X. — INVAGINATION INTESTINALE

L'invagination intestinale est la pénétration d'une portion de l'intestin dans la portion qui lui fait suite. La portion invaginée ne peut pénétrer qu'en se repliant sur elle-même; elle est, par suite, formée de deux cylindres de paroi intestinale adossés par leurs faces séreuses; l'anse engainante forme un troisième cylindre, dit cylindre externe; les deux autres portent le nom de cylindre intermédiaire et de cylindre interne. La partie la plus basse de la portion invaginée, saillante dans la lumière intestinale, porte le nom de bec, museau, ou tête ; la partie la plus haute du cylindre engainant, se continuant avec la partie la plus haute du cylindre intermédiaire, porte le nom de collier de l'invagination.

Du fait de l'invagination, l'intestin est obstrué ; la portion invaginée se congestionne, les deux cylindres s'enflamment et leurs faces séreuses en contact s'accolent par des adhérences gluLineuses d'abord, puis organisées. Par le fait de la congestion, la portion invaginée s'étrangle au niveau du collet comme dans une hernie étranglée et a tendance à se mortifier. Elle peut saigner, se nécroser et même s'éliminer, ce qui est un mode par lequel la guérison spontanée, très exceptionnelle, peut survenir.

L'invagination s'observe surtout dans la première année (68 p. 100, statistique de Grisel) et presque toujours entre quatre et sept mois. Cette invagination du nourrisson présente quelques particularités. Elle est presque toujours iléo-csecale, c'est-à-dire formée par l'invagination de la dernière portion de l'iléon dans le côlon ascendant où elle entraîne le ctecum (82 p. 100 des cas, Grisel), plus rarement iléo-colique, c'est-à-dire formée par l'invagination de la dernière portion de l'iléon à travers la valvule iléo-cœcale formant collier (11 p. 100), très rarement entérique ou colique, c'est-à-dire portant sur la continuité de l'intestin grêle (5 p. 100) ou du côlon (2 p. 100).

406 INVAGINATION INTESTINALE.

D'un à quinze ans, les chiffres sont tout différents ; iléo-caecate, 37 p. 100; iléo-colique, 18 p. 100; entérique,30p. 100; colique, 7 p. 100; . cœcale, 6 p. 100 ; appendiculaire,2p. 100). Cette différence tient sans doute à la laxité spéciale du crecum et du colon ascendant chez le nourrisson. ,Dans quelques cas, la présence d'un polype intestinal, d'un diverticule de Meckel, d'un lipome, d'une bride ou d'une cicatrice de la paroi, d'un corps étranger intra-intestinal, a provoqué l'invagination,. Mais, le plus souvent, surtout chez le nourrisson, on ne trouve aucune de ces causes. L'alimentation au biberon est prédisposante, et surtout une nourriture épaisse trop précoce, avec des bouillies ou panades trop consistantes; c'est peut-être pour une raison d'alimentation que l'invagination du nourrisson est bien plus fréquente en Angleterre qu'en France.

Synintoma<oU»gie. — Le premier symptôme de l'invagination est la douleur abdominale soudaine que l'enfant, manifeste par des cris violents, subits et persistants, et par des mouvements désordonnés des jambes; il porte la main à son abdomen comme pour écarler quelque chose. Puis le ventre se ballonne; il y a des évacuations sanglan les par les selles, quelquefois dès les premières heures, et des vomissements alimentaires d'abord, puis noirâtres. Quand le ventre n'est pas trop ballonné, on peut parfois sentir, en général dans le flanc droit, une tumeur boudinée; pour peu que l'invagination dure depuis six à huit heures, le ventre ballonné, tendu, sillonné de veines turgescentes, ne permet pas celte exploration. On arrive parfois parle toucher rectal à sentir le bec de la tumeur donnant la sensation d'un petit museau de lanche ; le doigt ressort englué d'un enduit brunâtre. L'état général devient vile grave; il n'y a qu'une élévation de température légère ou même de l'hypothermie.

Abandonnée à elle-même, l'invagination entraîne presque fatalement la mort, surtout chez le nourrisson. Chez le nourrisson, la marche est aiguë, la réduction spontanée est tout à fait rare et ne se voit plus après les premières heures ; l'élimination spontanée de l'anse élranglée est exceptionnelle (2 p. 100 des cas) et n'empêche pas habituellement la terminaison fatale. Chez les enfants plus âgés, la marche est parfois chronique ; la réduction spontanée s'observe plus fréquemment, mais n'est parfois que temporaire; l'élimination spontanée survient dans près de la moitié des cas ; mais, parmi ces cas relativement heureux, plus de la moitié encore se terminent par la mort. On peut donc dire que le pronostic de l'affection laissée à elle-même est presque fatalement morlel chez le nourrisson et est des plus graves chez l'enfant plus âgé.

Diagnostic. — Seul un diagnostic précoce, suivi d'une intervention opératoire rapide, permet de sauver l'enfant.

Chez le nourrisson, peu d'affections sont susceptibles de présenter le tableau de l'invagination intestinale ; en présence d'un enfant de quelques mois, criant, dont le ventre se ballonne, et dont l'état général est visiblement altéré, il faut s'informer de l'aspect dos selles; elles sont émises fréquemment dans l'invagination intestinale, et leur aspect noirâtre, poisseux, gluant, permet d'affirmer le diagnostic. En l'absence des selles caractéristiques, le diagnostic sera beaucoup plus difficile avec les péritonites, l'appendicite, rare du reste à cet âge, la gastro-entérite aiguëqui n'amène pas un ballonnement si rapide et donne des selles diarrhéiques bien différentes.

Chez l'enfant plus âgé, les formes chroniques, à réduction spontanée et à répétition, peuvent simuler des crises d'appendinte ou i'entéro-colite. La forme et la situation de la tumeur et l'apparition des selles caractéristiques ou même de fragments intestinaux éliminés assureront le diagnostic.

Traitement. — Le traitement médical est illusoire. Les essais de réduction par la distension du gros intestin au moyen de l'insufflation, ou des lavements sous pression, sont aveugles et ne doivent être tentés que dans les premières heures. Us font perdre un temps précieux. Us ne sont pas sans danger. 11 vaut mieux faire la laparotomie immédiate; on incise dans la région sous-ombilicale sur le bord droit du grand droit, sauf dans les cas exceptionnels où la tumeur a été perçue ailleurs; l'index et au besoin le médius droits sont introduits dans la plaie et, aidés à travers la paroi par les doigts de la main gauche, ils cherchent à désinvaginer l'intestin. Dans les cas par trop anciens, on y arrive le plus souvent ; dans les cas où l'anse est devenue irréductible par adhérences, il faut l'attirer au dehors et cherchera rompre les adhérences et à désinvaginer ; avant de remettre l'anse intestinale dans la cavité intestinale, il faut s'assurer qu'elle n'est ni perforée ni menacée de sphacèle ; dans ce dernier cas, ainsi que dans les cas où des adhérences solides empêchent la réduction, on est réduit à pratiquer la résection de l'anse invaginée, de préférence à l'anus contre nature, qui n'a jamais été suivi de guérison définitive.

La laparotomie donne 57 p. 100 de guérisonsdansla statistique de Grisel. Quand la désinvagination simple a été possible, laproportion de guérisons a atteint 60 p. 100. La mortalité augmente avec le temps écoulé depuis le début des symptômes ; dans, les douze premières heures, 14p. 100; de la douzième àla vingt-quatrième heure, 39 p. 100; le deuxième jour, 33 p. 100; le troisième, 54 p. 100 ; le quatrième,

40g APPENDICITE.

7S [j. 100. On voit combien il importe de procéder d'urgence à l'opération.