) , c'est quand on cherche le vaisseau dans le quart supérieur de la jambe : d'autres fois, enfin, seize millimètres (sept lignes), c'est lorsqu'on veut mettre ce vaisseau à découvert dans le quart inférieur. Cette incision, qu'on doit faire en plusieurs temps et doucement, afin de ne pas intéresser le système musculaire, divise la peau , le tissu cellulaire sous-cu-
tané , quelques veines , quelques nerfs superficiels , et l'aponévrose jambière. Dans une assez grande portion de son étendue, elle est parallèle à l'axe des fibres musculaires : si le bord externe de la solution de continuité pratiquée sur cette aponévrose ne peut pas être suffisamment écarté en dehors , on l'incise transversalement à sa partie moyenne: au besoin on se comporterait de la même manière pour le bord interne. Partant de la crête du tibia, et procédant de dedans en dehors , le chirurgien s'arrête sur la première ligne jaune qu'il rencontre 5 c'est l'interstice musculaire où il doit pénétrer, et qui ne lui échappera pas quand il suivra le principe que nous indiquons : cet interstice musculaire est ouvert avec le bout du doigt , ou avec la sonde cannelée, ou bien encore au besoin à l'aide de la pointe d'un bistouri. Le premier de ces moyens est préférable , à moins qu'il ne soit pas permis de l'appliquer. Opère-t-on au quart supérieur environ du membre? on arrive sans danger sur le vaisseau et sur le ligament interosseux, en écartant seulement le jambier antérieur et l'extenseur commun. Les doigts indicateur et médius suffisent ordinairement ; mais, nous le disons une fois pour toutes, dans les cas où ces musclesse contracteraient fortement, seraient difficiles à écarter l'un de l'autre , et gêneraient trop la manœuvre , on se servirait à la rigueur de crochets mousses dont les bouts recourbés auraient une certaine largeur. Manque-t-on de ces instruments? on laisse s'écouler un temps même assez court-, le spasme peut alors cesser ; la difficulté est vaincue. Opérez-vous, au contraire, sur les deux quarts moyens? Nous l'avons déjà avancé plus haut , il n'est peut-être pas inutile de le répéter, vous arrivez sur l'extenseur propre après avoir écarté le jambier antérieur et l'extenseur commun ; c'est là , redisons-le aussi , qu'on trouve deux autres interstices musculaires qui se confondent presque à leur partie supérieure à cause de la minceur du muscle ; on attaque l'interne, afin de ne pas se fourvoyer. Mais s'agit-il du quart inférieur du membre ? Le chirurgien qui part en haut de la crête du tibia en procédant de dedans en dehors , s'arrête encore sur le premier interstice musculaire qu'il rencontre ; c'est lui qui renferme le vaisseau : ici l'extenseur propre n'est plus recouvert par le jambier antérieur et par l'extenseur commun qui se trouve en dehors. Ainsi donc on pénètre d'emblée entre le jambier extérieur et l'extenseur propre. Les règles que nous venons d'établir relativement à la distance qui doit séparer la partie supé-*
874 PHÉCIS DE
rieure de notre incision de la crête du tibia, ne sont certainement qu'approximatives ; il faut nous hâter d'en convenir; car comme à l'occasion des amputations dans la contiguïté des membres , ces règles irriteront beaucoup, sans doute, certains esprits vagues qui préfèrent une absence absolue de principes à ces approximations importantes pour les hommes seulement un peu logiques: « C. Après avoir fait fléchir le pied et convenablement écarter les muscles, le meilleur moyen déménager l'artère, est de faire glisser au-dessous la sonde cannelée , très-obliquement de bas en haut , et du péroné vers le tibia, au lieu de la porter transversalement ou du bord antérieur vers le bord extérieur de la jambe. Pour sentir l'utilité de cette remarque , il suffit de se rappeler que le péroné est presque sur le même plan , tandis que la crête du tibia est beaucoup au-dessus du niveau des vaisseaux. On pourrait aisément, au surplus . en faire l'application à l'aiguille de Deschamps et à tous les porte-ligatures imaginables. » Nouveaux éléments de médecine opératoire,^ M- VelpeauA. Iï, p. 116. Nous ferons d'abord remarquer que cette dernière phrase nous paraît au moins singulière , et qu'elle aurait peut-être besoin de quelques commentaires pour être bien comprise. Afin de faire valoir le principe voulant qu'on commence à engager la sonde sous l'artère de dehors en dedans, vous avez vu M. Velpeau avancer que le péroné est presque sur le même plan , tandis que la crête du tibia est beaucoup au-dessus du niveau des vaisseaux. Ce fait anatomique est sans contredit exact -, cependant on conçoit aisément, quand on n'a pas manœuvré sur une jambe dépouillée de ses muscles, que le bord externe de la plaie n'est pas formé seulement par le péroné , mais aussi par l'extenseur commun qui en élève beaucoup le niveau 5 nous avons mesuré la profondeur de la gouttière musculaire dans le fond de laquelle l'artère est logée. La paroi externe de cette gouttière offre un diamètre antéro-postérieur de longueur presque partout égal à celui de la paroi interne, bien que le péroné soit beaucoup moins saillant en avant que la crête tibiale, bien que cet os soit ; dans la plus grande étendue du membre , plus en arrière que le tibia, et bien enfin que la région externe et antérieure de la jambe soit convexe. Ainsi donc la donnée de M. Velpeau ne serait importante que si, comme lui, on n'avait pris que lescylindres osseux en considération, et non pas ces os et les muscles en même temps. On a vu aussi que, suivant M. Velpeau, le meilleur moyen de ménager
V artère est de faire glissero.u-dessousla sonde cannelée très-obliquement de bas en haut , et du péroné vers le libia . au lieu de la porter transversalement ', ou du bord antérieur vers le bord extérieur de la jambe. Mais tous les chirurgiens comprennent qu'en procédant comme M. Velpeau le conseille, la sonde rasera les vaisseaux et les nerfs dans une plus grande étendue que si elle était portée sous eux perpendiculairement à leur axe , qu'ainsi on s'exposera beaucoup plus à les blesser , et qu'on éprouvera aussi infiniment plus de difficultés à isoler l'artère. Nous devons d'ailleurs à la vérité de dire que M. Velpeau ajoute ensuite qu'on pourrait aisément se servir de V aiguille de Deschamps , ou de tous les porte-ligatures imaginables ; mais ces mots, on pourrait aisément, n'indiquent certainement point du tout la préférence qu'on devrait donner à ces derniers instruments. Nous conseillons la sonde cannelée recourbée, presque en demi-cercle, et seulement à son cul-de-sac, dans l'étendue de sept à neuf millimètres (trois ou quatre lignes) environ. C'est l'instrument qu'on a le plus facilement à sa disposition ; quand il est disposé comme nous venons de le dire, il n'est pas difficile de le manœuvrer au fond de la plaie, et dans le sens du diamètre transversal de cette plaie. Il passe très-bien sous l'artère, qu'il soulève aussi convenablement de la même manière : j'en ai donné la preuve dans mes cours de médecine opératoire. Si l'on voulait se servir de l'aiguille de Deschamps ou des autres instruments de ce genre, il faudrait nécessairement que leur courbure destinée à glisser audessous de l'artère fût plus courte , condition sans laquelle le chirurgien éprouverait des difficultés.
Appréciation. — « L'incision oblique permet, dit-on, plus » facilement que l'incision parallèle de découvrir l'interstice di- » recteur et le tube vasculaire. Cela est vrai pour le premier )) point, mais non pour le second, et des essais fréquemment » répétés montrent qu'on doit donner la préférence à l'an- » cien procédé, du moins dans les cas ordinaires et toutes » les fois qu'il n'y a point d'indications spéciales à remplir. » Nouveaux éléments de médecine opératoire par M. Velpeau, t. II, p. 116. M. Velpeau aurait dû établir les raisons pour lesquelles ses essais ont formé sa conviction ; car il ne suffit pas de dire ici, j'ai expérimenté, j'ai obtenu telle conséquence; il faut nécessairement au contraire expliquer cette conséquence ; c'est ainsi qu'une bonne logique commande de procéder dans les
sciences ; nous en avons fait aussi, nous, des essais, et pendant de nombreuses années nous en avons vu tenter par nos élèves ; nous nous permettions d'assurer qu'ils sont en opposition directe avec ceux du chirurgien de la Charité. La méthode ancienne a le très-grave inconvénient d'exposer beaucoup l'opérateur à se tromper dans le choix de l'interstice musculaire qu'il cherche , à se livrer à des tâtonnements nombreux , à produire des délabrements et à soumettre le malade à la lenteur de la manœuvre; notre procédé opératoire évite tous ces graves inconvénients. Rend-il plus difficile la rencontre de l'artère ? Je répète que je ne le crois pas ; ma conviction est surtout fondée, il faut le redire, sur les opérations que j'ai fait pratiquer à mes élèves dans mes cours de médecine opératoire. L'incision que j'adopte n'est pas il est vrai partout parallèle à l'axe de l'interstice musculaire, mais il n'est peut-être qu'un seul chirurgien, ignorant qu'au besoin il est extrêmement facile à l'opérateur d'écarter convenablement le bord externe de la solution de continuité et d'avoir ainsi ses coudées très-franches.
A la page 1lo du second volume de sa médecine opératoire, M. Velpeau s'exprime de la manière suivante : « A. procédé de » M. Lis franc. Dansleprocédé attribué àM. Lisfranc par MM. Cos- » fer et Taçcil, l'incision, etc. » Ne semblerait-il pas qu'on veut, à Laide de ce mot attribué, établir des doutes sur ma priorité? si ce bon M. Velpeau avait ces doutes, nous sommes étonné qu'il ne se soit pas franchement exprimé -, et s'il les avait encore, nous le prierions de s'expliquer, car nous serions très-disposé à lui répondre ; mais il n'en fera rien sans doute, puisque les circonstances paraissent l'avoir au moins pour longtemps voué à un silence absolu. Dans ce chapitre comme ailleurs nous avons dit la vérité tout entière; l'honneur le commande lorsqu'on traite des sciences médico-chirurgicales où il s'agit de la vie des hommes.
Hey et Logan ont réséqué une portion du péroné pour mettre plus facilement à découvert l'artère tibiale antérieure ; Gooch a proposé celte idée; je ne la cite que comme fait historique et avec tout le dégoût qu'elle m'inspire ; je pense qu'aucun chirurgien ne voudrait adopter une pareille absurdité que le raisonnement et la dignité chirurgicale repoussent.
Artère tibiale postérieure ; anatomie chirurgicale. — Branche interne de la bifurcation de la poplitée , l'artère tibiale postérieure naît à des hauteurs différentes suivant la longueur de cette
artère , voyez plus loin : elle prend ordinairement son origine au-dessous du muscle poplité à la partie inférieure du quart supérieur de la jambe un peu plusbas que l'extrémité supérieure du jambier postérieur -, située à son origine à l'union des deux tiers internes avec le tiers externe du diamètre transversal de l'espace interosseux, elle se porte obliquement en dedans et en bas dans la longueur de quarante-sept millimètres (un pouceneuf lignes), après avoir été en rapport dans une très-petite étendue avec la face postérieure du jambier postérieur et du fléchisseur commun, abstraction faite des anomalies ; elle forme, avec l'axe du membre, un angle à sinus inférieur de vingt degrés ; ensuite elle longe le bord postérieur ou externe de ce dernier muscle : elle descend parallèlement à l'axe du tibia, et jusqu'à la partie inférieure du mollet, on la trouve à vingt millimètres (neuf lignes) environ du bord interne de cet os; un peu au-dessous on la rencontre à vingt-cinq millimètres (onze lignes) de ce bord, et plus bas encore elle s'en rapproche davantage à mesure que le fléchisseur commun diminue d'épaisseur ; elle longe l'interstice musculaire formé par ce dernier muscle et par le fléchisseur propre. Ses rapports avec cet interstice commencent à la partie moyenne de la longueur de la portion jambière de l'artère -, elle passe derrière la malléole interne dont elle n'est séparée que par la gaîne renfermant les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils; cette distance n'est donc que de cinq ou de sept millimètres (deux ou trois lignes) et non pas d'un demi-pouce comme le prétend M. Velpeau, Voyez la page 117 de son livre de médecine opératoire-, cet auteur écrit, voyez dans le premier volume de mon ouvrage la page 266, que je n'avais probablement disséqué qu'une ou deux fois la veine céphalique; il ne me paraît pas avoir beaucoup étudié la tibiale postérieure; car, s'il en était autrement, il n'aurait pas commis la trèsgrave erreur que je viens de signaler. Cette artère se porte ensuite sousleligamentannulairedutarseetgagnelagouttièrecalcanéenne pour donner naissance aux plantaires interne et externe ; on a vu que nous avons indiqué l'étendue dans laquelle la partie supérieure du tube artériel dont nous nous occupons est oblique supérieurement : que nous avons fait connaître le degré de cette obliquité, que nous avons énoncé le point de la jambe où elle finit ainsi que la distance à laquelle le vaisseau se trouve du bord interne du tibia au-dessous de ce point ; toutes ces circonstances sont très-importantes pour l'opérateur; il serait temps enfin que les
hommes qui écrivent l'anatomie descriptive cessassent de se copier, qu'ils comprissent que cette anatomie est destinée aux opérations et qu'avec le vague qu'elle présente dans leurs livres, elle est fort loin d'offrir l'uthite dont elle serait susceptible. On a pu s'apercevoir aussi que nous avons encore ici fait justice des obliqueries tant chéries de la faculté de médecine de Paris -, nous n'avons pas non plus suivi les errements singuliers d'un anatomiste moderne qui a imaginé de débaptiser une partie de la poplitée et qui la nomme tronc tibio-péromer -, je demande à quoi sert cette distinction : c'est à multiplier les mots et les divisions pour embrouiller et la science et la tête des élèves ; car la description de la portion inférieure de l'artère pophtee n'y a certainement rien gagné, et il me semble qu'il était bien plus simple de dire, comme on nous Ta appris dans nos études, qu'après avoir fourni la tibiale antérieure, lapoplitée se divise en deux branches à la hauteur que nous avons indiquée plus haut 5 mais il faut rimer malgré Minerve ; il faut, comme au moyen âge, époque à laquelle les hommes d'invention n'étaient pas communs, étourdir les lecteurs par des divisions et des subdivisions qui paraissent être des découvertes. C'est ainsi encore que, trouvant quelque feuillet de tissu lamineux dans l'épaisseur des ligaments, un anatomiste en a multiplié le nombre et en a rendu l'étude plus difficile , sans rien ajouter à la science.
L'artère tibiale postérieure est en rapport antérieurement avec la partie supérieure du jambier postérieur , puis on trouve audevant délie, dans une petite étendue, le fléchisseur commun ; suivant l'épaisseur de ce muscle, elle s'éloigne plus ou moins de la face postérieure du tibia : cette dernière circonstance est trèsirnportante pour l'operateur, car chez les sujets très-musculeux, il saura qu'il doit manœuvrer plus en arrière et il ne pénétrera pas ainsi dans l'épaisseur du tissu musculaire , faute que j'ai vu commettre très-souvent, par les elevts qui n'avaient étudié que le commun des martyrs. Repetons qu'audessous de sa partie moyenne, la portiou jambière de 1 artère siège sur l'interstice forme par le fléchisseur commun et par le fléchisseur propre, et qu'un peu au-dessus, elle longe le bord postérieur ou externe du premier de ces muscles. Parvenu au niveau de la malléole, le vaisseau dont nous nous occupons est en rapport avec la gaine des tendons du fléchisseur propre, du jambier postérieur et du fléchisseur commun ; il est situé, il faut le redire, à cinq ou
sept millimètres (deux ou trois lignes) derrière cette saillie osseuse; on le trouve ensuite contre l'articulation tibio-tarsienne, et enfin il est en contact sous la voûte calcanéenne avec la coulisse du jambier postérieur.
L'artère tibiale postérieure siège au devant du soléaire et d'une lame aponévrotique. N'oublions pas de faire remarquer que les fibres musculaires de ce dernier muscle et des jumeaux peuvent descendre très-bas chez certains sujets, et qu'alors, s'il n'en est pas averti , l'opérateur peut pénétrer dans leur épaisseur 5 plus bas, elle s'applique contre la partie supérieure etinterne du tendon d'Achille dont elle s'éloigne à mesure qu'il se rétrécit et qu'elle se porte derrière la malléole tibiale pour former avec lui un espace triangulaire dont le sommet incliné en avant est en haut et la base en bas, et dans lequel se rencontre le fléchisseur propre situé en arrière du vaisseau et à la distance de sept ou neuf millimètres environ (trois à quatre lignes), suivant la hauteur à laquelle on l'examine. Dans le triangle dont nous venons de parier, l'artère est recouverte par l'aponévrose jambière et par une seconde lame aponévrotique plus profondément placée.
Le nerf tibial postérieur, après avoir couvertl'origine de l'artère tibiale postérieure, descend d'abord parallèlement à Taxe de lajanibe; il résulte nécessairement de cette disposition et de celle que nous ayons énoncée, pour la portion supérieure de la tibiale postérieure, que ces deux organes doivent se trouver en haut à une assez grande distance l'un de l'autre, distance indiquée par l'angle que forme avec l'axe du membre la partie supérieure du vaisseau dont nous nous occupons-, on se rappelle que nous avons dit le degré de cet angle : à mesure que le nerf tibial postérieur chemine, il se porte en dedans et se rapproche davantage de la tibiale pcoierieure ; mais il n'est situé immédiatement au côté externe et un peu postérieur de ce vaisseau que lorsqu'il est arrivé à dix centimètres un millimètre (trois pouces neuf lignes) au-dessus de la malléole interne. J'avoue que j'ai été très-etonné de trouver dans un livre moderne danatomie le passage suivant : « Le nerf poplité interne longe le côté externe de cette artère (tibiale postérieure).» (Traité danatomie descriptive, par/. Cruveilhier, professeur à la Faculté de médecine de Paris, 2e édition, t. II, p. 743.) Dans ce même traité sont encore oubliées les veines tibiales postérieures, dont l'une est antérieure et l'autre postérieure à l'artère. Le trajet deces veinesoffre d'ailleurs des variétés.
Les branches collatérales sont peu développées; les postérieures sont destinées aux jumeaux et au soléaire; les antérieures se distribuent dans les muscles de la couche profonde et au périoste du tibia. Au lieu d'être fournie par la partie inférieure de la poplitée, l'artère nourissièrede cet os naît assez souvent de la tibiale postérieure; le plus grand nombre des branches inférieures et internes vont gagner le bord interne du tibia, après avoir traversé le muscle fléchisseur commun des orteils; elles se rendent enfin au périoste et à la peau : une branche transversale destinée à s'anastomoser avec une branche semblable partant de la péronière naît de la tibiale postérieure contre la partie inférieure du bord postérieur du tibia. Lorsqu'on examine cette artère dans la concavité du calcanéum, on la voit fournir plusieurs b anches rampant sur la face interne de cet os et dont quelques-unes, passant sur la face dorsale du pied, se réunissent à la première; la tibiale postérieure en donne encore d'autres se distribuant aux articulations astragalo-calcanéenne et tibio-tarsienne ; il part enfin de cette artère un petit nombre de branches ascendantes qui s'anastomosent avec la malléolaire interne.
N'oublions pas de rappeler que la veine saphène interne située dans le tissu cellulaire sous-cutané, rampe de bas en haut depuis la partie inférieure du mollet, tantôt sur les points des muscles qui correspondent au tube artériel postérieurement, d'autres fois plus ou moins en arrière ou en avant de ces points : cette veine, ou bien l'une de ses branches très-volumineuse, longe assez souvent le bord interne du tibia; si elle n'est pas visible, l'opérateur exerce la compression au-dessous du genou pour tâcher de l'apercevoir ou de la sentir, et afin de l'éviter avec son bistouri ; il serait inutile de signaler ici la présence du nerf saphène interne suivant le bord interne du tibia.
La tibiale postérieure est la plus grosse de toutes les artères de la jambe ; mais son calibre est diminué quand celui de la première et de la tibiale antérieure est augmenté. M. Cruveilhier a disséqué un cadavre chez lequel le dernier de ces vaisseaux et la pédieuse étaient très-développés; on trouvait le premier au contraire très-grêle; il offrait à peine le tiers de son volume ordinaire. La tibiale postérieure manque très-rarement; je l'ai vue quelquefois descendre peu volumineuse seulement à la partie inférieure de la jambe où elle se divisait en très-petites branches qu'on ne pouvait pas suivre au delà de l'articulation tibio-tarsienne
sur des sujets non injectés ; alors la péronière la remplaçait jusqu'à un certain point à la face plantaire.
Opération. — Disons en passant que les anévrismes vrai, faux, consécutif et variqueux de la tibiale postérieure, sont trèsrares : on s'en convaincra en lisant le tableau annexé , dans ce volume, à l'histoire des opérations pratiquées sur les artères. M. Dorseij rapporte une observation de varice anévrismale siégeant sur le vaisseau dont nous nous occupons. Ruysh a vu un sac anévrismal derrière la malléole interne. Guattani cite des faits qui ne sont pas doués d'une assez grande authenticité pour trouver place ici. Quant aux anévrismes diffus, voyez notre tableau.
Ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole interne. — Quelle que soit la hauteur à laquelle on opère, la jambe presque complètement fléchie repose sur sa face externe.
Quatre modes opératoires : Procédé de M. Robert. — Incision commençant à l'angle postérieur de la malléole tibiale et venant directement finir à la partie supérieure du calcanéum. Cette incision forme un angle droit avec Taxe de l'artère. Comme dans les autres méthodes, on incise les téguments, le tissu cellulaire des veines, des nerfs superficiels et l'aponévrose. Ce procédé est désavantageux; car la direction donnée à la solution de continuité pour découvrir le vaisseau expose davantage à sa lésion . puisqu'elle lui est perpendiculaire. La peau étant peu mobile dans le point où l'on opère et le tissu lamineux s'y trouvant assez dur, il faudraau moins très-souvent en disséquer les bords afin de les écarter convenablement; si le sujet a beaucoup d'embonpoint, la dissection dont nous venons de parler devra être portée assez loin , à cause de la profondeur à laquelle on est obligé de pénétrer -, il n'est pas certain que cette profondeur n'exige pas qu'on prolonge cette incision en avant et en arrière, pour ne pas agir dans un espace trop étroit et pour obtenir l'écartement nécessaire.
Procédé de M. Velpeau. — « Je fais une incision légèrement » courbe à concavitéantérieure, qui commence un pouce au-dessus, » finit un pouce au-dessous et passe à trois ou quatre lignes en )> arrière du bord postérieur de cette saillie. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. 11, p. 120.) Vcici un autre texte du même auteur : « L'artère tibiale postérieure suit )> assez exactement la direction d'une ligne tant soit peu convexe 11. 56
» en dedans, qui s'étendrait du milieu de la racine du mollet à un » demi-pouce en arrière de la malléole interne.» (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 117.) Nous avons déjà signalé plus haut l'erreur anatomique de M. Velpeau. Ne convient-il pas de cette erreur lorsqu'il pratique son incision àcinqou sept millimètres (deux ou trois lignes)derrière la malléole interne, et qu'il fait siéger le vaisseau à quatorze millimètres (six lignes), comme on vient de le voir ? Si contre les principes de la bonne anatomie il répondait par la négative, on comprend aisément qu'il aurait incisé trop près de la malléole , et qu'alors il serait obligé, pour découvrir l'artère, de disséquer péniblement la lèvre postérieure de la plaie et de s'exposer , comme dans le procédé de M. Robert, à blesser le tube artériel. Le mode opératoire de M. Velpeau n'est pas admissible : son incision légèrement courbe n'est pas partout parallèle à l'axe de l'artère-, elle perd ainsi de sa longueur-, elle peut exiger, lorsqu'il existe même seulement un peu d'embonpoint , qu'on écarte plus ou moins ses bords, et l'on sait qu'ici, à cause de la densité du tissu cellulaire et du défaut presque absolu de la mobilité de la peau , on peut se trouver dans la nécessité de disséquer ; il serait inutile d'indiquer les inconvénients auxquels le malade serait alors soumis.
Procédé de M. Manec. — Incision parallèle à l'axe de la jambe ; elle est située à la partie moyenne du diamètre antéro-postérieur de l'espace placé entre le tendon d'Achille et la malléole interne. Mais l'étendue de ce diamètre offrant, suivant les sujets, d'assez nombreuses variétés, à cause de la longueur variée de l'extrémité postérieure du calcanéum, ce tendon se rencontre donc plus ou moins en arrière; on sait qu'il Test beaucoup chez les bons marcheurs Or, le procédé dont nous nous occupons exposerait à des erreurs. La profonde érudition de M. Velpeau se trouve encore ici en défaut , car il n'a pas même mentionné ce mode opératoire.
Procédé de l'auteur. — Incision commençante quatorze millimètres (un demi-pouce) au-dessous de la malléole interne ; si l'on devait lier l'artère très-bas , cette incision serait plus près de la face plantaire, et afin de lui donner autant que possible la direction du tube artériel , elle serait en bas légèrement demi-circulaire; elle aurait de ce côté quatorze millimètres (un demipouce) de plus-, d'ailleurs, dans tous les cas, elle remonterait à vingt-sept millimètres (un pouce) ou quarante et un millimètres
(un pouce et demi) au-dessus de la saillie osseuse que nous avons indiquée. Est-il besoin de dire que la longueur de la division de la peau est basée sur la profondeur à laquelle on doit pénétrer? Cette division siège à neuf millimètres (quatre lignes) en arrière de la malléole interne , et non pas à sept millimètres (trois lignes), car il est des sujets chez lesquels, on ne peut pas le savoir à priori, les tendons des muscles que nous avons nommés sont plus volumineux, et si l'on était guidé par la dernière distance que nous avons énoncée, on tomberait sur eux; l'ouverture de leur gaine exposerait à des accidents inflammatoires violents très-graves et peut-être même funestes. Il serait inutile de rappeler ici une des lois générales que nous avons établies, et voulant que toute ligature d'artère soit faite lentement, en d'autres termes, que les tissus qui recouvrent le vaisseau soient divisés couche par couche et avec de grandes précautions. Cet important principe ne sera pas oublié, afin d'éviter l'accident que nous venons de signaler. Notre procédé est avantageux : quand on opère très-bas, la forme légèrement demi-circulaire présentée inférieurement par l'incision qui le constitue, suit la direction du vaisseau. Le reste de cette incision permet aussi d'ailleurs, dans tous les cas, de le découvrir facilement; car il suffit, pour y parvenir, lors même qu'il serait situé à deux millimètres un quart (une ligne) plus en dehors, d'écarter le bord antérieur de la solution de continuité.
Ligature de Vartère au tiers moxjen environ de la jambe. « Procédé ordinaire. — On fait une incision de six à huit centimètres à quinze ou dix-huit millmètres en dehors du bord interne du tibia (Manec); ou à égale distance du bord de l'os et du tendon d'Achille (Velpeau)\ après la peau, on divise l'aponévrose superficielle , puis on incise sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, et l'on tombe sur l'artère et ses veines satellites, le nerf demeurant toujours en dehors. Si le muscle soléaire descendait jusqu'au niveau de l'incision , il faudrait le repousser en haut et en dehors avec le doigt, et au besoin le diviser. Quand l'incision extérieure est trop rapprochée du tibia, on n'a qu'un seul feuillet aponévrotique à couper; mais on court risque de ne pas trouver le vaisseau. » Manuel de médecine opératoire , par J.-F. Malgaigne, page 192. Le précepte indiqué par M. Velpeau ne saurait être admis : nous l'avons déjà dit plus haut, le tendon d'Achille est ici un guide infidèle, puisque,
suivant la longueur assez variable de l'extrémité postérieure du calcanéum, ce tendon est situé plus ou moins en arrière 5 il expose donc le chirurgien à pratiquer son incision tantôt en dedans, d'autres fois en dehors du vaisseau, et à se livrer alors à des tâtonnements que le procédé de M. Manec fera, en général , éviter, je dis en général, car le volume des muscles offre des variétés 5 si ceux de la couche profonde sont très-développés, comme on l'observe assez souvent chez les sujets dont la partie inférieure de ce membre est mal conformée, à cause du volume trop considérable du système musculaire, l'incision sera trop courte 5 si ces muscles sont trop minces , elle aura trop de longueur.
Si l'incision, parallèle à l'axe du membre, rasait le bord interne du tibia, elle serait trop loin du vaisseau, et pour arriver sur lui , il serait difficile,, surtout chez les sujets gras, de soulever convenablement la lèvre externe de la plaie , à moins que cette incision n'eût trop d'étendue. D'ailleurs on rencontre des malades chez lesquels les fibres du soléaire et même des jumeaux accompagnent très-bas le tendon d'Achille; on devrait craindre alors, quand on opérerait vers l'extrémité supérieure de l'espace qui nous occupe, de voir le chirurgien pénétrer, s'égarer dans l'épaisseur de ces muscles et produire un délabrement dangereux. Sur les sujets offrant l'anomalie dont nous traitons, et dont la partie inférieure de la jambe est très-volumineuse , les muscles de la couche profonde ont beaucoup plus d'épaisseur qu'à l'ordinaire-, ils forment donc, derrière le tibia, un relief plus saillant, disposition entraînant de la lenteur dans la manœuvre, puisqu'il faut disséquer pour contourner ces muscles d'avant en arrière, ce qui expose à leur division 5 il est assez facile, en effet, de les confondre avec ceux de la région superficielle; on pourrait alors, comme je l'ai vu dans mes cours de médecine opératoire, les intéresser plus ou moins profondément, et même, à la rigueur, les soulever en partie ou en totalité avec ces derniers. J'insiste sur ces données importantes d'anatomie chirurgicale que j'ai professées îorgtemps , et que l'un de mes prosecteurs distingués , M. L -M.-V. Taxil a reproduites dans sa thèse inaugurale. M. Velpeaii, qui connaît certainement cette thèse, car il l'a citée, n'a pas énoncé ces faits. Les aurait-il oubliés, ou bien ne les auraitil pas lus ?
Procédé de Fauteur. — Dans quelque point qu'on veuille lier l'artère, entre la malléole interne et la partie inférieure du mollet,
on fait une incision de cinquante-quatre à quatre-vingt-un millimètres (deux ou trois pouces) selon les sujets. Elle part du tendon d'Achille; elle vase rendre obliquement, en formant avec la jambe un angle varié suivant sa longueur , à cinq millimètres environ (deux lignes) en dehors du bord interne du tibia, sur lequel, à la rigueur , elle pourrait s'arrêter. On divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ; on rencontre souvent la veine saphène interne facile à éviter; on incise l'aponévrose; on glisse ensuite l'indicateur dans l'angle inférieur de la solution de continuité ; sa face palmaire est tournée contre la face antérieure du tendon d'Achille, dont elle distingue aisément le poli. Ce doigt chemine alors de bas en haut jusqu'à l'extrémité supérieure de la plaie, pour séparer de la couche musculaire profonde toutes les parties molles qui la recouvrent 5 si quelque bride aponévrotique s'y opposait, le bistouri ouïes ciseaux mousses en feraient justice. Mais si Ton n'opéraitpas très-haut et qu'on ne dût pas soulever les fibres musculaires du jumeau et du soléaire, on s'abstiendrait de glisser le doigt au-devant du tendon d'Achille; car il serait au moins inutile de décoller sa face antérieure. Il suffirait de s'assurer de l'épaisseur de ce tendon et de manœuvrer d'ailleurs comme nous venons de le dire ; mais quand le chirurgien s'engagera sous lui , il n'oubliera pas qu'il doit le détacher des tissus auxquels il adhère dans une petite largeur, afin de ne pas agrandir la solution de continuité. Si ce dernier principe, très-aisé à suivre, était oublié, on pourrait produire un décollement trop considérable. Notre procédé est d'une exécution prompte et facile ; il n'expose les élèves, même peu habiles, à aucune erreur, car il n'est pas possible qu'ils méconnaissent la présence du tendon d'Achille, celle de son bord ou de sa face antérieure; ils ne peuvent pas se méprendre sur le siège du côté interne du tibia, et en commençant à inciser l'aponévrose de ce tendon à cet os , il ne leur sera pas permis de se fourvoyer entre les muscles ou dans leur épaisseur. Je n'ai d'ailleurs jamais vu commettre cette faute par les jeunes chirurgiens les moins exercés , durant les nombreuses années dans lesquelles j'ai fait manœuvrer les opérations sur le cadavre. La plaie étant bien nettoyée, la présence de l'artère, du nerf et des veines est indiquée par une ligne jaunâtre et souvent bleuâtre. La lame aponévrotique profonde est incisée près de cette ligne, où l'on choisit le tube artériel, en suivant les préceptes établis , lorsque nous avons traité des généralités. M. Velpeau a cru né-
cessaire de ne pas même indiquer mon procédé opératoire. Dupuytrcn, J.-L. Sanson et M. Bégin, éditeurs de Salarier, ont aussi passé ce procédé sous silence, bien que M. Taxil l'eût décrit en 1822 dans sa thèse inaugurale, et bien que l'ouvrage édité par les trois premiers de ces auteurs date de 1824.
Est-il besoin de recommander après l'opération et le pansement, de mettre la jambe dans la position à demi fléchie? elle devrait alors reposer sur sa face postérieure; car si elle était couchée sur son côte externe, l'orifice de la solution de continuité en serait le point le moins déclive; le pus séjournerait, et l'on pourrait avoir à combattre des inflammations et des fusées purulentes très-fâcheuses.
On conçoit aisément qu'en faisant commencer l'incision le plus haut possible, au côté interne du tendon d'Achille, notre procédé permet aussi de découvrir facilement l'artère beaucoup au-dessus du tiers inférieur de la jambe. ïl jouit encore ici de tous ses avantages.
Ligature de V artère tibiale postérieure pratiquée an tiers supérieur de la jambe, « Placé en dehors du membre, le chirurgien fait une incision longue d'environ quatre pouces, dans la direction et à un grand travers de doigt du bord tibial interne , écarte la veine saphène, divise l'aponévrose, tombe perpendiculairement sur les fibres du soléaire, qu'il incise couche par couche, comme pour gagner la face postérieure du tibia , très-près de son bord externe ; bientôt il aperçoit une couche fibreuse , épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les fibres charnues; c'est l'aponévrose profonde , traversée par plusieurs rameaux vasculaires. L'artère est, immédiatement au-dessous, entourée de ses veines satellites, et côtoyée parle nerf qu'on en distingue par sa forme arrondie , son volume et sa couleur jaunâtre. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau, première édition, tome 1er, page 146 , année 1832. On voit dans ce texte que M. Velpeau n'établit pas la moindre prétention sur la question de priorité relative à ce procédé opératoire. Mais il a publié la première édition de son ouvrage en 1832 , et il savait sans doute que M. Manec* auteur du procédé dont nous nous occupons, avait déposé à l'académie des sciences pour les prix Monthyon, le manuscrit de son livre imprimé d'ailleurs au commencement de la même année. Nous soumettons ces réflexions au lecteur à cause du texte suivant : a G. V auteur : Placé en dehors
du membre, le chirurgien fait une incision longue d'environ quatre pouces, dans la direction et à un grand travers de doigt du bord interne du tibia, écarte la veine saphène, divise l'apone'vrose , tombe perpendiculairement sur les fibres du soléaire , qu'il tranche couche par couche , comme pour gagner la face postérieure du tibia, très-près de son bord externe 5 bientôt il aperçoit une couche fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les fibres charnues -, c'est l'aponévrose profonde , traversée par plusieurs rameaux vasculaires : on l'incise sur une sonde cannelée dans une étendue suffisante , et l'artère , située immédiatement au-dessus , entourée de ses veines satellites, et côtoyée par le nerf qu'on en distingue par sa forme arrondie , son volume et sa couleur jaunâtre , et dès lors facile à soulever et à lier. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau , tome II, deuxième édition, page 121, année 1839. Ainsi, vous voyez que sept ans ont suffi pour faire changer de langage à M. Velpeau; car, dans la première édition de son ouvrage, il décrit le procédé dont nous nous occupons , sans en désigner l'auteur ; tandis que dans la seconde édition du même ouvrage , le même M. Velpeau s'attribue tout simplement ce procédé. Poursuivons. « Procédé de M. Velpeau : Voici comment M. Velpeau décrit un procédé que j'ai vu pratiquer depuis longtemps : Placé en dehors du membre , le chirurgien fait une incision longue de quatre pouces, dans la direction et à un grand travers de doigt du bord interne du tibia , écarte , vers le tiers moyen de la jambe , la veine saphène , divise l'aponévrose, tombe perpendiculairement sur les fibres du soléaire, qu'il incise couche par couche, comme pour gagner la face postérieure du tibia, très-près de son bord externe ; bientôt il aperçoit une membrane fibreuse , épaisse , nacrée , sur laquelle s'insèrent les fibres charnues : c'est l'aponévrose profonde , traversée par plusieurs rameaux vasculaires : l'artère est immédiatement au-dessous. » Traité de médecine opératoire , par M. Sèdillot, page 198. Quoique le texte de M. Velpeau ne soit pas rendu ici mot à mot, le sens de ce texte n'en est pas moins très-exact. Voy. plus haut. Il paraît donc certain que M. Sédillot ne semble pas vouloir attribuer ce procédé à M. Velpeau.
Le premier de ces auteurs s'est d'ailleurs trompé en avançant plus bas que M. Manec incise la peau et Vaponévrose sur le côté interne du tibia. Enfin encore un texte, car il faut
que chacun soit jugé suivant ses œuvres, et qu'on rende à César ce qui appartient à César. « Procédé de M. Manec. M. Manec pense qu'en général on ne doit tenter la ligature qu'audessous du quart supérieur de la jambe. L'incision extérieure faite comme il a été dit, et le muscle soléaire mis à découvert, on divise directement ce muscle dans toute son épaisseur, à vingt-deux millimètres au plus de distance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur , écartant à mesure les bords de la division pour reconnaître l'aponévrose antérieure du muscle , lame fibreuse , épaisse , nacrée , sur laquelle s'insèrent les fibres charnues : on glisse la sonde cannelée par-dessous , et on l'incise aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le feuillet aponévrotique profond qui recouvre les vaisseaux ; on le divise aussi sur la sonde cannelée, et on isole l'artère à l'ordinaire, ou avec l'aiguille de Deschamps. » Manuel de médecine opératoire , par M. Malgaigne, page 193.
Procédé de M. Manec. — « Voici comment il faut agir pour
> pratiquer l'opération dont nous parlons : au-dessous du quart
> supérieur de la jambe, la jambe sera un peu fléchie sur la
> cuisse, inclinée en dehors, et reposant seulement sur la mal-
> léole externe et le genou , de manière que le mollet porte à
> faux et s'incline par son propre poids vers le péroné ; le chirur-
> gien , placé en dehors du membre , s'assurera de la position de
> la grande saphène , afin de pouvoir ménager cette veine , et
> pratiquera ensuite , à huit ou dix lignes du bord interne du
> tibia , une incision de trois à quatre pouces , qui divisera la
> peau seulement. Cette membrane coupée , on divise l'aponé-
> vrose de la jambe par une "incision cruciale. Cela fait, il faut
> chercher le bord interne des jumeaux , et le refouler du côté
> du péroné, pour mettre à découvert le muscle soléaire. Lors-
> que ce dernier muscle est bien reconnu , tous les auteurs con-
> seillent de détacher son bord interne du tibia , afin de glisser
> ensuite entre sa face antérieure et les muscles de la couche
> profonde jusque sur les vaisseaux. Mais ce procédé présente
> deux grands inconvénients : d'abord, difficulté d'écarter le so- ) léaire du tibia, et puis d'atteindre l'artère qui est placée à une
> grande distance du bord interne de cet os. De sorte que pour ) arriver sur elle, on est obligé de parcourir un espace rétréci,
> limité en avant par le tibia , et en arrière par le soléaire. On
> évite toutes ces difficultés par le procédé que nous avons pro-
» posé 5 voici en quoi il consiste : après avoir mis la face posté- » Heure du soléaire à découvert , au lieu de séparer son bord » interne d'avec le tibia , je pratique une incision à dix lignes » au plus en dehors de ce bord , et je divise toute F épaisseur du » soléaire directement d'arrière en avant, de sa face postérieure » à sa face antérieure. Après avoir divisé l'aponévrose posté- )> rieure de ce muscle , et une certaine épaisseur de ses fibres » charnues, j'écarte les lèvres de l'incision afin de reconnaître » l'aponévrose antérieure du muscle F (Voy. le texte 5 c'est celle » du soléaire). Les vaisseaux étant placés immédiatement en » avant, il faut la diviser avec précaution pour ne pas les inté- » resser. Pour cela on la soulève un peu avec des pinces. On y » fait une ouverture pour passer une sonde , sur laquelle on doit » l'inciser aussi largement que la peau 5 en divisant ainsi le so- » léaire, on a le grand avantage de tomber directement sur les » vaisseaux; il ne reste plus alors qu'à diviser la lame aponévro- » tique mince qui les recouvre, pour en faire aisément la liga- » ture. » Traité théorique et pratique de la ligature des artères, par P.-J. Manec , 2e édition , 1 836. Eh bien ! monsieur Velpeau, Qu'en dites-vous?
Desfaits qui précèdentdécoulent nécessairement les conséquences suivantes : 1°M. Sédillot semble ne pas vouloir attribuera M. Velpeau le procédé dont nous nous occupons -, le premier de ces auteurs s'est trompé en avançant que M. Manec incise la peau sur le bord interne du tibia ; 2° M. Malaigne décrit ce procédé uniquement sous le nom de M. Manec; 3° en exposant, dans la première édition de son ouvrage, le mode opératoire dont nous traitons , M. Velpeau le donne comme ne lui appartenant en aucune manière -, sept ans après , il le décore de son nom 5 il serait vraiment plus extraordinaire que, si cet auteur l'avait imaginé , il n'eût songé à le dire qu'au bout de sept années. Nous ajouterons qu'il ne mérite certainement pas le reproche de taire les découvertes qu'il croit avoir faites; 4° M. Manec a déposé son manuscrit à l'Institut au mois de décembre 1831 , époque antérieure , sans contredit, à 1832 ; son livre a d'ailleurs été édité au commencement de cette année. Ainsi , dans toutes les hypothèses, il aurait publié le premier sa méthode opératoire. Cette méthode n'appartient donc pas à M. Velpeau. Le texte de M. Manec, que nous venons de citer, suffirait seul pour en fournir la preuve irréfragable.
Procédé ordinaire. — On décrit sous ce titre un mode opératoire dans lequel on fait, à deux centimètres (deux tiers de pouce) du bord interne du tibia , une incision parallèle à l'axe de la jambe, et ayant onze centimètres (quatre pouces deux lignes) de longueur : on divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; on pratique une incision cruciale sur Paponévrose. Le bord interne du muscle jumeau est écarté en dehors : on coupe ensuite l'attache du soléaire et l'on arrive vers le vaisseau couvert par la lame aponévrotique profonde.
Procédé ancien. — Incision de douze centimètres (quatre pouces et demi ) le long du bord interne du tibia : on divise l'attache du soléaire qu'on renverse en dehors et en arrière avec le faisceau musculaire qui le recouvre ; pour mettre le vaisseau à découvert , on coupe sur la sonde cannelée la lame aponévrotique profonde.
Procédé de Guthrie. — Cet auteur incise sur le point du mollet correspondant à l'artère : son incision a dix-neuf centimètres (sept pouces) de longueur. Elle intéresse toute l'épaisseur des muscles couvrant l'artère.
Appréciation. — Dans la méthode ancienne , l'incision extérieure est trop loin de l'artère 5 lorsque surtout le système musculaire est un peu développé , il est très difficile d'écarter convenablement les muscles ; Bouchet de Lyon a été obligé d'inciser en travers la lèvre externe de la solution de continuité. En pratiquant cette méthode, le bistouri agit profondément pour couper l'attache du soléaire sous une espèce de pont dont l'arche assez étroite et peu élevée ne permet pas d'y voir très-clair 5 il faut qu'alors cet instrument soit plus spécialement dirigé par l'indicateur , il est à craindre que les nerfs et les vaisseaux ne soient blessés. Les élèves n'arrivent ordinairement sur eux qu'après beaucoup de tâtonnements et de délabrements 5 je les ai vus très-souvent renoncer à l'opération. Ce procédé opératoire doit être rejeté. Dans celui de Guthrie , la longueur de l'incision est vraiment effrayante : il n'est pas besoin de dire que sa profondeur est très-considérable*, puisque la solution de continuité traverse la partie la plus épaisse du mollet. Jugez d'ailleurs des difficultés qu'éprouve l'opérateur, lorsque , mettant en usage ce mauvais mode opératoire , il est obligé de manœuvrer sur l'artère à une pareille profondeur, et entre des faisceaux charnus divisés , très-épais , dont la douleur et l'irritation produite par les instruments sollicitent singulièrement
la contraction, et apportent de nouveaux obstacles à l'achèvement de l'opération. Quant au procédé ordinaire, il a l'inconvénient occasionné par la recherche du bord interne du jumeau ; de son refoulement plus difficile en arrière et en dehors, puisque le diamètre transversal du muscle est complet. Nous préferons celui de M. Manec dans lequel le soléaire étant parfaitement mis à découvert, on le traverse, on l'incise sans s'exposer à la lésion des vaisseaux ; on le soulève et on le porte mieux en dehors que par les autres méthodes du même genre.
L'artère tibiale postérieure pouvant naître plus ou moins haut au-dessus de l'extrémité inférieure du quart supérieur de la jambe, je ne vois pas pourquoi, lorsque d'ailleurs l'indication le commanderait, on ne la lierait pas à cette hauteur. Mais supposons maintenant qu'un lien doive être appliqué sur cette artère à une certaine distance de son origine : il ne faudra pas craindre de faire porter une assez grande étendue de l'incision plus haut, afin de procéder plus facilement à sa recherche. On n'oubliera pas l'angle que forme avec l'axe du membre la partie supérieure de ce vaisseau, et la distance à laquelle la moitié de la hauteur de cet angle se trouve du bord interne du tibia, Voyez Panatomie chirurgicale. La connaissance de cette distance facilitera beaucoup la manœuvre; le chirurgien saura, en etfet, approximativement à quelle profondeur il devra pénétrer.
Ligature de V 'artère péronière : anatomie chirurgicale entièrerement oubliée par M. Velpeau. — Moins volumineuse en général que les tibiales antérieure et postérieure, beaucoup moins grosse encore quand ces deux dernières artères dépassent leur volume accoutumé , supplée sur quelques sujets par des branches provenant de la tibiale postérieure, remplaçant elle-même quelquefois l'antérieure dans une partie de son étendue, la péronière naît de l'extrémité inférieure de la poplitée à une hauteur variée suivant la longueur du dernier de ces vaisseaux ; elle va finir au calcanéum . « Dans un cas où la tibiale antérieure, très-petite , s'épuisait à la réunion des deux tiers supérieursavec le tiers inférieurde la jambe, l'artère péronière, deux fois plus considérable que la tibiale postérieure, naissait en dedans de cette dernière artère, qu'elle croisait à angle très-aigu , pourdevenir externe. Parvenue au tiers inférieur de la jambe, elle s'accolait à la face postérieure du ligament interosseux , qu'elle traversait à sa partie inférieure et venait constituer l'artère pédieuse. » (Traité à' anatomie descrip-
tive, par M. Cruveilhier, 2e édition, t. II, p. 741.) Au tiers inférieur de la jambe, l'artère péronière est beaucoup plus souvent qu'on ne le pense, assez volumineuse. Je m'en suis assuré sur le très-grand nombre de cadavres qui m'ont servi , pendant plus de quinze ans, à faire manœuver les opérations à presque tous les jeunes chirurgiens de cette époque. J'avais établi sur ce point, comme sur plusieurs autres, une statistique qui n'aurait peut-être pas manqué de quelque intérêt, mais cette statistique était dans la partie de mes notes qui m'a été enlevée chez moi avec ma correspondance particulière qu'on a fait ensuite publier.
Située à son origine immédiatement au côté externe de la tibiale postérieure, la péronière se dirige d'abord de haut en bas, de dedans en dehors et dans l'étendue de cinq centimètres (un pouce dix lignes); elle fait ainsi avec l'axe du membre un angle à sinus inférieur de vingt-cinq degrés environ ; en parcourant ce trajet, elle forme d'ailleurs une très-légère courbure à convexité externe dont le centre est distant de quatorze-millimètres (six lignes) du bord externe du péroné-, puis cette artère descend presque directement le long de la jambe jusqu'à la partie inférieure de ce membre. Elle rampe alors contre le bord externe du jambier postérieur situé au devant d'elle. -Sa face externe longe en haut l'insertion externe du soléaire et plus bas celle du fléchisseur propre qui, avec le second de ces muscles, la sépare du péroné. Mais n'oublions pas de dire qu'après avoir parcouru, depuis son origine, quarante-trois millimètres (un pouce sept lignes) d'étendue, elle se trouve ensuite en rapport dans l'espace de vingt-sept millimètres (un pouce) avec le bord externe du fléchisseur propre. Lorsqu'elle est arrivée à la partie supérieure des cinq sixièmes inférieurs environ de la jambe, elle se jette sur le milieu du diamètre transversal du ligament interosseux avec lequel elle est en contact immédiat; on sait qu'ici les os du membre présentent entre eux un espace plus étroit. Enfin, arrivée à sa terminaison, elle se divise en deux branches dont l'unerest antérieure et l'autre postérieure : elle est en rapport en arrière avec les muscles soléaire et long fléchisseur du gros orteil. Elle rampe dans une très-grande étendue au fond d'une gouttière formée par ce dernier muscle et par le jambier postérieur. Une branche nerveuse se jetant dans l'épaisseur du jambier postérieur et venant du poplité interne, croise la direction de son origine.
Deux veines accompagnent l'artère, l'une est située sur sa face
interne ou postérieure, l'autre sur sa face externe ou antérieure. Il existe des anomalies. M. Cruveilhier a encore oublié le nerf et les deux tubes veineux dont nous venons de nous occuper.
Lorsqu'on veut connaître rigoureusement le siège des artères, leurs rapports exacts et ceux des vaisseaux et des nerfs leurs satellites, il faut, quand on le dissèque, que le faisceau formé par ces organes soit laissé en place , qu'on le mette à découvert et qu'on étudie sans les isoler les unes des autres les parties qui le constituent-, car sans cette condition , une fois que, pour produire leur isolement elles sont déplacées , leur véritable situation est difficile à apprécier, et l'on commet alors des erreurs que nous avons reconnues chez quelques anatomistes dont les descriptions diffèrent plus ou moins des nôtres ; probablement ils n'ont pas suivi l'excellent précepte que nous venons d'indiquer et que Dupuytren recommandait toujours à ses prosecteurs-, il donnait à ce principe une telle importance, que, s'il s'apercevait delà séparation même légère d'une veine, d'une artère ou d'un nerf, il remettait sa leçon au lendemain. Mais je n'ai pas lu sans un grand étonnement le texte suivant extrait d'un traité fait par le professeur d'anatomie de la Faculté de médecine de Paris ; comparez ce texte à la description que nous venons de donner de l'artère péronière ou bien lisez d'autres livres d'anatomie. « L'artère péronière s'étend de la bifurcation du tronc tibio-péronier jusqu'au calcanéum. Son calibre, généralement moins considérable que celui de la tibiale postérieure et même que celui de la tibiale antérieure , est en raison inverse du diamètre de ces deux vaisseaux, et plus particulièrement de la tibiale antérieure, que l'artère péronière supplée souvent dans une partie de son trajet. On l'a trouvée remplacée, dans certains cas, par de petites branches qui venaient de la tibiale postérieure.
Verticalement dirigée le long de la face postérieure du péroné, dont elle est séparée par le fléchisseur propre du gros orteil, recouverte par le muscle soléaire, l'artère péronière s'enfonce inférieur ement entre le fléchisseur propre du gros orteil et le jambier postérieur pour s'appliquer contre le ligament interosseux, à la partie inférieure duquel elle se divise en deux branches, l'une postérieure, et l'autre antérieure. » (Traité d'anatomie descriptive par M. Cruveilhier, 2e édition, t. II, p. 741).
Les branches collatérales postérieures sont très-nombreuses; elles se distribuent au soléaire ; plus volumineuses, lessupérieures
partent souvent de la partie inférieure de la poplitée. La péronière fournit encore des branches externes et internes ; elles se rendent aux muscles de la couche profonde ; parmi ces dernières en existe une, dirigée tantôtobliquement, d'autres fois transversalement ; elle s'anastomose avec la tibiale postérieure. Elle est quelquefois assez grosse -, alors le tronc que nous venons d'indiquer plus ou moins petit au-dessus de cette anastomose augmente beaucoup de volume au-dessous. La branche antérieure de terminaison de l'artère péronière, traverse la partie inférieure du ligament interosseux, chemine de haut en bas sur l'extrémité inférieure du tibia et se réunit à la malléolaire externe qu'elle fournit sur quelques sujets. Lorsque la portion inférieure de la tibiale antérieure est très-grêle, la branche perforante dont nous nous occupons la supplée ; elle donne quelquefois naissance à la pédieuse -, son volume égale au moins celui de la terminaison postérieure ; il existe presque toujours alors une anastomose avec la tibiale antérieure. « Lorsque la tibiale est extrêmement grêle , tantôt elle se consume en entier dans les muscles de la région antérieure de la jambe, tantôt elle s'anastomose avec la péronière postérieure ou plus rarement avec l'artère tibiale postérieure, qui traverse alors le ligament interosseux, pour constituer l'artère pédieuse. » Traité d' anatomie descriptive , par M. Cruveilhier, 2e édition, t. II, p. 742. La branche postérieure de terminaison de la péronière est la continuation de cette artère 5 elle se porte à la face postérieure de la malléole externe, elle fournit quelques rameaux rampant sur la partie supérieure et sur la région externe de cet os ; elle donne contre la malléole une branche transversale s'anastomosant avec la tibiale postérieure 5 abstraction faite de cette dernière artère et de la tibiale antérieure, on voit combien les moyens de circulation sont nombreux à la jambe lorsqu'on applique une ligature sur le tube artériel péronier.
Opération, — Sauf des anomalies qui ne sont pas néanmoins rares, l'artère péronière est ordinairement trop peu développée dans le quart inférieur de la jambe pour qu'on doive en pratiquer la ligature.
« Procédé nouveau. — On cherche d'abord le bord externe du péroné, point déraillement essentiel -, et à trois ou quatre millimètres (une ligne et demie à deux lignes) environ en arrière, on fait parallèlement à l'os une incision de sept à huit centimètres
(deux pouces sept lignes à trois pouces). Sur la plupart des sujets, après l'incision de la peau et de l'aponévrose, ie bord de l'os est facile à reconnaître au doigt et à l'œil 5 chez d'autres, il est caché par le bord externe du muscle soléaire 5 et dans tous les cas, il faut décoller légèrement ce muscle et le repousser en dedans avec le doigt. Alors seulement on aperçoit nettement le bord de l'os, qui va servir de point de départ. En dehors il est longé par le long péronier latéral , en dedans et en arrière par le fléchisseur propre du gros orteil, qui s'insère à la face postérieure de l'os. Au lieu de rejeter ce muscle en dehors, comme dans le procédé de M. Lisfranc, on le décolle de ses attaches au péroné pour le rejeter en dedans, et l'on trouve l'artère à son côté interne.
Il faut toutefois être bien averti que ce muscle présente à sa face antérieure ou profonde une aponévrose assez forte qu'il faut diviser pour arriver au vaisseau ; j'ai vu des opérateurs fort embarrassés parce qu'ils s'étaient bornés à diviser les fibres charnues, et qu'ils cherchaient l'artère sur cette aponévrose, tandis qu'elle est immédiatement au-dessous.» Manuel de médecine opératoire, par M. Malgaigne, p. 194. J'ai reproduit entièrement ce texte pour montrer mieux les difficultés dont ce procédé est hérissé; lorsqu'on opère au-dessus du tendon d'Achille ou contre la partie supérieure de ce tendon j il n'est pas facile, surtout chez les sujets graset surceuxdontle tissu musculaire est très-développé, de bien constater le siège du bord externe du péroné ; on s'expose alors à pratiquer l'incision trop en avant ou trop en arrière, et, comme je l'ai vu dans mes cours de médecine opératoire, on ne choisit pas toujours l'interstice musculaire convenable ; l'on peut se fourvoyer entre le jumeau externe et ie soléaire ; la ligne de séparation de ces deux muscles n'est qu'à une très-petite distance de celle qui existe entre ce dernier et le long péronier latéral. On conçoit d'ailleurs très-aisément qu'en renversant le long fléchisseur propre en dedans, en divisant ses attaches sur le péroné, en traversant l'aponévrose épaisse dont il a été parlé, on ralentit beaucoup la manœuvre 5 car il faut que le bistouri marche fort lentement afin de ne pas intéresser le vaisseau accolé à ce muscle dans une plaie profonde et assez étroite et dans le fond de laquelle les yeux ne pénètrent pas facilement; d'ailleurs le péroné est mis à nu-, je rejette ce procédé à moins qu'on ne soit forcé d'opérer près de l'origine de la péronière , et encore ici . je l'ai prouvé, le mode opératoire de M. Mariée, pour la ligature de la
tibiale postérieure au tiers supérieur du membre, serait plus avantageux.
Procédé décrit par M. L. M. V. Taxil. — « Pour lier cette artère (la péronière) on conseille d'inciser sur le bord externe de la jambe , de soulever les muscles de la région superficielle, de détacher du péroné les fibres d'insertion du long fléchisseur propre du gros orteil, et on trouve l'artère à quelques lignes en dedans du bord interne du péroné. » Règles générales pour la ligature des artères, anatomie chirurgicale de celles du membre abdominal, et procédés opératoires pour lier ces derniers vaisseaux ; avec planches lithographie es ; thèse inaugurale par L. M. V. Taxil; Paris, 4822.
Procédé de Vauteur. — Suivant l'état pathologique on fait partir d'un point plus ou moins élevé du bord externe du tendon d'Achille une incision qui remonte obliquement en dehors et qui se termine sur la face postérieure et externe du péroné; elle a huit centimètres à dix centimètres huit millimètres (trois à quatre pouces) de longueur et cette longueur est d'autant plus grande qu'on opère plus haut. On divise la peau, le tissu cellulaire; on écarte au besoin la saphène externe ; on incise l'aponévrose; l'indicateur longe alors le bord externe du tendon d'Achille ou bien il glisse à peu de profondeur sous ce tendon, comme nous l'avons dit pour la tibiale postérieure ; ce doigt remonte et décolle les muscles de la région superficielle pour les séparer de ceux de la profonde Le chirurgien incisel'aponévrose située sur ces derniers muscles. Procédant ensuite de dehors en dedans et partant de la face externe et postérieure du péroné , l'opérateur s'arrête sur le premier interstice musculaire qu'il rencontre ; il pénètre dans cet interstice ; il soulève et il porte en dehors le bord interne du muscle long fléchisseur propre du gros orteil ; il trouve l'artère dans la gouttière formée par ce dernier muscle et par lejambier postérieur.
Répétons qu'on ne devrait lier l'artère péronière au quart inférieur environ de la jambe que dans les cas où devenue insolitement volumineuse, elle fournirait en ce point une hémorrhagie ou bien elle y serait anévrismatique.
Si l'on ne connaissait pas le vaisseau de la partie postérieure de la jambe qui fournit le sang, on inciserait suivant notre mode opératoire , comme si l'on voulait mettre à découvert l'artère péronière: quand elle ne serait pas lésée, on décollerait les
tissus davantage en dedans ; on pourrait alors voir et lier l'artère tibiale postérieure. Notre procédé opératoire n'est pas applicable lorsqu'on doit placer un lien sur la péronière, à plus de onze centimètres (plus de quatre pouces) au-dessus de l'extrémité supérieure du tendon d'Achille -, il a d'ailleurs l'avantage de faciliter la manœuvre, de la rendre plus prompte 5 en suivant ce procédé il n'est pas possible de s'égarer et de ne pas pénétrer dans l'interstice musculaire convenable ; on ne s'expose pas à intéresser les muscles de la couche profonde lorsqu'ils sont trèsvolumineux -, on ne s'y fourvoie pas. En soulevant le long fléchisseur propre du gros orteil et en le portant en dehors on met très-facilement l'artère à découvert.
Artère poplitée : anatomie chirurgicale. — Il n'est pas exact de dire, comme le commun des martyrs, que l'espace poplité est une excavation 5 car cette excavation n'existe que sur les sujets maigres ou sur ceux qui ont peu d'embonpoint; loin de constituer la règle générale , je crois qu'elle en est au contraire l'exception. Le creux poplité est, en effet, ordinairement rempli en grande partie par des tissus assez développés pours'élever au niveau des bords de ce creux et même pour dépasser ce niveau ; deux cônes adossés à leur base immédiatement au-dessus des condyles du fémur le représentent : à partir de l'articulation tibio-fémorale, l'espace poplité est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, de telle sorte que l'extrémité supérieure de cet espace siège à l'union des deux tiers internes avec le tiers externe du diamètre transversal de la face postérieure de la cuisse; audessous du point que nous venons d'indiquer, le creux du jarret est parallèle à l'axe du membre abdominal. En procédant d'arrière en avant, on trouve dans ce creux, la peau , le tissu cellulaire sous-cutané très-abondant, la veine saphène externe, l'aponévrose , les nerfs et les vaisseaux poplités ; on voit en bas les jumeaux, laissant entre eux supérieurement une légère gouttière^enhaut, le troisième adducteur, l'angle formé par l'adossement du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux, en dehors, le premier de ces muscles, en dedans les deux derniers.
L'artère poplitée commence à l'anneau du troisième adducteur
et tinit ordinairement à la partie inférieure du quart supérieur de
la jambe , où elle donne naissance à la péronière et à la tibiale
postérieure. Il n'est pas rare de la voir se terminer moins bas. Jus-
qu'à l'espace intercondyloïdien, elle est oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; elle forme avec l'axe du membre un angle à sinus supérieur de quinze degrés environ ; ce vaisseau se trouve d'ailleurs à l'union des deux tiers internes avec le tiers externe de la grande échancrure qui sépare les condyles. Parvenu à la face postérieure de l'articulation tibio-fémoraie , il continue de se porter légèrement en dehors , et il finit sur le point que nous avons indiqué à l'union des deux tiers internes avec le tiers externe du diamètre transversal de l'espace placé entre le tibia et le péroné.
L'artère poplitée est couverte en arrière et supérieurement par le demi-membraneux ; un peu plus bas9 par du tissu cellulaire et par l'aponévrose fémorale; plus bas encore et jusqu'au delà de l'articulation, par les muscles jumeaux et le plantaire grêle -, enfin, près de son bout inférieur , par le soléaire. Depuis l'extrémité supérieure de l'espace popiité jusqu'à cinq centimètres (un pouce dix lignes) au-dessous , le nerf popiité interne est situé au côté externe de l'artère ; il forme alors avec elle un angle à sinus supérieur de vingt degrés environ ; de ce dernier point aux condyles du fémur, ce nerf placé moins profondément que le vaisseau , se trouve à son côté externe et postérieur. Arrivé en cet endroit, ce cordon nerveux s'applique sur la face postérieure de l'artère dont il est séparé par la veine poplitée -, il chemine en conservant ce dernier rapport jusqu'à la partie inférieure de la tête du péroné ; enfin, et pour arriver à la terminaison du tube artériel , il siège au côté interne et postérieur du vaisseau dont il s'éloigne un peu lorsque cette artère est très-longue. La veine poplitée couvre la face externe et postérieure de ce vaisseau jusqu'entre les condyles, où elle croise sa direction pour lui devenir interne. Située au côté externe du nerf popiité interne, la veine saphène externe qui s'anastomose avec la poplitée, ordinairement à dix-huit millimètres (huit lignes) au-dessus de ces condyles, est postérieure à l'artère. Ces dispositions anatomiques sont extrêinement importantes -, j'ai vu très-souvent des élèves qui, les ignorant . prenaient le premier de ces tubes veineux pour le popiité qu'ils liaient alors avec l'artère; cette méprise est d'autant plus facile que les deux vaisseaux poplités adhèrent fortement entre eux, que les parois de la veine sont plus épaisses qu'ailleurs. On sait que si elles sont coupées perpendiculairement à leur axe dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonfé-
rence , ces parois ne s'affaissent pas-, on dirait du tissu artériel ainsi divisé.
L'artère poplitée est en rapport en avant avec le troisième adducteur , avec le fémur , avec l'articulation tibio-fémorale , avec le muscle poplité. Elle est bornée en dehors par le nerf poplité externe : par le biceps fémoral , par le condyle externe , par le jumeau externe, par le plantaire grêle et le soléaire -, elle correspond en dedans au demi-membraneux, au condyle interne du fémur, au jumeau interne et à l'attache tibiale du soléaire.
L'artère poplitée fournit dans le creux du jarret plusieurs branches postérieures qui n'ont pas reçu de dénomination particulière et qui vont se distribuer aux muscles environnants 5 cette artère donne aussi les deux jumelles naissant par un tronc commun au niveau des condyles 5 on sait que ce tronc est assez volumineux. Viennent encore de la poplitée les deux articulaires supérieures, la moyenne et les deux inférieures. L'origine des deux premières, qui sont quelquefois au nombre de trois , est à vingtcinq-millimètres (onze lignes) pour l'interne, et à trente-quatre millimètres (quinze lignes) pour l'externe au-dessus des condyles; la naissance des deux dernières est de seize millimètres (sept lignes) au-dessous de la partie supérieure de ces saillies condyloïdiennes; quant à l'articulaire moyenne, on trouve son extrémité supérieure à seize millimètres (sept lignes) plus haut que ces tubérosités osseuses. Les origines artérielles que nous venons d'indiquer nous ont paru les plus communes-, mais tous les anatomistes savent qu'elles offrent un très-grand nombre de variétés. Nous signalons cette circonstance afin de démontrer la difficulté qu'éprouvera l'opérateur, lorsqu'il voudra lier l'artère poplitée, de placer convenablement son lien. Il devra le mettre surtout en haut. Dans la flexion de la jambe , la poplitée devient nécessairement flexueuse.
Opération. — La poplitée est l'une des artères sur lesquelles l'anévrisme vrai se développe le plus fréquemment. La résistance des parties molles étant moindre en arrière depuis les muscles jumeaux jusqu'à la partie supérieure du creux du jarret, la tumeur anévrismale devra nécessairement se porter de ce côté ; cette circonstance est importante à connaître sous le rapport de la recherche de l'ouverture du vaisseau, lorsqu'on met en usage la méthode ancienne.
Est-il besoin de dire qu'à la suite de la ligature de la popli'.é e
ou de la partie inférieure de la fémorale , les moyens pour rétablir la circulation sont infiniment moins nombreux qu'à la jambe? aussi redoutait-on autrefois tellement la gangrène, qu'on préférait l'amputation du membre à l'application d'un lien sur le tube artériel poplité. Du temps même de notre illustre J.-L. Petit et de Pott, l'usage de ce lien inspirait beaucoup d'inquiétude, et Bromfeild taxe d'extravagante l'opération dont nous nous occupons. Guènaud fit alors de grands efforts pour dissiper toutes ces craintes 5 elles étaient portées à tel point, que si l'on obtenait des succès on les attribuait à quelque division anormale des vaisseaux 5 mais enfin Desault , Hunter , Guattani , Pelletan, etc., firent disparaître tous les doutes.
Quoique la méthode ancienne ait été appliquée plusieurs fois par Desault, Deschamps, Pelletan et Boyer à des anévrismes poplités , elle a offert tant de difficultés , que les partisans de cette méthode semblent y avoir complètement renoncé depuis quinze à vingt ans. Doit-on mettre en usage le mode opératoire de rÂ. Paré, attribué à tort à Anel ? Desault a employé ce procédé. La ligature de la poplitée à sa partie supérieure est beaucoup plus difficile que celle de la crurale au-dessus de l'anneau du troisième adducteur -, elle ne fournit pas d'ailleurs des moyens de circulation plus avantageux que cette dernière , à laquelle on donne la préférence.
Quelques opérateurs préfèrent encore la ligature de l'artère poplitée dans les cas d'anévrisme siégeant au tiers supérieur de la jambe ; ils opèrent suivant la méthode de A. Paré , ils pensent que cette méthode est surtout avantageuse lorsque le sujet est maigre et que la tumeur ne remonte pas jusqu'au jarret. Mais dans toutes les hypothèses , l'opération sera moins facile que si elle était pratiquée au-dessus de l'anneau du troisième adducteur 5 'd'ailleurs la ligature est-elle mise au-dessous de l'articulation du genou contre cette articulation ou bien entre les artères articulaires? On s'exposera beaucoup pour n'en pas dire davantage à la poser trop près d'une ou plusieurs collatérales qui s'opposeront à la formation d'un caillot assez long , et de là des hémorrhagies dont on connaît les dangers 5 voyez pour la position de ces collatérales et pour celle de la tibiale antérieure Y Anatomie chirurgicale : la prudence exigerait donc qu'on découvrît l'artère vers son extrémité supérieure ; on se créerait ici inutilement, nous l'avons déjà dit, d'assez grandes difficultés, puisque, en opérant
facilement sur la partie inférieure delà crurale, on auraitautant d'avantage sous le rapport du rétablissement de la circulation.
Procédé ordinaire. — Le malade se couche sur le ventre, sa jambe est étendue.
Au-dessous de V articulation du genou. — Incision sur la ligne médiane 5 elle est parallèle à l'axe de l'espace interosseux-, elle offre huit centimètres un millimètre à dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces) de longueur; on divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané 5 on écarte au besoin en dehors la saphène externe; on incise l'aponévrose; alors l'énucléation suffit pour arriver sur le vaisseau ; on pénètre avec les doigts dans le tissu cellulaire qu'on éloigne; on procède de la même manièrepour séparer supérieurement les muscles jumeaux qu'on a incisés ; enfin on isole l'artère.
Si l'on voulait lier plus bas, il suffirait de diviser encore ces derniers muscles dans une plus ou moins grande étendue parallèlement à leur axe et en l'endroit de leur jonction.
Au-dessus des condyles. — Il est plus facile d'éviter la saphène externe dans le tissu cellulaire sous-cutané ; mais on la rencontre profondément lorsqu'elle vas'anastomoser avecla poplitée. L'incision commence entre les deux condyles; elle a dix centimètres huit millimètres ou treize centimètres cinq millimètres (quatre ou cinq pouces) de longueur suivant les sujets , c'est-à-dire selon la profondeur à laquelle on doit pénétrer; elle remonte en suivant la direction de l'artère ; voyez pour cette direction l'Anatomie chirurgicale ; on divise la peau , le tissu cellulaire sous-cutané ; si l'on rencontre la saphène externe, on l'éloigné ; on incise l'aponévrose; on écarte avec les doigts le tissu cellulaire ; on trouve 1° le nerf qu'on porte en dehors; 2° la veine qu'on refoule du même côté, et enfin l'artère assez difficile à isoler de cette veine; voyez l'Anatomie chirurgicale pour la position respective de ces trois organes. Le tiers supérieur de la dernière incision que nous venons de décrire et qui suit, nous le répétons, la direction de la poplitée, siège sur la face postérieure du demi-tendineux ; ainsi il est à peuprèsinutile ; car pour saisir l'artère vers sa partie supérieure, il faudra soulever plus ou moins péniblement le faisceau musculaire; il formera une espèce de voûte sous laquelle les yeux ne pourront pas facilement pénétrer ; l'on conçoit combien alors la manœuvre est difficile et même dangereuse; ce procédé ne saurait donc être admis. Pour soustraire le malade aux incon-
vénients que je viens de signaler, j'ai proposé le mode opératoire suivant :
Procédé de Fauteur. — L'incision commence entre les condyles à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de l'échancrure qui sépare ces deux saillies osseuses -, elle va finir à la partie supérieure de l'espace poplité dont nous avons indiqué la direction ; voyez YAnatomie chirurgicale : le tiers supérieur de cette incision, au lieu de tomber sur la face postérieure du demitendineux, comme dans la méthode ancienne, siège donc au contraire : ur l'interstice musculaire fourni par ce muscle et par le biceps. Ainsi, quoique la plaie ne soit pas partout dans la direction de l'artère, il est évident que par cela même qu'elle existe entre les faisceaux musculaires, elle facilite beaucoup leur écartement • elle permet sans qu'on perde de son bénéfice de découvrir le vaisseau à sa partie supérieure. L'homme que vous connaissez a encore jugé nécessaire, vous savez sans doute pour quel motif, de ne pas faire mention de ce procédé 5 il se targue cependant, dit-on, d'être l'historien chirurgical le plus fidèle du siècle.
Procédé de l'auteur pour découvrir la portion jambière de V artère poplitée, la partie supérieure de la tibiale antérieure , de la tibiale postérieure et de la pèronière. — On incise sur la partie moyenne et postérieure de la jambe ; la solution de continuité s'étend depuis l'articulation tibio fémorale jusqu'à huit centimètres un millimètre à dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces) plus bas 5 elle est parallèle à Taxe du membre. On divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, on écarte au besoin la saphène externe 5 on incise l'aponévrose jambière; on arrive sur la bifurcation des jumeaux ; on les éloigne l'un de l'autre 5 on les incisedehautenbas à l'endroit de leur réunion ; on écarte au besoin le plantaire grêle. L'artère est à découvert : il suffit de diviser légèrement l'arcade aponévrotique du soléairepour mieux voir la tibiale antérieure ; on fait cette dernière incision soit à l'aide d'une sonde cannelée, soit avec un bistouri boutonné conduit sur l'indicateur ; en la prolongeant un peu plus bas , on découvre la tibiale postérieure et la pèronière : ce procédé me paraît avantageux dans les cas ou, une hémorrhagie siégeant à la jambe, on ignore le point de départ de cette hémorrhagie ; il met en effet à découvert les quatre vaisseaux principaux du membre : il est permis ainsi d'établir un diagnostic certain sur celui qui fournit le sang ; car en
suspendant successivement la circulation dans chacun d'eux , on voit lequel de ces tubes artériels a été blessé : si l'on peut lier isolément à une distance convenable pour la formation d'un caillot assez long, soit la tibiale antérieure, soit la postérieure, soit la péronière , soit la partie inférieure de la poplitée, on conserve au membre des moyens de circulation dont il est nécessairement privé lorsqu'on applique le lien sur la crurale ou sur la poplitée 5 afin d'atteindre le but qu'on se propose , on inciserait encore un peu plus bas pour les deux tubes artériels volumineux auxquels son extrémité inférieure donne naissance. Cette opération est trèsfacile sur le cadavre ; on voit que l'incision n'a pas trop de longueur et qu'elle n'occupe pas une trop grande étendue des couches musculaires superficielles : quant à la tibiale antérieure on peut, à l'aide d'une sonde cannelée, inciser le ligament interosseux, la découvrir assez loin de son origine et la lier avec les chances ordinaires de succès ; on suit pour chacune de ces artères la méthode de A. Paré lorsqu'il existe une hémorrhagie , ou bien la méthode ancienne si la lésion artérielle est située très-haut et si le vaisseau n'est pas enflammé en l'endroit de sa blessure-, car dans la dernière hypothèse que nous établissons , notre incision arriverait contre cette blessure ; c'est surtout quand il s'agit d'un anévrisme par diffusion ou d'un engorgement inflammatoire de la partie inférieure du membre, circonstance qui s'oppose beaucoup au rétablissement de la circulation , que notre procédé aurait de grands avantages sur la ligature de la crurale ou de la poplitée au-dessus de l'articulation tibio-fémorale où les moyens de rétablir le cours du sang sont infiniment moins nombreux. Je n'ai jamais mis en usage ce procédé sur le vivant; mais les essais que j'en ai faits sur le cadavre, la facilité avec laquelle je l'y ai exécuté, les raisonnements que je viens d'établir m'inspirent en sa faveur une certaine confiance-, je. le soumets aux méditations des praticiens : il a d'ailleurs encore été oublié par le même homme.
Procédé de M. Jobert. — La jambe est à demi fléchie; on reconnaît la présence de la dépression siégeant au-dessus du condyle interne du fémur ; on pratique depuis ce condyle jusqu'à huit centimètres un millimètre (trois pouces) au-dessus une incision parallèle à l'axe de la cuisse; on soulève le couturier, le grêle interne, le demi-tendineux et le demi-membraneux ; on arrive sur le vaisseau plus ou moins près du bord externe du
creux du jarret suivant la hauteur à laquelle on attaque ce vaisseau.
Procédé de M. Marchai. — Le malade est couché en supination; la jambe est légèrement fléchie; on reconnaît l'extrémité supérieure du muscle jumeau interne siégeant à l'union des deux triangles constituant le creux poplité; on fait partir de cette extrémité de ce muscle une incision dirigée de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans; elle longe le bord interne du faisceau musculaire que nous venons d'indiquer ; sa longueur est de huit centimètres un millimètre (trois pouces); on divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; on évite la veine saphène interne située tantôt un peu plus en avant, d'autres fois un peu plus en arrière, suivant les sujets ; afin de mieux l'épargner chez les malades doués d'embonpoint, on la comprime sur la partie supérieure du condyle interne du fémur; elle devient ainsi plus volumineuse, et Ton constate son siège par la vue ou par le toucher. Ce précepte, oublié par les auteurs modernes, est applicable à tous les cas dans lesquels on doit éviter un tube veineux important. On divise ensuite l'aponévrose un peu plus en arrière pour ne pas intéresser les insertions de la patte d'oie ; en fléchissant un peu la jambe, on relâche les muscles ; l'indicateur de la main droite décolle le jumeau interne des tissus sur lesquels il est appliqué ; il parvient à l'artère; on incise la lame aponévrotique profonde.
Appréciation. — Le procédé de M. Jobert, décrit par M. Ashmead , qui crut l'avoir imaginé en 1829, n'est pas une conception chirurgicale heureuse : on conçoit, en effet, que dans ce procédé on va à la recherche de l'artère en soulevant une masse musculaire considérable , qu'on agit sous une espèce de pont où la vue ne pénètre pas facilement, et au delà duquel l'artère n'est pas aisée à reconnaître et à saisir ; d'ailleurs, tous les opérateurs en conviennent, si le pus séjourne dans la solution de continuité, il peut fuser au loin ; la localité dont nous nous occupons expose beaucoup à cet accident ; on a vu la matière purulente être cause d'hémorrhagies mortelles. Le mode opératoire de M. Jobert est loin de favoriser à l'extérieur l'écoulement des humidités de la plaie ; il est impossible de donner sous ce rapport au membre une position convenable : il n'est donc pas permis d'adopter ce procédé. La méthode ancienne, appliquée sur le triangle supérieur de l'espace poplité, est très-avantageuse quand on ne doit pas lier la
portion de l'artère située supérieurement sous les muscles-, on arrive, en effet, directement sur cette artère, et, je n'ai pas besoin de le dire, on la découvre très-facilement. Mais lorsqu'il faut mettrelelien plus haut, notre procédé opératoire mérite la préférence pour les raisons que nous avons indiquées en le décrivant. Quanta celui de M. Marchai, il exige aussi qu'on aille chercher le tube artériel profondément sous une couche musculaire épaisse difficile à soulever , masquant la manœuvre et la prolongeant. Ce procédé ne donne pas non plus au pus un écoulement facile ; il s'y oppose au contraire 5 on sait combien est aisé à déchirer le tissu lamineux sur lequel il repose et avec quelle facilité il peut s'étendre au loin, décoller les muscles, produire de grands délabrements, exiger quelquefois l'amputation du membre et quelquefois encore occasionner un événement funeste. Ce procédé a d'ailleurs l'inconvénient de dénuder l'os dans une certaine étendue, circonstance fâcheuse , il n'est pas besoin de le dire. Lorsque , par le procédé ancien , on incise depuis la partie inférieure du premier des deux triangles qui forment le creux du jarret jusqu'à la réunion des muscles jumeaux , l'incision n'est certainement pas assez longue -, mais on peut diviser les tissus un peu plus bas; le membre reposant alors sur sa face postérieure fournit aux matières purulentes un écoulement très-facile , avantage immense et incontestable qu'on ne saurait trop prendre en considération et qui doit faire donner la préférence à cette méthode. Il nous reste maintenant à examiner si, quand il faut mettre à nu le vaisseau au-dessous de la réunion des muscles jumeaux jusqu'auprès de l'origine de la tibiale postérieure et de la péronière, on doit employer le mode opératoire de M. Marchai ou bien le procédé qui consiste à séparer ces muscles et à inciser même l'arcade du soléaire dans l'étendue énoncée plus haut. On a vu que la plaie pratiquée sur ces faisceaux musculaires a peu de longueur 5 qu'elle permet d'arriver directement à l'artère qu'on découvre avec promptitude et sûreté; cette plaie donne aux matières purulentes un écoulement très-facile , tandis que le procédé de M. Marchai s'oppose à cet écoulement, et que d'ailleurs son exécution serait ici beaucoup plus longue et infiniment moins sûre. Nous préférons notre méthode-, nous l'avons dit plus haut, elle a le grand avantage , quand on ne sait pas quelle est l'artère blessée, quand on la prolonge légèrement sur l'arcade du soléaire, de permettre de s'assurer quel est le tube artériel
lésé et d'en pratiquer aisément aussi la ligature en conservant au membre des moyens de circulation très-importantssurtout dans les cas où l'état pathologique rend le rétablissement de cette circulation plus difficile. Disons en terminant que les anastomoses des artères de la jambe avec les perforantes, de la fémorale superficielle avec ces artères concourent à ce rétablissement; ajoutons le fait suivant à ceux que nous avons énoncés ailleurs : Un malade portant un anévrisme poplité, en 1780, fut opéré par Pelletan suivant la méthode dite alors de Hunter ; cet homme était âgé de trente- deux ans; il est mort dans sa quatre-vingt-quatrième année. La poplitée était convertie en un cordon fibro-celluleux d'un assez petit volume; les artères articulaires supérieures externe et interne , la branche anastomotique de la crurale , une division de la musculaire superficielle, provenant de ce dernier vaisseau, étaient de la grosseur d'une plume de corbeau ; de grandes et volumineuses arcades flexueuses siégeaient sur les côtés de la rotule et sur les condyles; elles s'anastomosaient avec les articulaires et la récurrente tibiale antérieure ; nous avons vu avec beaucoup de chirurgiens de Paris cette pièce remarquable d'anatomie pathologique -, l'extrémité pelvienne offrait d'ailleurs le volume de celle qui n'avait pas été opérée. Pelletan nous a montré le sujet dont son ouvrage de clinique renferme le dessin ; ce dessin représente encore les ressources immenses et vraiment admirables que possède la nature pour rétablir la circulation dans les membres où l'oblitération de l'artère principale a été produite spontanément ou par les efforts de l'art. Dupuytren, Hodgson, A. Cooper , Percy , Ribes, etc., ont observé des faits de ce genre. V. d'ailleurspourdeplus amples détails, dans ce volume, le chapitre ayant pour titre : Des changements observés dans les vaisseaux d'un membre, lorsque l'oblitération de V artère ou des artères principales de ce membre existe.
Artère crurale : anatomie chirurgicale. — Il existe, à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, un triangle dont la base est en haut ; elle repose sur le ligament de Fallope. Son sommet siège en bas , au point où le premier adducteur et le couturier s'adossent. Ce dernier muscle forme encore le côté externe de ce triangle; l'interne est borné par le bord interne du premier des musciesque nousvenonsd'indiquer; ce triangle forme avec l'axe de lajambe un angle à sinus supérieur de quarante-cinqdegrés environ.
L'espace triangulaire dont nous nous occupons renferme la
peau , le tissu cellulaire sous-cutané , le fascia superficialis , l'aponévrose crurale , la veine saphène interne , les nerfs , les vaisseaux fémoraux et des ganglions lymphatiques : plus profondément on y trouve , en procédant de dedans en dehors , le premier adducteur , le pectine , le psoas et l'iliaque réunis et l'aponévrose iliaque.
Les anciens anatomistes avancent , et M. Cruveilher répète que l'extrémité supérieure de l'artère fémorale est située à la partie moyenne de l'espace existant entre la symphyse du pubis et l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette donnée n'est point exacte ; d'après les notes que nous avons prises autrefois, elles ont été vérifiées aujourd'hui, nous avons reconnu que, sur l'homme , l'origine de ce vaisseau est situé à quatorze millimètres ( six lignes ) en dehors du point où le placent les écrivains qui font des livres avec des livres, et qui ne se servent pas toujours des meilleurs; car A. Cooper a écrit, il y a déjà longtemps, que chez l'homme l'extrémité iliaque de la fémorale siège à sept millimètres (trois lignes), et chez la femme, à neuf millimètres (quatre lignes ) au côté externe de l'endroit indiqué par le commun des martyrs. Ces données anatomiques fournies par le chirurgien anglais sont différentes, il est vrai, de celles que nous établissons, mais Terreur que nous venons de signaler n'en existe pas moins. Nous l'avons constaté sur un très-grand nombre de cadavres. En portant la cuisse assez fortement en dehors, en lui donnant la position à demi-fléchie, elle forme à sa partie supérieure la base d'un triangle dont le sommet va reposer sur l'anneau du troisième adducteur; cette base de ce triangle est bornée en dedans par l'union de la face postérieure du membre avec sa face interne , et en dehors, par l'union de la région antérieure de ce membre avec sa région interne. L'extrémité supérieure de Fartère crurale siège sur le milieu du diamètre transversal de la partie supérieure du triangle dont nous traitons : nous insistons sur cette dernière donnée, car elle est la plus facile, puisque si l'on veut mettre à découvert le vaisseau pouren pratiquer laligature, on place la cuisse précisément dans la position que nous venons d'énoncer. Ajoutons qu'au besoin, en tirant de l'épine du pubis une ligne perpendiculaire à l'axe du tronc, l'extrémité externe de cette ligne tomberait sur l'artère crurale , si elle offrait cinquante-six millimètres (deux pouces et une ligne) de longueur, chez un homme dont le bassin serait assez étroit. L'artère crurale passe à
l'union des deux tiers externes de la face antérieure de la tête du fémur avec son tiers interne ; continuant de se porter en dehors et en bas, elle ne devient parallèle à l'axe de l'os qu'à huit centimètres un millimètre ou dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces) au-dessous du ligament de Fallope, suivant la longueur de la cuisse. L'artère profonde naissant de la crurale au-dessus ou au-dessous du petit trochanter est située au côté externe et postérieur de la fémorale, dont elle suit le trajet ordinairement dans l'étendue de quarante et un millimètres (un pouce et demi) : cette étendue varie d'ailleurs suivant la hauteur à laquelle elle prend son origine. Ces vaisseaux laissent entre eux et le col du fémur trente-quatre millimètres ( quinze lignes) d'intervalle. C'est cette heureuse disposition anatomique qui permet , lorsqu'on ampute dans l'articulation coxo-fémorale suivant notre méthode, de contourner le col de l'os sans blesser ces artères et de les faire comprimer avant qu'elles aient été ouvertes et que le lambeau soit achevé. J'ai énoncé le premier le fait anatomique important dont nous nous occupons ; je l'ai consigné en 1823 , Archives générales de médecine , dans mon mémoire ayant pour titre : Amputation dans V articulation coxofémorale. M. Cruveilhier a mentionné ce fait sans en indiquer la source. Le professeur de la faculté de médecine de Paris auraitil dédaigné de citer un professeur plébéien , ou bien aurait-il été dirigé par un autre motif? Longeant ensuite le corps du fémur, l'artère dont nous traitons s'engage dans l'anneau du troisième adducteur , où elle se termine au côté interne et pour ainsi dire postérieur de l'os. Répétons , d'ailleurs , d'après les anatomistes, que, partant du point du ligament de Fallope, que nous avons énoncé , cette artère vient se rendre à la face interne et presque postérieure de l'os de la cuisse, à l'union du tiers inférieur de ce membre avec son tiers moyen.
Les rapports de l'artère crurale sont les suivants : 1° En avant, le membre étant étendu, parallèle à l'axe du tronc et dans l'attitude moyenne entre la rotation en dedans et la rotation en dehors, l'artère fémorale est recouverte dans l'espace de cinquante-quatre à soixante-huit millimètres (deux pouces à deux pouces et demi) par la peau, par le tissu cellulaire sous-cutané où l'on trouve inférieurement la saphène interne traversant l'aponévrose, par cette aponévrose , par une nouvelle couche de tissu cellulaire, et par des ganglions lymphatiques dont le nombre et le volume
varient. Mais lorsque la cuisse est portée dans l'abduction et dans la position à demi fléchie , le couturier étant alors entraîné en dehors , et en avant , cet espace offre quatre-vingt-un à quatrevingt-quinze millimètres (trois pouces ou trois pouces et demi) de longueur-, nous sommes étonné qu'on n'ait pas remarqué cette différence. Plus loin , le couturier s'applique sur le vaisseau 5 il résulte de la direction de ce muscle qu'il est en rapport avec lui en haut par son bord interne; plus bas, par sa face postérieure, et inférieurement par son bord externe. Ces dernières données sont établies par les anatomistes; elles cessent d'être exactes lorsque le membre affecte la dernière position que nous venons d'énoncer 5 car alors le vaisseau correspond jusqu'à son entrée dans l'anneau du troisième adducteur , à l'union des deux tiers externes avec le tiers interne du diamètre transversal du couturier. Pour bien constater cette donnée anatomique, il faut détacher ce muscle de haut en bas , et non pas de dehors en dedans ou de dedans en dehors. 2° En arrière , la crurale repose sur la branche horizontale du pubis en dehors de l'éminence iléo-pectinée; elle est en contact immédiat avec elle chez les personnes dont le système musculaire est peu développé ; le muscle psoas-iliaque et le pectine l'en séparent ordinairement : elle longe d'ailleurs l'aponévrose iliaque recouvrant les deux muscles réunis que nous venons d'indiquer : elle passe sur la tête du fémur. Mais voici un texte renfermant des idées qui nous semblent exiger quelques rectifications. « L'aponévrose iliaque la sépare (la fémorale) du premier de ces muscles (psoas- iliaque), en sorte que dans le psoïtis avec abcès, ou dans l'abcès par congestion succédant à la carie des vertèbres lombaires , l'artère fémorale se trouve placée au devant du foyer purulent. » Traité à" anatomie descriptive , par M. Cruveilhier, tome II, 2e édition , page 720. Je pratique la chirurgie depuis plus de vingt ans dans l'un des grands hôpitaux de Paris , où je traite beaucoup de maladies chroniques, objets plus spéciaux de mes études -, j'y ai observé un nombre considérable d'abcès par congestion : on sait que j'ai imaginé une médication nouvelle pour combattre ces abcès; jamais, jusqu'aujourd'hui, je n'ai vu l'artère fémorale sur le kyste purulentde l'aine 5 je ne nie pas qu'elle puisse y exister, mais je soutiens que c'est par exception, et que cette exception doit être excessivement rare. II est facile, d'ailleurs, avec quelques idées de mécanique, d'expliquer ce fait : si le pus fuse le long de la partie antérieure du
muscle , le vaisseau sera en dedans , car il n'est pas possible que le liquide le soulève-, si , au contraire , ce liquide chemine le long de la région postérieure du faisceau musculaire, comment pourrait-il , la fémorale étant située en dedans de l'aponévrose, se placer sous elle ? On conçoit aisément qu'il la refoulerait plutôt vers le côté interne ; en supposant , ce qui n'est guère admissible, que la poche purulente se trouve uniquement sur le bord interne du muscle , ce muscle étant plus saillant en avant que le vaisseau, on comprend que ce vaisseau sera encore porté en dedans. Ainsi, nous croyons donc, d'après l'expérience et le raisonnement, que M. Cruveilhier a commis une erreur, importante à détruire, car, suivant ses expressions, il est évident, que la fémorale est en avant de la poche purulente , ce qui devrait inspirer aux chirurgiens des craintes mal fondées, et ce qui pourrait faire, quand on ne sentirait pas les battements de cette artère , retarder l'ouverture de l'abcès et exposer le malade à de très-graves accidents.
Mais poursuivons l'examen des rapports de l'artère fémorale en arrière 5 elle s'applique sur le fémur, plus bas sur le pectine, et enfin sur le premier adducteur. Voici encore un texte : « En arrière, elle (la crurale) répond en outre à la tête du fémur, plus bas au pectine, puis au premier adducteur. Il résulte de ce rapport que l'artère fémorale peut être comprimée très-efficacement à sa partie supérieure, puisque d'une part elle est superficielle, et que, d'une autre part, elle repose sur des parties dures. » Traité d'anatomie descriptive par M. Cruveilhier, 2e édition, t. II , p. 720. Mais les parties dures sont le pubis et la tête du fémur, et en écrivant, surtout pour déjeunes élèves, qu'on peut comprimer la fémorale sur ces parties , on leur fait croire qu'il est possible d'exercer la compression aussi bien sur cette tête que sur le pubis, et certes personne n'ignore combien il serait difficile à cause de la disposition du premier de ces points, et de sa mobilité sollicitée par la douleur, d'arrêter le cours du sang. Nous soutenons d'ailleurs que si on appliquait cette compression en même temps sur les deux endroits que nous venons d'indiquer, elle serait plus gênante et moins sûre que si elle siégeait sur le dernier de ces deux endroits. Je ne sache pas qu'aucun chirurgien ait jamais eu l'idée émise par M. Cruveilhier. 3° Rapports de l'artère en dehors : on trouve en dehors en procédant de haut en bas le psoas réuni à l'iliaque 5 le bord interne du couturier et médiatement la face
interne du fémur couverte par le vaste interne. Encore un texte : « Il résulte de ce dernier rapport (en dehors) ainsi que de l'épaisseur médiocre du couturier qui la sépare de la peau, que la fémorale peut être comprimée de dedans en dehors au tiers moyen de la cuisse. » Traité d/anatomie descriptive par M. Cruveilhier, t. II, 2e édition, p. 721. Nous nous permettrons de faire observer à cet auteur, que les chirurgiens compriment seulement sur l'anneau du troisième adducteur. 4° En dedans ; le vaisseau dont n®us nous occupons correspond au pectine, au premier adducteur et au couturier.
En haut, en dedans , et dans l'étendue de quarante et un millimètres (un pouce et demi) l'artère crurale est en rapport avec la veine de ce nom qui lui devient ensuite postérieure -, le nerf crural est situé en dehors du tube artériel ; une lame aponévrotique venant de l'enveloppe fibreuse des psoaset iliaque réunis l'en sépare; à cinquante-quatre millimètres environ (deux pouces) au-dessous du ligament de Fallope le nerf saphène interne entre dans ia gaine des vaisseaux cruraux; il couvre ensuite le côté externe de la crurale jusqu'à trente-neuf millimètres environ (un pouce cinq lignes) plus bas ; il lui devient enfin antérieur et un peu externe jusqu'à l'anneau du troisième adducteur dans lequel il conserve toujours le même rapport. On voit que ces données diffèrent de celles fournies par des anatomistes modernes ; mais nous garantissons les nôtres 5 'elles sont prises sur le cadavre et les organes ont été disséqués restant en place, nous le répétons. L'artère et sa veine satellite sont renfermées dans une gaîne qui leur est propre et qu'il faut bien se garder de confondre avec celle des muscles qui l'environnent; occupons-nous maintenant des variétés de l'artère fémorale .
On voit sur une pièce déposée par M. Manec dans les riches cabinets de l'école anatomique des hôpitaux que cette artère offre derrière le ligament de Fallope le volume de la radiale, qu'elle se termine dans les muscles antérieurs de la cuisse, que le tube artériel ischiatique naissant del'hypogastrique est aussi volumineux qu'une fémorale normale, que le second de ces vaisseaux longe le grand nerf sciatîque et se continue avec la poplitée : en descendant le long du membre il donne les branches musculaires qui partent ordinairement de l'artère crurale profonde. Morgagni avance, dit-on, que la fémorale est souvent représentée par deux troncs. On avance encore, que Haller partage cette opinion: certain
écrivain moderne prétend que le premier de ces auteurs a suppose et non observé ce fait. J'ai une grande confiance en Morgagni et je n'en dirai pas autant de tout le monde; d'ailleurs des anatoniistes modernes partagent son opinion ; il a ouvert infiniment plus de cadavres que le chirurgien de la Charité ; il n'est pas beaucoup d'opérateurs qui aient vu la crurale aussi souvent que moi ; car on sait que pendant plus de quinze ans j'ai fait manœuvrer les opérations huit ou dix heures par jour, et je crois que l'anomalie en litige n'est pas trop rare. Au dernier concours pour le bureau central d'admission des malades dans les hôpitauxet hospices civils de Paris, M. Sapé l'a rencontrée: l'exactitude de Haller auquel M. Velpeau adresse le même reproche est bien connue-, remarquez d'ailleurs qu'ici il s'agit d'un fait sur l'existence duquel il n'est pas permis de se tromper et que nos deux illustrations médicales n'ont pas dû falsifier. On est convaincu qu'elles ont écrit, commele disait Klein: Scribo ftdemedica.probaque pietate; si quis meliora habet, eodem det animo. Gooch rapporte trois exemples d'artère fémorale double. M. Casamayor en cite un chez un sujet portant un anévrisme. M. Bell a vu ce vaisseau présenter deux troncs également volumineux^ ils se réunissaient pour former la poplitée. Un cas de ce genre a été publié par M. J. Houston. M. Caillard nous a montré un malade sur lequel la fémorale se terminait sans donner naissance à la poplitée.
Branches collatérales : sous-cutanée abdominale : très petite, elle part de la partie supérieure de la fémorale et quelquefois de la honteuse externe ; elle marche jusque vers le niveau de l'ombilic entre les téguments et les muscles de l'abdomen. Honteuses externes : l'une est supérieure et l'autre inférieure 5 la première est sous-cutanée et la seconde sous aponévrotique ; la supérieure naît du côté interne de la crurale, immédiatement au-dessous du ligament de Fallope 5 divisée en deux branches elle remonte à l'éminence du pubis ; elle se rend chez l'homme à la verge et au scrotum ; chez la femme , à la grande lèvre. L'inférieure prend naissance un peu plus bas , après avoir traversé l'aponévrose elle se perd suivant le sexe dans le scrotum ou dans la grande lèvre. Les anastomoses de ces artères entre elles et avec celles du côté opposé sont très-multipliées. Artères musculaires : elles sont nombreuses -, elles se rendent aussi à la peau ; on en décrit une sous le nom de musculaire superficielle 5 elle part de la crurale
près de la profonde ; elle est assez souvent fournie par cette dernière et quelquefois même par la circonflexe antérieure 5 elle s'engage entre le couturier et le droit antérieur ; elle donne des rameaux ascendants et une branche inférieure d'un certain volume; ses divisions s'étendent jusqu'à la partie inférieure du vaste externe : fémorale profonde ; elle débouche de la crurale à vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessous du ligament de Fallope; d'autres fois à deux pouces et quelques lignes; rarement le trochantinien siège au-dessus de son origine. Située au côté postérieur et externe de cette dernière, elle en suit la direction dans une étendue variée suivant la hauteur à laquelle elle naît; j'ai ordinairement vu cette étendue offrir quarante et un millimètres (un pouce etdemi); elle se porte ensuite en dedans et en arrière, puis verticalementen bas; elle se rapproche alors du fémur ; elle correspond à la partie inférieure et antérieure du pectine et au côté externe du vaste interne ; on la trouve au-dessous du nerf crural; un seul muscle la couvre médiatement en avant , c'est le couturier ; elle s'engage entre le premier et le troisième adducteur ; elle traverse ce dernier à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de son anneau; elle se perd dans le biceps et dans le demi-membraneux ; elle passe quelquefois à travers le troisième adducteur beaucoup plus haut que nous venons de le dire. Ajoutons les suivantes aux anomalies que nous avons déjà indiquées.
« On voit très-souvent la fémorale se diviser prématurément en deux branches égales et parallèles, dont V externe est la fémorale profonde , et Y interne la fémorale proprement dite. Ce rapport est constant lorsque la profonde naît au niveau ou au-dessus de l'arcade fémorale; la fémorale profonde marche accolée au côté externe de la fémorale superficielle ; cette dernière recouvre la veine. On conçoit que si, dans un cas de ce genre, on voulait pratiquer la ligature de la fémorale , et si l'on se bornait à lier un seul vaisseau , la ligature porterait sur la profonde dont les rapports sont ceux qu'affecte le tronc de l'artère fémorale elle-même dans les cas ordinaires.
)) Dans un cas présenté à la société anatomique par M. Mercier, la fémorale profonde qui naissait du côté antérieur de la crurale , à six lignes au-dessous de l'arcade, se portait en dedans, au-devant de la veine fémorale qu'elle croisait au niveau de l'embouchure de la veine saphène , contournait cette veine fémorale pour devenir profonde et se comporter comme de coutume. Dans ce 11. 58
cas , la fémorale profonde donnait les artères honteuses externes. Cette division prématurée peut avoir lieu à six lignes au-dessous de l'arcade crurale , au niveau de cette arcade , ou bien encore au-dessus de cette arcade. J'ai vu cette division qui représente assez bien la division prématurée de l'artère humérale en radiale et en cubitale dans le creux de l'aisselle, avoir lieu au-dessus de l'arcade fémorale , et par conséquent aux dépens de l'artère iliaque externe. Burns a vu trois fois cette division se faire dans le bassin-, Tiedemann, qui l'a observée des deux côtés, croit qu'elle se rencontre seulement chez les individus de petite stature. Dans un cas qui m'a été communiqué par M. le professeur Dubreuil, cas dans lequel l'artère fémorale droite se divisait plus haut que de coutume, l'artère épigastrique , au lieu d'être fournie par l'iliaque externe, provenait de la fémorale profonde, et l'artère iliaque antérieure 'ou circonflexe naissait de la crurale.
» Dans un autre cas, qui m'a été fourni par le même observateur, à son passage au-dessous de l'arcade crurale, l'artère iliaque externe ou fémorale se divisait en trois branches : la branche externe était la musculaire superficielle, la branche interne était la musculaire profonde qui s'enfonçait immédiatement après son origine entre les muscles-, quant à la branche moyenne, qui était d'un volume supérieur aux deux autres, c'était la fémorale proprement dite. Il n'y avait d'ailleurs d'anomalie que dans l'origine des branches et nullement dans leur distribution. » Traité cVanatomie descriptive , par M. Cruveilhier, 2e édition , t. II. p. 724.
L'artère crurale profonde donne un grand nombre de branches innominées ; les autres sont : 1° les circonflexes externe et interne; la première de ces artères naît souvent d'un tronc commun avec la grande musculaire -, quelquefois elle prend son origine sur la fémorale; affectant un trajet horizontal, elle s'engage entre le droit antérieur et l'extrémité inférieure du psoasiliaque; puis elle donne deux branches dont une ascendante se distribue aux muscles petit fessier et fascia lata, dont l'autre se ramifie à la base du grand trochanter ; elle pénètre dans l'épaisseur du triceps. Les rameaux qui remontent sur la saillie osseuse que nous venons d'indiquer s'anastomosent avec la circonflexe interne 5 il existe fréquemment une branche antérieure à laquelle ce dernier vaisseau se réunit; plus volumineux que l'externe il vient-assez souvent de la fémorale; il constitue la première branche donnée par la profonde ; il peut être fourni par l'iliaque externe ; im-
médiatement après son origine normale , il s'enfonce presque directement en arrière entre le pectine et le col du fémur-, il contourne ce col; il passe ensuite au-dessous du muscle carré 5 il donne enfin des rameaux ascendants et descendants : on les divise en internes et en externes. Delà circonflexe interne naissent encore : 1° une branche qui remonte sur la capsule articulaire; elle s'y ramifie; elle pénètre dans l'articulation coxo-fémorale au-dessous du ligament qui forme un trou avec l'échancrure cotyloïdienne ; 2" plusieurs autres branches musculaires dont quelques-unes s'anastomosent avec l'obturatrice. Les artères perforantes se distribuent aux muscles et à la peau; il en existe quelquefois une seule; leur nombre peut être porté à quatre; elles sont destinées a la partie postérieure de la cuisse; elles traversent les aponévroses des adducteurs, contre leur insertion au fémur, qu'elles embrassent horizontalement; elles donnent des rameaux ascendants et descendants. La première des perforantes est la plus volumineuse ; il en naît une branche ascendante qui y après avoir contourné le trochanter, pénètre dans le grand fessier; elle s'y anastomose avec l'ischiatique et la circonflexe interne. M. Cruveilhier a vu un sujet chez lequel une perforante partait de la crurale immédiatement au-dessus du troisième adducteur; la terminaison de la fémorale profonde, à l'extrémité inférieure de la cuisse, constitue une dernière perforante. Je me suis occupé de toutes les branches fournies par les deux crurales et de leurs anastomoses, afin de donner la preuve des moyens puissants de circulation que possède la nature lorsqu'une ligature est appliquée sur la fémorale.
Opération. — Des observationscitées ip&vBoiirguet, Venluroliy Fleischer, Perry , Larrey , etc., prouvent que l'anévrisme variqueux peut se développer à L'occasion des blessures pratiquées sur l'artère fémorale. Lorsque la partie inférieure de cette artère est anévrismale, sa plus grande proximité du bord externe du couturier permet en général à la tumeur d'augmenter davantage de volume en dehors; on voit le contraire quand le kyste se rencontre plus haut, c'est-à-dire en l'endroit où ce muscle commence à couvrir le vaisseau; nous indiquons ces données, car elles seraient importantes si l'un voulait mettre en usage la méthode ancienne. Ajoutons que la moindre densité de l'aponévrose près du ligament de Fallope, explique, jusqu'à un certain point, pourquoi dans cette loca-
lité un grand nombre de praticiens ont observé que l'ouverture de l'anévrisme inguinal siège presque toujours sur le tiers inférieur du kyste qui , étant soutenu par des tissus faciles à déplacer, se développe beaucoup, en général, et avec une assez grande rapidité; cette dernière circonstance doit engager à ne pas tarder de recourir à l'opération.
La ligature de Tarière fémorale a inspiré de trop fortes craintes pendant longtemps 5 les chirurgiens les plus hardis ne l'ont pas tentée. JBottentuit la fit avec succès en 1688, et M. A. Severin la mit en usage contre un anévrisme siégeant à huit travers de doigt au-dessous de l'aine; mais les recherches de Winslowetàe Haller ayant prouvé l'existence de nombreuses branches artérielles pouvant rétablir la circulation , Heister proposa de lier la fémorale pour certains cas d'anévrismes situés à la cuisse. Jussy, Burschall, Leber et Hamilton, suivirent bientôt ce conseil; ils réussirent. Toutefois, d'après le témoignage de Pott et de Eirkland, des opérations pratiquées en Angleterre ayant été infiniment moins heureuses , beaucoup de chirurgiens croyaient qu'on ne devait pas les répéter, lorsque vinrent enfin les observations de Desault, de Hunier et de Pelletan, qui firent définitivement adopter la ligature de l'artère crurale. Guattani avait d'ailleurs prouvé en établissant la compression médiate sur le point du vaisseau passant sous le ligament de Fallope,que l'oblitération de la cruralen'avait pas été suivie de gangrène. Gavina, Clarke , Mayer avaient cité des faits de ce genre.
La ligature de la fémorale est aujourd'hui fréquemment pratiquée au-dessus de l'anneau du troisième adducteur pour des anévrismes, pour des plaies poplitées, pour des blessures artérielles, ou pour des poches anévrismales siégeant à la jambe; nous le répétons, voyez les généralités.
Scarpa conseille pour tous les cas d'opérer suivant son procédé dans lequel l'angle inférieur de l'incision repose contre le point où le couturier commence à se mettre en contact avec le premier adducteur ; voyez ce procédé ; il insiste sur la facilité de la ligature en ce point : il avance qu'il n'existe au-dessous aucune collatérale qu'on doive ménager, et qu'en appliquant le lien trèsloin de la maladie , on s'expose moins à lier un endroit malade du vaisseau. Mais l'opération pratiquée plus bas offre des difficultés si légères, qu'en vérité le premier argument du grand chirurgien d'Italie est d'une bien faible valeur. D'ailleursl'avantage
MÉDECINE OPÉRATOIFxE. 917
d'opérer plus loin de l'anévrisme vrai poplité, pour trouver plus sûrement l'artère saine, ne paraît pas compensé, dans le cas qui nous occupe , par le danger de mettre le lien trop près de la profonde et de s'exposer à la formation d'un caillot trop court. Pour les anévrismes poplités , pour ceux de la jambe et pour les plaies de ces régions, les chirurgiens en général donnent la préférence à la ligature de la fémorale à cinquante-quatre à quatre-vingt-un millimètres (deux ou trois pouces) environ au-dessus de l'anneau du troisième adducteur 5 voyez les généralités pour les indications-, mais la maladie siége-t-elle à la cuisse? Suivant les mêmes indications , on a recours à la méthode ancienne ou bien à celle de A . Paré, attribuée à tort à Anel. Dans ce dernier cas , on opère le plus loin possible de l'anévrisme afin de ne pas lier le vaisseau sur un point malade 5 on n'oublie pas aussi que le lien doit être assez éloigné des collatérales importantes pour que le caillot puisse avoir une longueur suffisante; voyez les généralités. Quand la tumeur dont nous nGus occupons est située près de la profonde, faut-il pratiquer l'opération entre cette artère et !e ligament de Fallope ? Mais les anomalies d'origine de ce vaisseau, la proximité de l'épigastrique, de l'iliaque antérieure désignée encore sous le nom de circonflexe iliaque pour meubler inutilement la tête de nos jeunes élèves d'un nouveau mot, doivent faire préférer la ligature de l'iliaque externe, parce qu'on craint la formation d'un caillot trop court ; voyez les généralités. Disons en passant que dans ces derniers temps la manie de créer des noms est presque devenue épidémique. Les auteurs qui se sont livrés à ce genre de travail s'imaginent peut-être avoir jeté des torrents de lumière sur l'histoire des maladies ; je pense qu'ils se trompent, et qu'ils ont atteint un but diamétralement opposé 5 d'ailleurs il est des nomenclatures tellement hébraïques et compliquées qu'elles sont quelquefois oubliées même par leurs auteurs : on dit qu'alors ils sont obligés de consulter un tableau dont ils ne se séparent jamais.
Ligature de V artère crurale ; moitié inférieure. — Quel que soit le procédé opératoireauquelon a recours, le membre doitêtre porté assez fortement en dehors et dans la position à demi fléchie 5 il repose sur son côté externe.
Procédé de JohnHunter.—« I. Dans les opérations de Hunter, cette incision , oblique de dehors en dedans , tombait sur le bord interne du couturier, qu'on renversait en avant pour mettre la
gaine des vaisseaux à découvert. Alors on rencontre successivement la peau, ordinairement assez mince, la couche graisseuse et la veine saphène qu'il importe de ne pas couper , le feuillet superficiel de l'aponévrose ou de la gaine du muscle couturier • au-dessous de celui-ci, assez profondément près du fémur dans la gouttière qui sépare le vaste interne des adducteurs, une seconde couche fibreuse à diviser. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, page 1 40, Voici le texte de John Hunier. « On commença l'opération en faisant sur la partie antérieure et interne de la cuisse, un peu au-dessous de sa partie moyenne, une incision qui fut continuée obliquement en travers du bord interne du muscle couturier, et à laquelle on donna assez d'étendue, pour avoir la place d'exécuter tout ce qu'on pouvait juger nécessaire dans le cours de l'opération. Le fascia qui couvre l'artère fut alors découvert dans une longueur d'environ trois pouces, et l'on sentit l'artère elle-même manifestement. Une légère incision d'un pouce environ fut faite à ce fascia, suivant la longueur du vaisseau, et le fascia fut séparé par la dissection ; par ce moyen l'artère fut mise à nu. Après avoir dégagé l'artère de ses connexions latérales au moyen du bistouri et des autres parties adhérentes au moyen d'une spatule mince, on passa une double ligature par-dessous le vaisseau au moyen d'un stylet muni d'un chas , et la ligature fut coupée auprès du stylet de manière à former deux ligatures séparées. L'artère fut alors liée avec ces deux ligatures, mais assez légèrement pour que les parois de l'artère fussent seulement appliquées l'une contre l'autre-, on passa de la même manière une double ligature un peu plus bas. Si l'on plaça quatre ligatures, c'est qu'on voulait comprimer une assez grande longueur du vaisseau pour suppléer au défaut de constriction, car on attachait du prix à éviter une forte compression sur l'artère en quelque point que ce fût. Les chefs des ligatures furent portés directement en dehors dans la plagie, dont les bords furent rapprochés l'un de l'autre, et soutenus'par des bandelettes aggiutinatives et une bande roulée , afin qu'ils puissent se réunir par première intention. » OE livre s complètes de John Hunter , traduites de l'anglais sur V édition du docteur J. F. P aimer, avec des notes par G. Richelot, t. III, 1840, page 660. Les différences tranchées qui existent entre ces deux textes sont trop faciles à saisir pour être signalées ici. Nous sommes d'ailleurs fatigués de relever de pareilles erreurs. Nous
continuerons cependant de le faire -, car les intérêts de la science et de l'humanité le commandent. Il est temps enfin que ces choses finissent et qu'elles n'aient plus d'imitateurs. Nous rappellerons seulement que nous avons imaginé le procédé suivant, et dans lequel nous incisons le long du couturier 5 nous dirons aussi que M. Velpeau l'a passé sous silence ; c'est peut-être à cause de la description renfermée dans son texte. Répétons que tout ceci n'a pas besoin de commentaires.
Dans le procédé de J. Hunter , l'incision étant continuée obliquement en travers du bord interne du muscle couturier, et commençant sur la partie antérieure et interne de la cuisse, il est évident qu'une partie de cette incision siégeant sur ce muscle, ne facilite guère son soulèvement, et que le reste de la solution de continuité en étant assez éloigné , ralentit la manœuvre et nuit à sa facilité. Mais le mode opératoire de J. Hunter a l'avantage , en mettant à découvert le faisceau musculaire dont nous venons de parler , de le faire reconnaître ; car la disposition de ses fibres diffère tellement de celle des muscles voisins , qu'un anatomiste peu exercé ne s'y méprendrait pas. Ce procédé donne aux humidités de la plaie un écoulement facile : on sait combien leur séjour est dangereux lorsqu'il s'agit des opérations du genre de celle dont nous nous occupons.
Procédé de V auteur. — On fera contracter les muscles de la cuisse, et, chez un très-grand nombre de sujets , on verra , ou bien l'on sentira saillants sous la peau, le couturier et le grêle interne. Dans tous les cas , l'incision , dont la longueur est de quatre-vingt-un millimètres (trois pouces), porte sur le tiers moyen de la cuisse ; elle commence ou elle finit immédiatement au-dessus du point où les deux bords correspondants de ces muscles sont en contact immédiat , à douze ou quatorze millimètres (cinq ou six lignes) en dedans du bord interne du triangle, qui se dessine bien dans la position que nous avons donnée à cg membre. Cette incision est , vers sa partie inférieure, à cinq millimètres (deux lignes) en dehors du grêle interne ; elle en est éloignée supérieurement de trente et un millimètres environ (quatorze lignes) , elle longe le bord interne du couturier. Rappelons, d'ailleurs, que la jonction musculaire que nous venons d'indiquer se fait à l'union du tiers moyen de la cuisse avec son tiers inférieur. On divise la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, où rampe] la veine saphène interne, très-facile à reconnaître
et à éviter à cause du grand volume que lui donne la compression exercée sur le pubis; on commence à soulever le couturier au-dessous de l'angle supérieur de la plaie : on incise une lame aponévrotique -, on arrive à la gaine du vaisseau ; mais si l'opérateur craignait de s'être égaré, il ouvrirait celle du muscle que nous venons d'indiquer, et l'aspect de ses fibres dissiperait immédiatement ses craintes , comme aussi il les justifierait quand il tomberait sur le premier adducteur, dont les fibres sont obliques de haut en bas et de dedans en dehors, tandis que celles du couturier offrent une direction opposée.
En suivant les principes que nous venons d'établir, notre procédé ne nous paraît pas difficile ; car, toutes les fois que, dans nos cours de médecine opératoire , nous répétions ces principes à nos élèves, avant de le leur faire pratiquer, ils l'exécutaient bien 5 mais nous devons convenir, toutefois, qu'il exige un coup d'œil sûr et des connaissances anatomiques exactes qu'on ne trouve malheureusement pas partout. Il n'est pas possible qu'un chirurgien un peu instruit se fourvoie dans l'interstice musculaire formé par le grêle interne et par le premier adducteur, lorsque , comme nous le recommandons, il commence à s'engager sous le couturier, au-dessous de l'angle supérieur de la plaie; on conçoit que pour pénétrer dans l'épaisseur de l'adducteur, il faudrait être d'une rare maladresse. Notre procédé est celui qui donne au pus l'écoulement le plus facile; il a encore l'avantage de ne point dénuder la face antérieure du couturier. On a dit avec raison, il «st vrai, que l'artère crurale étant située en bas, plus près du bord externe de ce muscle que de son bord interne , on était obligé , en soulevant celui-ci , en le portant en avant et en dehors , d'aller chercher l'artère plus profondément que si l'on portait l'autre en sens diamétralement opposé. Mais en procédant de cette dernière manière , ne voit-on pas que le couturier entre dans la composition de la lèvre interne de la plaie , qu'il la rend trop profonde , et qu'il s'oppose ainsi beaucoup à l'écoulement des matières purulentes, circonstances très-graves , nous ne saurions trop le répéter. D'ailleurs, est-il besoin de redire , Yoyez l'anatomie chirurgicale , que , le membre étant placé dans la position que nous lui avons donnée pour faire l'opération , l'artère est située plus près du bord interne du couturier que du bord externe de ce muscle.
Mais voici encore un texte : « Procédé de Hante r. Pour exécu-
ter le procédé de Hunier , la cuisse est légèrement fléchie et portée dans l'abduction -, on fait une incision de trois pouces sur le tiers moyen de l'artère , dans la direction de son trajet , en évitant de léser la veine saphène , qui se rencontre ordinairement sous le tranchant du bistouri. Le couturier reconnu , on le renverse d'arrière en avant en soulevant son bord interne ou postérieur, et la gaine de l'artère découverte derrière ce muscle permet d'achever la ligature.
» M. Roux pense qu'il est plus avantageux de faire l'incision sur le bord externe ou antérieur du couturier , que l'on repousse alors d'avant en arrière ; tandis que M. Lisfranc a adopté l'exemple de Hunier , et soutient que la plaie dans ce sens est moins profonde , mieux disposée pour l'écoulement du pus , et qu'avec un peu d'habileté on évite toujours la blessure delà saphène. » Traité de médecine opératoire , par M. Ch. Sédillot , tome 1er et unique, p. 190. Mais, en lisant plus haut le texte de Hunter , on a vu que ce chirurgien , au lieu de faire l'incision dans la direction de r artère , la pratique sur la partie antérieure et interne de la cuisse et la continue obliquement en travers du bord interne du muscle couturier. Ainsi donc, M. Sédillot n'a pas décrit comme il le prétend, le procédé de Hunter. Le premier de ces auteurs avance d'ailleurs que j'ai adopté V exemple de Hunter ; il devrait savoir qu'avant d'enlever à un confrère des idées qui lui sont propres , il faut avoir la certitude qu'elles ne lui appartiennent pas, et qu'au lieu de lire seulement des hommes remarquables par leur inexactitude historique , on doit puiser à de bonnes sources ; si M. Sédillot avait suivi ces principes , il n'aurait pas commis l'erreur que nous nous permettons de signaler. Voyez plus haut notre procédé.
Dans le mode opératoire qui consiste à inciser le long du bord externe du couturier , M. Roux propose , à la page 730 de l'ouvrage de médecine opératoire qu'il a commencé en 1813 et qu'il n'a pas cru devoir encore achever, d'inciser parallèlement au bord musculaire que nous venons d'indiquer , et conséquemment un peu obliquement de haut en bas et de dehors en dedans dans la direction d'une ligne qui , partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure , se terminerait au côté interne de F articulation du genou. M. Hulchinson a conseillé ce procédé en 1811 , il lui trouve l'avantage d'éviter sûrement la saphène interne ; mais nous avons dit plus haut que l'augmentation de vo-
lume de cette veine par la compression sur le pubis, permet de l'éviter facilement , et que dans ce mode opératoire le pus séjourne au fond de la plaie.
Procédé de Desault. — Incision faite dans la direction de l'artère sur la face externe du couturier; elle a quatre-vingt-un millimètres environ (trois pouces) de longueur ; on met ce muscle à découvert, et Ton va la chercher au-dessous de lui ; l'illustre chirurgien que nous venons de nommer conseille de le couper complètement lorsque ses contractions gênent trop la manœuvre-, il avance, d'ailleurs qu'alors la guérison n'en est pas moins parfaitement obtenue. Je crois, d'après un assez grand nombre d'opérationsauxquelles j'ai assisté ou que j'ai pratiquées moi-même, que cet accident doit être fort rare 5 je pense que, pour le faire disparaître , il suffirait de diviser seulement, dans une étendue convenable, une partie du diamètre transversal du faisceau musculaire. Hodgson adopte le procédé de Desault.
Si à l'occasion d'une plaie qui n'aurait pas encore enflammé le vaisseau il était blessé dans l'anneau du troisième adducteur, l'incision devrait descendre à quarante et un millimètres (un pouce et demi) au-dessous de cet anneau qu'on diviserait sur une sonde cannelée introduite avec les ménagements nécessaires dans sa capacité ; nous avons indiqué, en traitant des Généralités , les cas oùleslésions artérielles exigentl'application de deux ligatures, l'une au-dessus et l'autre au-dessous de cette lésion.
Mais quand il faut lier la fémorale sur sa moitié inférieure, doit-on , comme dans l'un des textes cités plus haut , pratiquer l'incision de manière qu'elle porte dans une égale étendue sur le tiers moyen de la cuisse et sur son tiers inférieur ? En émettant ce principe, on a sans doute oublié la hauteur à laquelle se termine le vaisseau, et l'on n'a pas pris garde qu'une grande partie de cette incision est au moins inutile : c'est ainsi qu'on procède lorsqu'on n'a pas bien digéré les idées qu'on écrit-, faisons toutefois remarquer que si l'on devait appliquer le lien sur le point de l'artère situé immédiatement au-dessus de l'anneau du troisième adducteur, il faudrait que la division des tissus portât, quel que fut d'ailleurs le procédé qu'on mît en usage , à vingt-sept millimètres environ (un pouce) au-dessous de cet anneau; alors la manœuvre serait beaucoup plus facile que si l'angle inférieur de la plaie siégeait contre l'orifice supérieur du canal aponévrotique dans lequel le vaisseau s'engage. On voit donc qu'il était
important d'établir ici le distinguo des anciens si peu connu de tant de chirurgiens modernes. Dirai-je que quelques opérateurs veulent diviser la peau jusqu'à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l'articulation tibio-fémorale ; je cite cette erreur seulement comme fait historique; elle n'est pas digne d'être réfutée. Ligature de la crurale à sa moitié supérieure : procédé de Scarpa. — Ce procédé étant rendu de manières assez différentes dans plusieurs auteurs , je crois devoir l'exposer ici textuellement : « Je passe à la description de la méthode de Hunter pour la cure radicale de l'anévrisme poplité , et j'exposerai cette opération avec les changements dont la pratique m'a démontré l'utilité. L'appareil étant préparé et l'opérateur entouré d'un nombre daides suffisant, le malade sera placé sur le bord du lit, les épaules efc la tête plus relevés que les fesses, la jambe et la cuisse à demi fléchies et appuyées sur un coussin. Un aide sera placé à côté du malade, de manière à pouvoir comprimer, s'il le faut, l'artère fémorale à son issue de l'arcade crurale ; je dis s'il le faut, car, en effet, à moins de quelque accident survenu dans le cours de l'opération, il est utile que le chirurgien soit libre de sentir les battements de l'artère fémorale. L'opérateur reconnaîtra par le tact le trajet de l'artère fémorale superficielle, depuis l'arcade crurale , et quand il sera parvenu en bas, au lieu où il cessera de pouvoir distinguer ses battements, il déterminera ce point comme celui où devra répondre l'angle inférieur de l'incision qu'il va faire -, cet angle doit tomber à peu près sur le bord interne du muscle couturier, précisément dans le lieu où ce muscle croise la direction de l'artère fémorale superficielle , et dans le sommet de l'espace triangulaire formé par le concours du muscle second adducteur et du vaste interne ; l'incision sera commencée un peu plus de trois pouces au-dessus de ce lieu et faite avec un bistouri à tranchant convexe 5 elle sera dirigée selon une ligne légèrement oblique de dehors en dedans, suivant le trajet de V artère fémorale, et, terminée dans le lieu déjà indiqué, et elle devra comprendre les téguments et le tissu cellulaire qui doivent être divisés d'un seul trait et d'une main ferme jusqu'à la légère expansion aponévrotique du fascia lata, qui recouvre le trajet de l'artère fémorale superficielle. Ensuite , d'un autre trait de bistouri et avec beaucoup de légèreté, ou bien sur la sonde cannelée, on incisera dans la même direction l'aponévrose dont je viens de parler. Quoique l'aponévrose fascia lala à la face interne de la cuisse
et précisément dans le lieu où elle recouvre les gros vaisseaux soit assez mince en comparaison de ce qu'elle est à la face externe, néanmoins, lorsqu'on l'incise pour découvrir ces vaisseaux, il ne suffit pas de la fendre dans l'étendue d'un pouce ou ce qu'il en faut seulement pour isoler l'artère et la lier, mais il faut encore la fendre haut et bas dans une étendue pareille à celle de la plaie externe : si l'on néglige cette précaution , il arrive le plus souvent que durant l'inflammation le fond de la plaie se gonfle et se tend , l'inflammation se propage rapidement et le pus qui se rassemble sous l'aponévrose, ne trouvant pas une issue facile par la plaie, cause des abcès qui retardent beaucoup la guérison. Le chirurgien portant alors l'index de la main gauche dans le fond de l'incision sentira bientôt les battements de l'artère fémorale dénudée, sans avoir besoin de déplacer le muscle couturier ou du moins que très-peu. Avec l'extrémité de ce même doigt, le chirurgien cherchera à séparer l'artère du tissu cellulaire qui la tient liée aux parties voisines, latéralement et en arrière et peu à peu faisant passer son doigt derrière l'artère , en supposant qu'il ne soit pas trop volumineux, il la soulèvera dans le fond de la plaie seule, s'il le peut, sinon avec la veine fémorale. Dans ce dernier cas, l'artère et la veine étant ainsi tenues soulevées par ie doigt presque au niveau des téguments , il séparera ces deux vaisseaux, soit avec le bistouri , soit avec une petite spatule, ou simplement avec les doigts; et il fera cette séparation avec précaution et seulement dans l'étendue correspondante au bout du doigt qui soutient l'artère; il passera pour lors, derrière l'artère dénudée et soulevée, une aiguille fénêtrée, courbe, à pointe mousse et garnie de deux cordons cirés composés de six fils chacun. Cela fait, l'opérateur retirera le doigt avec lequel il tenait l'artère soulevée dans le fond de la plaie et procédera à la ligature. Il tendra d'abord les deux liens par leur extrémité, afin qu'ils se placent près l'un de l'autre ; il fera ensuite à chacun un nœud simple , et, avant de les serrer, il placera entre le nœud et l'artère un petit cylindre de toile roulée long de six lignes , large de trois , sur lequel il serrera l'un et l'autre lien avec assez de force pour mettre les parois opposés de l'artère dans un contact intime, n'oubliant pas cependant qu'il agit sur une partie du solide vivant; après quoi il fera un second nœud également simple ; en faisant des nœuds simples, le chirurgien est à portée de calculer la force avec laquelle il comprime l'artère , ce qu'on ne peut pas faire avec le nœud double
ou, comme on l'appelle, du chirurgien; la ligature étant faite , on retranchera l'extrémité des liens au niveau des téguments, ou bien on les placera vers l'angle supérieur de la plaie en les enveloppant d'une pièce de linge. La plaie sera nettoyée du sang et lavée avec de l'eau tiède-, puis son fond sera garni de charpie molette-, ses lèvres seront recouvertes d'un plumasseau chargé de digestifs simples, le tout recouvert d'une compresse et soutenu par un bandage à six chefs. Le malade sera placé dans une situation commode 5 la jambe et le pied seront recouverts de flanelles chaudes ou de vessies remplies d'eau tiède et on donnera au malade trois onces d'émulsion avec quinze ou vingt gouttes de laudanum liquide de Sydenham. » (Bè flexions et observations anatomico-chirurgicales sur Vanèvrisme, par A. Scarpa, traduites de l'italien par J. Delpech, 1809, p. 294.) Mais je crois devoir extraire encore de l'ouvrage de Scarpa le passage suivant : « Les recherches anatomiques ont constaté que la division de l'artère fémorale commune en fémorale profonde et superficielle a lieu dans un homme de moyen âge , tantôt à un pouce et demi, tantôt à un pouce trois quarts, très-rarement à deux pouces au-dessous de l'arcade crurale et jamais au delà'de cette distance. Sur douze sujets du même âge et de la même taille où j'ai mesuré cette distance, j'ai trouvé exactement ce résultat. Supposons maintenant que le haut delà tumeur anévrismale s'étende jusqu'à deux pouces au-dessous de l'arcade crurale, position déjà assez élevée dans le pli de la cuisse-, supposons encore que le volume de l'anévrisme égale celui d'un gros œuf de poule; étant prouvé, par des observations positives et multipliées , que la rupture de l'artère correspond constamment au centre de la tumeur et même , selon quelques-uns, à son tiers inférieur, cette ouverture, dans le cas supposé, serait située plus d'un pouce au-dessous du haut de la tumeur anévrismale et par conséquent plus de trois pouces au-dessous de l'arcade crurale. En prenant le maximum de la distance de l'arcade crurale à l'origine de l'artère fémorale profonde, c'est-à-dire deux pouces, il resterait dans ce cas un peu plus d'un pouced' artère fémorale superficielle, sur laquelle on pourrait pratiquer la ligature, sans y comprendre l'origine de la fémorale profonde. Si l'anévrisme avait le double du volume d'un œuf, laissant toujours la même distance de deux pouces entre sa partie la plus élevée et l'arcade crurale , l'ouverture de l'artère correspondant au milieu ou au tiers inférieur de la tumeur, on aurait
la faculté de lier l'artère fémorale superficielle deux pouces audessous de l'origine de la fémorale profonde, circonstance encore plus favorable au succès de l'opération.
Puisqu'une étendue de deux pouces du haut de la tumeur à l'arcade crurale n'est pas suffisante pour découvrir et lier l'artère fémorale superficielle, sans ouvrir le sac anévrismal, sans courir le risque d'oblitérer en même temps l'origine de la fémorale profonde, et que, d'un autre côté, la moitié supérieure de la tumeur anévrismale recouvre une longueur d'artère suffisante pour pouvoir être liée en conservant la fémorale profonde, il est évident que le parti qu'il faut préférer dans ce cas, est celui de faire l'ouverture de la tumeur et du sac d'un bout à l'autre, de la manière
et avec les précautions que je vais exposer
Le cas est bien plus grave et plus difficile quand l'anévrisme est inguinal proprement dit, et qu'il s'étend non-seulement jusqu'à l'arcade crurale, mais encore vers la crête de l'os des îles. Malgré que l'ouverture de l'artère corresponde au centre ou au tiers inférieur de la tumeur, jamais en pareil cas la ligature ne peut être placée que sur l'artère fémorale commune, au-dessus de l'origine de la fémorale profonde. C'est ce qui a fait mettre en question, si, dans une circonstance aussi grave, le chirurgien peut pratiquer la ligature du vaisseau ouvert, et garder l'espérance de conserver la circulation et la vie dans le membre , s'il peut se flatter que les artères auxiliaires des fémorales puissent suffire à l'entretien d'une fonction aussi importante que celle de la circulation dans tout le membre inférieur, et si l'impulsion du sang dans ces vaisseaux supplémentaires, peut s'étendre jusqu'au pied malgré la grande distance qui le sépare du cœur. Au premier coup d'œil, la disposition du système artériel des membres inférieurs dans leur état naturel, paraîtrait ne laisser que peu ou point d'espérance de conserver le membre après la ligature de l'artère fémorale commune ; néanmoins, quelques observations particulières recueillies par des hommes dignes de foi, nous autorisent à soutenir le contraire, et fournissent l'occasion d'admirer les ressources étendues de la nature, qui, par des moyens médiocres en apparence, parvient à réparer de grands désordres. » (Loco citato, p. 332 et 336.)
Scarpa cite ensuite quatre observations constatant qu'on est parvenu à oblitérer avec succès la partie supérieure de l'artère crurale. Dans la première de ces observations, Guattani ouvrit la
tumeur, établit la compression immédiate et réussit ; dans la seconde appartenant à Gavina et rapportée par Guattani, la gangrène s'empara du sac anévrismal et oblitéra une assez grande partie de l'artère fémorale au-dessus du ligament de Fallope 5 le malade était antérieurement à cette oblitération , cachectique, vénérien et consumé par une fièvre lente 5 il mourut de marasme. Gavina fait judicieusement remarquer que la mort de cet homme n'a été due qu'à l'épuisement de sa constitution. Dans la troisième observation fournie par Clarke, la gangrène se développa aussi sur la tumeur 5 point d'hémorrhagie -, le principe septique cesse de faire des progrès, des escarres tombent j la crurale s'oblitère au-dessus de l'origine de la profonde. La cicatrice était presque achevée lorsque le malade fut pris d'une pneumonie -, il succomba. Dans la quatrième observation rapportée par Maijer, il s'agit d'un individu sur lequel cet auteur crut avoir affaire à une hernie crurale qu'il commença à opérer 5 après avoir ouvert l'aponévrose fascia lata , le sang sortit comme d'une source 5 des pulsations se montrèrent ; alors la manœuvre opératoire ne fut pas continuée ; une compresse assujettie par le spica fut appliquée ; levée de l'appareil, quarante-huit, heures après ; tumeur beaucoup diminuée. Le bandage eœpulsif est mis sur toute l'étendue du membre-, on couvre le sac anévrismal avec quelques longuettes \ elles sont maintenues à l'aide d'une bande ; l'appareil est arrosé avec Veau de Theden. On renouvelle deux jours après le bandage qui s'était relâché • la tumeur est encore plus petite 5 la plaie est disposée à se cicatriser ; au bout de trois semaines le volume de Fanéyrismè est celui d'une pomme. Application alors d'une pelote de plomb enveloppée de peau : il n'en résulta aucune incommodité. Mayer ajoute : maintenant il est en si bon état (le sujet), qu'il se livre à tous ses travaux. Scarpa s'exprime ainsi qu'il suit : loco citato., page 345 : « La possibilité de conserver la circulation et la vie dans tout le membre inférieur, malgré l'oblitération de l'artère fémorale au-dessus de l'origine de la profonde, étant démontrée par les faits, il me semble horsde doute que, dans les cas d'anévrisme situé assez haut dans l'aine, et assez près de l'arcade crurale pour rendre indispensable l'oblitération de l'artère fémorale commune, il vaut mieux pratiquer la ligature de l'artère immédiatement au-dessus de l'origine de la fémorale profonde, ou tout près de l'arcade crurale, que de s'en rapporter à la compression , même pratiquée sur l'artère à
nu , à moins que le désordre de l'artère ne soit tel , et si près de l'arcade crurale, qu'il ne reste pas au dehors de cette arcade une portion suffisante d'artère pour y pratiquer convenablement la ligature. Dans ce cas, il ne resterait certainement autre chose à faire que ce qui a été fait avec succès par Gualtani sur la personne de Morel-, encore faut-il admettre la supposition que les tuniques de l'artère rompues dans ce lieu, ne fussent pas dans un tel état de désorganisation qu'elles fussent incapables de l'inflammation adhésive. Mais s'il existe au-dessous de l'arcade crurale une suffisante quantité d'artères dans l'état naturel pour pouvoir y pratiquer la ligature, ce que l'on peut apprendre en mesurant la distance entre l'arcade crurale et le centre ou le tiers inférieur de la tumeur, où se trouve correspondre la rupture de l'artère, le chirurgien devra entreprendre courageusement l'opération, en considérant bien pourtant que ne pouvant compter sur le secours d'un aide pour suspendre le cours du sang dans l'artère fémorale lésée, tout dépend de son intrépidité, de son intelligence et de sa dextérité. Ayant donc disposé l'appareil ordinaire de l'anévrisme et placé le malade comme dans les cas précédents, le chirurgien pénétrera avec un bistouri droit dans le bas de la tumeur 5 d'une main ferme et prompte il ouvrira d'un sel trait le sac anévrismal dans toute son étendue, découvrant même l'arcade crurale 5 les caillots contenus dans la tumeur s'échapperont, et le sang s'écoulera avec une impétuosité effrayante -, mais le chirurgien , sans perdre un instant, pénétrera avec le pouce et l'index de la main gauche à travers les caillots et le sang liquide, et ira saisir directement le tronc de l'artère fémorale immédiatement au-dessus du lieu de sa rupture, et suspendra parla la violence de l'hémorrhagie. Il poursuivra ensuite son opération avec d'autant moins de difficultés que l'artère se trouve pour ainsi dire isolée dans le fond du sac anévrismal, comme Severin la trouva à son grand étonnement, et comme il le fait remarquer : d'ailleurs le nerf crural antérieur est distant de l'artère et situé vers le bord externe du muscle psoas et ses principales branches sont inclinées vers la crête des os des îles , de manière que l'artère fémorale n'est recouverte que par la grande veine du même nom. Le chirurgien tenant donc l'artère fortement saisie au-dessus de sa rupture -, et quittant le bistouri, il tâchera avec une petite spatule, de séparer dans une petite étendue la veine d'avec l'artère, jusqu'à ce qu'il puisse faire passer entre l'une et l'autre , et der-
rière l'artère, l'aiguille fenêtrëe portant un cordon ciré de la largeur de deux lignes 5 un aide dégagera le cordon de l'aiguille, et fera un nœud simple, tandis que le chirurgien avec sa main droite, placera un petit rouleau de toile entre le nœud et l'artère ; ensuite l'aide serrera le nœud, et liera ainsi l'artère fémorale commune. Le chirurgien étant libre alors de se servir de ses deux mains, fera la seconde ligature au-dessous de la rupture de l'artère, tandis qu'il soulèvera celle-ci par le moyen d'un gros stylet, ou d'une sonde à femme, sans s'inquiéter si la ligature comprend ou non l'artère fémorale profonde avec la superficielle. L'appareil et le traitement consécutif de la plaie, seront en tout semblables à ce qui a été dit ci-dessus. » A l'occasion d'un anévrisme du volume d'une grosse orange , Scarpa dit (loco citato , p. 449): « Suivant les mesures que je pris, les ligatures furent placées environ un demi-pouce au-dessous de l'origine de l'artère fémorale profonde. » Il eut recours à la méthode d'il. Paré.
En terminant, Scarpa s'exprime ainsi qu'il suit (loco citato, p. 3o6j : « De tout ce qui a été dit dans ce chapitre, relativement à la cure de l' anévrisme fémoral, il resuite :
» 1° Que la compression à travers les téguments ne peut avoir lieu en aucun cas d'anevrisme fémoral, soit qu'il occupe le tiers inférieur, le milieu, ou le haut de la cuisse.
»2 Que l'anévrisme du tiers inférieur, du milieu ou de la partie supérieure de la cuisse à la distance d'environ quatre pouces de l'arcade crurale, peut être guéri radicalement par la méthode de Hunter, pourvu qu'il soit circonscrit.
)> 3° Que lorsque l'anévrisme est vaste et diffus, et qu'à raison de la grande distension que le sang extravasé exerce sur les parties environnantes, celles-ci sont menacées d'inflammation et de gangrène, le parti le plus convenable est celui de l'incision de l'anévrisme, de la prompte évacuation des caillots et de la ligature de l'artère fémorale au-dessus et au-dessous de sa rupture ou de sa blessure.
»4° Que dans l'anévrisme du haut de la cuisse, auprès de l'arcade crurale, on peut avoir une règle propre à déterminer le lieu de la rupture de l'artère et par conséquent ce qui reste d'artère fémorale pour placer la ligature au-dessous de l'origine delà fémorale profonde.
» 5° Que lorsque la rupture de l'artère fémorale superficielle est située assez haut pour que la ligature doive de toute nécessité être 11. 59
placée sur la fémorale commune , si toutes les autres circonstances sont favorables, le chirurgien ne doit pas désespérer du succès, attendu que l'anatomie et l'observation prouvent que les artères de l'intérieur du bassin peuvent suffire pour maintenir la circulation du membre et le conserver. »
Les textes que nous venons de citer exigent dans l'état actuel de la science quelques réflexions. Scarpa a toujours trouvé l'origine de ta crurale profonde à quarante et un millimètres (un pouce et demi), à quarante-sept millimètres (un pouce trois quarts), et très-rarement à cinquante-quatre millimètres (deux pouces) audessous du ligament de Fallope. M. Cruveilhier a fait les mêmes observations avec cette différence qu'il a vu la naissance du vaisseau dont nous nous occupons à quarante et un ou cinquantequatre et quelques millimètres (un pouce et demi à deux pouces et quelques lignes), au-dessous de l'arcade crurale. J'ai constaté ces derniers faits. Meckel a rencontré la crurale profonde à vingtseptàcinquante-quatremillimètres(unoudeuxpouces)au-dessous du point que nous venons d'indiquer, rarement plus haut, mais quelquefois aussi à ras le ligament de Poupart, et même au-dessus de lui. Ainsi les données anatomiques fournies par le grand chirurgien dont l'Italie s'honore , ne sont pas rigoureuses ; elles ne sont d'ailleurs que le résultat de l'examen de douze sujets.
Scarpa avance que si la partie supérieure d'un anévrisme ayant le double du volume d'un gros œuf de poule siège à cinquantequatre millimètres environ (deux pouces) au-dessous de l'arcade crurale , et qu'il soit circonscrit , on peut mettre en usage la méthode à' A. Paré attribuée à tort à Anel. S'il s'agit de la varice anévrismale ou de l'anévrisme faux consécutif, ou bien encore d'une plaie d'artère dans laquelle le vaisseau n'est pas déjà enflammé, le précepte donné par le chirurgien d'Italie est avantageux : car il n'existe dans la science qu'une seule observation constatant que dans le second de ces anévrismes l'artère était malade au-dessus de son ouverture ; d'après les faits anatomiques et pathologiques énoncés plus haut, il sera en effet permis de poser la ligature à cinquante-quatre millimètres environ (deux pouces) de la fémorale profonde, et le caillot aura une longueur convenable. Mais si l'on avait affaire à l'anévrisme vrai, devrait-on suivre cette conduite? Je ne le pense pas, puisque l'anatomie pathologique a trop souvent montré l'artère malade à quelques pouces de la tu-
meur , et assez fréquemment plus loin. Je donne donc alors la préférence à la ligature de l'iliaque externe. Dans l'un de ses textes que nous avons rapportés, Scarpa convient d'ailleurs qu'il a mis la ligature à quatorze millimètres environ (un demi-pouce) audessous de la fémorale profonde. C'est trop près pour que le caillot ait, en général, une longueur suffisante ; il faut noter que l'opération fut faite dans les circonstances les plus favorables et suivant la méthode de A. Paré dite à'Anel; voyez, loco citato, la page 447.
On se rappelle que dans l'un des textes précédents, Scarpa plaçant la partie supérieure de la tumeur à cinquante-quatre millimètres (deux pouces) au-dessous de l'arcade crurale, et prenant en considération la hauteur à laquelle l'ouverture de l'artère siège, ditqu'ilexistecinquante-quatre millimètres (deux pouces) d'intervalle entre cette ouverture et l'artère profonde 5 il ajoute que si la tumeur anévrismale est plus volumineuse, cet espace est nécessairement agrandi. Il veut qu'alors, par cela même qu'il n'existe pas assez d'espace entre le ligament de Fallope et le sac pour découvrir l'artère , sans s'exposer à blesser la tumeur et à sacrifier l'artère profonde, il faut mettre en usage la méthode ancienne ; sauf les cas d'exception indiqués dans les généralités, nous rejetons cette méthode , et nous préférons la ligature de l'iliaque externe.
Malgré l'existence des conditions favorables établies par Scarpa pour la ligature de l'artère fémorale, par la méthode ancienne, au-dessus de la profonde, je rejette cette ligature. Il est vrai que cet illustre chirurgien rapporte quatre observations dans lesquelles la compression immédiate, faite à la partie supérieure du vaisseau, a réussi 5 mais un dogme scientifique ne peut pas découler de quatre faits. L'opinion que je viens d'émettre est basée : 1° sur l'origine de la fémorale profonde qui siège assez fréquemment à vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessous du ligament de Fallope et quelquefois plus haut -, 2° Sur la proximité des artères épigastrique et iliaque antérieure qui , donnant au sang une dérivation facile, ne permettront pas toujours à un lien de fournir un caillot de longueur convenable. D'ailleurs si l'on suivait le précepte indiqué par Scarpa , on pourrait exercer la compression sur les parois abdominales, chez les sujets qui n'auraient pas trop d'embonpoint 5 voyez les généralités.
Suivant Hogdson^ la ligature doit être posée à dix centimètre
(trois pouces huit lignes) ou à treize centimètres (quatre pouces dix lignes) au-dessous du ligament de Fallope. Nous ne saurions trop répéter qu'on doit prendre en considération l'état morbide de l'artère pouvant exister assez loin au-dessus de la maladie.
Le même auteur conseille d'inciser l'aponévrose dans l'étendue seulement de vingt-cinq millimètres (onze lignes). Scarpa la divise aussi largement que la peau, afin d'éviter les inflammations par étranglement et les fusées purulentes. Samuel Cooper prétend que ces accidents sont déterminés par la présence du rouleau de linge. 11 semblerait , en lisant cette objection, que le chirurgien italien n'a pas toujours suivi le précepte qu'il donne ; mais c'est là une supposition qui me paraît gratuite ; on conçoit en effet facilement que Scarpa a pu prévoir ces accidents : on comprend d'ailleurs, et tout le monde le sait, qu'une ouverture étroite, pratiquée sur une aponévrose, expose à des phlegmasies trèsgraves; et l'on ne saurait nier qu'une incision de vingt-cinq millimètres (onze lignes) n'est pas une grande incision. Nous adoptons donc l'opinion de Scarpa ; nous croyons qu'elle est partagée par les chirurgiens cliniques ; nous ferons remarquer que ceux qui la rejettent n'en ont pas signalé les inconvénients ; car ici, il n'est pas besoin de le dire, ilne s'agit pas de ia gaîne du vaisseau.
Un auteur distingué , et aux bonnes intentions duquel je rends toute justice, avance que je commence l'incision à treize millimètres (six lignes) au-dessous du ligament de Fallope ; il a peut-être puisé cette donnée dans le Manuel des opérations chirurgicales , par M. J. Coster, qui ne m'a attribue ce procédé en aucune manière. M. Taxil , qui s'est occupé de mes travaux sur la ligature des artères, dans sa thèse inaugurale, ne mentionne .même pas ce mode opératoire.
Mais des tumeurs anèvrismales peuvent avoir les os pour siège. Toit et Scarpa les ont indiquées. Pellelan et Dupuytren en ont cité des observations. Rossi en a vu une dans le canal médullaire du tibia. A moins que ces maladies ne soient trop avancées, on peut tenter, pour les guérir, la ligature de l'artère fémorale. M. Lallemand et Pearson ont réussi. Des tumeurs érectiles de la cuisse et de la jambe ont quelquefois été traitées de la même manière avec succès.
Comme toutes les ligatures des artères volumineuses, celle de la crurale est grave. V. pour les insuccès qui peuvent la suivre le grand tableau annexé au chapitre Anévrismes.
Branches collatérales de la fémorale. Lorsqu'une balle, par exemple, a blessé la cuisse, que son trajet ne semble pas s'être dirigé sur l'artère crurale , que le sang est épanché dans le membre en assez petite quantité, qu'on peut croire à la lésion d'une de ses branches , il peut se présenter l'une des circonstances suivantes. Dans la première, Tarière poplitée, la pédieuse et la tibiale postérieure derrière la malléole interne offrent leurs battements ordinaires ; alors le diagnostic est presque certain ; car il ne faut pas oublier que le tronc principal peut avoir été fortement contus, même frappé de mort, sur un point de sa circonférence, et fournir plus tard une hémorrhagie ; dans la seconde , la stupeur déterminée par la plaie d'arme à feu, le sang accumulé autour de la fémorale peuvent y gêner et même y suspendre la circulation-, mais au bout de cinq ou six heures , des pulsations légères se font observer sur les trois premiers troncs que nous venons d'indiquer, et Tépanchement sanguin n'a pas augmenté. C'est alors que le siège de la lésion artérielle est vraiment douteux 5 il peut exister, en effet, sur la fémorale , une ouverture très-petite -, c'est alors aussi , si l'épanchement sanguin ne s'accroît pas , s'il ne se développe d'ailleurs aucun autre accident , si les pulsations de la pédieuse et de la tibiale postérieure augmentent, que le chirurgien doit attendre pour agir au besoin ; car peut-être n'a-t-il affaire qu'à la musculaire antérieure ou bien à quelque perforante -, dans l'un et dans l'autre de ces cas, le malade guérira plus sûrement que si l'on pratiquait la ligature de l'iliaque externe ou de la fémorale. En supposant que cette dernière a été lésée, la petite quantité de sang épanché semble prouver que cette lésion est peu étendue, et l'on doit espérer soit la formation du caillot salutaire, indiqué par Albucasis et attribué hJ.-L. Petit , soit le développement d'un anévrisme faux consécutif qui, lors de la ligature de l'artère , offrira plus de chance de guérison que si Tanévrisme faux primitif existait. D'ailleurs une hémorrhagie consécutive a-t-elle lieu? on lie la fémorale ou l'iliaque externe suivant les indications.
Un jeune homme portait à la cuisse une plaie produite par une balle restée dans l'épaisseur des tissus $ fa blessure siégeait sur la partie antérieure et interne du membre, à dix centimètres un millimètre (trois pouces neuf lignes) au-dessous de Tépine iliaque antérieure et supérieure , et à cinq millimètres environ
(deux lignes) en dehors de l'artère fémorale. Sondé avec les précautions ordinaires, son trajet se portait directement en bas, dans l'étendue de quarante et un millimètres (dix-huit lignes) : la sonde de femme était arrêtée à cette profondeur ; la cuisse offrait à peu près le volume de celle du côté opposé ; il existait seulement un peu de tuméfaction à sa partie antérieure et interne; le toucher donnait en ce point la sensation d'une fluctuation obscure; abattement moral très-prononcé, engourdissement du membre-, aucune pulsation artérielle au-dessous de la blessure; la peau avait conservé sa couleur ordinaire; il n'existait pas d'empâtement sous elle; je vis le blessé à deux heures de relevée ; je revins à l'hôpital à sept heures du soir : l'aspect et le volume de la cuisse ne sont pas changés ; le moral est beaucoup moins mauvais ; des pulsations légères se font sentir sur la pédieuse : fomentations émollientes laudanisées; eau de gomme; diète absolue ; la caloricité de la cuisse et de la jambe sont normales. Le lendemain même état ; vers le sixième jour, les battements de l'artère indiquée sont plus développés; on sent ceux de la tibiale postérieure ; le troisième jour un mouvement inflammatoire s'empare du membre blessé ; il est léger : une saignée générale pratiquée au bras le diminue ; il disparaît presque entièrement au bout de quarante-huit heures ; l'absorption du sang infiltré jaunit la peau largement; le foyer sanguin s'affaisse beaucoup. Il se montre, à vingt-cinq millimètres (onze lignes) au-dessous de l'épine du pubis, de la rougeur accompagnée de douleur légère; dans la crainte d'évacuer trop promptement le liquide épanché et de produire une hémorrhagie, les phénomènes inflammatoires sont d'ailleurs très-faibles , nous nous abstenons de faire une incision quoiqu'il existe de la fluctuation. Le treizième jour, le foyer s'ouvre dans l'endroit que nous venons d'indiquer ; du sang liquide, des caillots sanguins, un peu de pus s'écoulent par cette petite ouverture et par celle produite par la balle. Point de fièvre ; la cuisse n'est douloureuse qu'à la pression ; nous laissons ces matières sortir spontanément; bientôt elles sont presque complètement évacuées; la poche qui les contient semble avoir pour ainsi dire disparu. Dans la soirée du quinzième jour, nous sentons les pulsations de la crurale plus développées au-dessus du niveau de l'orifice externe de la plaie occasionnée par la balle de pistolet ordinaire; nous concevons alors quelques inquiétudes : le malade était ex-
traordinairement indocile. A dater du moment où il avait cru sa blessure sans danger, il avait livré son membre aux mouvements les plus désordonnés et les plus étendus ; il n'était cependant pas affecté de délire. Le dix-huitième jour, hémorrhagie dans l'épaisseur de la cuisse et par les deux ouvertures qui y siégeaient. L'interne de garde établit la compression avec les doigts sur le pubis; ses collègues, informés de l'accident, rivalisent de zèle ; à l'instant même le sang ne coule plus 5 averti sur-lechamp, j'arrive à l'hôpital à quatre heures du matin 5 j'attends deux heures pour calmer le moral extraordinairement ébranlé du sujet; je fais cesser la compression : l'hémorrhagie ne se reproduit pas. Les artères pédieuse et tibiale postérieure ont cessé de battre. Je pus sans aucune gêne pratiquer la ligature de l'artère iliaque externe ; pendant les six premiers jours, pas d'accident ; le nouveau foyer sanguin se vide presque complètement et nous espérons alors beaucoup encore obtenir la guérison de ce ma-» lade; mais, quoiqu'il jouisse de toute sa raison, son excessive indocilité recommence et s'accroît au point que, malgré la surveillance de deux infirmiers, il se couche sur le ventre et livre le membre malade à tous les grands mouvements dont il est suscep^ tible; il passe même, à plusieurs reprises, sa jambe dans un anneau, qu'il a formé avec son mouchoir et qu'il fixe à la corde qui pend du ciel de son lit ; le foyer purulent s'enflamme, la fièvre se développe ; une grande prostration survient., et le sujet succombe le huitième jour. Autopsie : la balle est trouvée au-dessus et un peu en arrière de la cavité cotyloïde du côté du membre blessé et dans l'épaisseur du muscle grand fessier ; ce membre a presque, conservé son volume normal; on voit sur la peau quelques traînées jaunâtres résultant de la résorption du sang épanché; on s'assure par le toucher que le foyer contenant des liquides est presque complètement vide; on ouvre largement ce foyer et nous constatons mieux encore le dernier fait que nous venons d'indiquer; il ne sort en effet qu'une petite quantité de matières couleur de lie de vin très-foncée ; l'autopsie étant juridique et n'ayant pu être faite que quatre jours après la mort , l'état du membre n'a pas permis de suivre le trajet de l'artère musculaire antérieure que nous présumons avoir été blessée; nous n'avons pas été plus heureux pour les perforantes supérieures; la fémorale profonde est intacte ; mais nous trouvons sur la partie postérieure et externe de la crurale, à neuf millimètres (quatre
lignes) au-dessous du premier de ces vaisseaux , une dilatation de ce dernier avec une déchirure occupant la moitié environ de la circonférence du tube artériel et pouvant être complètement fermée par un lambeau adhérant à ce tube lui appartenant et participant à la dilatation que nous avons énoncée-, quelques caillots fort minces sont d'ailleurs fortement collés à ce lambeau. Audessous de la déchirure dont nous venons de parler, le volume de la crurale est diminué de moitié environ, et sa capacité permet à peine l'introduction d'un stylet ordinaire. Le lien appliqué sur l'iliaque externe l'embrassait seule -, entre ce lien et les artères épigastrique et iliaque antérieure existe une petite concrétion sanguine molle et très-mince ; tandis qu'au-dessus de la ligature se montre un caillot volumineux dont la longueur est de trente-sept millimètres (un pouce et tiers), et se termine à cinq millimètres (deux lignes) au-dessous de l'artère hypogastrique : il n'est pas conique; il est très-adhérent au vaisseau qui le contient et dont le volume a déjà diminué de moitié , pour ainsi dire, dans l'endroit où siège le coagulum sanguin. V. dans ce volume la page 802. Le péritoine n'est pas ouvert ; nous trouvons tous les viscères sains. 11 n'est pas permis de suivre le trajet de la balle au delà du côté interne de la cuisse; le foyer, dû en très-grande partie à l'hémorrhagie consécutive, commence vers le ligament de Fallope , au-dessous duquel il avait pénétré, par deux petites ouvertures, dans le bassin ; il finit à trois centimètres (quatorze lignes) au-dessus de l'anneau du troisième adducteur ; sa base occupe en haut toute l'étendue du diamètre antéro-postérieur de la face interne de la cuisse; il diminue graduellement de largeur à mesure qu'il descend; elle est à peine de quarante et un millimètres (dix-huit lignes) inferieurement; il n'est pas besoin de dire que la plaie résultant de l'opération n'est pas cicatrisée.
La dilatation que nous avons constatée sur la fémorale dans l'endroit et au-dessus de sa lésion , état auquel participait la portion du vaisseau qui en avait été en partie détachée , prouve que cette artère n'avait pas été primitivement ouverte, mais bien seulement contuse violemment, et que par conséquent l'hémorrhagie consécutive était due à sa déchirure postérieure à la blessure. L'épanchement primitif du sang venait donc soit de la musculaire antérieure, soit d'un ou de plusieurs autres vaisseaux de ce genre; nous n'avons pas pu d'ailleurs constater ce dernier fait
par l'autopsie , nous le répétons , à cause du grand retard que nous avons été forcé de mettre à la faire.
Hevin rapporte l'observation d'un sujet ayant reçu un coup d'épée à la partie moyenne et interne de la cuisse; une hémorrhagie survint; on appliqua dans la plaie un bouton de vitriol ; on exerça la compression : tuméfaction du membre, développement de phlyctènes; Morand, Faget , Foubert , J.-L. Petit et Le Bran sont appelés; ils proposent l'amputation de la cuisse-, Hevin et le malade l'adoptent; on constate que la fémorale n'est pas lésée; on trouve une collatérale volumineuse ouverte à quelques millimètres (quelques lignes) de son origine. M. Mauban a guéri, à l'aide des moyens compressifs un anévrisme de l'artère circonflexe du genou ; mais lisez le texte suivant : « Si l'une des circonflexes ou la profonde venait à être divisée ou le siège de Vanèvrisme , il ne serait pas , en général , fort difficile d'en faire la ligature. Le point essentiel serait de reconnaître une pareille lésion. En mettant le tronc de la fémorale à découvert à sa sortie de l'arcade crurale , on appliquerait sans peine un fil sur la racine de l'artère affectée. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau , t. II, page 1-46. Je désirerais beaucoup savoir d'abord les signes à l'aide desquels on pourrait reconnaître la lésion de l'artère fémorale profonde; je ne suis pas étonné que M. Velpeau ne les ait pas indiqués. Je demande ensuite où le caillot se formera au-dessus de la ligature , quand on aura lié cette artère sur sa racine: il s'établira peut-être dans la fémorale , et il pourra peut-être aussi s'étendre jusque d'ans la crosse de l'aorte; on nous objectera, il n'en faut pas douter, qu'on peut réussir sans la présence de ce caillot; nous le savons; mais personne n'ignore que le succès est alors une exception même assez rare; nous rejetons donc le principe établi par le chirurgien de la Charité.
Un malade portait une plaie surlapartieantérieuredela cuisse; elle avait été produite par un couteau de cuisine; l'instrument ayant contourné le membre en dedans l'avait pour ainsi dire transpercé; on s'en assurait à l'aide de la sonde de femme : hémorrhagie considérable; le battement des artèressituéesau-dessous de la blessure est le même que celui du côté opposé ; la compression établie sur la solution de continuité n'est pas tolérée; il n'existe presque pas d'infiltration sanguine. Application du tourniquet de J.~L. Petit sur le pubis. Elle est assez faible pour
permettre seulement , autant qu'on peut en juger, le passage du tiers de la quantité de sang qui parcourt ordinairement le vaisseau : nous espérons qu'ainsi ce liquide coulera beaucoup moins abondamment dans les collatérales , que peut-être il n'y pénétrera presque pas et qu'en comprimant légèrement la blessure, nous nous rendrons maître de Thémorrhagie sans faire souffrir le malade et sans nous exposer au développement des autres accidents indiqués à l'occasion des moyens compressifs appliqués sur la solution de continuité. Nos espérances se réalisent et le sujet guérit. J'ai observé d'autres faits de ce genre-, mais si la méthode que je propose échouait, si les battements des artères situées au-dessous de la plaie étaient semblables à ceux du côté opposé, on pourrait mettre en usage la compression suivant la méthode dite de Theden; dans le cas même où cette compression ne devrait pas être faite sur la blessure, voyez les Généralités, elle aurait encore probablement alors de grands avantages , puisqu'il s'agirait des branches collatérales un peu comprimées et qu'en suspendant presque la circulation dans le tronc d'où elles partent, on pourrait voir l'hémorrhagie s'arrêter 5 au besoin on appliquerait sur la blessure le moyen compressif léger que nous venons d'indiquer et qui devrait réussir.
Un homme reçoit un coup de couteau sur la partie externe et moyenne de la cuisse : la plaie est profonde : hémorrhagie ; pulsations artérielles normales au-dessous de cette plaie ; nous croyons que quelques perforantes sont ouvertes ; l'instrument vuinérant est large; la compression immédiate devient intolérable; nous avons recours à celle de Théden faite d'après les principes que nous venons d'énoncer ; elle suffit seule pour arrêter l'hémorrhagie-, guérison.
Chez un autre malade affecté d'une solution de continuité du même genre, il fallut aider l'action de ce mode de compression par le tamponnement très-léger de la plaie; le sujet le toléra parfaitement; il guérit. Si les bornes de cet ouvrage le permettaient, je citerais plusieurs observations de cette nature.
Mais supposons qu'il s'agisse d'une plaie artérielle contre laquelle la compression a échoué; on pratique souvent de larges débridements pour tâcher de mettre le vaisseau blessé à découvert et d'en faire la ligature.
Une hémorrhagie existe à la partie supérieure de la cuisse; il n'est pas possible de savoir quelle est l'artère lésée ; la compres-
sion ne réussit pas ou il n'est pas même permis de la tenter ; vous renoncez à la ligature de l'iliaque externe ; vous faites sur le trajet de la crurale une incision dont le milieu correspond approximativement à l'origine de la profonde 5 trouvez-vous la fémorale blessée? vous en pratiquez la ligature à vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessous de la profonde 5 est-elle saine? cherchez la plus grosse de ses collatérales : vous la voyez lésée, ou bien cette lésion siège sur l'une des branches qui en naissent. Le procédé que vous devez préférer, à notre avis, est le suivant : Si la profonde est blessée près de la crurale, liez cette dernière-, carie caillot ne serait pas assez long pour mettre le malade à l'abri d'une hémorrhagie; dans le cas contraire appliquez le lien sur la profonde 5 mais si les branches qui en partent sont à leur tour trop voisines du lien , pour les raisons que nous venons d'indiquer , il faut les découvrir dans une suffisante étendue , afin de poser sur chacune d'elles , à une distance convenable de leur tronc, deux ligatures entre lesquelles vous faites leur section. Si contre les hémorrhagies fournies par les branches collatérales la compression échouait ou ne pouvait pas être tolérée , on a conseillé de lier le tronc artériel principal du membre.
Le texte suivant nous a paru devoir trouver place ici : « Procédé de Scarpa. — Scarpa conseille de pratiquer toujours la ligature de la crurale à l'angle inférieur du triangle qu'elle occupe dans son tiers supérieur, et au-dessous de la naissance de la musculaire profonde. » (Traité de médecine opératoire , par M. Sèdillotj p. 189.) Vous avez vu plus haut les textes de Scarpa et vous pouvez maintenant vous convaincre de l'erreur grave commise par M. Sédillot.
Parmi les faits nombreux que nous pourrions citer de ligatures faites sur la crurale , nous choisirons seulement celui qui suit 5 il fournit d'ailleurs la preuve que la vacuité de l'artère et l'augmentation du volume de la veine peuvent détruire les rapports normaux que ces vaisseaux offraient entre eux:
Blessure de V artère crurale ; anévrisme faux primitif simulé ; ligature; guèrison; malade présenté à l'Académie roijale de médecine. « M. A. , âgé de vingt-trois ans , d'un tempérament sanguin, d'une excellente constitution , d'un caractère très-violent, saisit, le 3 juin 1827, dans un accès de colère, un couteau de cuisine de vingt-sept centimètres (neuf pouces) dé longueur et se traversa la cuisse de part en part. L'instrument avait péné-
tré d'avant en arrière et de dehors en dedans , à l'union du tiers supérieur du membre avecle tiers moyen; il était sorti à trois centimètres (un pouce) environ au-dessus de l'anneau du troisième adducteur. Une hémorrhagie violente eut lieu ; il était cinq heures après midi. MM. les docteurs Devilliers et Salone , M. Martinet, éièvede ma division, établirent une forte compression au-dessous du ligament de Fallope; le sang cessa de couler. L'accident ayant eu lieu peu d'instants après le repas, le malade fut soumis à des vomissements , qui rendirent la compression fort difficile.
» Je vis le blessé à dix heures du soir : il existait des vomissements continuels, des soubresauts de tendons, des syncopes fugaces, une grande pâleur. La cuisse avait au moins doublé de volume; s'agissait- il d'un épanchement sanguin très-considérable dans son épaisseur? la peau n'avait pas changé de couleur; j'avais vu d'autres cas de ce genre où, malgré l'opinion des auteurs, la tuméfaction inflammatoire était survenue une ou deux heures après la blessure. Le toucher pratiqué sur le membre , dont la caloricité avait augmenté, était très-douloureux et semblait indiquer qu'il n'existait pas d'infiltration sanguine ; lors même qu'elle aurait eu lieu, il ne me paraissait pas impossible de mettre le vaisseau à découvert et de le lier vers le point où il avait été lésé.
m Au lieu d'inciser, comme on l'avait conseillé, dans la direction de l'artère, de mettre à découvert la face antérieure du muscle couturier, delà disséquer assez largement, pour aller chercher le bord interne de ce muscle et le relever, je mis en usage le procédé opératoire que j'ai imaginé : on sait que mon incision , partant de l'union du tiers inférieur de la cuisse avec le tiers moyen, longe le côté interne du couturier , et qu'ainsi j'évite de découvrir la face antérieure de ce muscle. A cause du siège de la blessure, cette incision , à laquelle je donnai l'étendue de dix centimètres cinq millimètres (trois pouces et demi), fut commencée à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) audessous de l'anneau du troisième adducteur. Le tissu cellulaire sous-cutané avait au moins double d'épaisseur et n'offrait aucune trace d'infiltration sanguine ; on n'en remarquait pas davantage sous l'aponévrose crurale : le couturier étaittumefié; son bord interne, près de l'anneau, concourait à la formation du trajet de la plaie -, on trouvait, sous ce muscle, autour de la solution de continuité, des adhérences normales qui furent détruites avecle doigt;
ici, les tissus étaient noirs, légèrement infiltrés de sang, dans l'étendue d'un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) longitudinalement; et de trois centimètres (un pouce) transversalement. Derrière le même muscle , et surtout sous l'aponévrose qui se réfléchit sur l'artère et vers le point où elle était lésée . se trouvaient des caillots très-denses, agglomérés et du volume d'un gros œuf de poule ; ils furent enlevés : j'ouvris plus largement la gaîne de l'artère : ce vaisseau, très-petit, parce qu'il ne contenait pas de sang, était couvert par la veine crurale fort développée, et dont le volume augmentait singulièrement chaque fois que le malade poussait des cris ou faisait des efforts pour vomir ; elle fut facilement écartée. Mais quel était le point où l'artère avait été blessée ? Les recherches auxquelles je me livrai furent d'abord inutiles-, on cessa un instant la compression; le sang jaillit; j'arrêtai l'hémorrhagie avec mon doigt ; on comprima de nouveau; je portai un stylet sur le point du vaisseau où ce doigt avait été appliqué : il put à peine pénétrer dans la solution de continuité de l'artère, qui avait diminué d'étendue parla vacuité du vaisseau 5 je plaçai une seule ligature plate au-dessus de la plaie artérielle; mais avant de la serrer, je fis exécuter à l'artère un léger mouvement de rotation sur son axe, pour m'assurer qu'il n'existait pas de nerfs collés à sa partie postérieure. Pour lier au-dessous de la blessure, je fendis l'anneau du troisième adducteur; je réunis par première intention. Des douleurs très- fortes se manifestèrent immédiatement vers le cou-de-pied et la malléole interne. La première nuit le malade ne dort point; le membre a recouvré sa chaleur normale : vomissements intermittents et sans aucun effort; quelques instants de sommeil dans la journée. Vers dix heures du soir, délire fugace, pouls plein , fréquent , peau chaude. Le malade avait perdu beaucoup de sang ; on ne pratique pas de saignée; il dort pendant la nuit trois heures à des intervalles différents. Le 5, le malade a parfaitement dormi ; on continue la diète absolue et l'eau dégomme; la suppuration commence à s'établir; elle est de bonne nature; le pus sort assez abondamment de l'orifice externe de la plaie produite parle couteau; chaleur du membre normale , point de douleur. Le 6 juin , même état -, seulement la matière purulente sort presque uniquement et en grande quantité par la plaie résultant de l'opération Tisanes émollientes, deux demi -lavements, pansement répété trois fois par jour ; on avait soin d'évacuer autant que possible le pus
renfermé dans l'épaisseur du membre. Le 7, ce pus s'écoule par la plaie externe et par la partie supérieure de mon incision ; le membre, placé sur un double plan incliné d'oreillers, repose sur sa face postérieure. Le 8, il sort très-peu de pus, malgré les pressions qu'on exerce sur la cuisse. Le 9, la matière purulente est plus épaisse et plus abondante 5 pour empêcher son accumulation, on met en usage un bandage expulsif légèrement serré. Le 10, l'état du malade est très-satisfaisant 5 on continue de sentir distinctement les pulsations de Fartère poplitée. Le 1 1 , suppuration presque nulle ; les battements de Fartère tibiale postérieure ne sont pas faciles à reconnaître; mais les doigs sentent sur le trajet de ce vaisseau une espèce de frémissement. Le 12, le pansement n'ayant pas été fait deux fois le jour précédent, la suppuration est plus abondante ; le malade demande avec instance des aliments; il est encore soumis à la diète absolue. On sent les pulsations de Fartère tibiale antérieure. Le 13 et le 14, l'état général est très-bon ; chute de la ligature inférieure ; membre détuméfié , et revenu à son état normal -, les battements des artères tibiales postérieure et pédieuse sont évidents : bouillon de poulet. Le 15 et 16 juin, chute de la ligature supérieure^ peu de suppuration. Le 17, les linges de l'appareil sont à peine tachés par le pus. On sent à travers les téguments un cordon dur s'étendant depuis la ligature supérieure jusqu'à un centimètre cinq millimètres ( un demi-pouce ) au-dessous de l'arcade crurale : trois cuillerées de potage féculent matin et soir. Le 18, le malade est en pleine convalescence : on augmente peu à peu l'alimentation ; la solution de continuité est pansée avec le chlorure d'oxyde de sodium à trois degrés-, elle est bientôt cicatrisée.
% Le 30 juin le malade est guéri ; il peut se livrer à ses occupations \ il existe encore cependant un engorgement autour de la cicatrice résultant de la plaie pratiquée pour l'opération: il se dissipe en peu de jours sous l'influence de l'application de sangsues en petit nombre. » (Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, par J. Lisfranc, t. Ier, page 325.)
Ligature de V -artère iliaque externe: anatomie chirurgicale. — Cette artère s'étend du point le plus élevé de la symphyse sacro-iliaque à l'arcade crurale ; elle est oblique de dedans en dehors-, elle forme avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de trente-cinq degrés environ ; longeant le côté interne du psoas iliaque , elle est légèrement convexe en dehors ; elle est quelque
fois d'ailleurs flexueuse ; elle exécute inférieurement un léger mouvement d'ascension pour se porter sous l'arcade crurale. Les rapports de cette artère sont les suivants : 1° en avant et en dedans le péritoine la recouvre ; ses adhérences, avec cette membrane séreuse dont l'épaisseur et la résistance sont beaucoup plus considérables qu'on ne le pense , quand on ne s'en est pas assuré, sont faciles à détruire par l'énucléation dans les cas où ces adhérences n'ont pas été augmentées par quelque inflammation due à la présence d'une plaie, d'un abcès oud'unanévrisme situé très-haut 5 2° en dehors l'iliaque externe est en rapport avec le psoas dont elle est séparée par l'aponévrose iliaque; mais n'oublions pas de faire remarquer une circonstance importante qui a échappé, c'est que la partie moyenne de cette artère siège à douze millimètres environ (cinq lignes) au-dessous du niveau de la face antérieure de ce muscle sur les sujets qui l'offrent très-développé 5 elle est d'ailleurs presque toujours un peu au-dessous de ce niveau ; 3° en arrière et dans sa moitié supérieure environ , elle correspond à la veine iliaque externe ; dans le reste de son étendue, cette veine longe son côté interne et postérieur avant de gagner le canal inguinal: le nerf iléo-scrotal, le canal déférent et le cordon testiculaire croisent inférieurement la face antérieure du tube artériel dont nous nous occupons 5 mais ce nerf et les vaisseaux du testicule longent le côté externe de l'iliaque externe jusqu'à vingt-sept millimètres (un pouce) du ligament de Fallope où ils passent sur cette artère, comme nous venons de le dire. On trouve encore sur cette face les vaisseaux ovariques omis par M. Cruveilhier. L'uretère s'y voit à un centimètre environ (quatre lignes et demie) audessous de l'origine de l'iliaque externe 5 la veine circonflexe iliaque passe perpendiculairement sur le tube artériel et immédiatement au-dessus du ligament de Fallope pour se rendre à cette hauteur à la veine iliaque externe 5 on rencontre au devant du vaisseau dont nous traitons plusieurs ganglions lymphatiques qui , pouvant avoir augmenté de volume, gênent quelquefois la manœuvre opératoire : notons un rapport ayant quelque importance et oublié par les anatomistes. C'est une espèce de réseau considérable assez épais formé par les vaisseaux lymphatiques 5 il embrasse les trois quarts antérieurs environ du tube artériel ; lorsqu'on n'est pas prévenu de l'existence de ces vaisseaux , ils peuvent embarrasser, parce qu'on peut croire avoir affaire à un autre tissu. A droite, l'iliaque externe est couverte par la partie
inférieure de l'iléon; à gauche, l'S romaine du colon lui est superposée : mais il n'est peut-être pas inutile de rappeler la présence du petit psoas qui n'existe pas toujours 5 car si un chirurgien dont les fautes sont d'ailleurs très-nombreuses a pu lier, pour l'artère , le tendon du coraco-brachial, il ne serait peut-être pas impossible que le premier de ces muscles occasionnât quelque méprise.
L'artère iliaque externe offre quelques variétés de longueur et de volume. M. James cite une observation dans laquelle cette artère était double et les deux troncs s'engageaient sous le ligament de Fallope ; il a vu ce fait sur le sujet qu'il avait soumis à la ligature suivant la méthode de Brasdor.
L'iliaque externe fournit seulement deux branches collatérales, l'épigastrique et l'iliaque antérieure; elles naissent à cinq ou sept millimètres (deux ou trois lignes) au-dessus du ligament de Fallope: la première du côté interne et quelquefois antérieur du tronc qui leur est commun , la seconde du côté externe de ce tronc ; l'origine de celle-ci se trouve en quelques cas un peu plus bas. Mais il existe encore d'autres anomalies. On a avancé que Fépigastrique naît souvent à quatorze millimètres (un demi-pouce), vingt-sept millimètres ( un pouce ) et même cinquante-quatre millimètres (deux pouces) au-dessus de l'arcade crurale; je crois que ces deux dernières variétés sont très-rares; j'ai fait mettre à découvert l'artère iliaque externe au moins aussi souvent que beaucoup d'anatomistes. « Hesselbach et plusieurs autres disent l'avoir vue venir (l'épigastrique) de l'obturatrice; mais leur description ne me paraît établir rien autre chose que l'origine de l'épigastrique et de l'obturatrice par un tronc commun. L'origine de l'obturatrice par un tronc commun avec l'épigastrique est si fréquente, que plusieurs anatomistes ont pensé que l'obturatrice provenait plus souvent de l'épigastrique que de l'hypogastrique. Sur deux cent cinquante sujets observés dans ce but par M. Jules Cloquet, l'obturatrice naissait cent cinquante fois de l'épigastriquedes deux côtés, vingt-huit fois d'un seul côté, et six fois de l'artère crurale. Autant il est fréquent de voir l'artère obturatrice naître de l'épigastrique, autant il est rare de voir l'épigastrique naître de l'obturatrice.)) Traité d' anatomie descriptive , ydvJ.Cruveilhier, t. II, p. 715. L'iliaque antérieure naît quelquefois de la crurale. Dans quelques cas elle est double.
Mais n'est-il pas très-étonnant que les auteurs modernes aient
presque passé sous silence l'anatomie chirurgicale de la paroi antérieure de l'abdomen , qu'on est obligé de diviser jusqu'au péritoine, pour mettre ensuite l'iliaque externe à découvert. Nous allons essayer de remplir cette lacune. Il serait inutile de rappeler qu'on incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis , assez ordinairement l'artère tégumenteuse du bas-ventre, l'aponévrose du grand oblique, les fibres de ce muscle dirigées, pour la plupart, de haut en bas, de dehors en dedans, et formant avec Taxe du tronc un angle à sinus supérieur de quarante-deux degrés , celles du petit oblique , dont le plus grand nombre se portent de haut en bas , de dedans en dehors, et constituent avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés , celles du transverse n'offrant la direction à peu près transversale que dans les deux tiers supérieurs environ du diamètre longitudinal de ce muscle 5 plus bas, et à mesure qu'on se rapproche davantage du bord inférieur de cette lame musculaire , elles deviennent obliques de bas en haut et de dedans en dehors : elles forment avec l'axe du tronc un angle à sinus supérieur de trente-cinq degrés environ, disposition trèsavantageuse, lorsqu'on donne la préférence à l'incision oblique. Ainsi donc, en faisant abstraction du muscle petit oblique , cette incision est presque parallèle à Taxe des faisceaux musculaires. Mais il est dans l'épaisseur des parois de l'abdomen des organes importants que le bistouri doit ménager, ce sont : 1° le canal inguinal ; 2° l'artère épigastrique 5 3° l'iliaque antérieure. Quant à la tégumenteuse, elle est trop petite et trop superficielle pour qu'on la prenne en sérieuse considération. Le canal inguinal, longde vingsept à cinquante-quatre millimètres (un pouce ou deux) , suivant les sujets, forme avec l'axe du tronc un angle à sinus supérieur de six à huit degrés : son orifice interne est situé à douze ou quatorze millimètres (cinqà sixlignes au-dessus eten dehors de l'épine du pubis. L'extrémité supérieure du conduit inguinal se trouve à quatorze millimètres (six lignes) au-dessus du ligament deFallope , et à cinquante-quatre millimètres (deux pouces) au-dessous et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure chez un sujet dont le bassin serait assez étroit.
Une ligne partant de l'origine de la branche antérieure de l'iliaque antérieure, ou de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et allant se rendre directement sur la naissance de l'artère épigastrique , a la longueur de sept centimètres ( deux pouces et 11. 60
sept lignes) : une ligne commençant à cinq millimètres (deux lignes) au-dessus, et à vingt-sept millimètres (un pouce) en dedans de l'épine iliaque antéro- supérieure , et allant se rendre sur l'artère épigastrique, en passant à trente-sept millimètres (un pouce et un tiers) en dehors de l'épine du pubis , et à vingt-sept millimètres (un pouce) environ au-dessus de son niveau , est de sept centimètres quatre millimètres (deux pouces neuf lignes). L'extrémité supérieure de cette ligne laisse en dehors , entre elle et la branche antérieure de l'iliaque antérieure , un intervalle de dix-neuf millimètres (huit lignes et demie). Depuis l'origine de l'artère épigastrique jusqu'au bord externe du droit antérieur sur lequel cette artère se jette , en cheminant de dehors en dedans , existe un espace de quatre centimètres environ ( un pouce six lignes). Dans ce trajet, le vaisseau, longeant d'ailleurs le côté interne de l'orifice supérieur du canal inguinal , forme avec l'axe du tronc, un angle à sinus inférieur de trente-cinq degrés environ. Après avoir parcouru quatorze millimètres (un demi-pouce) d'étendue , ce vaisseau est appliqué contre la partie moyenne du diamètre transversal du ligament de Fallope. Presque depuis son origine jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure , le tronc de l'iliaque antérieure longe le bord inférieur de ce ligament. Les mesures que nous venons d'énoncer ont été prises à dessein sur le cadavre d'un sujet adulte dont le bassin , en tout point normal, était des plus étroits. Nous ne craignons pas ainsi d'avoir exagéré l'étendue des espaces que nous avons indiqués -, nous l'avons au contraire raccourci ; il n'est donc pas besoin de dire que , chez les malades dont la cavité pelvienne sera plus large, et surtout chez la femme , il sera permis de baser sur ces différences la longueur à donner à l'incision.
Opération. — La blessure de l'artère iliaque externe ne doit pas toujours être immédiatement mortelle. On conçoit en effet que, si sa lésion est très-étroite, que si le sujet obtient de prompts secours, il est possible d'éviter un événement funeste. Larrey cite un cas dans lequel il a observé un anévrisme variqueux fourni par ce tube artériel. Si la crainte de la gangrène a fait abstenir si longtemps les chirurgiens de pratiquer la ligature de la poplitée, et même de la crurale au-dessous de la fémorale profonde , on comprend aisément combien ils ont été plus prudents encore lorsqu'il s'est agi de l'iliaque externe. Cependant Mayer , en comprimant au-dessous du ligament de Fallope, avait obli-
MÉDECINE OPERATOIRE. 947
téré avec succès le dernier de ces vaisseaux; mais l'épigastrique et l'iliaque antérieure avaient-elles été conservées ? Saillie vit la capacité de l'iliaque externe entièrement effacée sur le cadavre d'un sujet dont le membre abdominal resta normal. Guattani comprima un anévrisme inguinal; il obtint un résultat analogue en 4767. Gavina fit, en 177o, une observation de ce genre : on dit que l'oblitération siégeait sur toute l'étendue de l'iliaque externe. Clarke a cité un fait de cette nature. Les injections faites d'abord par Guattani. et ensuite par Scarpa^ ont prouvé que l'iliaque externe ayant été liée , des liquides injectés par l'aorte pénétrèrent dansles artères de la cuisse, de la jambe, et même du pied. Sue a proposé, vers la fin du dixhuitième siècle, la ligature de l'iliaque externe. Voilà sans doute des données très-encourageantes ; néanmoins les chirurgiens ne les avaient pas encore mises à profit , lorsque Abernethy eut le premier assez de courage pour tenter l'opération dont nous nous occupons. Un homme avait été guéri d'un anévrisme poplité par la ligature appliquée suivant la méthode à' A. Paré. La maladie récidiva à l'aine. Le praticien anglais lia la crurale, au-dessous du ligament de Fallope : hémorrhagie le quinzième jour. Abernethy plaça alors un fil sur l'iliaque externe ; le même accident se développa : mort. Le chirurgien de l'hôpital Saint-Barthélémy opéra un autre malade ; encore un revers ; un troisième sujet est soumis, en 4806, à la même opération; succès complet. Bientôt Abernethy eut des imitateurs, et aujourd'hui , la ligature de l'artère iliaque externe est admise dans le domaine de Fart. A. Cooper opéra d'abord sept malades : cinq guérisons ; car celui qui mourut trois mois après l'opération d'un anévrisme de l'aorte, doit être considéré comme ayant été guéri ; deux morts, l'un d'hémorrhagie, et l'autre dusphacèle du membre. Tolimson , en 1807, et Freer en 1806 , opérèrent très-heureusement chacun un sujet. Dorsey et Goodlad réussirent en 1811. En 1810, et le premier en France, Delaporte pratiqua la ligature de l'artère iliaque externe ; fièvre adynamique : mort le douzième jour. Il fut imité , en 1812, par Bouchet de Lyon. Ce chirurgien très-distingué nous disait souvent que la gangrène d'un orteil, auquel son malade avait été soumis , lui inspira de grandes craintes. Ce malade guérit ; mais un anévrisme du côté opposé le fit succomber un an après. Mon excellent ami, M. Arendt, dontles talents sont si justement appréciés à Saint-Pétersbourg, a
fait avec succès, sur le même individu, la ligature des deux artères iliaques externes. Ces deux belles opérations ont été pratiquées à huit jours d'intervalle l'une de l'autre. M. Tait a obtenu un résultai aussi satisfaisant , bien que le péritoine ait été perforé d'un côté 5 la première opération a été exécutée le 8 mai 1823, et la seconde le 16 avril 1826. Nous pourrions citer ici un très-grand nombre d'autres auteurs qui ont pratiqué la ligature de l'artère iliaque externe 5 nous nous en abstiendrons dans la crainte de fatiguer la mémoire du lecteur-, mais quels sont les résultats de cette opération? La solution de cette question ne peut être donnée que par une statistique renfermant des centaines de faits. Les nombreuses recherches auxquelles nous nous sommes livré nous ont prouvé que, jusqu'aujourd'hui, on réussit une fois sur sept environ. Les succès et les revers ont-ils été également publiés? je ne le crois point.
Usez le texte suivant : « Je l'ai pratiquée (ligature de l'iliaque » externe), de mon çôlé^ le 6 octobre 1831 : les ligatures sont » tombées le 11e et le 35e jour, et le malade s'est complètement » rétabli. Ce fait est même plus remarquable qu'aucun autre, sous )> plus d'un rapport. Le malade , âgé de dix-sept ans , grand , fort, » nettoyant une table dans un lieu sombre, se lança par mégarde, » un couteau de charcutier dans l'aine , et s'ouvrit l'iliaque ex- » terne en travers, à trois lignes au-dessus de l'épigastrique; le » sang jaillit à flots. MM. Layraud etDurandqui arrivèrentpres^we » sur-le-champ , comprimèrent l'artère à deux pouces au-dessus )> delà blessure, et suspendirentainsi l'hémorrhagiependantqu'on )> vint me chercher. Assisté de ces deux confrères, ainsi que y* de M. Duvivier, je me hâtai de découvrir le vaisseau et de le » lier pendant qu'ils comprimaient l'aorte. Aucun symptôme )) inquiétant ne s'est manifesté du côté du membre. L'émission » des urines, difficile le second jour, a repris son cours sans in- » convénient : des symptômes phlegmasiques, vers le flanc, nous » ont donné quelques craintes pendant une semaine 5 un premier » fil , placé très-haut avec une aiguille courbe , pour permettre » de chercher avec liberté le siège de la blessure, ne s'est détaché » que le trente-cinquième jour ; mais enfin la plaie s'est mondi- » fiée, et le jeune homme est actuellement rétabli. Je l'ai revu » plusieurs fois, et je sais qu'il jouit d'une excellente santé, » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, page loi . Vous avez vu que pour reconnaître la blessure du vais-
seau , on a placé très-haut au-dessous de lui , un fila Vaide d'une aiguille courbe : c'était sans doute pour le soulever -, mais de deux choses l'une , ou bien l'instrument a passé à une très-petite distance de l'artère et de la veine , et il est évident qu'en opérant surtout à une grande profondeur , on s'est beaucoup exposé à les blesser, ou bien, cet instrument a agi assez loin pour éviter le grave accident dont nous venons de parler, et alors le soulèvement des tubes artériels et veineux en même temps qu'une certaine épaisseur des parties molles qui les environnait a dû être très-léger, et peut-être presque impossible-, d'ailleurs pour qu'il ait eu lieu , il nous semble qu'il a fallu dénuder largement l'artère de sa gaine, manœuvre dont on connaît les trèsgraves inconvénients sous le rapport du développement d'une phlegmasie , amenant après elle la section trop prompte du vaisseau par la ligature et deshémorrhagies qui sont ici plus spécialement funestes. N'est-il pas préférable, après qu'on a soumis la gaîne artérielle à la section énoncée dans les Généralités , de passer sous le vaisseau l'aiguille de Deschamps et de n'inciser plus loin cette gaîne qu'au besoin. Du reste, si l'on voulait employer le procédé nouveau de M. Velpeau, et dont nous ne le félicitons guère, ne serait-il pas d'une application beaucoup moins difficile et beaucoup moins dangereuse près du ligament de Fallope. Mais pourquoi le lien dont nous venons d'indiquer l'usage n'a-t-il pas été enlevé immédiatement après que la ligature immédiate de l'artère a été faite? pourquoi ce lien est-il resté en place jusqu'au trente-cinquième jour ? M. Velpeau. admettrait-il les ligatures d'attente qu'il a blâmées comme la plupart des chirurgiens ? Je laisse au lecteur le soin de juger cette question qui n'est certainement pas une énigme ; voici d'ailleurs deux textes du chirurgien de la Charité. « Aujourd'hui , les ligatures d'attente ont presque entièrement disparu de la pratique. Loin de les croire utiles, on les regarde au contraire comme très-dangereuses. » Nouveaux éléments de médecine opératoire , par M. Velpeau , première édition , t. Ier, page 82, année 1832. « Non-seulement on a rejeté les ligatures d'attente, mais encore on a voulu voir s'il ne serait pas possible, sans nuire au succès de l'opération , d'enlever l'unique ruban dont on se sert, avant qu'il n'ait eu le temps de trancher le vaisseau. » Loco cilato , page 83. Ces deux derniers textes sont d'ailleurs reproduits dans la seconde édition qu'a faite du même ouvrage le même auteur en 1839,
9o0 PRÉCIS DE
voyez la page 65 du second volume. Ce n'est pas là sans doute de la chirurgie de garde-malades, comme M. Velpeau nous accuse d'en faire; voyez la page 185 du premier volume de notre Précis de médecine opératoire; mais c'est de la chirurgie de M. Velpeau !
M. Larrey a cité deux cas de guérison obtenue par les débilitants , les moxas et les réfrigérants : M. Reynaud en a observé un autre.
Premier procède oVAbemethy. — Lors de sa première opération, ce chirurgien pratiqua dans la direction de l'artèreune incision de huit centimètres (trois pouces) environ, et dont l'angle inférieur reposait sur l'arcade crurale ; mais craignant de blesser l'épigastrique, il imagina le mode opératoire suivant :
Second procédé oVAbemethy. — Le malade est couché en supination; il s'incline un peu du côté opposé à la maladie afin que les viscères s'y portent par leur propre poids. Le membre pelvien est légèrement fléchi. Les muscles abdominaux sont mis dans le relâchement. Incision commençant au-dessus du ligament de Fallope, à treize millimètres (cinq lignes et demie) en dehors du canal inguinal. Cette incision oblique se porte en haut et suit la direction du tube artériel : son étendue est de huit centimètres (trois pouces). On incise la peau, le tissu cellulaire, le fascia superficialis, une seconde couche de tissu cellulaire, et Paponévrose du grand oblique : on engage l'indicateur gauche dans l'angle inférieur de la solution de continuité : on divise ensuite avec un bistouri tranchant, sur sa concavité, la partie inférieure du petit oblique et du transverse : on traverse le fascia transversalis; on refoule le péritoine; on découvre l'artère à quatre ou six centimètres (un pouce six lignes ou deux pouces trois lignes) au-dessus de l'arcade crurale pour la lier en ce point.
Procède cVA . Cooper. — Ce procédé ayant été rendu de manières assez différentes, dans plusieurs auteurs modernes, nous croyons utile pour l'intelligence des faits, de consigner ici leurs textes, u Procédé d'Astley Cooper : une incision presquesemilunaire, étendue depuis l'épine iliaque antérieure jusqu'à la partie supérieure et interne de l'anneau inguinal, et dirigée dans le sens des fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe, doit être pratiquée aux téguments. L'aponévrose elle-même est divisée, d'un second trait, dans la même étendue et suivant la même direc-
tion. Le lambeau formé par la lèvre supérieure de la plaie, étant soulevé, ainsi que les bords inférieurs de l'oblique interne et du transverse, le doigt arrive, en suivant l'artère épigastrique, jusqu'à l'artère iliaque externe, qu'il estfaciie d'isoler, et d'entourer d'un fil, en dérangeant très-peu le péritoine. » De la médecine opératoire par R.-B. Sabatier , nouvelle édition faite sous les yeux de M. Dupuijtren par L.-J. Sanson et J.-L.Bégin, t. III, p. 219. « Celui (le procédé) de A. Cooper consiste à pratiquer à la région iliaque, une incision semi-lunaire, dont la convexité est dirigée en bas , et qui, commençant près de l'épine de l'os des iles, se termine un peu au-dessus du pilier interne de l'anneau suspubien. L'aponévrose du muscle grand oblique étant mise à découvert, on la divise dans la même étendue, et selon la même direction que la plaie extérieure. En relevant le lambeau produit par cette section, on découvre, en bas, le passage du cordon spermatique sous le muscle petit oblique, et, vers le milieu de la plaie, l'endroit où le cordon s'engage dans l'ouverture dufascia transversalis; l'artère épigastrique correspond au côté interne de cette ouverture. En y glissant le doigt, et en soulevant le cordon, on découvre immédiatement l'artère iliaque externe. Le péritoine n'est alors que très-peu dérangé de sa situation, et la ligature peut être placée très-près de la terminaison inférieure du vaisseau.» Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique en quinze volumes, t. II, p. 5[0(Bégiri). « II. Procédé de A. Cooper. M. A. Cooper fait une incision en demi-lune, dans le sens des fibres de l'aponévrose du grand oblique, c'est-à-dire à convexité inférieure, et qui prend son origine à quelque distance de l'épine antéro-supérieure de l'ilium, pour se terminer près de l'anneau inguinal -, en soulevant le lambeau semi-lunaire qui en résulte, on aperçoit le cordon spermatique, l'ouverture du fascia transversalis, l'artère épigastrique, et, en passant le doigt au-dessous du cordon parcette dernière ouverture, ditl'auteur, on parvientfacilement aux vaisseaux iliaques. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. Il; p. 15JL « Procédé d' A. Cooper. S. A. Cooper qui a pratiqué sept fois laligaturede l'iliaque externe, commence son incision à quelques lignes en avant et au-dessus de l'épine iiiaque antéro-supérieure, et la mène un peu au-dessus du bord interne de l'anneau inguinal. La peau et l'aponévrose du grand oblique divisées, on soulève les fibres inférieures des muscles petit oblique et transverse ; on reconnaît le cordon testiculaire et
l'artère épigastrique, derrière laquelle on tombe sur l'iliaque, en refoulant légèrement le péritoine, et l'on passe de dedans en dehors un stylet entre la veine et l'artère en évitant le nerf génito-crural. » Traité de médecine opératoire, par Ch. Sèdillot, p. 187.
« La méthode opératoire de M. A. Cooper consiste à faire une incision semi-lunaire aux téguments, dans la direction des fibres de l'aponévrose du muscle oblique externe ; une des extrémités de cette incision sera située près de l'épine de l'iléon -, l'autre se terminera un peu au-dessus du bord interne de l'anneau abdominal. L'aponévrose du muscle oblique externe sera découverte, et on la divisera dans toute l'étendue et dans la direction de la plaie externe. Le lambeau formé de la sorte étant soulevé, l'on verra le cordon des vaisseaux spermatiques passant sous le bord des muscles oblique interne et transverse. L'ouverture du fascia qui borne le muscle transverse et par laquelle sort le cordon spermatique, est située dans l'espace moyen entre l'épine antérieure et supérieure de l'iléon et la symphyse du pubis. L'artère épigastrique marche précisément le long du bord interne de cette ouverture, au-dessous de laquelle on trouve l'artère iliaque externe. Si l'on passe le doigt sous le cordon des vaisseaux spermatiques, et dans cette ouverture du fascia qui borne le muscle transverse, on le mettra en contact immédiat avec l'artère qui s'étend sur le côté externe delà veine iliaque. L'artèreet la veine sont unies ensemble par un tissu cellulaire dense que l'on doit diviser, pour permettre à l'opérateur de placer une ligature autour de la première , au moyen d'une aiguille à anévrismes. » Traité des maladies des artères et des veines, par Jos. Hodgson, t. II, p. 235.
La divergence des descriptions données dans ces textes m'a surtout engagé à aller à la source du procédé en litige. Malgré de nombreuses et très-multipliées recherches, et malgré aussi les renseignements que j'ai pris auprès d'hommes fort érudits, je n'ai pas trouvé cette source 5 elle n'est pas dans les œuvres chirurgicales complètes d'A. Cooper. Je suis très -disposé à croire qu'elle n'existe pas à moins qu'on ne veuille regarder comme telle le passage très-vague qui suit : « II commença (A. Cooper) une incision à un pouce et demi de l'épine supérieure de l'os des iles, et la conduisit obliquement en dedans et en bas, jusqu'à l'arcade crurale. Il coupa les téguments, les fibres tendineuses de l'oblique externe , pénétra à travers l'oblique interne, et releva avec ses
doigts passés sous le péritoine ce muscle et le bord inférieur du transverse. Il sentit les battements de l'artère iliaque. » Journal de médecine, chirurgie, pharmacie, etc., par MM. Corvisart, Leroux et Boyer, t. XVIII, juillet 1809, p. 28.
Procédé de M. Roux. — L'incision commence à quatorze millimètres (un demi pouce) en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure, et un Jant soit peu, au-dessus de cette saillie osseuse ; elle vient se rendre sur la partie moyenne de l'arcade crurale.
Procédé deBogros. — Incision siégeant immédiatement audessus du ligament de Fallope. Sa longueur est de six à huit centimètres (deux pouces trois lignes à trois pouces). Ses deux angles sont à une égale distance, l'interne de la symphise du pubis et l'externe de l'épine iliaque antéro-supérieure. Il n'est pas besoin dédire que celle-ci est située sur un point plus élevé que l'autre. Le bistouri découvre l'aponévrose du grand oblique ; cette aponévrose est incisée à l'ordinaire aussi largement que la peau; on arriveau cordon testiculairequ'on relève ainsi que le crémaster, après avoir détruit à l'aide de la sonde cannelée les adhérences de ce muscle qui s'y opposent : on est alors parvenu sur le fascia transversalis offrant une ouverture pour l'introduction du cordon dans le canal inguinal. On dilate cette ouverture avec le doigt ou bien avec la sonde ; on trouve l'épigastrique placée immédiatement au côté interne de cette ouverture : ce doigt longe ce vaisseau jusque vers son origine ; on décolle le péritoine, et l'on arrive sur l'iliaque externe. Si l'on voulait découvrir cette artère plus haut , Bogros conseille d'inciser avec un bistouri boutonné sur l'angle externe de la solution de continuité pour en augmenter l'étendue en haut et en dehors, et lui donner la forme semi-lunaire.
M. Norman pratique une incision parallèlement à l'axe de l'arcade crurale : il suit d'ailleurs les préceptes qu'on me semble avoir prêtés à A. Cooper.
Procédé de l'auteur. — Devant pratiquer la ligature de l'artère iliaque externe chez le malade dont l'observation est rapportée à la fin de cet article, je melivrai à quelquesrecherches : assisté de mon ami le docteur Pinel-Granchamp et de mes aides, j'ai, sur deux cadavres et des deux côtés, découvert l'artère iliaque en prenant un terme moyen entre la direction de l'incision, d'après le procédé d! Abernethy d'une part, et celui attribué à A. Cooper de l'autre.
J'incisai la peau entre la branche antérieure de l'iliaque antérieure et l'artère épigastrique. J'opérai sur un cadavre dont le bassin était assez large , et je donnai à cette incision , formant avec l'axe du tronc un angle de quarante-cinq degrés environ à sinus supérieur, la longueur de six centimètres huit millimètres (deux pouces et demi). Il est des malades chez lesquels elle pourrait sans inconvénient offrir une dimension plusconsidérable. Son extré mité externe est située à cinq millimètres environ (deux lignes) audessus , et à vingt-sept millimètres (un pouce) en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure , l'interne à trente-sept millimètres (un pouce et un tiers) en dehors de l'épine du pubis et à vingt-sept millimètres environ (un pouce) au-dessus de son niveau. J'ai ainsi évité, jusqu'à un certain point, la section perpendiculaire des fibres des muscles de l'abdomen , inconvénient qu'offrent à un beaucoup plus haut degré les autres modes opératoires : après avoir divisé, avec les précautions convenables, la peau , le tissu cellulaire souscutané , le fascia superficialis et le tissu graisseux qui le recouvre, j'ai rencontré l'aponévrose du grand oblique ; je l'ai incisée sur la sonde cannelée dans toute l'étendue du grand diamètre de la solution de continuité; j'ai alors abandonné l'instrument tranchant pour écarter les fibres musculaires à l'aide de l'indicateur et je me suis servi d'un bistouri boutonné pour couper quelques brides charnues qui gênaient la manœuvre. On sait que les auteurs conseillent d'inciser les faisceaux musculaires sur la sonde cannelée-, on ralentit ainsi beaucoup la manœuvre et l'on évite moins sûrement de pénétrer dans l'abdomen. Arrivé au fascia transversalis, je le décollai inférieurement; je le divisai et je préférai à la sonde cannelée le bout des doigts armés d'ongles peu longs. Ce moyen est plus prompt-, il est plus sûr surtout chez les sujets qui ont beaucoup d'embonpoint, chez ceux dont la douleur fait contracter fortement les muscles abdominaux et refoule les viscères en bas-, puis, employant la face palmaire des doigts indicateur et médius, que je préfère à leurs bouts qui pourraient êtreà larigueur dangereux sous lerapport de la lésion du péritoine, j'ai refoulé cette membrane séreuse en hautet en dehors pour mettre à découvert le vaisseau que je cherchais ; je l'ai trouvé au côté interne dupsoas:sur le vivant ses battements ne permettraient pas d'y méconnaître sa présence. Dans lacrainte de leléser, l'ongle de l'indicateur me parut plus avantageux pour ouvrir sa gaine 5 en écartant d'ailleurs les bords de la solution de continuité je
pus facilement l'apercevoir ayant les rapports que j'ai indiqués; voyez YAnatomie chirurgicale. Je conduisis l'aiguille de Deschamps sur ce doigt; j'introduisis cet instrument garni d'un fil de dedans en dehors sous l'artère que je soulevai légèrement dans la crainte de lui faire éprouver des tiraillements dangereux. Avant de serrer le lien et en lui donnant le degré de constriction nécessaire, je suivis les principes énoncés dans les Généralités. Je dirai bientôt les points sur lesquels ce lien doit siéger suivant les indications. J'ouvris ensuitel'abdomen (nous sommes toujours sur le cadavre) , j'examinai à contre-jour la disposition des artères épigastrique et iliaque antérieure. L'angle interne de mon incision était à sept millimètres (trois lignes) du bord externe de l'épigastrique. Entre son angle externe et l'origine de la branche antérieure de l'iliaque antérieure existaientdeux centimètres (neuf lignes) d'intervalle. Cette origine correspondait d'ailleurs à la partie inférieure du quart supérieur de la solution de continuité, dont la partie supérieure toujours située en dedans de cette même branche artérielle, en était encore aussi distante : nous examinâmes à quelle distance il était plus convenable de mettre la ligature, afin d'éviter de la rapprocher trop du voisinage d'une artère collatérale 5 car alors, vous le savez, le caillot n'ayant pas assez de longueur, est chassé par la colonne de sang. Ce malheur est arrivé à Béclard dans un cas de ligature de l'iliaque externe au-dessous de la naissance de l'épigastrique. M. Pinel-Granchamp a été témoin de ce fait. Placé trop en arrière ou en haut et trop rapproché de l'origine de l'hypogastrique, le lien offrirait le même danger 5 il faut donc, en général, le mettre à une égale distance des deux vaisseaux que nous venons d'indiquer. Mais si l'iliaque externe était malade, on le poserait à vingt-sept millimètres (un pouce) au-dessous de l'iliaque interne. Je crois que s'il était plus près de ce dernier vaisseau , on s'exposerait beaucoup à une hémorrhagie mortelle , et je préférerais alors opérer sur l'iliaqueprimitive. L'originederépigastriqueoffrantlesanomalies très-remarquables que nous avons énoncées, nous croyons qu'on ne doit pas lier l'artère iliaque externe trop au-dessous de sa partie moyenne , à moins qu'on ne veuille, comme quelques chirurgiens, mettre un lien sur le premier de ces vaisseaux; mais on a encore à redouter l'iliaque antérieure sujette à quelques anomalies.
Les mesures que j'ai indiquées ne sont qu'approximatives .,
comme je l'ai déjà dit plusieurs fois à l'occasion d'autres opérations; mais ces données sont préférables à un manque absolu de préceptes , et je les ai d'ailleurs établies assez courtes pour qu'elles n'exposent pas à des accidents.
Je professai à mes élèves et à un assez grand nombre de médecins qui assistaient à ma clinique, les préceptes qu'on vient de lire ; je fis apporter le malade et je pratiquai sous leurs yeux la ligature de l'artère iliaque externe en suivant ces préceptes ; j e leur soumis ensuite les réflexions que voici : Sur l'homme vivant et sur le cadavre les circonstances ne sont pas absolument les mêmes -, chez le sujet fort que j'ai opéré, le système musculaire est très-prononcé ; la contraction des muscles resserrait beaucoup les bords des aponévroses et gênait singulièrement les mouvements de mes doigts pour décoller le péritoine , isoler l'artère et passer l'aiguille sous elle. On a vu que j'ai quelquefois été obligé de suspendre la manœuvre et de raisonner le malade pour faire cesser le spasme existant malgré le relâchement auquel j'avais soumis les parties sur lesquelles j'agissais 5 les efforts auxquels ce malade se livrait et qui étaient sollicités par la douleur, chassant d'ailleurs les viscères, le tissu cellulaire graisseux et le péritoine, entre les lèvres de la plaie, ont encore contribué à augmenter les difficultés que nous avons vaincues.
L'opéré a éprouvé, au moment où le lien a été serré, une douleur qui, suivant lui, remontait jusqu'aux reins; cette douleur était due, je crois, à la ligature du filet nerveux du plexus lombaire qui accompagne l'artère -, mais la difficulté de l'isoler, à cause de ses fortes adhérences, ou de le couper, et les inconvénients graves qui pourraient résulter de l'emploi d'une sonde , de ciseaux ou du bistouri sont trop évidents pour qu'on fasse la moindre tentative à cet égard. Les chirurgiens qui conseillent cette tentative, je ne crains pas de l'avancer, n'ont probablementjamais lié l'iliaque externe; lasection delà tégumenteuse n'a exigé ni la torsion ni la ligature; quand elle fournit du sang , on a recours au premier de ces moyens et, au besoin, au second. Ordinairement le bout inférieur donne seul; si, comme je l'ai vu une fois, le supérieur donnait aussi, on se comporterait de la même manière.
Les efforts auxquels le malade s'est livré, les cris qu'il a poussés ont tellement quelquefois augmenté le volume de la veine iliaque externe, que vers la moitié inférieure de l'artère, où le premier de ces
vaisseaux est en dedans et en arrière, le tube artériel était presque complètement couvert par le tube veineux; il a fallu, pour soustraire le sujet aux grands dangers auxquels le soumettait cette fâcheuse disposition, saisir, pour poser la ligature, l'un des moments où elle cessait.
J'ai pratiqué trois fois la ligature de l'iliaque externe par le procédé que je viens de décrire; j'ai perdu un malade. C'est l'un de ceux dont l'observation est renfermée dans cet article 5 faisons d'ailleurs remarquer que l'historien le plus fidèle, le plus consciencieux de notre siècle et que vous connaissez, n'a pas même mentionné mon procédé opératoire inséré dans la Gazette des hôpitaux en 1836.
M. Velpeau décrit, sous le titre de Procédé adopté par Fauteur, la modification opératoire suivante : Le chirurgien fait « une incision légèrement courbe , longue de trois pouces , parallèle au ligament de Fallope, un peu au-dessus de cette bandelette, incision dont la partie moyenne passe au niveau de V artère. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. II, p. 155. J'ai cru devoir citer ce texte, afin de me dégager de toute espèce de solidarité.
Pour le pansement , voyez l'observation que nous avons citée à la fin de cet article. Le chirurgien devra beaucoup redouter l'établissement d'une fistule , et les fusées purulentes dans le bassin.
Appréciation. — L'incision de M. Roux s'éloigne beaucoup de la parallèle avec les fibres musculaires ; en finissant à la partie moyenne de l'arcade crurale, cette incision expose à la blessure de l'épigastrique, passant précisément sur ce point. L'incision de Bogros croise la direction de l'épigastrique : l'inconvénient de mettre le cordon testiculaire à découvert , de déchirer les attaches du crémasterdoitêtre prise en grande considération. Pour connaître la présence de cette artère, qui est assez petite, pour en sentir les battements qui doivent être fort légers, et peut-être même nuls, dans certains cas , il me semble qu'on doit, sur le vivant, se livrer à beaucoup de tâtonnements. A quoi bon d'ailleurs chercher ce vaisseau , afin de le suivre jusque sur l'iliaque externe? on parvient à cette dernière très-facilement. Voudrait-on constater le siège de l'origine de la première? mais on la trouverait tout aussi bien , si ce n'est mieux , quand on serait arrivé sur le gros tube artériel; et puis, on lie en général assez haut pour ne pas
craindre l'épigastrique. Le procédé adopté par M. Velpeau mérite les mêmes reproches sous le rapport de la lésion de ce vaisseau et de la mise à nu du cordon spermatique. Nous en dirons autant du mode opératoire de Norman. Quanta celui d'A. Cooper, si, comme me semblent l'avoir imaginé beaucoup d'auteurs, le chirurgien anglais prolonge l'incision de la paroi de l'abdomen en dedans de l'épigastrique, il est encore évident qu'il peut ouvrir cette artère. Le second procédé iïAbernethy l'évite, voyez YAnaiomie chirurgicale ; mais ce mode opératoire qui a d'ailleurs l'avantage, quand on prolonge l'incision plus haut, de permettre d'atteindre l'hypogastrique et l'iliaque commune, a l'inconvénient de diviser en travers les fibres musculaires dans une beaucoup plus grande étendue que les autres procédés ; il expose donc davantage à la hernie consécutive , quoi qu'en disent quelques auteurs -, j'en appelle aux chirurgiens cliniques. Notre mode opératoire ménage ces fibres musculaires le plus possible 5 il évite certainement l'artère iliaque antérieure , sa branche antérieure et l'épigastrique 5 il permet de découvrir l'iliaque externe à une hauteur convenable. Je le préfère à celui à'Abernethy , à moins que le bassin ne soit très-étroit et qu'à cause d'un embonpoint excessif, on soit obligé d'inciser la paroi de l'abdomen dans une grande étendue.
Si les bornes de cet ouvrage me le permettaient, je rapporterais ici un assez grand nombre d'observations sur lesquelles sont en partie basés les principes que nous avons établis pour la ligature de l'artère iliaque externe; je citerai seulement la suivante, qui me paraît très-importante sous le rapport médico-chirurgical. Anévrisme de V artère fémorale. Ligature de X iliaque externe. Procédé de V auteur. Opération suivie d'un grand nombre de complications. Guèrison, — Le mode opératoire mis en usage ayant été décrit au chapitre qui a pour titre ligature de V artère iliaque externe , nous croyons devoir pouvoir nous abstenir de l'indiquer. Nous l'avons d'ailleurs exposé dans le premier volume de notre ouvrage de clinique chirurgicale 5 V. la p. 300. Le malade était âgé de quarante ans et d'une constitution robuste ; il portait un anévrisme de la fémorale siégeant vers le point où cette artère donne naissance à la crurale profonde. La tumeur, de forme oblongue, du volume d'une grosse noix, était le siège de douleurs assez vives 5 elle occasionnait aussi un sentiment de pesanteur et d'engourdissement dans toute l'étendue
du membre; cette tumeur semblait s'être développée sous l'influence de fortes et très-fréquentes pressions auxquelles les occupations journalières du sujet le soumettaient.
Le malade, pansé simplement à plat avec une compresse fenètrée enduite de cérat , couverte d'un peu de charpie et d'un cataplasme , a été placé dans un lit chaud ; le membre est enveloppé de linges chauffés qu'on renouvelle de temps en temps ; une potion antispasmodique , de l'eau de gomme , de la limonade édulcorée , lui sont données. Il est à une diète sévère , et l'on a recommandé la plus parfaite tranquillité autour de lui ; le trouble produit par cette opération est une sorte de stupeur avec ralentissement du pouls, qui ne bat que soixante-quatre fois par minute. Toute pulsation a cessé dans la tumeur et dans les artères du membre accessibles au toucher.
Deuxième jour. Quatre heures de sommeil en deux fois pendant la nuit; le matin, face rouge, animée, conjonctives oculaires injectées, soif assez vive, peau chaude, respiration profonde, oppression marquée, toux sans douleur, crachats muqueux très-abondants, assoupissement sans douleur de tête. Le malade est taciturne , inquiet; le ventre n'offre rien d'anormal : le pouls large, développé , oscille entre quatre-vingt-seize et cent. La chaleur du membre est normale, abstraction faite du pied; l'engourdissement persiste. Saignée de trois cent soixante grammes (trois palettes) au bras ; eau de gomme.
Troisième jour. Assoupissement, même tristesse, chaleur de la tête, céphalalgie, conjonctives moins injectées, soif moindre, langue blanche , humide , des mucosités bronchiques mêlées de sang rouge, abondant, sont rejetées avec toux; pas de douleur dans la poitrine; en avant, sonoréité du thorax normale; râle muqueux. On craint de fatiguer le malade en auscultant en arrière. Les battements du cœur n'ont pas acquis un plus ample développement depuis l'opération, seulement ils sont plus accélérés ; ventre un peu douloureux dans toute l'étendue comprise entre l'incision et le rebord des côtes ; ballonnement et tympanite assez marqués ; nausées et éructations , pas de vomissements; pouls développé , cent dix; aucune pulsation artérielle dans le membre, qui est chaud partout. Saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) , cataplasme émollient , lavement simple.
Le soir, M. Lisfranc prescrit un demi-lavement avec deux
onces de sulfate de soude ; la tympanite avait augmenté ; le lavement du matin n'avait point été rendu-, le pouls marque cent vingt-quatre 5 il est vibrant.
A dix heures du soir, une nouvelle saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) , prescrite conditionnellement , est pratiquée.
Quatrième jour. Les symptômes de la congestion sanguine à la tête ont diminué , les crachats sont toujours sanguinolents , la respiration embarrassée ; l'auscultation n'apprend rien de nouveau. Tympanite abdominale diminuée, il y a eu trois selles copieuses ; le ventre n'est point douloureux-, pouls à cent quatre, toujours large et vibrant. Saignée de deux cent quarante grammes (deux palettes) ; cataplasme , demi-lavement purgatif.
Cinquième jour. Expression delà physionomie meilleure ; le moral est relevé. Le malade ne paraît plus étranger à ce qui l'entoure. La pression sur l'abdomen déplace les gaz : l'opéré en rend beaucoup ; deux selles liquides :1e produit de la dernière saignée s'est recouvert d'une couenne jaune assez ferme ; dans toutes les émissions sanguines , le sang n'a jamais offert de sérosité. Cataplasme fait avec une forte décoction de têtes de camomille ; demi-lavement purgatif 5 quatre cuillerées de bouillon de poulet. Ballonnement plus marqué dans la région iliaque gauche : nouveau lavement purgatif-, selle liquide très-abondante, avec émission de gaz. Le soir, le pouls, plus souple, marque quatrevingt-quatre; la plaie suppure-, le membre conserve sa chaleur normale et a repris sa sensibilité ordinaire 5 il n'y a plus d'engourdissement : cataplasme, bouillon de poulet.
Septième jour . Le malade s'est contrarié hier. Aujourd'hui, légère excitation de la face; pouls plus développé, quatre-vingtdix; ventre complètement affaissé ; plus de ballonnement ni de douleur ; respiration facile -, cessation entière des expuitions sanguinolentes ; tumeur anévrismale dure , du volume d'une grosse noisette; aucun battement artériel dans le membre; quatre cuillerées de potage féculent.
Neuvième jour. Même état; huit cuillerées de potage féculent.
Douzième jour. Toute la portion de l'aponévrose du muscle grand oblique qui a été mise à découvert est entraînée par la suppuration abondante et louable.
Le malade mangera plus qu'hier; deux tartines déconfitures.
MÉDECINE OPÉRATOIRE. 96 i
Seizième jour. Suppuration moindre, plaie vermeille, bourgeons charnus bien développés. La cicatrisation avance dans les deux tiers externes de la plaie; elle est retardée dans soutiers interne par la présence du fil de la ligature : tumeur anévrismale plus consistante chaque jour-, au-dessus d'elle, jusque vers l'arcade crurale, on sent un cylindre dur produit parie caillot sanguin dans l'artère-, pouls normal : deux petits potages, blanc de poulet.
Dix-septième jour. Dans la nuit, hémorrhagie;, on trouve des caillots accumulés sous les pièces d'appareil et sur la plaie ; M. Lisfranc se garde bien de les faire enlever. On évalue à deux cent quarante grammes (deux palettes) la quantité de sang qui s'est écoulée. Pouls régulier ; aucun battement ni au-dessus ni au-dessous de la tumeur. La ligature conserve avec la plaie les rapports dans lesquels elle a été placée depuis l'opération.
A la visite du matin , la religieuse nous apprend , et le malade en convient, que plusieurs fois il s'est assis sur le bord de son lit, les jambes pendantes ; malgré toutes les recommandations qu'on lui a faites de garder le repos le plus absolu. Bouillon froid , tisanes acidulées , une pilule de digitale pourprée.
Dix-neuvième jour. L'hémorrhagie ne s'est pas renouvelée ; les caillots sont délayés en partie et entraînés par la suppuration , on remarque dans l'épaisseur des muscles plusieurs taches noirâtres lenticulaires , tout à fait semblables à des ecchymoses. Trois potages.
Vingt et unième jour. Le nœud de la ligature se trouve engagé entre les bords de la plaie: il contient un petit lambeau de tissu artériel mortifié -, on l'enlève avec les pièces de pansement sans exercer la plus légère traction. 11 n'existe plus de trace de sang. Le quart d'aliment.
Vingt- quatrième jour. Môme état. Demi-portion.
Vingt -neuvième jour. La plaie ; plusieurs fois cautérisée avec le nitrate d'argent et réunie dans ses deux tiers externes , à l'aide de bandelettes agglutinatives , s'est beaucoup rétrécie; on a soin d'évacuer par des pressions modérées la matière purulente. Plusieurs fois par jour l'on répète le pansement. On donne au malade une position convenable.
Trente-troisième jour. Douleur dans le flanc droit, en arrière surtout et au-dessus du rebord de l'os iliaque 5 tension et chaleur des téguments en ce point. La compression , exercée de 11. 61
cette région vers la plaie, fait jaillir une fusée de pus blanc, homogène , inodore. Une sonde de femme pénètre assez loin en remontant vers la partie supérieure de la région iliaque. L'ouverture extérieure de la plaie est agrandie par une incision faite sur la sonde cannelée : quatre à cinq fois par jour on videra le foyer purulent.
Trente -quatrième jour. Deux selles liquides, tension et météorisme de la région iliaque droite, qui est douloureuse. Potages féculents ; injections d'eau de guimauve dans le foyer.
Trente- neuvième jour. La matière purulente devient séreuse ; il n'en sort que deux cuillerées en vingt-quatre heures. Demiportion.
Quarante -sixième jour . Dans la soirée, je fus appelé auprès du malade dont je trouvai les traits altérés, la face pâle, la peau froide, le pouls petit : tout annonçait l'anxiété la plus vive. Interrogé , ce malade dit que depuis plusieurs heures il éprouve des battements très-forts autour de la plaie. J'observe en effet un soulèvement lent et assez étendu des parois abdominales près de l'incision : c'est une espèce d'ondulation qui se répète quatre ou cinq fois de suite, cesse un instant, puis reparaît. Ce fait, nouveau pour moi dans une telle circonstance, m'effraye d'abord 5 mais l'intermittence et le défaut disochronisme avec les battements du cœur me rassurent bientôt. Je crois à un spasme musculaire local, que la frayeur du malade est bien capable d'entretenir. Ces mouvements, en effet, disparaissent promptement; on n'observait d'ailleurs rien de semblable sur aucun autre point du système musculaire.
Soixante- cinquième jour. Le malade reprend de l'embonpoint ; la suppuration a diminué de plus en plus 5 on a eu soin de maintenir l'orifice fistuleux dilaté 5 on a continué les injections avec la précaution de pousser le liquide doucement. Grâce à toutes ces précautions, le foyer se rétrécit chaque jour; la matière évacuée par la pression est séreuse ; elle se réduit à deux cuillerées à café en vingt-quatre heures 5 la tumeur anévrismale, la continuité de l'artère fémorale , l'artère poplitée , l'artère tibiale postérieure, l'artère pédieuse n'offrent aucun battement. Le malade depuis deux jours se promène au jardin ; il mange les trois quarts,
Soixante-quinzième jour. La constitution se refait de plus en plus ; le membre opéré est un peu moins volumineux que celui
MÉDECINE OPERATOIRE. 963
du côté gauche j il se fatigue plus promptement; il y a un peu de roideur articulaire : la tumeur a le volume d'une noisette ordinaire un peu aplatie.
Quatre-vingt-sixième jour. Le malade est présenté à l'Académie de médecine.
Quatre-vingt-douzième jour . Il reste une fistule qui verse un peu de liquide séreux. L'embonpoint se rétablit : les forces reviennent rapidement-, les artères du membre n'offrent toujours pas de battements sensibles. Hier, le malade a été voir sa famille; il demande à quitter l'hôpital.
Je ferai remarquer combien cette observation vient à l'appui de l'opinion de ceux qui pensent que la chirurgie sans la médecine compte un très-grand nombre de revers. C'est à cette dernière que la première doit en général sa puissance conservatrice ; sans son aide , les plus brillantes combinaisons du manuel opératoire seraient souvent infécondes. Ainsi, chez notre malade, congestion pulmonaire et cérébrale, hémoptysie, douleur de l'abdomen et tympanite : tout a cédé aux moyens médicaux.
Reste une fistule : doit-on s'en inquiter beaucoup? D'abord elle s'est singulièrement rétrécie; etne sait-on pasque tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point, qu'à mesure que les malades engraissent, on voit souventles trajets fistuleux se cicatriser? On peut donc, sans trop préjuger, attendre la guérison entière de l'embon point qui se rétablit promptement chez le sujet de notre observation. C'est l'opinion de M. Lisfranc; c'est aussi celle de M. Cols, chirurgien de Dublin, et de plusieurs autres praticiens très - distingués qui ont vu l'opéré. Gazette des hôpitaux, n°55,p. 218, et n° 93. p. 366, t. X, année 1836.
Aux détails qu'on vient de lire, j'ajouterai les renseignements suivants. « Quelques semaines après la sortie du malade de l'hôpital , sa fistule disparut entièrement. Dans la première année qui a suivi l'opération, je l'ai montré plusieurs fois parfaitement guéri aux élèves qui venaient à ma clinique. Je terminerai cette observation en faisant remarquer que dix-huit mois après la ligature de l'iliaque externe , on ne sentait aucun battement dans les artères crurale , poplitéc , tibiale postérieure et péronière. » Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié : par /. Lisfranc . t. Ier, p. 3H, 1841.
Ligature de V artère iliaque interne ou hypogaslrique : anatomie chirurgicale. — Naissant à la même hauteur que l'ili. -que
externe, et parallèle à celte artère dans l'étendue de quelques millimètres (quelques lignes) après son origine, l'iliaque interne plonge dans le bassin au devant de la symphyse sacro-iliaque, se dirige en arrière , en dedans , et présente une légère concavité en avant. Si Ton examine ce vaisseau depuis sa naissance jusqu'à trente-septmiliimètres (seize lignes) plus bas, on voit qu'il forme, avec l'iliaque externe, un triangle dont le sommet est en haut et la base en bas; le diamètre transversal de la partie moyenne de ce triangle est de sept millimètres (trois lignes). Le même diamètre de sa portion inférieure offre quatorze millimètres (un demipouce) de longueur. Cette donnée est importante \ car on conçoit que le doigt suivant l'iliaque externe dont les battements sont faciles à sentir, parviendra pku facilement sur le vaisseau qu'il cherche. Leeôtéexterne de l'artèredontnous nousoccuponsesten rapport, immédiatement après sa naissance, avec la veine iliaque externe qui occupe alors le sommet du triangle que nous avons indiqué. Le tube veineux hypogastrique longe la face interne de cette artère, et plonge derrière elle, vers sa partie supérieure. L'hypogastrique est unie au péritoine par un tissu cellulaire très-facile à déchirer. On trouve contre cette artère quelques ganglions lymphatiques situés en avant et en dedans du vaisseau. L'uretère croise la direction de ce vaisseau à des hauteurs différentes, suivant l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie. Lorsque le réservoir urinaire est vide, ce rapport n'existe pas -, l'artère est en contact médiat, à gauche , avec la partie supérieure du rectum ; à droite , ce contact est moins rapproché encore du cœcum. Nous avons été étonné de ne pas trouver dans l'ouvrage de M. Cruveilhier toutes les données que nous venons d'exposer ; nous signalons cette lacune, afin que cet auteur la remplisse lors d'une prochaine édition. Après avoir parcouru le trajet de vingtsept ou quarante et un millimètres (un pouce ou un pouce etdemi), l'iliaque interne se divise en un plus ou moins grand nombre de branches.
Les branches del'hypogastrique naissent quelquefois toutesde deux troncs dont l'un est antérieur et l'autre postérieur. Les collatérales antérieures sont : les artères ombilicale, vésicales, obturatrice , hémorrhoïdale moyenne, utérine et vaginale. Les postérieures sont: Tiléo-lombaire, la fessièreet ies sacrées latérales-, la honteuse interne et l'ischiatique semblent être la terminaison de l'iliaque interne. Nous avons indiqué toutes les divisions de cette
artère, afin de rappeler en grande partie ies moyens de circulation puissants que possède la nature , lorsqu'une ligature est appliquée sur l'iliaque externe.
Opération. — La situation profonde de l'artère hypogastrique la rend peu accessible aux instruments vulnérants. Sandifort est, je crois, le seul auteur qui cite une observation d'anévrisme siégeant sur ce vaisseau. Mais les branches principales du tube artériel qui se portent à l'extérieur y sont encore assez volumineuses pour fournir des hémorrhagies mortelles : Theden en cite une observation. Un sujet portait un anévrisme siégeant sur l'artère fessière; au rapport ûeJeffray, il mourut d hémorthagie. /. Bell a pratiqué avec succès la ligature de ce vaisseau pour un cas du même genre : guérison. M. Ruyer a rapporté un fait semblable.
La ligature de l'iliaque interne a été pratiquée pour la première fois en 18! 2 par M. Slevens; il a opéré une négresse affectée à la fesse gauche d'un anévrisme dont le volume égalait la tête d'un enfant : guérison. Dix ans après, une autre maladie fit succomber cette femme : M. R. Owen, qui a disséqué la pièce d'anatomie pathologique, a vu que le sac anévrismal siégeait sur l'artère ischiatique 5 ons'était donc trompéen avançmt qu'il s'agissait de la fessière. M. V. Molt a obtenu un succès, bien qu'il ait ouvert le péritoine pendant la manœuvre opératoire. Suivant cet auteur, M. Samuel White a réussi sur un tailleur ayant atteint sa soixantième année. Durant un mois la suppuration fut trèsabondante.
Procédé de Stevens. — Incision offrant la longueur de douze centimètres deux millimètres à treize centimètres cinq millimètres (quatre pouces et demi ou cinq pouces ); elle siège à quatorze millimètres (six lignes) en dehors de l'épigastrique ; elle est parallèle à l'axe de ce vaisseau :on divise la paroi abdominale avec les précautions indiquées ailleurs. Arrivé sur le péritoine, on le détache du muscle psoas-iliaque ; on le refoule en dedans et en haut, et Ton parvient sur la bifurcation de 1 iliaque primitive. M. Stevens , qui opérait pour un anévrisme très-volumineux situé à la fesse, reconnut par le toucher les battements de l'hypogastrique. En comprimant ce vaisseau avec le pouce et l'indicateur , les pulsations de l'anévrisme cessèrent : l'artère était saine 5 elle fut complètement isolée des parties environnantes. Un lien fut appliqué à treize millimètres (cinq lignes et demie) au-dessous de sa naissance.
966 l'KÉCIS m
M. Anderson préfère le procédé attribué à A. Cooper pour la ligature de l'iliaque externe.
M. Aïkinson-à mis en usage le mode opératoire de Stevens : il coula beaucoup de sang ; le premier, de ces chirurgiens fut obligé de porter tous ses doigts dans le fond de la plaie pour saisir le vaisseau et y mettre un lien.
« Procédé de l'auteur. — On réussirait tout aussi bien , je pense, en prolongeant de deux pouces l'extrémité externe de l'incision recommandée par M. A. Cooper pour la ligature de l'iliaque externe. C'est le procédé que préfère M. Anderson , afin , dit-il , déménager plus facilement le pénloine... » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, t. I, p. 161. Mais M. Anderson aécrit en i 822 son ouvrage ayant pour titre : Surgical analomy. Cette publication est antérieure à celle de M. Velpeau\ d'ailleurs, tel qu'on a publié le procédéattribuéà^. Cooper, il permet de saisir et de lier i'hypogastrique. Celui d'Abernethy, destiné à mettre à découvert l'iliaque externe, a aussi à la rigueur le même avantage pour an iver facilement sur le second de ces vaisseaux. Procédé de Wliite. — Incision dont le grand diamètre est de dix-neuf centimètres (sept pouces); sa convexité répond à la crête iliaque : cette incision commence près de l'ombilic et se termine près de l'anneau inguinal. On divise les muscles: on lie quelques vaisseaux. Le péritoine est décollé, et le chirurgien passe sous le tube artériel un manche de scalpel pour le soulever. La ligature est appliquée à vingt-sept millimètres (un pouce ) au neià de son origine On tente la réunion immédiate primitive : on met en us;.ge la suture et des emplâtres agglutinatifs.
Comme pour la ligature de i'iSiaque externe . il faut autant que posràble ménager le péritoine et ses adhérences. En soulevant trop i'hypogastrique, ou pourrait déchirer l'ileo-lombaire. L'opération permet au membre abdominal de recevoir plus facilement le sang que s'il s'agissait de la ligature de l'iliaque externe; car il arrive tres-aisémentdans ce membre par ce dernier vaisseau. On sait d'ailleurs combien sont nombreuses les anastomoses des deuxhypogastriques entre elles. La circulation est donc bientôt rétablie. Mais pour mettre à découvert I'hypogastrique, on est obligé de produire des décollements très-dangereux sous le rapport du développement des inflammations , des fusées purulentes , et du séjour du pus dans la plaie. Personne n'ignore que cette opération est ditiïcile. Les branches collatérales de l'artère pelvienne naissent
d'ailleurs souvent assez près de son origine pour qu'on craigne de ne pas appliquer la ligature assez loin et de ne pas obtenir un caillot de longueur salutaire.
Appréciation. — Les idées que nous avons émises à l'occasion du choix des procédés pour la ligature de l'iliaque externe étant applicables ici. nous dirons seulement qu'on doit rejeter celui de Wlnte, à cause des artères qu'il ouvre, de la trop grande étendue de son incision et de la section désavantageuse des fibres musculaires sous le rapport du développement consécutif dune hernie. Nous ajouterons encore que le procédé dAbernethy, d'A. Cooper, et même le nôtre pour l'iliaqueexterne, permettent d'arriver sur l'hypogastrique. II serait facile, au besoin, d'agrandir l'incision du côté de son angle supérieur. Mais lisez le texte suivant comme un modèle excellent à imiter : « C'est le procédé que préfère M. Anderson, afin, dit-il, de ménager plus facilement le périr toine et de prévenir la hernie consécutive, observéesur un malade de Kit by, ainsique d'après M. Scott, quiVa rencontrée après son opération , sur la négresse de M. Slevens. » Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau, tome 11, page 161 .
Ligature de l artère fessière : anatomie chirurgicale. — Terminaison de l'artère hypogastrique et plus volumineuse que Tischiatique elle-même , la fessière parcourt dans le bassin l'étendue de trente-quatre millimètres environ (quinze lignes) avant d'en sortir, en contournant la partie antérieure et supérieure de la grande échancrureischiatique. Dans la cavité pelvienne, cette artère, logée entre le cordon iombo-sacré du plexus lombaire et du premier nerf sacré, se dirige en arrière et en dehors. A sa sortie du bassin , on la trouve située entre le pyramidal et le petit fessier, et à la partie supérieure du triangle que forment ces deux muscles par leur adossement-, en faisant glisser le doigt indicateur de bas en haut et d'avant en arrière sur ce triangle, dont la base est en haut, et qui est constitué par une dépression facile à reconnaître, on parvient aisément au vaisseau. A son passage à travers l'ouverture que nous venons d'indiquer, le grand nerf sciatique est situé derrière lui; un peu plus loin, la face postérieure de l'artère est en rapport, en arrière et en haut, avec le nerf fessier fourni par la partie postérieure du lombo-sacré. A peine le dernier de ces nerfs est-il hors de la cavité pelvienne qu'il se divise en deux branches, l'une supérieure, placée immédiatement au-dessus de la fessière, et l'autre inférieure, qui, après
avoir cheminé le long du bord inférieur de cette artère dans l'étendue de treize millimètres (cinq lignes et demie), l'abandonne pour se jeter sur le petit fessier; il résulte de l'adossement des deux branches que nous venons d'énoncer, que le nerf couvre presque complètement le vaisseau en arrière. Il est fort extraordinaire que M. Cruveilhier ait encore oublié ces rapports importants. Mais, il ne faut pas craindre de le répéter, l'anatomie descriptive, qu'on n'étudie pour ainsi dire que sous le rapport chirurgical, est décrite sous ce rapport avec une négligence vraiment remarquable. Je soutiens qu'il faut la refaire en très-grande partie , et je crois en avoir donné la preuve dans cet ouvrage , surtout à l'occasion des articulations. On m'objectera peut- être que j'ai fait de l'anatomie chirurgicale, et que cette anatomie n'est pas de l'anatomie descriptive; il est facile de répondre à cette futile et banale objection ; car s'il est vrai qu'on se livre à des travaux anatomiques applicables à une opération, pourquoi les livres élémentaires ne renfermeraient-ils pas ces travaux? Quelques anatomistes n'ont-ils pas senti comme nous ce besoin urgent dans l'état actuel de nos sciences, en mentionnant ces recherches autant que leur instruction chirurgicale le leur a permis? N'est-ce pas ainsi qu'on fait comprendre de bonne heure aux élèves, la grande utilité de l'anatomie en leur en montrant les fréquentes et heureuses applications? Ne serait-ce pasles soustraire au dégoût que leur inspirent les obliqueries imaginées pour décrire les différentes directions, les anfractuosités des articulations par exemple ; ne serait-ce pas enfin rendre un service important d'apprendre à la jeunesse, dès son début dans la carrière, et à l'aide du système des angles, du système linéaire, cette direction, ces anfractuosités de ces articulations? On lui en démontrerait tout d'abord l'immense utilité pour les manœuvres opératoires ; on rectifierait ainsi au besoin son esprit ; on n'y mettrait pas au détriment de la vie humaine un vague désespérant qui fait déserter par tant d'hommes qui seraient devenus habiles, le domaine de la médecine opératoire ; il est de plus en plus désert; on peut s'en convaincre en parcourant nos amphithéâtres, depuis qu'on a semblé vouloir s'éloigner de la véritable anatomie, et des descriptions opératoires rigoureuses. Personne n'ignore que dans un temps encore rapproché de nous, la foule encombrait les laboratoires d'opérations. Espérons que s'il ne nous est pas permis un jour de remplir nous-même la grande lacune que nous signa-
lotis, quelques-uns de nos élèves distinguésse chargeront de cette laborieuse, mais néanmoins facile tâche, pour les hommes dont les sciences mathématiques ont rectifié les idées.
Après avoir parcouru depuis sa sortie du bassin vingt-trois millimètres (dix lignes) d'étendue en se portant en haut et en avant, entre les muscles moyen et petit fessier, en longeant le bord supérieur de ce dernier, l'artère fessière se divise en deux branches ; cette division siège au-dessus et en avant de la ligne indiquée par M. Robert] voyez plus loin son procédé opératoire. L'une de ces branches est superficielle, l'autre est profonde. M. Cruveilhier dit que la première se porte horizontalement en avant entre le grand et le moyen fessier. Je crois que cet anatomiste distingué a commis une erreur; car pour se dégager d'entre l'os iliaque et ce dernier muscle, le vaisseau se dirige en arrière et en haut ; et après avoir formé avec l'axe du tronc un angle de trente-cinq degrés environ, à sinus supérieur, il contourne le bord postérieur du moyen fessier pour affecter le trajet qu'on lui a à tort primitivement assigné, à moins qu'une anomalie ne lui donne naissance plus près de l'échancrure sciatique. La branche profonde suivant la convexité du bord supérieur du petit fessier dans l'étendue de neuf millimètres (quatre lignes), se termine en fournissant deux divisions : l'une, plus petite, s'étendant en se ramifiant jusque sur la partie antérieure du petit fessier, se distribue à ce muscle et au moyen ; l'autre, suivant la courbure du premier de ces faisceaux charnus finit vers l'extrémité antérieure de cette courbure \ il en part des rameaux musculaires , osseux et articulaires. Répétons qu'à sa sortie du bassin, le nerf fessier se divise en deux portions, l'une inférieure venant s'adosser à la division inférieure de la branche profonde de la fessière, à peu de distance de l'origine de cette division; une branchesupérieure plus volumineuse, qui, croisant bientôt à angle droit la naissance de la branche superficielle de la fessière, longe le bord supérieur du vaisseau que fournit en haut la bifurcation de la branche profonde de cette dernière artère dont nous avons cru devoir donner une rigoureuse description-, elle nousa paru utile pour les cas danslesquels, par exemple, un coup de sabre aurait intéressé la fesse à une grande profondeur.
Opération. — La ligature de l'artère hypogastrique peut, il est vrai, guérir les anévrismes ou les plaies artérielles de la fesse:
mais cette ligature exige des délabrements si considérables et doit être suivie d'accidents si graves et trop souvent funestes, que les chirurgiens ont songé à lier la fessière. Fût-on en effet obligé d'ouvrir la tumeur anévrismale , pourvu qu'elle ne pénétrât pas dans le bassin , il serait possible de saisir ce vaisseau même sur le point par lequel il correspond à la partie supérieure et antérieure du trou qui lui donne passage, ou de le comprimer sur les bords de ce trou. D'après Muzell l'opération dont nous nous occupons a été pratiquée heuieusement à la suite d'une plaie, vers le milieu du dix-huitième siècle. Un anévrisme faux primitif existe; Muray opère: mort. M. Baroninéié plus heureux dans un cas d'hémorrhagie siégeant à la fesse. Carmichaël a guéri en l'opérant un anévrisme faux consécutif siégeant dans la même région Plusieurs chirurgiens militaires ont sous mes yeux, à l'armée, arrêté à l'aide de la ligature de la fessière des hémorrhagies fournies par ce vaisseau.
S'agit-il d'une blessure récente ? espère-t-on beaucoup pouvoir trouver, sans faire trop de délabrements, la branche de l'artère fessière fournissant le sang ? on incise sur le trajet de la plaie et dans la direction des muscles fessiers ; on a sondé préalablement ce trajet avec une algalie de femme, afin de s'assurer autant que possible de sa direction et de sa profondeur, indiquant jusqu'à un certain point l'endroit où le tube artériel est ouvert ; on le découvre; on le saisit; on le soulève pour tâcher de le dénuder et de le faire saillir convenablement pour y poser un ou deux liens, suivantFindication. Le tenaculum est souvent ici très-avantageux, et à moins qu'on opère près de l'échancruresciatique, la ligature médiate n'a pas d'inconvénients, car l'artère qu'elle embrasse avec d'autres tissus, n'est pas trop volumineuse. Dans les recherches auxquelles il se livre, le chirurgien est guidé par les notions anatomiques indiquées plus haut.
Les opérateurs qui ont pratiqué la ligature de l'artère fessière, ont mai décrit cette opération. La plupart ne l'ont pour ainsi dire qu'indiquée : après avoir fait cette trop juste réflexion, qu'il est certainement permis d'appliquer à beaucoup d'écrivains même modernes, M. Robert, qui appartient aussi à l'iilustre école de Dupuytren et qui s'est soustrait à la contagion de certaine autre école que nous ne nommerons pas, a établi pour l'opération dont nous nous occupons, les préceptes excellents qu'on va lire.
Procédé de M. Robert. — Le malade est couché sur le ventre. Placé du côté de la maladie, l'opérateur s'assure du siège de l'épine iliaque postéro-supérieure, et du sommet du grand trochanter : une ligne partant du premier de ces points et se rendant au dernier, passe sur l'endroit où la fessière sort du bassin. Cette artère correspond d'ailleurs à la partie moyenne de celte ligne. Incision de dix centimètres huit millimètres à treize centimètres cinq millimètres (quatreou cinq pouces) dansladnection que nous venons d'indiquer. Elle est parallèle à l'axe des fibres musculaires entre lesquelles on pénètreenlesécartant. Siquelques-unsde leurs faisceauxembarrassaient le chirurgien, il les couperait. Cette incision forme par conséquent avecl'axe du tronc un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ. L'operateur arrive bientôt ainsi contre le bord postérieur du moyen fessier qu'il relève $ après avoir divisé une lameaponevrotique, il parvientenfin suri interstice musculaire constitué par le pyramidal et par le petit fessier. Ces deux derniers muscles forment en haut l'espace triangulaire que nous avons indiqué 5 voy ez Y Anatomie chirurgicale. Répétons qu'alors l'indicateur longeant de bas en haut cet interstice et ce triangle, rencontre très-facilement la partie antérieure et supérieuredutrou ischiatique ; c'est là, nous l'avons déjà dit, que siège la fessière. Prenant en considération les rapports importants énoncés plus haut, et l'état pathologique, l'opérateur applique un ou deux liens sur le vaisseau avec les précautions convenables.
Procédé de MM. Lizars et Harrison. — Le malade est couché sur le ventre ; la cuisse est étendue ; le pied est porté dans la rotation en dedans. On fait partir de i'épine iliaque postéro-supérieure une ligne qui se termine, dit on, entre la tuhérositè sciatique et le grand trochanter. Mais l'espace dont il s'agit est très-large j j'aurais désiré qu en indiquant d'abord la direction de cetie ligne, on nous eût dit sur lequel des points de cet espace elle se rend. On ajoute que l'extrémité supérieure de la partie extrapelvienne de l'artère siège à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen. Pour épargner les fibres du grand fessier. une incision d'environ huit centimètres (trois pouces) , commence à trois centimètres (un pouce deux lignes) au-dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure, et à trois centimètres (un pouce deux lignes) au côte externe du sacrum ; elle descend obliquement vers le grand trochanter \ elle passe sur le point où l'artère débouche du bassin. Après avoir divisé la peau et le tissu
cellulaire, le chirurgien pénètre entre les fibres du grand fessier ; il les écarte ; il arrive à l'aponévrose qui sépare ce muscle des faisceaux charnus profonds ; il se comporte ensuite comme nous l'avons dit plus haut. Le tronc delà fessière est court, on ne devra pas le confondre avec ses branches. L'embonpoint et le développement considérable des muscles rendraient l'opération trèsdirficiie et peut-être même impraticable, si l'on n'augmentait pas la longueur de l'incision.
Appréciation. — Un examen attentif fait sur le cadavre, nous a prouvé que MM. Lizars'et Harrison n'incisent pas le muscle grand fessier dans la direction de ses fibres , à moins qu'ils n'aient pas bien décrit leur procédé, ce qui n'est pas rare même dans le siècle où nous vivons. Nous ne pouvons pas adresser ce reproche à M. Robert. Ce dernier auteur pratique d'ailleurs une incision de longueur convenable, tandis que par l'autre procédé, on opère vraiment dans une espèce de trou. Avertissons en passant M. Sédillot qu'il a oublié la ligature de l'artère fessière, de Fischiatique et de la honteuse interne.
La réunion immédiate primitive de la plaie, devant exposer ici au séjour du pus, et à des fusées purulentes dont il serait inutile de signaler les dangers, nous la rejetons.
Ligature de l'artère ischiatique : anaf.omie chirurgicale. — Naissant souvent d'un tronc commun, soit avec la fessière, soit avec la honteuse interne , elle est située à la face postérieure de celle-ci dans une très-petite étendue ; placée au devant du pyramidal et du plexus sacré, elle traverse ce dernier ; elle se dégage du bassin entre ce muscle et le petit ligament sacro-sciatique, à la partie inférieure et postérieure du trou de ce nom. Le grand nerf sciatique siège à son côté externe, et il en est séparé jusqu'à la tubérosité ischiatique par le petit. Ces données et les suivantes ont encore été oubliées par M. Cruveilhier . A la hauteur de cette tubérosité, ce petit nerf croise l'artère en formant avec elle un angle à sinus inférieur de vingt degrés environ ; elle se porte ensuite en dehors, longe le grand en parcourant l'étendue de dixneuf millimètres (huit lignes et demie), pour se jeter ensuite sur son bord interne et puis sur sa face antérieure. Entre le point où il se dégage de la cavité pelvienne et la tubérosité ischiatique, le tube artériel dont la veine suit le côté interne dans l'espace qui nous occupe, forme avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de trente degrés environ. L'artère honteuse interne sor-
tant du bassin au même point que l'ischiatique. lui est toujours antérieure, la croise au niveau de ce trou en se portant en arrière et en dedans et en faisant avec elle un angle à sinus inférieur de quarante cinq degrés environ.
L'ischiatique fournit au niveau de la tubérosité de ce nom un rameau situé entre le grand fessier et le grand ligament sciatique. Cette artère donne ensuite d'autres divisions descendantes, dont l'une accompagne le grand nerf jusqu'à la partie inférieure de la cuisse.
Opération : procédé de V auteur. — Faites descendre de l'épine iliaque postéro supérieure une ligne parallèle à l'axe du tronc • donnez-lui sept centimètres sept millimètres(deux pouces dix lignes) de longueur 5 son extrémité inférieure siégera à seize millimètres (sept lignes) en dedans de la portion de l'artère située immédiatement au-dessous de Péchancrure ischiatique ; commencée à trente et un millimètres (quatorze lignes) au-dessus et à vingt sept millimètres (un pouce) en dedans de ce point du vaisseau, une incision de dix centimètres huit millimètres, à treize centimètres cinq millimètres (quatre ou cinq pouces) de longueur, et formant avec l'axe du tronc un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ, cette incision qui descendra sur la partie indiquée du tube artériel, sera dans la direction des fibres musculaires; on les écartera, et aprèsles avoir traversées, on arrivera sur le vaisseau recouvert par une lame aponévrotique. On voit que nous avons indiqué rigoureusement la direction dans laquelle nous divisons la peau et nous pénétrons entre les faisceaux charnus ; nous n'avons donc pas suivi les fâcheux errements de MM. Lizars et Harrison qui pour l'artère fessière disent vaguement qu'ils incisent vers le grand trochanter, n'occupant certainement pas d'ailleurs un espace indivisible.
On a proposé de lier les artères ischiatique et honteuse interne ; mais on a dit seulement que, dans les cas de plaies récentes , le jet de sang est le guide le plus certain pour arriver sur le vaisseau blessé. Cette proposition n'est pas toujours vraie.
Ligature de V artère honteuse interne. — A l'aide de l'incision que j'ai conseillée pour l'ischiatique, on peut découvrir facilement la honteuse interne entre cette artère et le grand ligament ischiatique , dans l'endroit où le tronc honteux forme avec elle un angle à sinus inférieur de quarante-cinq degrés environ. Cet angle a d'ailleurs été indiqué au chapitre précédent. M. Velpeau
n'a fait au cune mention de la ligature des deux derniers vaisseaux dont nous venons de nous occuper. La veine honteuse interne est au côté interne de l'artère.
Ligature de V artère iliaque primitive : anatomie chirurgicale. — Produites par la bifurcation de l'aorte , les deux artères iliaques primitives naissent tantôt contre la partie moyenne du diamètre longitudinal du corps de la quatrième vertèbre lombaire, d'autres fois, au contraire, au niveau de l'extrémité inférieure de ce diamètre : elles s'étendent jusque sur le point le plus élevé de la symphyse sacro-iliaque où elles se bifurquent elles-mêmes. Aussitôt après leur origine, elles divergent l'une à droite et l'autre à gauche 5 elles forment entre elles un triangle dont le sommet correspond à leur naissance et dont les extrémités de la base siègent au point où nous les avons vues se terminer. L'écartement qui existe entre elles , à cette base , offre la longueur de trente sept millimètres (un pouce quatre lignes). Ces artères sont assez souvent flexueuses chez les sujets âgés. Leur diamètre longitudinal est ordinairement de cinquante-quatre millimètres(deux pouces); il peut présenter neuf, dix-huit, ou même vingt-sept millimètres (quatre, huit, ou même douze lignes) de plus. L'un de ces vaisseaux est quelquefois plus court que l'autre. Cette circonstance est due à l'aorte qui, abandonnant en partie la ligne médiane , se trouve située à droite ou à gauche. M. Cruveilhier a disséqué un cadavre sur lequel cette artère se bifurquait au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Il existe dans les cabinets de la faculté de médecine de Paris une pièce d'anatomie constatant que l'aorte abdominale se termine par trois branches, deux à droite sont l'iliaque externe et Phypogastrique, la troisième à gauche, c'est l'iliaque primitive.
Les artères iliaques primitives sont recouvertes par le péritoine et lui adhèrent par un tissu cellulaire facile à déchirer-, quoi qu'en dise M. Cruveilhier , les uretères et les vaisseaux spermatiques ne croisent pas leur direction. L'artère mésentérique inférieure passe seulement sur l'iliaque commune gauche qui , comme la droite, est en rapport avec beaucoup de ganglions lymphatiques. Ces deux vaisseaux sont adossés à la colonne vertébrale. Leur extrémité inférieure longe le côté interne du psoas. Les deux veines iliaques primitives se réunissent à droite, sur le rachis 5 elles sont situées en arrière des artères de ce nom ; il résulte de la première des dispositions que nous venons d'indiquer, que le tube
veineux gauche est en rapport avec les deux tubes artériels, qui fournissent quelques ramuscules allant se perdre dans le tissu cellulaire, dans les ganglions lymphatiques et dans les veines. L'une des rénales en naît assez souvent; quelquefois la spermatique et l'iléolombaire y prennent leur origine.
Opération. — On assure que, quelquefois, la blessure de l'artère iliaque primitive n'a été mortelle qu'après un assez grand nombre d'heures. Tantôt l'anévrisme siège seulement sur elle , tantôt on l'observe en même temps sur deux branches de bifurcation. Effrayés par la ligature de cette artère qui prive le membre abdominal de l'iliaque externe et de l'hypogastrique, les chirurgiens ne l'ont tentée que depuis quelques années. Nous prouverons bientôt qu'elle a réussi, et qu'elle est entrée dans le domaine de l'art: on n'hésiterait pas à la pratiquer si les débilitants, les laxatifs, les réfrigérants , et les narcotiques parmi lesquels la digitale tient le premier rang avaient échoué, et si l'on pensait que la méthode de Brasdor ne doit pas réussir. M. Mott l'a faite avec succès en 1827-, il s'agissait d'un anévrisme volumineux ; il ne se manifesta aucun symptôme d'hémorrhagie ni de gangrène ; la guérison a été complète. Un sujet opéré l'année suivante par M. Crarnpton est mort d'hémorrhagie le quatrième jour. M. Salomon a guéri un malade qui a été vu par M. Leur et . à Saint- Pétersbourg.
Procédé de M. Mott. — L'incision commence en dehors de Vanneau inguinal; son angle inférieur siège à quatorze millimètres (un demi-pouce) au-dessus de l'arcade crurale; cette incision remonte jusqu'au delà de Vépine iliaque antéro-supérieure; elle est demi-circulaire, elle offre vingt et un centimètres sept millimètres (huit pouces) environ de longueur. Le péritoine est détaché avec les doigts jusqu'à l'artère.
Procédé de M. Crarnpton. — Incision semi-lunaire à concavité interne. Sa longueur est de dix-neuf centimètres (sept pouces). Elle part de la dernière côte pour se rendre à la partie supérieure et antérieure de la crête iliaque. Cet auteur détache le péritoine comme M. Mott.
Appréciation. — L'incision de M. Crarnpton étant située plus haut, doit moins exposer au développement d'une hernie consécutive-, mais je pense que cette incision rend l'opération plus laborieuse que la solution de continuité pratiquée par le chirurgien de New- York. En prolongeant la division de la paroi de l'ab-
domen plus haut, le mode opératoire d'Âhernelhy pour l'iliaque externe nous semble au moins aussi avantageux.
La circulation peut se rétablir par les anastomoses de l'iléolombaire, de la mammaire interne , des dernières lombaires , de l'épigastrique, de l'iliaque antérieure, de Fhypogastrique du côté opposé et de ses branches, etc.
Ligature de l'aorte abdominale : anatomie chirurgicale. — Cette artère siège sur la partie antérieure et un peu latérale gauche de la colonne vertébrale j elle est en rapport à droite avec la veine cave inférieure; en avant avec le pancréas et la troisième portion du duodénum; plus bas avec le bord adhérent du mésentère et avec le péritoine; on trouve encore au devant de l'aorte, l'estomac , le méso-colon transverse , les veines porte , splénique , les petite et grande mésaraïques , la rénale gauche et les circonvolutions de l'intestin grêle ; embrassée par une gaîne cellulo-fibreuse, croisée en arrière par les veines lombaires, l'aorte abdominale est entourée de vaisseaux et de ganglions lymphatiques. M. Cruveilhier a oublié un grand nombre des rapports que nous venons d'indiquer. Est-il besoin de dire que le vaisseau volumimineux dont nous nous occupons naissant entre les piliers du diaphragme, se termine ordinairement sur le corps de la quatrième vertèbre lombaire : les artères qu'il fournit sont les diaphragmatiques inférieures , le tronc opisthogastrique , les capsulaires moyennes, les rénales et la mésentérique supérieure. Les branches aortiques quenous avons énoncées appartiennent àla moitié supérieure environ de l'aorte abdominale: on trouve plus bas les spermatiques, les artères lombaires, la sacrée moyenne et la mésentérique inférieure située à trente et un centimètres (un pouce deux lignes) au-dessus de l'origine des iliaques primitives, etàhuitcentimètres huit millimètres (trois pouces trois lignes; environ de la mésentérique supérieure. C'est au-dessus , ou mieux encore au-dessous de la mésaraïque inférieure, que, chez les sujets qui n'ont pas trop d'embonpoint, on peut, en écartant autant que possible le paquet intestinal , comprimer l'aorte abdominale à travers l'épaisseur de la paroi antérieure de la cavité de l'abdomen.
Opération. — L'aorte est l'une des artères sur lesquelles l'anévrisrne spontané se développe le plus souvent. Une oblitération complète siégeant sur l'un de ses points plus ou moins étendu entraîne-t-elle nécessairement la mort? La solution de cette très-
grave question doit découler des faits qui suivent. D'après Meckel, deux cadavres dont les membres pelviens n'étaient pas amaigris avaient l'aorte très-rétrécie au-dessous de sa courbure. Staerk cite un cas semblable à ceux rapportés par Meckel. Stenzel a vu l'aorte presque entièrement oblitérée par deux tumeurs stéatomateuses appartenant aux parois aortiques. Paris cite une observation où le tube artériel dont nous nous occupons offrait audessous de sa crosse , et dans l'étendue de quelques millimètres (quelques lignes) , un rétrécissement qui permettait à peine l'introduction d'une plume de corbeau. Reynaud parle d'une aorte thorachique extraordinairement rétrécie. Piorry rapporte qu'il a trouvé la capacité de l'aorte diminuée au-dessous de sa crosse ; suivant Meckel . le vaisseau aurait à peine permis l'entrée d'un fétu de paille au-dessous du canal artériel. Graham a rencontré l'aorte entièrement oblitérée sous sa crosse. M. A. Severin a observé un fait semblable au-dessous des artères rénales. Rainy a montré un tube aortique entièrement fermé. A. Cooper et Key ont vu le même phénomène sur l'aorte abdominale. D'après Goodisson , la partie inférieure de l'aorte et les iliaques primitives étaient oblitérées. Monro dit avoir disséqué un sujet chez lequel un anévrisme avait produit le même résultat au-dessous des iliaques communes. Legrand et Schlesinger ont trouvé chacun sur un cadavre l'aorte abdominale oblitérée. M. Baffos a montré une pièce d'anatomie pathologique constatant cette oblitération siégeant en même temps sur l'aorte et sur les iliaques primitives ; un cas de ce genre a été rapporté par Nicod. Berton avance qu'un anévrisme oblitéra l'aorte pectorale ; PaiU loux a trouvé la capacité du tube aortique effacée à sa partie inférieure 5 on lira des faits de la nature de ceux que nous venons de citer dans une excellente thèse soutenue à la faculté de médecine de Paris par M. Barth , jeune médecin déjà très-distingué : ces faits appartiennent à MM. Hervey, Nixton, H. Bérard, Spangenberg , Laennec , Bright , DelVarme, Jordan, Fontanus, Larcheus , Maisonneuve , Andral.
Sur tous les sujets dont nous venons de nous occuper, la circulation n'avait pas cessé au-dessous des points où l'on trouva l'oblitération incomplète ou complète de l'aorte 5 les malades de MM. Key et Rainy furent les seuls chez lesquels on observa la paralysie ou bien une excessive faiblesse des membres pelviens. Voilà sans doute des faits très -encourageants \ mais n'en existe-t-il 11 62
pas un infiniment plus grand nombre d'une autre nature, et dont la plupart n'ont pas été indiqués? je le crois. D'ailleurs , une remarque importante qui me semble avoir échappé à beaucoup de chirurgiens , et que n'a pas faite certain écrivain moderne , est la suivante : on n'a pas en effet pris garde que dans les oblitérations complètes que nous avons citées , ce phénomène a dû se produire plus ou moins lentement , graduellement, et qu'ainsi il a donné aux collatérales tout le temps nécessaire pour se dilater et pour entretenir , continuer la circulation , avantage que ne possède point sans contredit la ligature. A. Cooper et Bèclard, qui répétait souvent des expériences faites à l'étranger pour en tirer quelquefois de légères conséquences , ont injecté l'aorte après l'avoir liée. Voici le texte du chirurgien anglais : « Il y a plus de deux ans , j'ai ouvert sur un chien l'abdomen, par une incision de trois pouces de long située vers les flancs , et, refoulant le péritoine avec mon doigt, j'ai pu sentir les battements de l'aorte. Passant alors un crochet mousse au-dessous de cette artère, il me fut facile de la saisir dans une ligature.
»Dans le cours de l'hiver dernier, j'ai repris cette expérience avec l'aide de mes élèves et amis , M. White et M. Dean. L'aorte a été liée et divisée , et l'animal non-seulement a survécu à l'opération , mais même a continué à présenter le même état de santé qu'auparavant. Les ligatures sont tombées comme cela a lieu après la ligature des autres artères. Une injection qui a parfaitement réussi permet de voir les vaisseaux anastomotiques d'une manière très-distincte. Ces anastomoses étaient assez larges et assez nombreuses pour que la matière de l'injection pût arriver dans les artères fémorales et les remplir.
)) La ligature de l'aorte est suivie d'un peu d'affaiblissement dans les membres postérieurs. Mais cela n'est pas un obstacle à ce que l'animal puisse lès mouvoir avec beaucoup de facilité; et cet affaiblissement eût échappé à l'observation d'une personne qui n'aurait pas été prévenue de l'espèce d'opération qu'on avait pratiquée.
» Avant de tuer l'animal , on mit à nu l'artère et la veine fémorales. Le sang de l'artère était vermeil comme à l'ordinaire; il sortait du vaisseau par saccades , mais ces saccades étaient moins énergiques que dans les conditions normales. » Œuvres chirurgicales complètes de sir Astley Cooper, traduites de l'anglais, avec des notes par E. Chassaignac et G. Richelot, Paris , 1837.
M. Pinel Grandchamp a tenté des expériences très-curieuses sur des animaux relativement au sujet qui nous occupe. M. Scouîetten a lié successivement avec succès , sur des chiens , les carotides , les crurales et les sous-clavières. Chez l'un de ces animaux, il fit la ligature de l'aorte abdominale ; une violente péritonite survint ; cependant l'animal , qui lui échappa , commençait à marcher et à manger, lorsque , le septième jour, l'artère se rompit au devant de la ligature. Tous les faits que nous venons de rapporter prouvent évidemment qu'après l'oblitération de l'aorte , et surtout de sa portion abdominale , la circulation peut se rétablir , même jusque dans les membres abdominaux. L'autopsie a montré d'ailleurs quelquefois cette artère double. Les mammaires internes, les artères cervicales transverses et postérieures , les intercostales et les lombaires supérieures sont des sources assez fécondes d'où émane le sang. Ajoutons que si l'opération était pratiquée entre les deux mésentériques , la supérieure offrirait encore ici de grands avantages , et ces avantages seraient plus grands si le lien était placé au-dessous de l'inférieure. Lorsqu'une injection a été bien faite , et que ses résultats sont observés avec attention , on est vraiment étonné de voir la multiplicité des vaisseaux formant le réseau destiné à porter la vie , avec le système nerveux , dans les tissus qui constituent l'économie animale de l'homme.
A. Cooper a lié l'aorte abdominale en 1817 : mort au bout de quarante heures. James et Murray ont tenté cette opération, le premier en 1829 : mort trois heures après; le second en 1834: le malade a vécu un seul jour. Il est certain qu'au danger d'une ligature embrassant l'aorte abdominale vient s'unir celui d'une péritonite suraiguë , qui se développera d'autant plus facilement que la manœuvre opératoire , la présence du fil , la double lésion du péritoine et le contact de l'air plus ou moins prolongé sur cette membrane séreuse, y produisent une très-vive irritation. L'usage des réfrigérants locaux, des moxas, l'association des méthodes de Valsalva et de Guèrin, de Bordeaux, me semblent préférables. Si ces médications échouaient, on a conseillé de tenter la ligature de l'artère iliaque externe suivant la méthode de Brasdor. Ce moyen, mis en usage par James, n'a pas réussi -, il ne m'inspire aucune confiance : j'aimerais mieux , selon cette même méthode , essayer l'oblitération au besoin successive de l'une et de l'autre iliaque primitive. Ne désirant toutefois imposer à personne les idées que nous venons d'émettre , exposons le mode opéra-
toire d'A. Cooper pour découvrir l'aorte abdominale et la soumettre à la ligature.
Procédé cVA. Cooper. — Le malade est couché en supination; les muscles de l'abdomen sont relâchés \ on pratique dans l'étendue de huit centimètres un millimètre à dix centimètres huit millimètres (trois ou quatre pouces) . sur la ligne blanche , une incision dont le milieu siège contre l'ombilic qu'elle contourne à gauche afin de l'éviter -, on traverse cette ligne blanche ; on perfore le péritoine : on introduit l'indicateur dans cette perforation ; un bistouri boutonné auquel il sert de conducteur divise la membrane séreuse aussi largement que la peau. Ce doigt et avec lui le médius pénètrent jusqu'à la colonne vertébrale ; à mesure qu'ils écartent les anses intestinales , les battements de l'artère sont sentis -, lepéritoine est déchiré à l'aide de l'ongle au côté gauche du tube artériel ; l'index, auquel on imprime des mouvements légers de latéralité , soulève l'artère ; au besoin il déchire de dedans en dehors le péritoine à droite. L'aiguille de Deschamps est ensuite conduite sous le vaisseau ; il serait inutile de faire remarquer que l'opération est d'autant moins difficile que les sujets out moins d'embonpoint ; il paraît que sur le vivant l'intestin pourrait aisément être embrassé par la ligature , si Ton n'usait pas de beaucoup de précautions. Un des chefsdecette ligature est coupé près des nœuds , l'autre est ramené à gauche et à la surface delà peau. Afin de faciliter la cicatrisation de la plaie, l'épiploon fut refoulé en bas autant que le permit la présence du lien. Réunion par première intention. Emploi de la suture et des emplâtres agglutinatifs. A. Cooper mit le fil à quatre centimètres sept millimètres (trois quarts de pouce) au-dessus des iliaques primitives.
Le malade opéré par Murray portait une tumeur volumineuse s'étendant fort haut , et qui l'empêcha d'opérer à droite ; il fit, à l'imitation du procédé à'Âbernethy, pour l'iliaque externe une incision à gauche dans la direction de l'aorte. Le mode opératoire de M. James est pour ainsi dire le même que celui d'A. Cooper. La méthode de ce dernier chirurgien me paraît préférable ; car en incisant à droite ou à gauche de la ligne blanche , on diviserait les branches de i'épigastrique , et l'on serait obligé de traverser le muscle droit ; on connaît la force et l'épaisseur de ses fibres.
Ligature des artères dorsales de la verge et de celles des corps c«-
verneux : anatomie chirui^gicale. — À la racine de la verge, au devant de son ligament suspenseur, ces deux tubes artériels sont accolés l'un à l'autre, sur la ligne médiane; ainsi réunis , ils parcourent l'étendue de trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) 5 mais alors ils se séparent pour laisser entre eux un intervalle dont le diamètre transversal est de cinq millimètres (deux lignes). Cette séparation existe jusqu'au gland où ils forment une espèce de cercle pour se ramifier ensuite dans son épaisseur ; ils sont flexueux quand le pénis est à l'état de repos -, M. Cruveilhier n'en indique d'ailleurs ni l'adossement ni la disjonction consécutive. Ces vaisseaux n'ont pas déveines satellites ; circonstance que M. Cruveilhier a. encore oubliée ; seulement des branches veineuses , très-nombreuses , les croisent presque toujours à angle droit. Les artères dorsales de la verge sont couvertes parla peau jouissant d'une très-grande mobilité, par du tissu cellulaire lamineux très-fin , par un fascia supeificialis , par un feuillet aponévrotique -, suivant quelques auteurs, ce feuillet est au contraire une expansion du darthos. Quoi qu'il en soit , deux veines offrant dans leur trajet les dispositions que nous avons indiquées pour les tubes artériels , sont logées entre les deux lames fibreuses que nous venons d'énoncer ; plus profondément encore se trouve une dernière couche de tissu lamineux très-mince. Les artères dont nous nous occupons rampent sur l'enveloppe nacrée des corps caverneux. M. Cruveilhier n'a mentionné aucun de ces derniers faits anatomiques , tout importants qu'ils sont.
Lorsque après avoir longé le côté interne de la branche de l'ischion et du pubis , le tronc de la honteuse interne est parvenu immédiatement au-dessous de la symphyse pubienne contre la réunion des corps caverneux, il fournit les branches dorsales dont nous venons de traiter; il donne encore l'artère des corps caverneux se distribuant dans l'épaisseur de ces corps.
Les artères des corps caverneux naissent donc de la honteuse interne au niveau de la partie inférieure delà symphyse du pubis, et se portent en avant pour pénétrer dans ces corps.
Opération. — Les plaies de la verge peuvent exiger la ligature des tubes artériels dorsaux , et même des artères caverneuses ; ce principe est applicable aux anévrismes très-rares dont Albinus rapporte une observation ainsi que Gavarcl. Est- il besoin de dire que s'il existe une solution de continuité , on saisit ,
s'il est possible , ces vaisseaux dans le point lésé , pour les tordre ou bien pour les lier? S'agit-il de mettre à découvert les artères dorsales du membre viril ? on pratique plus ou moins près de sa racine , suivant les indications, sur sa face supérieure et sur la ligne médiane une incision parallèle à l'axe du pénis ; sa longueur est de deux centimètres sept millimètres environ (un pouce); on incise successivement et doucement la peau , le tissu lamineux sous-cutané , le fascia superficialis 5 on écarte les veines ; on traverse un feuillet fibreux ; on arrive aux vaisseaux adossés l'un à l'autre quand on opère dans l'espace occupant trois centimètres quatre millimètres (quinze lignes) au devant de la symphyse du pubis. Depuis l'extrémité antérieure de cet espace jusqu'au gland, les deux tubes artériels étant séparés par l'intervalle de cinq millimètres (deux lignes) , l'incision siège entre eux , et il n'est pas difficile de les saisir au besoin tous les deux à droite et à gauche et d'y poser un lien 5 mais si Ton avait affaire à une dilatation des corps caverneux , on pourrait détacher la verge des pubis , en rasant la face antérieure de ces os et en divisant le ligament suspenseur ; on pourrait aussi, par une dissection -soignée . en éloigner la jonction des corps caverneux et mettre à nu les artères dorsales et celles de ces corps pour les iier toutes lorsque l'état pathologique l'exigerait. L'opération que je propose est facile à exécuter sur le cadavre : les anastomoses avec le tube artériel du bulbe de l'urètre s'opposeraient-elles au succès de cette opération? Je ne le pense pas: je laisse d'ailleurs à l'expérience le soin de décider cette importante question.
