TERMINAISONS. COMPLICATIONS

Les trois terminaisons possibles des psychopathies sont : la guérison, V incurahilité et la mort.

1" Guérison. — La guérison, qui n'a heu que dans les formes aiguës, peut survenir de plusieurs façons différentes : 1*^ brusquement, instantanément, ce qui, en dehors des délires transitoires, est une terminaison peu franche et plus spéciale aux folies intermittentes et aux malades héréditaires ot dégénérés ;

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2° par une série d'oscillations graduelles aboutissant au retour complet à l'état normal; 3*^ par une diminution progressive des symptômes. Ces deux derniers modes de guérison sont assez fréquents, et. le plus souvent, de bon aloi.

2 Incurabilité. passage à létat chronique et à la démence. — L' incurabilité peut être primitive, comme daas les psychopathies constitutionnelles, les folies généralisées chroniques et les folies systématisées, ou secondaire et consécutive au passage des psychoses aiguës à l'état chronique.

Les psychoses aiguës peuvent passer, au bout d'un certain temps, à Yétat chronique ; à dater de cet instant, elles cessent d'être curables. Le moment précis où un état de manie, de mélancolie ou de confusion mentale, etc., passe à l'état chronique est très difficile à déterminer, et cependant, ce point a, en pratique, une importance capitale. L'absence de rémission dans la maladie, la persistance, l'uniformité, le rétrécissement des conceptions délirantes, la tendance à des habitudes stéréotypées, le fléchissement du niveau mental, la transformation du caractère aigu de l'excitation, de la dépression, de la confusion en caractère subaigu, certaines colorations terreuses ou bronzées que prend la peau, mais surtout le retour isolé des forces et de l'embonpoint, qui tranche avec le défaut d'atténuation des troubles intellectuels et semble indiquer que le physique, cessant d'être solidaire du moral, commence désormais une vie à part, indépendante, tels sont les signes qui permettent, en général, de se prononcer d'une façon à peu près certaine.

Toutes les psychoses chroniques, incurables, tendent à verser finalement dans la démence, qui représente l'affaiblissement définitif, la dissolution des facultés. S'il est difficile de saisir le passage d'une psychose à l'état chronique, il est non moins difficile de saisir son passage à la démence. Beaucoup de malades, même après des années de délire, ne sont pas, comme on a tendance à le croire, de \Tais déments. 11 serait important de fixer les signes permettant de reconnaître l'envahissement de la démence. Nous pensons que l'état de la mémoire est,

jusqu'à plus ample informé, ce qui peut le mieux nous guider dans cette constatation.

3'^ Mort. — La mort est quelquefois — mais cela n'a guère lieu que dans certaines folies suraiguës, comme le délire aigu, ou dans quelques cérébropathies, comme la paralysie générale, — la conséquence de la maladie mentale elle-même. Le plus souvent, elle est le résultat d'une complication ou d'une maladie incidente.

4^ Complications, maladies incidentes, crises. — D'une façon générale, la mortalité est plus fréquente chez les aliénés que dans le reste de la population. Mais l'équilibre se rétablit si l'on déduit du nombre des aliénés les paralytiques généraux, fatalement condamnés à mourir à brève échéance.

Les complications les plus ordinaires chez ces malades sont la pneumonie, la gangrène pulmonaire, la tuberculose, assez commune pour qu'on en soit venu à réclamer actuellement dans les asiles des pavillons spéciaux pour les aliénés tuberculeux, les maladies du cœur, des organes génito-urinaires, la fièvre typhoïde, la diarrhée, et certaines intoxications alimentaires telles que le scorbut (Toulouse et Damaye,C. 1906) et la pellagre, qui tendent, par suite de l'amélioration croissante de l'hygiène des asiles, à devenir de plus en plus rares aujourd'hui.

Les maladies intercurrentes affectent souvent, chez l'aliéné, une marche oscillatoire ou même une forme fruste, torpide, qui fait qu'elles peuvent passer inaperçues et n'être reconnues qu'à l'autopsie.

Un fait curieux, c'est V immunité quelquefois très grande dont jouissent les aliénés chroniques vis-à-vis des influences atmosphériques et des maladies accidentelles, endémiques ou épidémiques, et cela, malgré les imprudences inconscientes qu'ils commettent si fréquemment. La fameuse héroïne de la Révolution, Théroigne de Méricourt, pour ne citer que cet exemple, restait nue impunément, même pendant les plus grands froids.

Une autre particularité également curieuse, c'est Yaction salutaire qu'exercent parfois sur la marche de la folie les affections intercurrentes, agissant ainsi par une sorte de dérivation. Cette action a été mise en lumière sous le nom de crise par Esquirol qui est allé jusqu'à déclarer qu'il n'y avait de guérison sérieuse de la folie que celle qui s'opérait par crise.

Il est certain qu'on peut voir guérir une psychose, même ancienne et réputée à peu près chronique, sous l'influence d'une maladie fébrile, d'une suppuration, etc. C'est d'ailleurs sur ce fait d'observation qu'on s'est basé pour appliquer aux psychoses le traitement par les abcès de fixation et celui par les injections de virus atténués. Wagner von Jauregg, qui a surtout expérimenté cette dernière méthode, en aurait retiré de bons résultats. R. Lafargue (Th. B. 1912) vient de citer des cas de psycho e chronique nettement améliorés par la vaccination anti typhique.

Le pronostic est un des points les plus importants de la pathologie mentale. Il se tire des caractères de l'état psychopathique et de certaines particularités relatives au malade lui-même.

l'J Pronostic tiré des caractères de 1 état psychopathique. — Les psychopathies-infirmités (dégénérescences et démences) ne sauraient guérir.- Ce sont là des états pathologiques constitutionnels, définitifs, qui peuvent tout au plus s'atténuer dans une certaine mesure, mais non disparaître complètement.

Les psychopathies-maladies ou psychoses sont les unes curables à divers degrés, les autres incurables. Les psychoses les plus curables sont la manie, la mélancolie, la confusion mentale et, de façon générale, les psychoses toxiques et infectieuses.

Les psychoses les moins curables sont les folies intermittentes et les folies systématisées progressives ou essentielles.

52 (iÉNÉRALlïES RELATIVES AUY PSYCHuPATHIKS

En principe, plus la psychose est généralisée et franchement aiguë, plus le pronostic est favorable. C'est à ce point que la manie typique guérit, dit-on, au moins sept fois sur dix. Bien entendu, il faut exclure les cas suraigus, à cause des compHcations fébriles.

Plus la maladie a éclaté brusquement et plus vite elle atteint son apogée, plus elle présente de chances de guérison. Au contraire, plus la période d'incubation et de début a été longue et traînante, et plus la maladie sera grave.

D'autre part, si l'état d'excitation, de dépression ou de confusion reste longtemps stationnaire, immobile, les chances de guérison seront moins grandes que s'il survient de temps à autre des lueurs, des moments de calme. De même, comme nous l'avons indiqué plus haut, le retour de Vembonpoint, ne coïncidant pas avec une amélioration parallèle de l'état mental, est un signe de fâcheux augure. Enfin, l'existence d'hallucinations persistantes, surtout de l'ouïe, la création de mots nouveaux, l'adoption, par le malade, d'un langage pathologique, d'un costume, d'attitudes spéciales, en un mot de stéréotypies, sa tendance à ramasser des objets, à en remplir ses poches, à s'en parer, sont autant d'indices d'incurabilité prochaine. Nous n'avons pas besoin de signaler les troubles de la menstruation, la ménopause, et l'existence des maladies incidentes dont l'action, variable d'ailleurs, peut, dans certains cas, influer sur la marche du délire.

Plus la maladie mentale dure, et moins, évidemment, elle est curable. C'est dans le premier semestre que les chances sont les plus grandes. Dans le second elles sont déjà deux fois moindres ; dans la deuxième année les chances de guérison tombent à environ un sixième du chiffre du premier semestre. Apres la quatrième année, on peut les considérer comme à peu près nulles et les cas que l'on a cités de guérisons plus ou moins tardives sont des faits absolument exceptionnels qui ne détruisent pas la règle. Il faut tenir compte du reste, à cet égard, de la forme morbide ; c'est ainsi que les états de confusion mentale et de stupidité me paraissent conserver plus longtemps que les autres

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psychoses leur curabilité, ce qui rend plus difficile encore la fixation de leur pronostic.

La cause de la maladie influe également sur la gravité du mal. En général, une cause unique et accidentelle laisse après elle de grandes chances de guérison ; les causes multiples ou permanentes ont une action toute opposée. De même, le pronostic est plus ou moins favorable suivant que les causes occasionnelles l'emportent sur les causes prédisposantes ou inversement.

2° Pronostic tiré du malade lui-même. — Vâgedu malade n'est pas indifférent pour le pronostic. Plus le sujet est jeune et plus facilement il peut guérir, exception faite toutefois pour l'époque climatérique de la puberté, trop souvent critique. Le sexe a également quelque influence. La femme, en effet, guérit proportionnellement plus que l'homme, ce qui tient surtout, chez elle, à la rareté de la paralysie générale. En revanche, elle est plus fréquemment sujette aux récidives. Mais la cause inhérente au malade qui influe le plus sur le pronostic est, sans contredit, l'absence ou l'existence de prédisposition ou d^hérédité. Non pas que les héréditaires ou les prédisposés guérissent moins facilement, mais parce que, chez eux, la guérison est rarement complète et définitive.

3'^Rechutes. récidives. — D'après la plupart des auteurs, les rechutes se présenteraient dans la proportion de 12 ou 14 p. 100, et seraient surtout communes dans la première année. Outre la prédisposition héréditaire, les rechutes reconnaissent pour origine le retour des mêmes causes, les émotions trop vives, la misère, et, chez les aliénés indigents, les difficultés qu'ils éprouvent à se procurer du travail et à vivre à leur sortie de l'asile. Le plus souvent, c'est la même forme de folie qui se reproduit, parfois avec les mêmes caractères.

Quant aux récidives, plus fréquentes peut-être dans les psychoses que dans les autres états morbides, elles s'observent principalement dans les psychoses héréditaires, névrosiques, toxiques, diathésiques, c'est-à-dire dans les folies généralisées

intermittentes, les psychoses alcoolique, puerpérale, arthritique, etc.

ARTICLE m

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE

Dans cet article et sous cette rubrique, nous dirons un mot : 1» de l'anatomie pathologique proprement dite ; 2» de la chimie, de l'histo-chimie, de la microbiologie et de l'expérimentation dans les psychopathies.

±^ Anatomie pathologique. — La fohe répond-elle, oui ou non, à des lésions matérielles ?

Pour résoudre cette question, il faut d'abord nettement déhmiter le sujet et en exclure tous les états pathologiques, tels que alcoolisme, paralysie générale, névroses, etc., dans lesquels la folie n'entre qu'à titre de symptôme ou de complication.

Reste l'ahénation mentale proprement dite, comprenant les psychopathies constitutionnelles ou infirmités psychiques et les psychopathies fonctionnelles ou psychoses.

A. Anatomie pathologique des psychopathies-infir- MiTÉs. — Les psychopathies-infirmités, congénitales ou acquises, c'est-à-dire l'idiotie, l'imbécillité, le crétinisme, la démence, s'accompagnent, en général, d'altérations matérielles manifestes, portant sur l'ensemble de l'individu et plus particulièrement sur le crâne et les centres nerveux. Ce sont, pour ne citer que les principales, l'absence et la faiblesse d'un organe, d'un sens, les altérations des glandes endocrines (Parhon, 1908-1912), l'aplasie des capsules surrénales (A. Léri, C. 1908) ; la conformation vicieuse du crâne, l'asymétrie de la face, l'aplatissement des oreilles, la structure ogivale de la voûte palatine, le prognathisme, les anomaUes des organes génitaux, l'impuberté et l'absence de poils ; la petitesse du cerveau, surtout l'absence ou l'amoindrissement de certaines régions ou circonvolutions, la porencéphalie, le ramollissement de certaines parties,

ANATOMIK l'ATMtJLOGIQLE 55

les lésions des cellules, des vaisseaux, de la névroglie, etc., etc. Ici, il existe des lésions matérielles, souvent même grossières.

B. Anatomie pathologique des psychoses. — Quant aux psychopathies fonctionnelles, c'est-à-dire aux psychoses, la question est plus délicate à résoudre, et, sur ce point, les opinions sont très divisées.

a. Psychoses aiguës. — Il paraît certain que, dans la grande majorité des cas, les folies aiguës ne laissent pas de traces. Tout au plus peut-on supposer que les états maniaques ou d'excitation correspondent à une hyperhémie, et les états mélancoliques ou de dépression à une ischémie de certaines régions du cerveau. Encore, ces désordres purement fonctionnels disparaissent-ils habituellement à l'autopsie, ce qui ne permet pas toujours de les constater. Dans un grand nombre de cas, d'ailleurs, l'hyperhémie et l'ischémie cérébrales, c'est-à-dire la congestion et l'anémie, sont impuissantes à provoquer la folie. Il faut donc avouer que les lésions échappent, et l'on connaît l'histoire de cette malade d'EsQi irol qui, tuée à coups de sabot en pleine manie aiguë, par une autre malade, ne présenta aucune altération évidente à l'autopsie.

A côté des hyperhémies et des stases sanguines, on observe parfois dans les folies aiguës des effusions séreuses. On a même voulu faire de l'œdème cérébral la lésion caractéristique d'une forme particulière de psychose : la stupidité. On trouve aussi, parfois, de petites hémorrhagies, les unes méningées, les autres corticales.

En somme, ainsi que le disent Anglade et Ballet, dans leur article du Traité de Pathologie mentale, il n'y a pas, dans la manie, de lésions macroscopiques, et quant aux lésions microscopiques : prohfération nucléaire, dégénérescence graisseuse et pigmentation des cellules, ébauche de prolifération névroglique, elles ne sont pas plus significatives.

Dans la mélancolie, l'anatomie pathologique ne nous donne également, d'après ces auteurs, que peu de renseignements, et tout ce qu'on peut dire c'est qu'il existe des altérations, au moins secondaires, du système nerveux : lésions des cellules

de l'écorce et des cellules radiculaires antérieures de la moelle, lésions scléreuses (cordons postérieurs), lésions de névrite parenchymateuse et interstitielle dans les nerfs périphériques.

Dans la conjusion mentale, dont Chaslin a si justement fait une psychose mixte, intermédiaire entre les vésanies ou folies sans lésions connues et les psychopathies organiques, comme la paralysie générale, les altérations abondent dans toutes les parties et dans tous les éléments constituants du système nerveux : cerveau, moelle, cellules, vaisseaux, névroglie, nerfs périphériques. Mais si, comme il le paraît, et c'est notre opinion, la confusion mentale est la psychose par excellence des états d'intoxication et d'infection, ce sont là les lésions habituelles de ces états et non celles de la confusion.

b. Psychoses chroniques. — Si les autopsies de folie aiguë sont le plus souvent négatives, il n'en est pas de même, au moins en général, dans la folie chronique.

Ici, tous les tissus peuvent présenter des lésions, y compris le tissu osseux et on a décrit, dans nombre de travaux, une ostéomalacie des aliénés, révélée par des altérations chimiques 'et histologiques. J. Charpentier et Jabouille viennent, en une importante revue critique (E. 1911) de mettre cette question au point et de montrer que l'existence de l'ostéomalacie et des fractures spontanées des aliénés était loin d'être prouvée et méritait de nouvelles recherches.

Souvent, la folie chronique laisse son empreinte sur la forme extérieure du cerveau. C'est une atrophie de certaines régions, un aplatissement des circonvolutions cérébrales, surtout à la partie antérieure, des lacunes, des pertes de substance remplies d'un liquide trouble. On a noté aussi l'irrégularité de la 1^^ et de la 2^ frontales, l'hypertrophie du lobule paracentral, l'élargissement des sillons, etc. Le poids du cerveau est presque toujours diminué ; de plus, contrairement à ce qui a heu à Fétat physiologique, l'hémisphère droit paraît l'emporter le plus souvent sur l'hémisphère gauche.

Comme troubles circulatoires, on peut rencontrer l'athéromasie artérielle, l'artérite infectieuse (Klippel et Antheaume,

ANATOilTK l'ATHOLUllIulK 57

E. 1906), l'état variqueux et la dégénérescence graisseuse des capillaires, des altérations vasculaires de la pie-mère avec injection de son réseau, de petites apoplexies, des ecchymoses sous-méningées, des varicosités des vaisseaux, des taches laiteuses, un épaississement des membranes, des adhérences des méninges entre elles et à la substance corticale, des hématomes de la dure-mère, etc., etc.

Comme lésions cérébrales proprement dites, on observe surtout la dégénérescence des cellules et des tubes nerveux, la sclérose de la névroglie et sa prolifération plus ou moins grande, des altérations vasculaires des couches opto-striées, de la protubérance et du bulbe, le ramollissement ou la sclérose de certaines origines nerveuses, etc., etc.

Des lésions peuvent exister encore dans d'autres organes, en particulier dans le grand sympathique, les viscères et les glandes vasculo-sanguines (Dide, C. 1906, 1908, Laignel-Lavastine et ViGouRoux Grasset, Claude, Léopold-Lévi et de Rothschild, Roubixovitch, etc., C. 1908, Obregia et Pitulescu, E. 1910)

Sur 147 autopsies d'aliénés, Neu (E. a. 1908) a surtout trouvé des lésions vasculaires (131 cas), rénales (110), méningitiques (102), pleurétiques (121) et de tuberculose pulmonaire (59).

La difficulté consiste à déterminer quelles sont celles de ces altérations qui ont pu avoir une action sur le trouble mental, et c'est avec raison que Klippel divise à ce point de vue les lésions encéphahques dans les psychoses en quatre catégories : 1» les lésions antérieures au développement de la maladie mentale, agissant soit directement, soit par voie d'appel (cicatrices de Pierret) ; 1^ les lésions pathogènes de la démence et du délire en tant que symptômes (perte plus ou moins complète, dans la démence, des facultés psychiques par destruction des dendrites et des axones dans les points terminaux où ils assurent l'union et la svTiergie des éléments nerveux de l'encéphale) ; 30 les lésions contingentes, variables suivant la nature de la maladie mentale (division des maladies, très importante pour Klippel, suivant que l'agent pathogène se localise sur le tissu

58 GENERALITES RELATIVES AUX PSYCHOPATHIES

nerveux épithélial seul (cellules nerveuses et névroglie) ou sur ces éléments en même temps que sur les tissus vasculaires conjonctifs (méninges, parois vasculaires, endothéliums, leucocytes) ; 40 les lésions consécutives et terminales, en particulier celles des infections secondaires et des cachexies se surajoutant aux lésions de la psychose, par exemple les foyers isolés de diapédèse rencontrés à l'autopsie avec les altérations du tissu neuro-épithélial (cellules nerveuses et névroglie), qui seules caractérisent la démence précoce.

Aux travaux ci-dessus nous devons ajouter ceux plus récents de Ch. Lad AME sur l'histologie pathologique des maladies mentales, au point de vue surtout de l'architecture de l'écorce cérébrale (E. 1909), sur la base anatomique des psychoses (N. I. S. 1910) et sur les cellules de Betz (E. 1911).

2^ Chimie, histo-chimie, microbiologie, expérimentation. — A côté des recherches anatomo-pathologiques, il faut placer celles qui relèvent de la chimie, de l'histo-chimie, de la microbiologie, de l'expérimentation.

a. Chimie et histo-chimie. — Nous ne faisons que mentionner ici les nombreux travaux poursuivis dans ces dernières années sur la composition, chez les aliénés, des différentes humeurs, sécrétions et excrétions de l'organisme : sang, suc gastrique, salive, urine, etc., et dont nous aurons à reparler plus loin. Nous mentionnons seulement aussi V histo-chimie qui n'est encore, au moins en psychiatrie, qu'à son début, mais qui est incontestablement une méthode d'avenir susceptible peut-être, comme l'a dit Pierret, de donner la formule exacte des psychoses par intoxication.

b. Cytologie, microbiologie, expérimentation. — L'étude cytologique du sang, du liquide céphalo-rachidien, a été abordée en psychiatrie, en même temps que leur étude chimique, bactériologique et expérimentale (Klippel et Lefas, E. 1906, Dide, Sabrazès, Dide et Sacquépée, Marie et Viollet, G. 1906, Anglade et Jacquin, 1906, Pagnez, E. 1907, Gotton et Ayer, E. 1908, RouBiNoviTCH et Paillard, G. H. 1911, Karpas, A. J. 1912, etc., etc.). G'est surtout dans la confusion mentale,

la démence précoce et la paralysie générale qu'ont été faites les recherches. Nous y reviendrons plus loin, à l'occasion des altérations des humeurs en général (p. 207), et de chacune des psychoses correspondantes.

La microbiologie a également fait un pas en avant et certains auteurs, à la suite de Briand, n'ont pas hésité à attribuer le délire aigu infectieux à la présence d'un agent microbien. Bianchi et Piccimno affirment même avoir isolé, dans une forme de délire aigu, un bacille particulier qui en serait l'agent pathogène. Ford Robertson et d'autres auteurs attribuent également un rôle important à un bacille [hacillus paralyticans] dans la paralysie générale (v. p. 829).

Quant aux recherches expérimentales, elles s'organisent et se multiplient de jour en jour. Citons celles relatives à la toxicité de l'urine, du sang et des autres liquides de l'organisme, dans les diverses formes de psychoses ; celles sur le pouvoir bactéricide du sang, son pouvoir agglutinatif, la spécificité thérapeutique du sérum, ses anticorps n< rveux (Italo Gardi et Brigione, R. d. P., 1911, Geissi ER. E. a., 1910), le séro-diagnostic en psychiatrie (A. Marie, R. P. 1908); celles sur le traitement des phases aiguës de la démence précoce par des cultures atténuées de streptocoque (Lewis C. Bruce et Peebles); celles qui ont trait à la composition et à la toxicité du liquide céphalorachidien, particulièrement dans la paralysie générale ; celles surl'ophtalmo-réactionde Calmette et la cuti-réaction chez les aliénés (Marie et Bourilhet, C. 1907, J. Lépine et Charpenel, s. B. 1907, Raviart, et ses élèves P. M. 1908; Cornu, A. M. P., 1908), faisant ressortir la grande fréquence de la tuberculose chez les idiots, les confus, les délirants systématisés chroniques et tout particulièrement chez les déments précoces; celles enfin sur les anticorps syphiUtiques et la réaction de Wassermann dans le liquide céphalo-rachidien des aliénés et particulièrement des paralytiques généraux : Marie et Levaditi (A. I. P. et C, 1907), Levaditi et Jamoxonki (S. B., 1908), Plaut (N. C, 1908), Raviart et ses élèves (P. M., 1908), P. Mauriac (R. B. B., 1909), Beaussart (Th. P. 1909). Il résulte des recher^ ches de ces auteurs que la réaction de Wassermann est à peu

(30 GÉNÉRALITÉS RELATIVES AUX l'.SVCHoPATHlES

près constamment positive chez les paralytiques généraux, tabétiques ou non, très fréquemment chez les dégénérés inférieurs, fréquemment chez les déments précoces, organiques ou séniles, très rarement chez les vésaniques et les déments vésaniques. Nous reviendrons sur ce point à propos de l'étiologio de la paralysie générale.