EC0N0AIRS

Qu e 1 q u e fois blanc, mais plus souvent gris .jaunâtre, brunâtre, roogeâlre , ou bronzé , parfois ambré.

Souvent grenu.

lamelle e n couches curvi lignes, concentriques au no} au.

Quelquefois les noyaux sont multiples.

Très dure.

Acide.

C«lci:l

PntMAIRI.

Ordinairement jaunâtre , quelquefois blanc ou tout à fait noir.

La coloration s'altère à la longue.

Lisse ou comme rongé u la surface.

La coupe est d'un vert jiâle, d'aspect cireuK, non lamelle. 1^ fracture donne une surface brillante satinée.

Molle et friable; bonne pour la lithotrilie.

Acide? D'après Roberts, l'urine est souvent pâle et répand une odeur suif hydrique et ammoniacale.

Calcul rni MAIRE.

Brun ou rougpâtre.

Lisse et polie.

lamelle, prend l'apparence de la cire |)ar lu frottement.

Consistance analogue à celle de l'acide urique.

Acide.

Calcil

PRIUAIRE.

Jaunâtre o u branâtrc.

Aspect cireux.

Consistance molle et malléable.

Calcil

BBCONDAinS?

douloureux, en troubles de la miction, en modifications des caractères de l'urine.

a. Phénomènes douloureux, — Les douleurs des calculeux sont spontanées ou provoquées. SpontanéeSy elles se réduisent souvent au début à des sensations vagues de pesanteur au périnée et dans le rectum, mais par les progrès de la maladie elles augmentent

(l'intensité ctac<[uièrcnt un degré extrême. Elles procèdent alors par crises, séparées par des périodes d'accalmies parfois très longues. Ayant leur maxinmm au col de la vessie, le bas-ventre, le périnée, elles irradient parfois non seulement dans les organes voisins, la verge, l'urètre, les reins, les bourses, les te.sticules, le rectum et l'anus, mais encore dans les aines, le sacrum, le coccyx, les lombes, dans les membres inférieurs, le gros orteil ((îuyon), la plante du pied (podalgic de Curtis et des patliologistes américains), et même les membres supérieurs (Hintrr). Parmi ces irradiations douloureuses les plus fré(iuemment observées sont celles qui ont pour aboutissant Textrémité de la verge et du gland. Ce sont des sensations de bri^lure, d'ardeur, de picotement intolérable, qui incitent les malhdcs tl porter la main i\ leur pénis, d le tirailler, à presser, k malaxer leur gland, d'où cliez les enfants des liabitudes de nuisturbation et cbez tous les malades un état permanent d'excitation, de congestion, qui à la longue détermine une augmentation considérable du glcuid, un allongement du prépuce et même une bypertropbie de la verge. .Naguère attribuées à la simple pression du calcul sur la nmqueuse vésicale, ces douleurssont expliquées aujourd'hui par les contractions irrégulières et violentes de la vessie enflammée sur le corps étranger, car on les observe surtout cbez les enfants et les honmies jeunes, la couche musculaire s'bypertropbiant facilement à cet Age, tandis que chez les vieillards les parois vésicales amii^cies ne sont plus capables de réaction.

Les doiûeuvi^ provoquées ne font pour ainsi dire jamais défaut; elles se montrent aussi bien cbez les malades dont la vessie est saine que chez ceux qui sont atteints de cystite. La grande sensibilité du col vésical A l'état nonnal fait aisément comprendi'c ce fait, la pierre libre dans le réservoir venant au moindre mouvement se mettre en contact avec la portion cervicale. La simple station debout et peut-être plus encore la station assise réveillent les souffrances, qui s'exagèrent et atteignent leur maximun d'acuité lorsque le malade se livre à quelipie mouvement. La marche devient pénible et le moindre faux pas retentit douloureusement sur la vessie ; la course, le saut, l'équitation sont rendus impossibles ; il en est de même de la locomotion en

voiture. Remarque importante et qui confirme bien l'explication précédemment donnée de la douleur, tandis que les ralculeux ne peuvent supporter les voitures légères, bien suspendues, ils s'accommodent assez bien des lourds véhicules, des chemins de fer et surtout des omnibus et tramways. La tolérance parfaite pour ces derniers tient sans doute aux oscillations latérales de la pierre.

b. Troubles de la miction. — Les troubles de la miction consistent principalement en douleur et frétiuencc du besoin d'uriner. Ce que nous venons de dire touchant l'explication des phénomènes douloureux au repos et dans les différents genres de locomotion fait aisément comprendre que, tandis que le début et le milieu de la miction sont indolents, des souffrances parfois très vives éclatent à la fin, la pierre venant à ce moment se mettre eu ccmtact avec le col. Tne autre particularité, qui doinie une grande valeur séméiologifjuc A ce trouble de la miction, c'est qu'il n'est pas rare de voir des malades uriner librement dans le décubitus dorsal, qui éprouvent des douleurs intolérables lorsqu'ils vident leur vessie dans la station verticale.

La fréquence de la miction est, connue la douleur, influencée par le mouvement, et tandis qu'au repos les malades n'urinent pas plus souvent que les autres personnes, ils sont obligés d'émettre à chaque instant leurs urines dès (lu'ils se livrent à la marche, à un travail actif. Cette fréquence diurne des calculeux contraste singulièrement avec la frécjuence nocturne des prostatiques.

La durée, le volume, le degré de projection, la forme du jet de l'urine n'ont aucune valeur symptomatologi(iue. Il n'en pas de même, au dire de certains pathologistes. de son interruption brusque au cours de la miction. Cette assertion n'est vraie qu'en partie : car cet arrêt peut se présenter chez les gens impressionnables, aux contractions irréguliéres et impuissantes de la vessie, ou encore chez les vieux prostatiques, dont le muscle vésical est bientôt épuisé par les efforts, et on ne l'observe même chez les calculeux que dans certaines conditicms. Il faut que la pierre soit nu)bile, peu volumineuse, que le développement de la prostate ne s'oppose pas A son npplicntion sur

le col, aussi ce symptôme se rencontre-t-il principalement chez l'adulte et surtout chez l'enfant, et pour qu'il ait quelque valeur en clinique, il doit se produire seulement lorsque le malade urine debout et disparaître toutes les fois qu'il urine dans la station horizontale. La rétention est exceptionnelle, les conditions de l'engagement permanent de la pierre dans le col se trouvant rarement réunies. 11 en est de même de l'incontinence, qu'on observe toutefois encore assez souvent cliez l'enfant et chez l'adulte ; lorsqu'elle se produit, elle est déterminée par l'engagement dans l'orifice profond de l'urètre d'un calcul irrégulier, creusé en rigole, qui le dilate sans l'obturer.

c. Modifications des caractères de Vurine, hématurie. — La modification la phis importante des caractères de l'urine, c'est le pissement de sang, V hématurie . Les circonstances dans lesquelles survient ce phénomène permettent seules d'en détruire toute la valeur diagnostique. Cette hématurie ne se produit jamais sans quelque provocation, elle n'est jamais spontanée. Elle apparaît après une marche, une promenade en voiture, une fatigue quelconque. Le sang rendu est franchement rouge, intimement mélangé à l'urine ou même pur; il est liquide et n'est jamais pris en caillot. Le pissement sanguin, de très courte durée, disparaît dès que le malade est au repos, et sa réapparition est étroitement subordonnée aux causes qui l'ont produit une première fois. Le mécanisme qui préside aux hématui'ies des calculeux rend parfaitement compte de leurs caractères ; elles résultent en effet du traumatisme infligé à la muqueuse vésicale par le calcul violemment agité dans la vessie.

Les autres altérations de l'urine n'ont aucune signification pour le diagnostic de la présence de la pierre dans la vessie. La polyurie, malgré la fréquence des mictions, est rare, ce qui tient à ce que les excitations de la nuiqueùse essentiellement passagères et transitoires sont insuffisantes à provoquer ces congestions permanentes réflexes du rein, qui sollicitent à un si haut degré son fonctionnement. La présence du pus et de dépôts glaireux dans l'urine témoigne de l'existence concomi* tante d'une cvstite, et loin de servir, comme on l'écrit communément, à éclairer le diagnostic, elle ne fait que l'obscurcir. La

constattttion de sables, de graviers pendant la miction, traduit la prédisposition du malade à la pierre vésicale, mais n'indique nullement sa prosence dans le réservoir urinaire.

2"^ Signes physiques. — Ils sont fournis par un certain nouibre de numœuvres chirurgicales, qui ont pour but de mettre en contact direct ou indirect avec elle.

A. Toucher rkctal chez l'homme, vaginal chkz la femme. — Le toucher rectal ne peut donner de renseignements que chez les enfants et chez les adultes maigres. Chez ces derniers, si l'on veut retirer quelque bénéfice de cette manœuvre, il ne faut pas se contenter de palper avec la pulpe du doigt le cul-dc-sac vésical, mais il faut, à la façon des accoucheurs, lui imprimer un petit choc brusque qui, soulevant le calcul, le laisse bientôt retomber de tout son poids, et produit quelque chose qui rappelle le ballottement fœtal. Chez la femme, le toucher vaginal permet très souvent de sentir avec une grande aisance la pierre dans la vessie. Mais ni le toucher rectal, ni le toucher vaginal ne peuvent en rien renseigner le clinicien sur le volume, la forme et les autres caractères de la pierre. 11 en est de même de la palpation hypogastrique combinée au toucher rectal et vaginal.

B. Exploration intravésicale. — L'exploration intravésicale donne les renseignements les plus certains, et elle primerait tous les autres modes d'investigation si elle ne re<iuérait une véritable opération chirurgicale, qui, outre qu'elle exige une certaine habileté, n'est pas toujours sans danger et ne peut être pratiquée que dans certaines conditions.

a. Indications et contre-indications. — Cette exploration ne saurait en effet être pratiquée indifféremment chez tous les calcu* leux, elle comporte des indications et des contre-indications. On ne doit pas l'entreprendre chez un individu en proie à la fièvre ou à quelque autre manifetation de l'empoisonnement urineux. On n'y procédera qu'après quelques jours de repos, chez un malade qui vient de faire un petit vo^'age ou de quitter seulement ses occupations journalières pour consulter. Les violentes dou-

leurs de cystite ne contre-îndiqucnt pas abgalumcnt l'usploratiiin de la vessie, mais elles imposent au cliirurîî'cn l'emploi des anesihésiqiies généraux de préférence aux ânes tliésiq lies luraux.

b. Choix de iiuxtrument c.t:plorateur. l'eécaulionn prèlimi' iiaircii ; position (lu malade; injection préalable. — Pour ce qui est de toutes ces questions nous renvoyons au cliapili-c it traitant du cnUiétéHsmc en général (p. S4).

c. lirctierehc du calcul et appréciation de ies divers caractères. — Le lier de l'explorntour dégnRp et liliéré dans lu vessie il importe pour obtenir de i-etle explonition tous les renseignements

Miiy^'T. de

Kig. i:il.

r a[i|>ro\iinaliïcîiiienl un calcul.

désiiiihlcs de le promener inétliudiquement dans tous les points du vixitèrc de manière l'i en Trûler les parois nvce. son cxti'étnîté. Si ce rn^leineiil ne fait l'ien découvrir, on recommence A eiplorcr le réservoir en imprimant au bec de petits mouvements de

percussion obtenus par une ri)t;ition rapide du mnndie. l.e bec s'insinuant ainsi dans les parties les plus nnrriictueuses traduit In pK'sence de lii iiierre par une sensatiiin de frottement plus ou moins itprc. de résistani-i< jierL'uc par la niiiîn du cliirur^'ien, et un bruit de dioc perceptible par les assistants eux-méuies et dont la tonalité claire on (Si-nve peut dénoter sa nature uratique ou pliosplialique (THoarsus). Ces petits mouvenients de jien'ussiou permettent aussi d'apprécier les diuionsions du calcul : pour cela la position de la pierre étant reconnue, ou la dépasse avec

le bec de rexploratenr, puis on retire doucement l'instrument en percutant le corps étranger : si l'on a pris soin de mettre l'index gauche sur la ti^e de la sonde au ras du méat, au moment du premier contact, et de laisser ce doigt en place pendant qu'on retire l'instrument jusqu'à ce que la pierre cesse d'être perçue, on peut ainsi rendre visible la dimension du calcul (fig. 131). La même sonde sert encore à apprécier le nombre des calculs. S'il n'y en a qu'un, de petits mouvements de rotation incomplète ne font percevoir qn'un choc unilatéral du bec ; s'il y en a deux, la sonde rencontre une résistance des deux côtés et produit un double bruit ; enfin s'il y en a plusieurs, elle chemine dans leurs intervalles et produit un véritable bruit de cliquetis. Tous ces renseignements sur le volume, la consistance, le nombre des calculs, sont fournis d'une façon plus exacte, on le comprend, au moyen du lithotriteur, et en particulier du petit lithotritcur construit dans ce but par Collin. Mais dans toutes ses manœuvres avec le brise-pierre le chirurgien devra agir avec prudence et légèreté de main de façon à ne pas briser le calcul, car la fragmentation réclame le débarras immédiat de la vessie, et ce n'est pas sans inconvénients et parfois même sans danger qu'on y laisserait les débris.

d: Moyens de déceler les calculs qui se soustraient au mode habituel d'exploration. — L'exploration, pratiquée avec les précautions et sinvant les régies que nous venons de rappeler, révélera toujoiu's l'existence d'un calcul se présentant dans les conditions ordinaires ; mais à coté de ces cas les plus simples et aussi les plus communs il en est où la pierre échapperait à toutes les recherches, si le clinicien n'avait à sa disposition un certain nombre de moyens qui forcent la vessie à lui livrer ses secrets.

Parmi les causes qui soustraient le calcul aux recherches intravésicales, notons son petit volume et sa légèreté, qui empêchent toute sensation d'être perçue. Pour ces cas on a imaginé divers appareils amplificateurs, tels sont le tube acoustique de Leroy d'Etiolles, le microphone, employé pour la première fois par H. Thompson. Ces appareils compliqués sont infidèles, et le dernier dépasse le but, car le choc contre un pli, une colonne

de la vessie peut donner naissance à un bruit capable de faire croire à une concrétion. La manœuvre, q\ii consiste à dcprimer le bas-fond de la vessie avec le brise-pierre ouvert et à imprimer de brusques secousses au bassin de manière à faire tomber entre les mors le calcul soupçonné, est plus simple et plus sûre (Guyon). On peut encore, pour dépister ces petits calculs, avoir recours à l'aspirateur de la lithotritie moderne. Le calcul soulevé et entraîné par les courants liquides produit un bruit de cliquetis caractéristique.

L'hypertrophie de la prostate, qui en se développant forme une saillie surplombant le bas-fond de la vessie et en augmentant la déclivité, peut dérober le calcul à l'explorateur, qui alors passe au-dessus de lui. Mais en élevant le siège du malade et en plongeant le bec de la sonde dans le bas-fond, tandis qu'on en relève le manche, le cbirurgien inan«iuera bien rarement de rencontrer le corps étranger.

Bien qu'on ne doive guère compter dans la pratique avec les calculs cnchatonnés et enkystés, il convient d'apprendre à les reconnaître. Si en même temps que le malade présente tous les signes atténués de la pierre, la sonde rencontre k chaque exploration et toujours à la même place quelque chose qui y fasse songer, on devra essayer de saisir ce quelque chose avec un lithotriteur : si l'on n'y parvient pas ou si, l'ayant saisi, on n'arrive pas à le déplacer, le diagnostic acquerra ainsi une certitude suffisante (G h. Monod).

Les déformations passagères de la vessie, produites par les contractions irrégulières de ses parois, qui, saisissant le calcul l'enveloppent et le dérobent au contact de l'explorateur, réclament de la part du chinu^gien une extrême douceur dans ses manœuvres et l'emploi des ancsthésiques. Il faudra surtout se garder de chercher à développer le viscère en y injectant des liquides, car on ne ferait qu'augmenter ses contractions. G 'est d'ailleurs une erreur que de croire que les recherches sont plus faciles dans un réservoir très distendu : rien au contraire n'est plus laborieux que la recherche d'une petite pierre dans les vessies spacieuses des vieillards aux parois flasques et sans résistance. Il en est de même de l'exploration vésicale chez la femme

et Tenfant, que l'absence de la prostate ou son développement à peine ébauché rend très dépressible.

3® Accidents. — En général tardifs, mais faisant rarement défaut chez les vieux calculeux, ils peuvent porter sur tous les systèmes organiques et doivent être rattachés à une commune origine, à savoir, l'empoisonnement urineux pouvant résulter des lésions de la vessie et de ses troubles fonctionnels et en particulier de la rétention, mais reconnaissant le plus souvent pour cause les lésions aseptiques ou septiques des uretères, des bassinets et des reins. Il se révèle par de l'inappétence, de la sécheresse ou un état saburrhal de la langue, du muguet, des vomissements, de la dyspepsie, de la diarrhée ; de la gène de la respiration, de la dyspnée, de l'irrégularité du pouls ; du délire ou de l'apathie des facultés cérébrales, et principalement des accès de fièvre très irréguliers dans leur apparition et leur allure. Ces phénomènes éclatent parfois sans provocation, mais sont plus souvent déterminés par un excès de fatigue, une exploration intempestive.

§ 8. — Marche, durée, terminaisons

La marche de l'affection calculcuse de la vessie [est essentiellement irrégulière. Non seulement elle

peut être traversée par les complica- ^- ». r«\'*j,..j\\V tions, qui viennent d'être signalées, mais *

encore ses symptômes propres ( douleurs , hématuries ) prennent souvent à un moment donné une intensité, qui '

Fig. 13^.

en accroît subitement la gravité. Il s'en

faut cependant que tous les calculeux r^ , ,

. L • j X 1 Calcul rendu spontané-

presentent ces accidents et ces exacer- „„,„» ,^„,. „„^, i.

f . ment par une lemine

bâtions des symptômes, et il n'est peut- de soixante-quatre être pas de maladie où les réactions ans (2 cent. 1/2 de de l'organisme soient plus variables diamètre), d'individu à individu. C'est ainsi qu'il

existe des malades, qui souffrent à peine de leurs calculs et vaquent à leurs occupations journalières, tandis que d'autres, en

proie aux plus graves phénomènes, traînent une vie misérable. Il n'est pas possible de fixer, même d'une façon approximative, la durée de l'afTerlion, car trop de facteurs interviennent qui retardent son évolution ou en précipitent le dénouement. Abandonnée à elle-même, elle finit le plus souvent par tuer son malade, et c'est en général à une des formes de l'intoxication urineuse algue ou chronique qu'il succombe. Cependant on a signalé quelques cas de guérison en dehors de toute intervention, par expulsion spontanée de la pierre, soit à travers les voies naturelles lorsqu'elle est petite ou qu'elle a subi la fragmentation spontanée, soit par une voie artificielle, par exemple par l'intermédiaire d'une fistule périnéale consécutive jY une taille, ou encore d'un abcès dans l'épaisseur du périnée (G. Mercier). Chez la femme l'issue du calcul même volumineux par le canal n'est pas rare (fig. 432).

§ 9. — Diagnostic

Après ce qui a été dit de la signification si précise des symptômes rationnels de la pierre et des moyens nombreux et si bien réglés de dépister sa présence dans la vessie, il est inutile d'insister longuement sur le diagnostic. 11 faudrait étudier d'une manière bien imparfaite les phénomènes présentés par le nmlade pour croire à la présence d'un calcul vésical, alors qu'il s'agit d'une cystite simple, d'une hypertrophie de la prostate, d'une tumeur de la vessie ; d'ailleurs l'exploration intravésicale lèverait toutes les hésitations, si les symptùmes présentaient quelque ambiguïté dans leur évolution même ou dans la manière dont le patient les exposerait. Quant aux signes fournis par l'exploration, il ne saurait véritablement y avoir de méprise sur leur interprétation. Il n'y a que les colonnes de la vessie et les incrustations calcaires de ses parois, qui puissent donner quelques sensations analogues à celles de la pierre; mais, outre qu'elles sont rares, ces altérations vésicnles donnent seulement au bec de |a sonde une sensation de résistance de dureté, mais ne font pas entendre le choc caractéristique des calculs à la percussion. H ne parait pas enfin nécessaire de rappeler les signes,

qui préviendront ces groSvSières crreiire de confusion d'une tumeur osseuse ou cartilagineuse du bassin, d'une déviation de l'utérus avec un calcul.

§ iO. — Pronostic

La maladie de la pierre dans la vessie était considérée par les anciens comme l'une des plus meurtrières. De nos jours le pronostic s'est beaucoup amendé, grAce à la perfection des moyens de diagnostic et aux progrès immenses accomplis par la thérapeutique. Mais ce pronostic reste encore sérieux, car malgré tous les efforts faits dans ce sens, on n'est pas encore parvenu t\ extirper le mal dans sa racine, c'est-à-dire k détruire cette fAcheuse disposition de l'organisme ou des organes à fabriquer les concrétions lithiques.

Le volume, la consistance, le nombre des calculs et surtout leur nature influent sur la gravité de la maladie. La retenue dans la vessie de pierres uriques ou uratiques, de certaines pierres oxaliques ne constitue parfois qu'un épisode insignifiant de la diathèse correspondante, et une opération simple en débarrasse sans danger le malade ; les calculs phosphatiques, au contraire, relevant d'une maladie profonde des organes urinaires, ont un pronostic beaucoup plus sombre, car l'intervention est alors plus périlleuse et la guérison des lésions locales qui en sont l'origine est presque impossible.

§ il. — Traitement

Le seul traitement dont la pierre dans la vessie soit justiciable est un traitement chirurgical, car, malgré tous les efforts tentés dans cette voie, on n'a pas encore trouvé de médication capable de dissoudre ou seulement de dissocier les calculs dans le réservoir urinairc pour en permettre l'expulsion en détail pour l'urètre.

Mais avant d'exposer les divers moyens n)is en œuvre pour débarrasser la vessie des calculeux, nous devons rappeler les agents dont dispose la thérapeutique pour attaquer l'afTection A

son origine, et pour en affaiblir les causes productrices, sinon pour les supprimer d'une façon complète.

A) Traitement préventif médical

Il est général et s'adresse ii la constitution même du malade, si la pierre est d'origine constitutionnelle ou diathésique ; il est local si la pierre est d'origine locale ou symptomatique.

Le traitement préventif des concrétions diathésiques s'adresse à la diatliése urique, à la diathèse oxalique et tout à fait exceptionnellement k la diathèse phosphatique.

1® Lithiase urique. — La première indication consiste A bannir de l'alimentation toutes les matières capables de fournir à la genèse de l'acide urique qui, d'après J. Horragzknski, provient de la nucléine et est un produit de désintégration de certains tissus. Sans rejeter l'usage de la viande et des aliments riches en éléments azotés, il conviendra de choisir de préférence les viandes blanches, les œufs et les laitages, d'user avec modération des viandes rouges de boucherie et d'éviter les venaisons, la charcuterie, le foie gras, les poissons de mer. Les végétaux seront recommandés, car il ressort des expériences de Garrod que les légumes et les fruits transforment dans l'organisme en hippurates très solubles les urates infiniment plus stables et pres(iue insolubles ; cependant on proscrira les végétaux acides, la tomate, l'oseille, car l'acide oxalique qu'ils contiennent augmente les proportions d'acide urique et facilite la formation des oxalates, que l'on voit assez souvent coïncider avec les urates. Les grands vins et les alcools devront être soigneusement bannis, mais il n'y aura pas incoj:^énient à user modérément de boissons fermentées légères, tels que les vins blancs nouveaux de la Champagne et de l'Anjou, les vins du Rhin, les vins de Bordeaux, la bière légère, le cidre. Toutes ces boissons plus ou moins diurétiques agissent peut-être nuhne favorablement en lavant les tissus (|irolles traversent, et en entraînant les déchets organiques, qui eucouibreiit les voies de sécrétion de l'urine. L'eau ordinaire agit de la même façon et les eaux faiblement minéralisées comme Vittel,Contrexéville, Evian, ont une action

-encore plus efficace en raison de leur grand pouvoir dissolvant. La seconde indication consiste à activer les échanges nutritifs et à provoquer sous des formes variées Téliinination de Tacide urique. Dans ce but on recommandera d'abord les exercices riiusculaires au grand air, le massage, les bains, les frictions, rhydro thérapie. En tête de la liste des médicaments jouissant de la propriété de provoquer l'élimination de l'acide urique et des urates se place la médication alcaline, qui diminue d'abord et même fait disparaître l'acidité des urines et leur rend leur limpidité, gi*àce à la grande solubilité de l'acide urique et des urates dans un milieu neutre ou alcalin. Gonti'airement à H. Thompson, qui pense que la médication alcaline ne peut rien sm* la dissolution des urates dans l'intimité des tissus, Gh. Bouchard professe que les gens atteints de la diathèse urique en retirent d'excellents effets qui se continuent plusieurs mois après sa suppression. Les sels de soude doivent être préférés aux sels de potasse, dont le maniement est difficile; la lithine, sous forme de carbonate, de benzoate, de salicylate, est particulièrement recommandable, car, outi*e qu'elle forme avec l'acide urique un urate de lithine très soluble, elle est de plus éminemment diurétique. A ces médicaments connus depuis longtemps ajoutons la pipénizine et le lycétol dissolvants énergiques de l'acide urique récemment introduits en thérapeutique. 11 en est de même de l'acide benzoïque et des benzoates, qui transforment les urates insolubles en hippurates très solubles. Il est aussi un très grand nombre d'eaux nat!u*clles minéralisées, qui jouissent d'une réputation méritée dans le traitement de la diathèse urique. Les unes, telles que celles d'Evian, de Vittel, de Contrexéville, dont la teneur en principes minéraux est presque nulle, n'interviennent guère que comme diurétiques : les autres, riches surtout en bicarbonates de soude, comme celles de Vichy, Royat, Vais, Fougues, Néris, Ems, entraînent les urates à leur passage dans les tissus ; d'autres enfin, contenant avec du bicarbonate de soude, des chloi*urcs et des sulfates de soude : Carlsbad, Marienbad, Kissingen en Allemagne, Plombières, Bourbonncles-Bains, Bourbon l'Arrhambault en France, agissent par l'intermédiaire du tube digestif en stinmlant la fonction du foie,

dont le rôle dans l'excrétion de l'acide urique est considérable. Thompson, qui attribue un rôle prépondérant à la paresse hépatique dans la genèse des calculs urinaires, insiste sur l'emploi des eaux purgatives de llunvadi-Janos, de Pûllna, de Friedrichshall, de Marienbad, Carlsbad et sur l'administration des mercuriaux et en particulier des pilules bleues.

2^ Lithiase oxalique. — La diathèsc oxalique ayant par ses causes et son origine plus d'un point commun avec la diathèsc urique, toiites les mesures préventives précédentes s'appliquent aux oxaluriques. On bannira surtout avec soin de leur alimentation les substances renfermant de l'acide oxalique en grande proportion, et qui, d'après le tableau d'EsBACH, se placent pour les aliments usuels dans l'ordre suivant en commençant par les plus riches en oxalatcs : thé, cacao, café, oseille, rhubarbe, épinards, tomates, haricots verts. Mais il faudra principalement s'appliquer à combattre les états favorisant l'oxalurie, états qui tiennent aux prédispositions individuelles ou diathésiques et souvent aussi aux troubles dyspeptiques, d'après les expériences de Ghabrik faites sur lui-même. Sans donc proscrire rigoureusement tous les aliments contenant de l'acide oxalique, ce qui serait presque impossible, il faudra comme le recommande GuYON ne conseiller que ceux, qui sont de digestion facile et lapide et complètement assimilables. Si, malgré cette prophylaxie, l'acide oxalique apparaît en abondance dans l'urine on devra d'abord chercher à neuti^aliser l'acidité de ce liquide par les alcalins et favoriser la nutrition générale par l'exercice, les frictions, les bains, l'hydrothérapie. Avant de quitter cette question du régime végétal, il convient de rappeler que, d'après les expériences de Penzoldt précédemment signalées, il faut chez les malades prédisposés aux calciils se garder des aliments « agressifs » pour le rein, comme le thé, le café, les asperges, la moutarde, les radis.

8» Lithiase phosphatique. — Les concrétions phosphatiques sont exceptionnellement d'origine diathésique et les moyens que nous avons d'y remédier nous échappent, car l'origine de cette dystrophie est encore très obscure. On comprend toutefois qu'il

sera nécessaire de se garder de l'usage des boissons et des aliments susceptibles d'introduire dans l'organisme des carbonates de soude ou de potasse, qui, en rendant les urines alcalines, favorisent la précipitation des phosphates et carbonates calciques. La médication alcaline est pour cette raison formellement contre-indiquée, et il y aura lieu au contraire d'avoir recours à une médication interne acide. Malheureusement, malgré l'emploi à l'intérieur des acides minéraux (acide chlorhydrique, phosphorique et carbonique), conseillés par Heller et des acides organiques (lactique et salicylique recommandés) par Deecke, Caxtaxi, Fl'Rbrixger, ce résultat peut d'autant moins être atteint que, concurremment avec la diathèse phosphatique, il existe des lésions des voies urinaires» qui transforment l'urée en carbonate d'ammoniaque et par conséquent alcalinisent les urines au fm* et à mesure qu'elles sont sécrétées.

Les calculs secondaires, formés par la précipitation des sels terreux dans une urine alcaline, ne peuvent être prévenus que par des injections acides. Tho-mpson et les auteurs anglais conseillent dans ce but les injections d'acide acétique, d'acétate de plomb, d'acide tannicjue, d'acide chlorhydrique. En France, grâce à l'enseignement de (luvox, le nitrate d'argent est d peu près exclusivement employé : il agit surtout en modifiant l'état de la muqueuse vésicale, dont l'inflammation est, on le sait, d'après (îliard, la condition sine qiià non de la transformation ammoniacale des urines.

B) Traitement curatif par les dissolvants

Le problème de la dissolution de la pierre dans la vessie poursuivi depuis Pline est loin d'être résolu, malgré les efforts vraiment scientifiques faits dans ce sens depuis le commencement du siècle. Les breuvages et les mixtures plus ou moins répugnantes conseillées cmpirifiuoinent avnnt les découvertes de la chimie n'agissaient (jue par les sels de soude, de potasse et de chaux qu'ils renfermaient, et les thérapeutistes de nos jours n'ont ajouté à la vieille médication alcaline que quelques acides. Les lithontriptiques ont incontestablement une action

favorable sur l'atténuation de quelques-uns des symptômes de la pierre et sur son accroissement, mais il est prouvé qu'aucun médicament pris à Fintérieur, pas plus qu'aucun dissolvant mis directement en contact avec la pierre dans la vessie, n'est capable de dissoudre les concrétions urinaires. Les expériences de RoBKRTS (de Mancliester), qui obtint une diminution de calculs placés in vitro dans ime solution de carbonate de potasse, pas plus que celles de Benjamin Brodie, qui parvint à dissoudre de minimes concrétions retenues dans la vessie à l'aide d'injections d'acide nitrique, ne peuvent être réalisées dans la pratique. La médication alcaline mettrait en effet un temps considérable à obtenir la réduction d'un calcul urique même de petit volume, et exposerait à la formation de stratifications phosphatiques si la mesure était dépassée (H. Thompson) ; quant aux injections acides, si elles sont incapables de dissoudre les concrétions phosphatiques, elles entravent parfois leur marche croissante et préviennent leur retom* dans une vessie malade. A ce titre les injections d'acétate de plomb, d'acide chlorhjdricpie de Thompson méritent d'être recommandées.

1j 'électricité n'a pas manqué d'être employée à la dissolution des calculs, mais ses effets sont demeurés négatifs (GariTUiSEN, Prévost et Dumas). Yvon récemment aurait obtenu quelques résultiits in vitro par l'électrolysc.

C) Traitement çuratif chirurgical

Le traitement chirurgical de la pierre dans la vessie comprend un grand nombre de procédés, qui relèvent de deux grandes méthodes : la taille et la lithotritic.

1° Taille ou cystolithotomie,

La taille, très improprement désignée sous les dénominations de lithotomie, de cystotomio, serait, à notre avis, beaucoup mieux dénommée cystolithotomie. Suivant la région traversée pour atteindre la vessie, elle est pèriuêak\ hypogastrique, rectorésicale : cette dernière Justeineut abandonnée de nos jours ne nous occupera ])ns.

1<* Taille périnéale. — -4. Historique et classification. — Les très nombreux procédés mis en œuvre par la taille périnéale sont issus de trois méthodes fondamentales, dont les modifications et les perfectionnements à travers les âges sont comme les branches de trois grandes familles.

a. Première famille : taille de Celse ou par le petit appareil. — Son origine remonte à Celse au premier siècle. Elle consistait primitivement à inciser transversalement les parties molles du périnée et le corps de la vessie sur le calcul accroché avec les doigts introduits dans le rectum. Au vu® siècle, Paul d'Egine modifia Tincision de Celse en la faisant à gauche du raphé et obliquement en dehors et en arrière, ce qui permit d'en étendre la pratique aux adultes et môme aux vieillards. Au xiv® siècle, Guy de Chauliag rappela à ses véritables principes la taille de Celse et de Paul d'Egine, dont la pratique s'était altérée entre les mains des Arabes et des arabistes. Ainsi restaurée, la taille de Celse se conserve avec certaines modifications jusqu'au xviii" siècle, où son principe fondamental d'ouvrir la vessie sans intéresser le canal et la prostate se retrouve dans la taille de FouBERT et de Thomas. En mémoire de son inventeur et de son restaurateur le plus éminent, cette taille est désignée sous les noms de taille celsienne, taille yuidonienney taille par le petit appareil parce qu'elle ne nécessite qu'un nombre restreint d'instruments et de manœuvres.

b. Deuxième fanal le : taille de Jean des Romaina et de Marianus Sanctus ou par le grand appareil. — Cette seconde famille vit le jour dans la première moitié du xvi" siècle. Préoccupé d'assurer au chirurgien la pénétration dans la vessie à travers le col ainsi que la protection des organes de la région, Jean des Romains imagina à cet efl^et un conducteur (itineranum) destiné à être introduit dans l'urètre et à guider un dilatateur (aperiens), servant à dilater l'urètre et le col de la vessie. Un de ses élèves, Marianus Sanctus, vulgarisa le procédé de son maître qui fut enseigné en France à Laurent Colot vers 1560. Les Colot se transmirent comme un patrimoine le secret de ces manœuvres pendant près de deux siècles. A la fin du xviii*^ siècle le procédé tomba dans le domaine public, mais malgré les perfectionne-

ments apportés par Tolet, qui substitua à l'aveugle dilatateur le gorgeret, et par Maréchal, qui remplaça le gorgeret par un court lithotome destiné à inciser la prostate suivant son diamètre médian postérieur, il ne tarda pas à tomber en désuétude à cause de ses dangers. Il y a une trentaine d'tannées, Bouissox (de Montpellier) a essayé de le réhabiliter en modifiant un peu l'incision de la prostate, mais il n'a pas réussi, et de la taille de Jean des Romains il ne reste plus dans la pratique des chirurgiens français que ce que l'on appelle la boutonnière périnéale réservée à l'extraction de certains corps étrangers peu volumineux, peu offensifs pour le canal creusé t\ travers le périnée. En raison de son vulgarisateur, la taille dont, nous venons de rappeler l'évolution, est désignée sous le nom de taille marianne, elle a donné naissance à la taille médiane (Tolkt), à la taille pararaphêale (Bouisson), à la taille (VAllarton. Tous ces procédés sont encore englobés sous le nom de taille par le grand appareiL car ils réclament une instrumentation compliquée et des manœuvres complexes.

c. Troisiùme famille : taille latéralisée de frère Jacques et bilatérale de Dupuytren. — Pour certains auteiu»s, c'est à Franco que revient le mérite d'avoir montré l'avantage qu'offre au chirurgien, pour l'extraction des calculs, l'incision de la prostate suivant un de ses diamètres obliques ; pour d'autres, cet honneur appartient à Jacques de Beaulieu, dit frère Jacques. Qu'il ait ou non imaginé cette nouvelle incision prostatique, frère Jacques par sa ténacité sut donner k l'opération, qu'il commença à pratiquer vers la fin du siècle dernier, une telle perfection que c'est d'elle que dérivent tous les procédés de taille mis en usage de nos jours et qui constituent la troisième famille des tailles. Le lithotome simple à lame cachée de frère C4OME a ajouté seulement k la facilité d'exécution de la taille de frère Jacques ; mais l'incision de la prostate suivant ses deux diamètres obliques postîM'iein's préconisée par Dupuytren et pratiquée avec son lithotome double constitue un véritable progrès en doublant presque los dimensions de la voie d'extraction des calculs. Nêlaton, en recommandant de suivre la paroi antérieure du rectum pour aller à la recherche du cathéter et éviter le bulbe de l'urètre si