CHAPITRE PREMIER

DIAGNOSTIC

De même que le diagnostic, dans la pratique médicale ordinaire, se compose de deux éléments distincts : Vétude des commémoratifs et Vexamen du, malade, de même et plus encore, en

psychiatrie, il est indispensable de se renseigner sur les anté-

cédents du sujet avant de procéder à son interrogatoire et à son examen direct.

Mais, tandis que dans la clinique médicale, le malade peut habituellement et même mieux que personne donner des renseignements qui sont utiles au médecin pour arriver au diagnostic, dans la clinique mentale il en est tout autrement et force est le plus souvent de puiser les anamnestiques à une autre source. Beaucoup d'aliénés en effet ne peuvent fournir la moindre indication sérieuse sur leur passé : les uns, comme les dégénérés inférieurs et les déments, parce qu'ils en sont incapables ; d'autres comme les maniaques agités, parce qu'il est impossible de fixer leur attention ; quelques-uns, comme les mélancoliques, parce qu'ils présentent un mutisme plus ou moins absolu ; d'autres enfin, comme les persécutés, parce qu'ils sont réticents et qu'ils se défient de chacune des questions qu'on leur pose.

C'est donc, à moins d'impossible, une faute que d'aborder directement l'ahéné sans informations préalables, et avant d'en arriver là, il convient d'interroger sa famille ou quelqu'un de ceux qui le touchent de plus près. On recueillera de cette façon des indications précieuses, capables de facihter de beaucoup le problème à résoudre.

Nous allons examiner successivement les deux parties qui concourent à l'établissem.ent du diagnostic en psychiatrie. Nous les résumerons ensuite en tableaux synoptiques.

§ 1 — COMMÈMORATIFS OU AN AMNESTIQUES

Les renseignem.ents à recueillir auprès des parents ou des proches comprennent : !« Vétude de la famille; 2° celle des antécédents personnels du malade. Comme ils roulent le plus souvent sur des points d'une extrême délicatesse, le médecin, en les demandant, doit se montrer discret, réservé, user des plus grands ménagements, et faire comprendre aux personnes qu'il interroge que tous ces détails, loin d'être superflus, peuvent avoir, au contraire, une importance majeure. Malgré tout, il ne faut pas oublier que les données que l'on obtient

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ainsi sont loin d'être l'expression exacte de la vérité. Soit par une ignorance de bonne foi, soit plus souvent encore par un sentinient de répugnance et de fausse honte très commun dans le monde, les familles trompent fréquemment le médecin sur la question des antécédents héréditaires. Aussi peut-on, d'une façon générale, considérer comme au-dessous de la vérité les demi-aveux que Ion recueille à cet égard.

l'^ Étude de la famille. — Dans létude de la famille, il ne faut pas se borner uniquement à se renseigner sur le père et la mère du malade, c'est-à-dire sur ses ascendants directs. Il faut également se renseigner sur ses collatéraux et ses descendants, et remonter dans l'ascendance jusqu'aux grands-parents. Il convient donc de s'informer si parmi les générateurs, paternels ou maternels, comme chez les descendants ou les collatéraux, il n'a pas existé de cas bien avérés d'aliénation mentale, d'affections cérébrales, de maladies de la moelle, de névroses, d'alcoolisme, d'intoxications, de suicide, de vices anormaux ou de criminalité, de surdi-mutité, de consanguinité, d'avortements^ de mort-naissances, de mortalité infantile, de diathèses en général (tuberculose, arthritisme, cancer, syphilis) ou, tout simplement, des cas d'excentricité ou d'organisation psychique défectueuse ; car, ainsi que l'a fait justement remarquer Morel, très souvent la foUe ne naît pas directement de la folie, mais bierf d'une prédisposition qui ne s'est traduite chez les ascendants que par une simple bizarrerie dans le caractère, par une tendance insolite à la tristesse ou à l'excitation.

A ces renseignements, il faut en joindre certains autres dont la connaissance n'est pas sans intérêt. Ainsi il est bon de savoir, quand on le peut, si le n^alade n'est pas un enfant naturel, si, à l'époque de sa conception présumée ses parents étaient jeunes ou vieux, s'ils étaient sous l'influence d'une excitation alcoohque,de la convalescence d'une maladie longue et grave, d'un épuisement quelconque, etc., etc. Il est, en effet, très important de spécifier la nature des affections ou des particularités morbides qui ont pu exister dans la famille, car tous les genres de psychopathies n'ont pas la m.ême origine et ne recon-

naissent pas la même hérédité. C'est ainsi que certaines variétés de folie, telles que la folie à double forme, le suicide, etc., proviennent souvent d'une forme semblable chez les ascendants, tandis que dans les autres, l'hérédité est, en général, dissemblable.

L'importante question de l'hérédité résolue, non seulement dans son existence proprement dite, mais encore dans tous ses caractères de multiplicité, de complexité, de forme, etc., il importe aussi d'étudier la famille du malade dans sa constitution générale, dans les principales manifestations de sa vie, dans ce que nous avons étudié, avec Ball (E., 1884), sous le nom de caractères biologiques de la famille. Les principaux de ces caractères sont : la longévité ou durée de la vie, plus longue en général dans les familles d'aliénés ; la natalité ou chiffre moyen des naissances, plus élevée également dans les familles d'ahénés, surtout chez les alcoohques et les cérébraux ; la vitalité ou puissance de vie, moindre au contraire, surtout au bas âge et pendant la gestation chez les paralytiques généraux, comme chez les syphilitiques, dans le bas âge chez les alcoohques. On peut trouver là certains indices, certaines particularités qui trahissent la tare héréditaire et démontrent manifestement la dégénérescence et la forme de la dégénérescence qui pèse sur la race.

2° Antécédents du malade. — La famille du malade connue, aussi bien sa descendance que son ascendance, il faut se renseigner sur son propre compte, et cela depuis l'époque de sa naissance jusqu'à l'heure même où l'on est appelé auprès de lui. Cette enquête comprend donc deux termes bien distincts : 1'' Vhistoire du sujet jusqu'à sa maladie ; 2° V histoire de sa maladie.

a. Histoire du sujet jusquà sa înaladie. — Il importe de s'enquérir rapidement de tous les faits saillants de la vie du sujet, de son âge, de son état civil, de sa constitution physique, intellectuelle et morale, de sa ressemblance, à l'un de ces points de vue, avec tel ou tel de ses ascendants, de son degré d'instruction, de ses sentitnents affectifs, de son caractère, de ses tendances

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au point de vue religieux, de ses instincts, de ses goûts, de ses habitudes et de ses- penchants ; demander s'il est nerveux et impressionnable; à quelle époque est survenue la puberté et de quelle façon elle s'est accomplie ; si c'est une femme, comment se comportent les règles, si elles sont supprimées, difficiles ou normales, si leur retour périodique s'accompagne de troubles nerveux ou psychiques, s'il y a eu plusieurs grossesses et comment elles se sont passées, avec leur résultat au point de vue des enfants ; s'informer si le malade n'a pas été ou n'est pas atteint encore de quelque affection grave (méningite, convulsions, fièvre typhoïde, affection viscérale ou diathèse quelconque, surtout accès antérieur d'aliénation mentale) ; s'il n"a pas eu de traumatisme, en particulier de trœumatisme crânien; s'il n'a pas commis d'excès vénériens ou alcooliques ; s'il n'a pas abusé du tabac de la morphine ou de quelque autre poison ; si sa profession ne l'expose pas à quelque intoxication ou à quelque inconvénient sérieux ; s'il n'a pas subi quelque shock moral : deuil cruel, revers de fortune, joie inattendue ; s'il a passé subitement d'une vie active à une vie de repos, ou inversement, etc., etc.

En un mot, il ne faut laisser aucun point dans l'ombre et tâcher d'arriver exactement à la connaissance des antécédents du sujet.

b. Histoire de la maladie. — Passant alors à la maladie qu'il s'agit de déterminer, il faut interroger les parents sur sa cause ou ses causes probables, morales ou matérielles ; la date et le mode de son début, ses premières manifestations intellectuelles et physiques, la marche qu'elle a suivie depuis son origine ; s'enquérir de la conduite actuelle du patient, de la nature de ses idées, de ses discours, de ses sentiments, de ses actes ; s'informer de Vétat de ses fonctions organiques, surtout d: ses fonctions digestive et génitale, et, avant tout, de son sommeil.

Toutes les fois qu'on le peut, on doit se faire aussi présenter des écrits du malade et les com.parer à d'autres de ses écrits, pris à diverses époques antérieures. Les autographes des aliénés méritent en effet de fixer toute l'attention du médecin, car ils révèlent souvent leur état morbide, soit au point de vue de la forme, comme représentation graphique, soit au point de vue

du fond, comme mode d'expression des idées (troubles calligraphiques et psychographiques de Joffroy).

L'interrogatoire de la famille terminé, on se trouve déjà en possession de renseignements précieux qui permettent dès lors de procéder avec fruit à l'examen du malade lui-même.

1*^ Entrée en matière. — Il peut arriver qu'on ait affaire à un malade alité, avec plus ou moins de fièvre ou atteint d'une affection viscérale aiguë compliquée de délire ; dans ce cas, on peut l'aborder comme un malade ordinaire et le diagnostic consiste d'une part à déterminer l'affection somatique, d'autre part à spécifier la nature du délire qui l'accompagne.

Le plus souvent il s'agit d'un aliéné qui continue, dans une certaine mesure, à aller et venir, à vivre de la vie commune, et qui est encore susceptible de comprendre ce qui se passe autour de lui et de soutenir une conversation. C'est donc surtout ce cas qu'il nous faut avoir en vue, dans notre étude.

Beaucoup d'aUénés se considérant comme très bien portants, le médecin est loin de pouvoir toujours procéder librement à leur examen. C'est un tort cependant que de se prêter dans ce cas aux combinaisons et aux artifices de toute sorte proposés par les familles. On ne fait jamais au complet l'examen mental d'un individu quand on ne se présente pas nettement à lui en médecin. Le seul subterfuge dont on puisse user à la rigueur, c'est de feindre d'être venu pour une autre personne de la famille (femme, enfants, etc.) ; la santé de cette personne, dont on lui parle d'abord, est un sujet de conversation très propice qui permet de le conduire tout naturellement, et presque à son insu, sur le terrain de sa propre santé.

2^ Inspection du sujet. — Une fois en présence du malade, il faut éviter de l'attaquer de front et de l'interroger brutalement sur l'objet de son délire. L'entretien ne doit donc porter tout d'abord que sur des questions insignifiantes et d'ordre banal. On profite d'ailleurs des premiers instants pour se liyrer à

Vinspection du sujet, pour juger l'ensemble et les détails de sor, état physique qui peut fournir les indications les plus précieuses et qui même, dans certains cas, éclaire à lui seul le diagnostic. C'est ainsi que la microcéphalie, le prognathisme, le déplissement des oreilles, la surdi-mutité, la blésité et, eu général, les malformations et les arrêts de développement, sont l'indice d'un état de dégénérescence ; l'asymétrie excessive de la face avec traces de chutes sur le front fait songer à l'épilepsie ; l'hémiplégie dénonce la démence apoplectique ; l'embarras de la parole à lui seul, à plus forte raison lorsqu'il s'accompagne de tremblement et d'inégaUté des pupilles, suffit, le plus souvent, pour faire reconnaître la paralysie générale ; le tremblement très marqué des mains révèle l'alcoolisme ; l'agitation, les actes désordonnés, les cris incessants, l'incohérence, l'animation de la face et du regard dénotent la manie ; la dépression, l'accablement, l'immobilité, l'abaissement de la tète, la couleur violacée des téguments, l'odeur infecte de l'haleine, la mimique anxieuse, les cicatrices dans certains lieux de prédilection, notamment à la tête, au cou, témoignages accusateurs d'une ou de plusieurs tentatives de suicide, indiquent la mélancolie ; la torpeur, la stupidité, les grimaces, la catatonie identifient la confusion mentale et la démence précoce ; l'attitude sombre, hautaine, méfiante, d'individus aux yeux fixement ouverts et méchants, trahit le persécuté halluciné ; l'étrangeté du costume, l'arrangement spécial de la tête, de la coiffure et de la barbe, les rubans de couleur, les médailles et chapelets portés d'une façon ostensible, l'attitude majestueuse et digne trahissent la folie systématisée, surtout la mégalomanie, etc. La seule inspection physique, qu'on néglige trop, le plus souvent, révèle donc des particularités intéressantes qui, aidées des renseignements déjà acquis, suffisent parfois pour fixer complètement l'observateur. Il est bon, en même temps, de jeter un coup d'œil sur V appartement du malade, qui, dans sa disposition générale, comme dans l'arrangement de certaines parties, de certains meubles ou objets accessoires, présente, parfois, des indices caractéristiques d'un dérangement d'esprit et de sa nature.

3'^ Manière d'interroger. — Pendant ce temps, la conversation a fait du chemin, et on s'est emparé peu à peu de l'esprit du sujet, au point de V amener progressivement sur le terrain de son délire. Arrivé là, il n'y a plus de ligne de conduite invariable à suivre, pas plus qu'il n'existe un ordre méthodique de questions à poser. Tout est subordonné à la nature de la maladie et à l'attitude du malade. Aussi peut-on établir en principe que le cours de la conversation ne saurait être arrêté d'avance et consister dans une série de questions toutes faites et posées dans un ordre déterminé. Le médecin, sans perdre un instant de vue son objectif, doit laisser parler le sujet et l'écouter sans l'interrompre lorsqu'il dit des choses utiles, le ramener au contraire à la question lorsqu'il s'en écarte, l'interroger au besoin par des demandes nettes, précises et tendant droit au but. On arrive ainsi à éclaircir tous les points du problème et à pénétrer jusqu'aux idées, jusqu'aux sentiments les plus intimes et les plus secrets de l'aHéné.

4^ Recherche des signes d'infirmités psychiques (dégénérescence, démence. — Quel que soit le cas qui se présente, il ne faut jamais oublier qu'on a deux choses essentielles et bien distinctes à envisager : 1» l'état du fonds intellectuel, c'està-dire l'intelligence au point de vue quantitatif ; 2° l'état du fonctionnement intellectuel, c'est-à-dire l'intelligence au point de vue qualitatif. L'étude du premier point servira à indiquer si les facultés psychiques du malade sont norjnalement développées ou intégralement conservées, c'est-à-dire s'il y a ou s'il n'y a pas infirmité psychique, congénitale ou acquise ; l'étude du second point précisera si les facultés, normalement constituées ou non, travaillent à faux, c'est-à-dire s'il y a maladie psychique ou psychose et de quel genre.

Pour mesurer, au point de vue quantitatif, le niveau mental du sujet, on doit prendre pour terme de comparaison soit le niveau moyen des individus de même âge et de même condition dans le cas de dégénérescence, soit son propre niveau antérieur dans le cas de démence, et y rapporter l'état que Ton constate, en se servant comme moyens de mensuration de questions

diverses, de souvenirs évoqués, de dates et de calculs, de quelques lignes qu'on fait écrire, d'appréciations littéraires, philosophiques ou morales que l'on provoque, et qui permettent de juger du fonds de l'intelligence, et surtout de l'état de la mémoire, de l'idéation, du raisonnement, du jugement, de l'association des idées, du sens moral. Ce point important du problème acquis, et il est le plus souvent facile de Télucider, on cherche à résoudre le second point qui consiste à savoir de quel genre de dégénérescence ou de démence est atteint le malade (démence sénile, démence paralytique, démence précoce, etc.). On se servira utilement, à cet égard, des diverses méthodes de psychologie scientifique actuelles, en particulier des tests de Sommer, repris par un certain nombre d'auteurs allemands et français, ou encore de la méthode intéressante récemment indiquée par Rossolimo sous le nom de profils psychologiques (Voy. KosTYLEFF. A. N. 1913).

5° Recherche des symptômes de maladies psychiques ou psychoses généralisées, systématisées . — Les renseignements qu'on a recueillis de la bouche de la famille, joints à ceux qu'on a tirés soi-même de l'inspection du sujet et des questions qu'on lui a posées, ont déjà permis de s'assurer s'il est réellement atteint d'un trouble mental. L'existence chez lui de délire, d'hallucinations, d'illusions, d'obsessions, d'impulsions, de troubles de la conscience et de la personnalité, permettra de dire s'il présente soit à l'état isolé, soit groupés en maladie, les grands syndromes constitutifs des psychoses.

La réahté de la psychose constatée, il reste à en déterminer le genre :

a) Psychose généralisée : 1° avec excitation ou manie ; 2^ avec dépression ou mélancolie ; 3° avec confusion ou confusion mentale).

b) Psychose systématisée.

On précise ensuite V espèce, variété ou degré, et, dans le cas d'une psychose généralisée, particulièrement d'une confusion mentale, si elle est symptomatique d'un autre état m.orbide, par exemple d'une exo-intoxication, d'une auto-intoxication ou

95i DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE

d'une infection, si elle revêt la forme catatonique. C'est là un complément indispensable du diagnostic qu'on ne peut résoudre d'une façon satisfaisante qu'en ayant bien présents à l'esprit les symptômes fondamentaux des états psychopathiques et la façon dont ces symptômes s'enchaînent pour constituer les diverses form.es de psychoses. Ainsi, un trouble général de l'activité, excitation ou dépression, dénote un état de manie ou de mélancolie, tandis que l'absence de ce trouble général indique la jolie systématisée ; de même la mobilité dans les idées, l'incohérence, les illusions sensorielles et mentales, l'excitation désordonnée des discours et des actes caractérisent la manie aiguë ; les idées de culpabilité, d'humilité, de ruine, de damnation, de perdition, les hallucinations, le refus de parler, de manger, de bouger, les idées de suicide sont le propre de la mélancolie ; le délire sj'stématisé cohérent, soit de persécution, soit de m.ysticisme, les hallucinations de l'ouïe et les troubles de la sensibilité générale, la réticence, les im.pulsions appartiennent aux folies systématisées, etc., etc. ; en un mot, pour distinguer les uns des autres, dans la pratique, les divers genres de psychoses, il faut nécessaire nient connaître les principaux symptômes de chacun d'eux.

Il nous paraît inutile de rappeler que, quel que soit l'état du malade, il convient de le traiter toujours avec la plus grande politesse et les meilleurs égards, car, pour si profondém.ent atteints qu'ils soient, les aliénés sont toujours sensibles aux procédés d'urbanité et aux marques de déférence qu'on leur prodigue. C'est du reste en grande partie par ce moyen qu'on arrive à capter leur bienveillance et à s'emparer de leur esprit, but principal auquel on doit tendre.

Je n'ai pas besoin d'ajouter que, dans aucun cas, on ne doit faire consister la partie principale de l'interrogatoire dans ces questions et moyens d'enquête sans portée suffisante auxquels le public et certains magistrats attribuent bien à tort la valeur d'un véritable critérium, et qui consistent dans de simples interrogations sur le cours du temps ou la valeur respective de diverses pièces de monnaie. On sait en effet que, pour certaines personnes, dire son âge, le mois de l'année où Ton se

trouve, reconnaître les gens et indiquer exactement la valeur monétaire d'une pièce d'argent et de billon, c'est prouver clairement qu'on n'est pas aliéné.

6° Mutisme, réticence, dissimulation. — Il arrive parfois au médecin de rencontrer un malade qui reste volontairement muet à toutes les questions, de sorte qu'après avoir épuisé tous les moyens en sa possession, il est forcé de s'avouer vaincu, et de renoncer à l'interrogatoire. Or, ce mutisme absolu, en clinique mentale, n'a rien qui doive surprendre ni surtout décourager, car il a, par lui-même, une valeur clinique, et s'il prive des renseignements précieux fournis par les réponses de l'aliéné, il constitue, en revanche, un véritable symptôme qui, bien que négatif, ne laisse pas d'avoir une signification.

Le mutism.e, en effet, est une particularité spéciale à quelques formes de psychoses, que son existence contribue, par conséquent, à révéler.

Ainsi, si on l'observe chez un individu fortement déprimé, abattu, immobile, les yeux baissés, la tête inclinée sur la poitrine, et que rien ne paraît émouvoir, on a presque sûrement affaire à un ahéné atteint de stupeur, syndrome relevant soit de la mélancoUe, soit de la confusion mentale. Et le diagnostic se précisera si, en m.ême temps, on constate chez le malade ces troubles de la circulation périphérique, cette couleur violacée des téguments, ce refroidissement des extrémités qui sont les indices extérieurs de l'état mélancohque, ou bien le négativism.e, la suggestibilité, les attitudes cataleptoïdes qui caractérisent la catatonie.

Si, au contraire, le malade resté muet est un individu qui prend à l'approche du médecin une attitude défiante, ombrageuse, qui se recule de lui, ou au contraire le regarde arrogamment avec des yeux fixement ouverts, on peut être presque certain qu'on a affaire à un halluciné atteint de folie systématisée et surtout de délire de persécution. Le plus souvent d'ailleurs, en dépit de sa réticence voulue, il lui échappera quelques phrases significatives, injurieuses ou typiques dans le genre des suivantes qui suffisent à éclairer complètement le diagnos-

tic : « Vous le savez mieux que moi. — Je n'ai rien à vous dire. — C'est mon affaire. »

A côté des réticents, il faut aussi songer aux dissimulés, c'està-dire aux malades qui, tout en répondant plus ou moins facilement, cachent soigneusement dans un but quelconque, par exemple pour obtenir une mise en liberté, leur délire. Ce sont aussi, le plus souvent, des aliénés à délire systématisé et surtout des persécutés.

7'^' Durée de l'interrogatoire. — Le médecin qui interroge un aliéné ne doit jamais se décourager des rebuffades qu'il peut subir, ni rompre la conversation au moindre refus de répondre qu'il éprouve. En principe, V interrogatoire des aliénés, celui surtout des raisonnants et des délirants systématisés, doit être prolongé, car ces malades demandent à être captés peu à peu ; le premier quart d'heure n'apprend pas souvent grand'chose, alors qu'une seule minute du second en apprend à elle seule bien davantage. Une heure n'est pas trop quelquefois. Contrairement à ce qu'en disent la plupart des auteurs, je crois donc qu'il faut fatiguer Valiéné sans le pousser à bout, bien entendu. Quand il est suffisamment pressé, il se rend, parle sans ambages ni restrictions, et appartient vrainnent à celui qui l'interroge. Aussi, lorsqu'on est arrivé à grand'peine au moment des confidences, ne faut-il ja?nais abandonner la conversation et en remettre la fin à un autre jour, car avec un aliéné, à moins qu'on ne l'ait confessé à fond, il n'est guère possible de reprendre l'entretien au point précis où on l'a laissé ; le plus souvent, il devient nécessaire de recommencer en entier l'interrogatoire et d'obtenir à nouveau les aveux de la veille, avant de pousser plus loin les investigations. Ce n'est que dans des cas exceptionnels et lorsque l'examen de l'aliéné comporte une étude suivie et renouvelée, qu'on peut ainsi abandonner le bénéfice d'un interrogatoire à moitié fait pour le continuer plus tard.

8*^ Examen des fonctions organiques. — Après l'interrogatoire du malade, il faut passer rapidement en revue ses