Paludisme

La pullulation dans le sang de l'homme des hémosporidies dont nous venons de donner la description, produit une maladie infectieuse, spécifique, à formes diverses, connue depuis la plus haute antiquité : le paludisme ou. impaludisme. On l’a aussi désignée sous le nom de fiècre inlermitlente, à cause de l’un de ses principaux caractères cliniques, de fiètre à quinquina, à cause de l’efficacité de ce médicament, de fièvre palustre, des marais, tellurique, de fièvre malariale ou simplement de malaria, suivant que l’on a incriminé comme cause de la maladie, l’eau stagnante, le sol ou l’air. A mon sens, toutes ces appellations devraient être remplacées par le terme plus exact de plasmodiose, les agents pathogènes de cette allection appartenant tous au genre Plasmodium.

Symptômes. — Le symptôme dominant du paludisme est la fièvre ; celle-ci est tantôt continue, tantôt rémillente, c’està-dire continue avec des paroxysmes plus ou moins accentués, tantôt et le plus souvent intermittente.

Dans ce dernier cas, elle est caractérisée par une série d’accès se présentant toujours avec le même aspect et revenant à intervalles réguliers. Si l’accès revient tous les jours, on a la fièvre quotidienne ; quand il revient tous les deux jours, on a la fièvre tierce (cette dénomination vient de ce que l’accès s’étant produit le premier jour, se reproduit le troisième) ; quand il revient tous les trois jours, on a la fièvre quarte (ainsi nommée parce que l’accès s’étant produit le premier jour, se reproduit le quatrième).

Cet accès se présente généralement de la même manière, avec les trois stades suivants :

1° Un stade de frisson.

2“ Un stade de chaleur.

3” Un stade de sueur.

La température peut s’élever jusqu’à 40“ et plus, puis la

PRECIS DE PAUASITOLOr.lE HUMAINE

lièvre disparaît et tout rentre dans l’ordre jus([u’à l’arrivée d’un nouvel accès.

Si les symptômes sont très atténués, on a la fièore larvée ; au contraire, si la lièvre palustre évolue très rapidement, amenant la mort en quelques jours, on a la fièvre pernicieuse.

Ajoutons que le paludisme a aussi une forme clironique que l'on rencontre chez les malades ayant supporte pendant longtemps de nombreuses attaques, il se produit alors des troubles organiques divers, tels que la tuméfaction du foie et de la rate, la rupture spontanée de cette dernière, entin l’anémie et la cachexie palustre.

En résumé, on distingue trois périodes dans le paludisme chronique :

1° La période des accès causés par le parasite.

2’ La période d’engorgement des organes, en particulier du foie et de la rate.

.3“ La période cachectique.

Complications. — Parmi les complications du paludisme, on a signalé ; des névroses et des psychoses paludéennes, des névralgies et des névrites d’origine palustre, des troubles du système circulatoire et des affections telles ((Lie l’endocardite, l’aorlite, l’artérite et la phlébite survenant au cours de la plasmodiose, soit (oendant la (lériode aiguë, soit pendant la période clironi(|ue. Certains auteurs ont rattaché également au paludisme des troubles cculaires, une orchite palustre, souvent suivie de l’atrophie du testicule, une adénite chronique, siégeaAt le plus souvent aux ganglions cruraux et inguinaux, etc.

Ou ap(Delle paludisme associé, l'^iparilion chez in mèmè malade de deux entités morbides dont l’une est le paludisme. Dans ce cas, l’autre alTection revêt souvent une forme s()écialc. Citons parmi les associations les plus fréquentes, l’association du (laludisme avec la dysenterie, la diarrhée de Cochinchine, la fièvre récurrente, la lièvre typhoïde, la variole, la tuberculose, la syphilis, la pneumonie, etc.

PRÉCIS Dt: PARASITOLOGIE HUMAINE

Anatomie pathologique. — La présence dans l'organisme des liéinosporidies pathogènes produit diverses altérations du sang et dès viscères.

Dans le m-ig. on constate une grande diiniuiition du nomhrc des hématies qui peut être seulement de 500.000 par millim'dre cube, d'où l’anémie observée dans le paludisme; par contre le nombre des hématoblastes augmente considérablement après les accès. Le sang contient aussi des grains de pigment, qui sont les résidus de la digestion de l'hémoglobine par les parasites et qui sont mis en liberté au moment de la schizogonie. Certains leucocytes appelés, leucccytes mélunilères, se chargent de pigment et le transportent dans diilérents organes, dans la rate, le foie, le cerveau, en leur communiquant une coloration ardoisée caractéristique.

Ces différents organes sont congestionnés ; la rate et le foie subissent une hypertrophie considérable. Enlin les reins, les poumons, la moelle des os sont aussi atteinis, mais à un degré moindre ; ils sont également envahis par le pigment. Le cœur peut pré.-enter des altérations varices.

Etiologie. — Depuis la découverte des liéinosporidies du paludisme par Laveran, en 1880, nous savons que cette affection, dans ses manifestations les plus diverses, est due <à la présence dans le sang de l’homme, des hématozoaires pathogènes.

Cette découverte sensationnelle ne permettait pas encore d’élucider complètement l’étiologie du paludisme, car on ne connaissait pas l’habitat du parasite en dehors du coiqis de l’homme et l’on ignorait son mode de pénétration dans l’organisme. Suivant ipie les auteurs accusaient le sol, l’eau ou l’air de transporter le germe morbide, ils avaient établi les théories tellurique, hydrique et miasmatique du paludisme. De tout temps, on avait été frappé par ce fait que certains insectes, les moustiques, étaient toujours très abondants dans les régions palustres et quelques savants, en particulier, Laveran et Manson avaient pensé que ces diptères pouvaient jouer un rôle dans la propagation du paludisme et

avaient établi une nouvelle théorie, la théorie des moustiques. C'est seulement en 1898, que, guidé par Manson, le major Ronald Ross découvrit l’évolution complète de certains héma-

Fig. 89. — Moustique du genre Anopheles.

tozoaires des oiseaux et constata que ces parasites passaient une phase de leur existence dans le corps des moustiques et qu'ils étaient inoculés à l’oiseau par la piqûre de 1 insecte. L’année suivante, Grassi lit les mêmes constatations en

ce qui concerne les hématozoaires du paludisme ; il put suivre également leur évolution dans le corps de certains moustiques et montra que les hémosporidies pathogènes étaient transmises à l’homme par la piqûre de ces insectes. En étudiant systématiquement tous les moustiques italiens, Grassi découvrit en outre que tous les culicides n’étaient pas capables de propager le paludisme, mais que ce rôle était réservé à quelques-uns d’entre eux. aux Anophelinæ (fig. 89) (1). 11 est donc aujourd’hui démontré que les hémosporidies du paludisme passent une phase de leur existence dans le sang

Fig, 90. — Manière dont pique le moustique.

de l’homme, qui leur sert d’hôte intermédiaire; elles s’y reproduisent par voie asexuée (schizogonie) et c’est au moment de leur multiplication que se produit l’accès fébrile. D’autre part, ces hémosporodies, puisées dans le sang de l’homme par la piqûre du moustique (fig. 90), se reproduisent chez cet insecte par voie sexuée (sporogonif). Le moustique est donc leur hôte définitif et il doit inoculer à l’homme les formes jeunes du parasite pour que celui-ci puisse continuer son évolution.

(1) Nous donnerons les caractères distinctifs des Anophelinæ au paragraphe consacré à l’étude des moustiques.

Nous avons déjà décrit l’évolution des hémosporidies dans le sang de l’homme et dans le corps du moustiijue (l), nous n’y reviendrons pas ici.

Qu’il nous sulïise d’ajouter que la question des relations qui existent entre le paludisme et les anoplièles ne doit plus être considérée comme une théorie, mais comme un fait parfaitement connu et scientifiquement démontré.

11 n’est donc plus permis de nier le rôle des anophèles dans la propagation du paludisme et les objections qu’on a tenté d’élever contre un fait aussi précis, tombent d’elles mêmes.

Toutefois, on peut admettre qu’il existe d’autres modes de propagation de la maladie, mais ces modes, s’ils existent, restent encore à découvrir.

Le paludisme s’observe à tout âge, dans les deux sexes et peut atteindre toutes les races ; toutefois les nègres ont acquis une certaine immunité, due sans douté aux nr.mbreux accès de fièvre qu’ils ont eus à supporler pendant leur enfance.

Distribution géographique. — De toutes les maladies infectieuses, c’est celle qui occupe le plus vaste domaine; on la rencontre dans les cinq parties du monde, tantôt sous forme endémique, tantôt sous forme épidémique et sa virulence augmente à mesure qu’on se rapproche des contrées tropicales.

La zone intertropicale est totalement envahie par le paludisme dans l’ancien comme dans le Nouveau Continent, à •l’exception toutefois de quelques lies comme la Noiuelle- Calédonie, Tahiti et diverses îles océaniennes.

Dans l’hémisphère Sud, le paludisme ne dépasse guère le tropique du Capricorne, si ce n’est au sud du Brésil et au nord de l’Argentine, où il atteint le 30“ parallèle. Le sud de Madagascar, situé en dehors de la zone trop cale, est aussi envahi. Eu Australie, au contraire, le paludisme ne sévit

(1) Voir page 196 el suivaiiles.

pas dans toute la zone tropicale et n’atteint pas le 20" parallèle.

Dans l’hémisphère Nord, le paludisme dépasse beaucoup le tropique du Cancer ; il sévit à l’état endémique en Afrique, en Asie et en Amérique jusqu’au 33" parallèle et dépasse même le 40° en Amérique, en Asie et en Europe.

En Europe, le paludisme s’étend au delà du 60° parallèle. Les principaux foyers sont situés sur les rives de la Méditerranée, de la mer Noire et de la mer Baltique. A l’intérieur des terres, le paludisme existe dans la Prusse orientale et occidentale, le Brandebourg, en Galicie, en Russie dans la région de Nijni-Novgorod et à l’est de la mer Caspienne.

Enfin en 1‘ rance, on trouve des foyers palustres dans certaines parties de la Somme et du Pas-de-Calais, dans les Charentes, la Vendée, la Sologne, la région des Bombes, les Landes et les parties marécageuses de l’Hérault et de la Camargue.

Diagnostic. — Lorsque le paludisme revêt une forme ^^ypicp'6 6t lorsque l alTection se déclare dans une région palustre, le diagnostic est généralement très simple ; mais dans bien des cas, il n’eu est pas ainsi. Si la fièvre est continue, on peut croire à la fièvre typhoïde; lorsque l’accès est pernicieux, il peut être confondu avec le choléra, la dysenterie, la méningite et beaucoup d’autres allections pyrétiques. Dans ces cas dilïiciles, la recherche de l’hématozoaire pathogène peut seule éclairer le diagnostic. Si l’examen du sang est positif, on peut afTirmer qu’il s’agit de paludisme • SI cet examen est négatif, il ne faut pas se hâter de conclure qu on n’est pas en face d’une plasmodiose, car dans certains cas, le sang périphérique ne contient qu’un très petit nombre c e parasites et on peut faire plusieurs préparations sans les y rencontrer. Bans les cas graves, quand il y a doute, il faut toujours instituer la médication quinique, car dans ces cas a vie du malade court les plus grands dangers ; ce n’est plus «ne question d’heures mais bien souvent une question de mi-

L'examen microscopique du sang permettra non seuiement de diagnostiquer le paludisme, mais encore la forme de cette affection selon l’espèce de Plasmodium que l’on rencontrera, ainsi que nous le verrons plus loin.

Pronostic. — Le paludisme est toujours une maladie grave et c’est certainement, avec’'ja tuberculose, l’une des maladies les plus meurtrières du monde; elle exerce surtout ses ravages sur les Européens, qui s’aventurent dans les régions, où cette alTection est endémique.

Toutefois, toutes les manifestations du paludisme n’ont pas ce caractère d’extrême gravité : les fièvres régulières, tierce ou quarte, que l’on observe dans les régions tempérées, ont un pronostic relativement bénin ; il n’en est pas de même des lièvres irrégulières, particulièrement de la fièvre pernicieuse, où le pronostic est toujours très grave. Enfin les complications de toutes sortes, qui accompagnent le paludisme, l’état d’affaiblissement où se trouve le paludique chronique, la débilité des enfants paludéens, la cachexie palustre, viennent encore augmenter la gravité de cette redoutable affection.

Traitement. — Dans toutes les formes de paludisme, la médication spécifique est la médication quinique.

1“ Paludisme aigu. — a) Forme inlermitlenle. — ÀmnlVaccès. Donner environ 6 à 8 heures avant celui-ci, soit en une fois, soit en deux, l’une des, trois doses suivantes :

1 gr. de quinine par la voie buccale.

2 gr. de quinine par la voie rectale.

0 gr. 50 de quinine par la voie hypodermique.

Dans les accès pernicieux, donner la préférence à ce dernier moyen à cause de la rapidité d’absorption.

S’il existe des troubles gastriques, on donnera un purgatif ou un vomitif avant l’administration de la quinine, afin de favoriser l’assimilation de celle-ci.

Pendant l'accès. Réchauffer le malade durant le stade de frisson au moyen de couvertures, de boissons chaudes et

stimulantes ; le refroidir durant le stade de chaleur par des enveloppements froids et des boissons froides ; éviter avec soin 1e refroidissement pendant le stade de sueur.

Après L’accès. Continuer à administrer la quinine à doses décroissantes et par intermittence.

b) Forme rémittente. — Profiter des rémissions pour administrer la quinine.

2“ Paludisme chronique. — Pendant l’accès. Quinine et arsenic à hautes doses, révulsifs sur la rate et le foie.

Entre les accès. Combattre l'anémie par la suralimentation, le fer, le quinquina, etc.

Envoyer le malade à Vichy ou à la Bourboule, 1 éloigner des pays où le paludisme est endémique.

Prophylaxie individuelle. — Il résulte de nos connais-

sances actuelles sur l’étiologie du paludisme que les moyens prophylactiques doivent consister avant tout à se mettre à l’abri des piqûres de moustiques.

Dans les pays palustres on devra protéger les habitations (tig. 91) en fermant toutes les ouvertures, portes, fenêtres, cheminées au moyen de Fig. 91. — Protection d’une habitation contre . . les moustinues au moyen de grillages mètal-

treillages en fil me- üq^es. (Phot. orig.).

tallique à mailles très

fines afin d’empêcher l’entrée des insectes. On se servira en outre, la nuit, d’une moustiquaire.

On évitera de sortir le soir, après le coucher du soleil, ou si l’on est obligé de le faire, on se protégera la figure au moyen d'un voile ample (tig. 92), les mains au moyen de gants épais et les jambes en fermant le pantalon en bas avec une coulisse ou en mettant des guêtres. Dans les régions tropicales,

PRIÎCIS DK PARASITOLOGIK HU.MAINIÎ

il- est bon, quand on le peut, de prendre ces précautions mémo pendant le jour, car les mousti(|ues piquent aussi bien dans la journée que le soir.

Ces mesures employées loul d’abord sous la direction de

Grassi par le personnel des cbemins de fer du Sud de l’ilalie et presque en même temps par Sambon et Low dans la campagne romaine, ont donné d’e.xcellents résultats.

L’elïïcacité de ces moyens ne doivent Fig. “2. — Proleclion d’individus oonlrt) la empêcher ceux

Tinioi'^ oriw y*”^'**''*^'^* moyen d'un voile, quj [g peuvent, d’éviter d'habiter dans des régions marécageuses et de rechercher les lieux élevés. Dans une ville malsaine, les quartiers situés sur la hauteur sont toujours moins atteints, car les moustiques ne s'élèvent jamais beaucoup.

l.es sorties du soir et les sorties nocturnes devront être .évitées autant que possible; enfin si l'on peut choisir l’époque d’un voi'bge ou d’une exploration, on fera bien d’adopter le moment de la saison sèche.

La quinine, employée comme préventif, a donné de Irès bons résultats. On peut la prendre sous forme de sulfate de quinine à la dose de 0 gr. 20 à 0 gr. 30 par jour. Mlle est surtout utile chez les individus qui ont déià présenté des atteintes de paludisme ; elle leur évite les rechutes et empêche l’infection de nouveaux anophèles.

Il est très important d’ajouter que les malades doivent prendre tes mêmes précautions que les individus sains à l'égard des moustiques ; en évitant leur piqûre, ils ne leur permettent pas de s’infester et les empêchent de conlaminer les personnes saines.

Enlln, dans les pays palustres, on devra éviter avec soin le surmenage et l’abus de l’alcool.

Prophylaxie générale. — La prophylaxie générale comprend en premier lieu, la lutte contre les moustiques. Or il est presque impossible de détruire les insectes adultes, qui échappent facilement à l’homme; aussi est-ce aux œufs, pondus à la surface de l’eau, aux larves et aux nymphes, qui sont aquatiques, que l’on doit s’attaquer.

Pour cela, on peut employer des moyens indirects ou des moyens directs.

Les moyens indirects consistent à dessécher le sol ou à empêcher l’eau de s’y accumuler et par conséquent, à enlever

Fig. 93. — Larves de mousliques venanl respirer à la surface de l’eau :

O, Culex-, b, Anopheles.

aux larves d anophèles l’élément nécessaire à leur existence. Les travaux de drainage, la culture et les plantations permettent d’atteindre ce but. On devra aussi éviter d’entretenir au voisinage des habitations des mares, des bassins, des puisards, des tonneaux d’arrosage, etc., car c’est dans ces eaux que fourmillent les larves d’anophèles, qui aussitôt écloses envahissent la maison voisine. 11 faudra, pour la même raison, éviter de laisser séjourner l’eau dans les ruisseaux des villes malsaines et paver les rues pour empêcher la formation de dépressions, où l’eau s’accumule après chaque pluie.

Les moyens directs consistent à détruire les larves et les nymphes dans l’eau. Dans les lacs ou les grands étangs,

1 élevage du poisson doit être préconisé, car ces animaux

vivent aux dépens d’un grand nombre de larves d’insectes, entre autres de larves de moustiques. Quand il s’agit d'une masse d’eau moins considérable, d’une mare, d'un réservoir, d’un bassin, d’un petit étang, on emploiera le pétrole que l’on répand en couche mince à la surface de l’eau.

Les larves (11g. 93) et les nymphes (lig. 94) de moustiques,

bien qu’aquatiques, ont besoin de venir respirer à la surface, l’air atmosphérique, or le pétrole forme entre l’air et l’eau une barrière infranchissable.

Aussi, quand les larves ou les nymphes viennent respirer, une gouttelette de pétrole s’at- Fig. 9i. — Nymphes de moustiques tache aux poils qui entourent

venant respirer à la surface de ieursstigmates,yadhère, même

quand l’animal gagne le fond de l’eau, et ferme ainsi complètement les orifices respiratoires. Au bout d’un temps très court, toutes les larves sont asphyxiées.

Cette méthode ne contamine pas l’eau, mais il est indispensable de répandre périodiquement le pétrole, qui s’évapore assez rapidemenl.

Unité ou pluralité des hématozaires du paludisme.

— Les. hémosporidies du paludisme forment-elles une seule espèce zoologique ou en comprennent-elles plusieurs ?

Cette question a soulevé depuis la découverte de l’hématozoaire par Laveran jusqu’à nos jours, une vive p' iémique. Laveran est toujours resté partisan de l’unité spécifique du parasite, mais la plupart des auteurs contemporains en Italie, en Angleterre, en Allemagne, en Autriche, aux États- Unis, et même en France, croient à la pluralité des espèces.

11 est classique aujourd’hui de décrire trois formes spéciales : 1° Une pour la lièvre quarte (Plasmodium malavisé) ; 2° Une pour la fièvre tierce (Plasmodiujn vivax) et 3' Une pour les lièvres irrégulières (Plasmodium falciparum). Cette

dernière espèce, caractérisée par ses gamètes en forme de croissants, est même considérée par beaucoup d’auteurs comme formant un genre spécial, le genre Laverania.

On peut donc dire avec R. Blanchard « que le paludisme n’est pas une entité morbide, mais une collectivité d’états morbides ayant chacun son parasite spécifique ; il y a des fièvres intermittentes, tout comme il y a des fièvres éruptives. »

Nous donnons dans le tableau suivant les caractères distinctifs des trois espèces pathogènes.