CHAPITRE PREMIER

Des fractures en générai.

On désigne sous le nom de fractures la solution de continuité d'un ou de plusieurs os produite le plus souvent par nue violence extérieure et quelquefois par une forte et subite contraction musculaire. Ces solutions de continuité différent de celles qui sont le résultat de l'action

~ 17:5 des instruments tranchants ei piquants, pour lesquelles le nom de plnics des os est plus particulièrement réservé.

il y a plusieurs espèces de Fractures, que l'on désigne par différents noms. L'os peut èlrc fracturé transversalement, obliquement, en par» lie transversalement el en partie obliquement, et enfin longitudinalementt De là les termes de fractures transversales ou en rave quand la division de l'os est perpendiculaire à sa longueur; obliques on en bec de flûte, quand la rupture offre un angle plus ou moins aigu avec la diapliyse osseuse; en partie obliques et en partie transversales lorsque la solution de continuité participe à la fois de ces deux espèces de fractures, et longitudinales quand la fracture a lieu dans le sens de la longueur de l'os. Cette dernière espèce de fracture est loin d'être acceptée sans contestation; cependant si l'on relit attentivement les auteurs qui sont cités comme l'ayant complètement rejetée, tels que .I.-L. l'etir, Boyer, Sanson, il est facile de se convaincre que tous, au contraire, en ont admis la possibilité h la suite de fractures par armes à feu, et même après celles produites par des chutes de lieux très élevés, ou par des ébouleuients de terre, de pierres et autres corps durs; mais alors la fracture longitudinale est toujours compliquée de fracture transversale ou oblique. Ce qu'ils ont nié, c'est la fracture longitudinale seule. Réduite a ces termes, la question nous paraît facile à résoudre, et nous dirons, avec M. Nélaton, qu'aucune pièce authentique n'a démontré jusqu'ici l'existence de cette espèce de fracture.

Quand les téguments sont sains, la fracture de l'os se nomme simple ; elle porte le nom de composée quand la cassure occupe à la fois les deux os du même membre, ou quand un os seul est rompu en plusieurs endroits de son étendue; une fracture est appelée comminutive quand l'os est brisé en un grand nombre d'esquilles, et compliquée quand elle est accompagnée de plaies, de contusions profondes, de blessures des gros vaisseaux, de luxation ou d'autres accidents graves.

1-e plus souvent l'os est brisé dans toute son épaisseur, la fracture est alors convplv.lt- : mais il arrive quelquefois que quelques fibres résistent, tandis que d'autres cèdent à la force vulnérante : cette espèce de fracture a reçu le nom de fracture incomplète. Admises par les anciens, rejetées par Desault, noyer, leur existence a été démontrée par Chelius, Marjolin, Sanson, .1. Cloquet, Campaignac. Le Musée anatomique de l'hôpital militaire de Strasbourg en possède un remarquable exemple. Ces fractures incomplètes ont été surtout observées chez les enfants. Le déplacement des parties fracturées peut avoir lieu dans plusieurs

sens :

1° Suivant l'épaisseitr de l'os, quand les surfaces de la fracture se touchent encore par quelques points, ou bien quand, ayant complètement perdu leurs rapports, elles n'ont subi d'autre changement que de s'éloigner plus ou moins l'une de l'autre.

2° Suivant la longueur de l'os : ce déplacement a lieu quand les parties fracturées glissant l'une sur l'autre, le membre se trouve raccourci. On dit alors qu'il y a chevauchement.

3° On observe le déplacement suivant la direction de l'os lorsque les fragments forment une saillie ou un angle plus ou moins aigu. Cet angle peut se former sur toutes les parties de la circonférence du membre.

4° Le déplacement suivant la circonférence s'opère quand l'un des fragments exécutant un mouvement de rotation entraine soit en dedans, soit en dehors la portion du membre à laquelle il esi attaché.

Ces divers déplacements peuvent être occasionnés par le poids du membre, par les mouvements qu'on lui imprime, ou bien encore par la continuation de la violence qui a occasionné la fracture; cependant le plus souvent ils sont produits par l'action musculaire qui peut agir soit sur le fragment supérieur, comme dans les fractures du col du fémur et du col de l'humérus, soit, ce qui arrive le plus souvent, sur le fragment inférieur ou sur l'os avec lequel ce fragment s'articule.

Causes des fractures. — Quoique les principales causes des fractures soient externes, ilest certain, cependant, que différentes maladies, telles (pie la goutte, le virus vénérien, le rachitisme, les scrofules, peuvent y prédisposer. Les os se fracturent aussi plus facilement chez les vieillards que chez les enfants.

Quand les fractures sont dues à des violences extérieures, l'os peut se briser soit dans l'endroit où la violence a porté, soit dans un endroit plus ou moins éloigné. 0:i dit, dans le premier cas, que la fracture est directe et, dans le second, qu'elle a eu lieu par contre-coup. Dans les os longs ces dernières fractures s'observent ordinairement vers le milieu de la diaphyse. Elles s'expliquent par la résistance plus ou moins grande de l'os dans les divers points de son étendue, par la direction dans laquelle la force vulnérante a agi, et enfin par la manière dont elle a été reçue, décomposée ou transmise par l'os aux parties voisines.

Les fractures par contraction musculaire, acceptées comme incontestables pour la rotule, l'olécrane, le calcanéum, ont été longtemps rejetées, et sont encore aujourd'hui niées par M. Malgaigne pour les os longs exempts de toute altération. Mais il en existe de trop nombreux exemples dans la science pour que l'opinion du célèbre professeur de

Paris puisse être acceptée sans contestation. A ceux qu'on trouve cités ilans les divers auteurs, nous joindrons celui qui a été communiqué par

M. Iluguicrà la Société de chirurgie dans sa séance du 17 avril is;.i : H concerne un jeune garçon de dix-sept ans, bien portant, n'ayant aucune apparence d'une affection constitutionnelle quelconque, ni aucune trace de maladie préalable de l'os, qui, en lançant une pierre, s'était fracturé l'humérus droit ,i l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. La consolidation de cette fracture, que M. Huguier lit également constater par M. Robert, a été complète au trente-cinquième jour.

Symptômes* — On reconnaît en géuéral l'existence d'une fracture :

1° Par la déformation du membre occasionnée par le déplacement des parties, leur courbure OU leur raccourcissement. Ces signes s'obtiennent par la vue et le toucher, ou bien encore en mesurant la longueur spécifique des membres soit avec une mesure commune, soit en les rapprochant l'un de l'autre ;

2° Par le gonflement et la tension des parties continués ;

3° Par les mouvements anormaux que l'on peut faire exécuter au membre Fracturé ;

i° Par la difficulté ou l'impossibilité de faire effectuer au membre ses fonctions habituelles ;

5° Par la douleur qui se fait ordinairement sentir au niveau de la fracture ;

0° Et surtout par la crépitation, nom donné au bruit ou à la sensation (pie l'on obtient en frottant l'un contre l'autre les bouts del'os cassé. Pour opérer ce frottement avec moins de douleur, il faut fixer avec les mains les parties supérieure et inférieure du membre en leur imprimant un mouvement en sens opposé. Pour constater la crépitation, il n'est pas indispensable qu'elle soit sensible à l'oreille: le plus souvent il suffit que l'ébranlement causé par le froissement des surfaces fracturées coinmimique aux mains du chirurgien une sensation particulière qu'il lui si'ra facile de distinguer de toute autre par un peu d'exercice.

Diagnostic. — S'il est dans la plupart des cas facile de reconnaître une fracture h l'aide des symptômes exposés ci-dessus, quand elle occupe le corps d'un os long, il n'en est plus de nièine lorsqu'elle siège dans le voisinage d'une articulation, car elle peut alors être facilement confondue avec une luxation. Les signes différentiels de ces deux lésions sont les suivants : dans les fractures, la réduction est ordinairement facile, tandis qu'elle ne s'opère dans les luxations qu'à la suite d'efforts souvent considérables; cette réduction opérée, si l'on abandonne le

membre à lui-même, le déplacement se reproduit facilement s'il est atteint de fracture, la réduction persiste au contraire s'il est atteint de luxation ; enfin la déformation, l'impossibilité des mouvements., la dou» leur qui accompagnent une luxation, cessent complètement quand les surfaces articulaires ont repris leur position normale, tandis qu'elles persistent plus ou moins longtemps quand elles sont produites par une fracture.

Pronostic, — Pour apprécier une fracture et discerner les suites qu'elle peut avoir, il faut examiner attentivement l'âge et la constitution du malade, la situation de l'os et la portion qui a été fracturée, l'espèce de fracture et les complications qui peuvent l'accompagner.

La première de ces circonstances, c'est-à-dire l'âge et la constitution du malade, est de la plus grande importance: ainsi, les fractures se guérissent beaucoup plus promptement dans la jeunesse que dans la vieillesse, cbez les personnes saines (pie chez celles atteintes d'un vice de la constitution.

La situation et la partie de l'os qui a été fracturée méritent aussi quelque attention : ainsi les fractures des membres supérieurs guérissent plus facilement que celles des membres inférieurs. Le pronostic est aggravé quand la fracture a lieu dans le voisinage d'une articulation, car outre les difficultés de maintenir les fragments dans des rapports convenables, l'un d'eux peut ne pas avoir assez de vitalité pour suffire à une bonne consolidation ; d'ailleurs ces fractures sont plus Fréquemment suivies de roideur dans les mouvements et de difformité des membres.

Les effets diffèrent encore suivant l'espèce de fracture : ainsi ceux d'une fracture simple sont moins graves que ceux d'une fracture composée, et surtout (pie ceux d'une fracture comminutive ; ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, une fracture oblique a plus de gravité qu'une fracture transversale, à cause de sa tendance incessante au déplacement et des difficultés qu'on éprouve à maintenir les os dans de bons rapports.

Enfin, pour établir le pronostic, il est de la plus grande importance de tenir compte des diverses complications. Le danger est toujours aggravé par la forte contusion ou la déchirure des muscles et des autres parties molles; il en est de même quand la fracture est réunie à une luxation, quand elle pénètre dans une articulation ou bien quand elle est accompagnée de plaies et de lésions d'une ou de plusieurs des artères principales du membre.

Traitement. — la thérapeutique des fractures comprend trois indications :

l" Replacer les parties fracturées dans leur situation normale, c'està-dire réduire la fracture ; i" maintenir ces parties dans cc'tte situation jusqu'à parfaite consolidation, ou an moins aussi longtemps qu'il lient être nécessaire pour une lionne réunion ; 3° prévenir et combattre ies accidents locaux et généraux.

I. "(tuile de cette troisième indication sortant du cadre de noire Précis, nous ne traiterons que des moyens employés pour remplir les deux premières; mais avant il nous semble utile d'indiquer comment il faut relever un blessé atteint de fracture, comment il faut le transporter dans le lieu où il pourra recevoir les soins convenables, et enfin comment 11 faut le déshabiller, préparer son lit et le coucher. Ces soins préliminaires, quoique secondaires en apparence, sont cependant tris importants, car ils peuvent avoir une grande influence sur les suites de la fracture.

Dans les fractures des membres supérieurs-, le plus souvent le Messe peut se relever lui-même et se passer de tous moyens de transport; niais il n'en est plus de même lorsque la fracture siège aux membres inférieurs : ici il y aurait danger à l'abandonnera ses propres ressources. Dans ce cas, le chirurgien, après avoir constaté la fracture, et cherché, par des manœuvres simples et rapides, à donner au membre la situation la plus propre à remédier aux déplacements survenus et à prévenir ceux que le transport pourrait entraîner, doit faire passer le bras du Messe' autour du cou d'une personne vigoureuse. Celle-ci, de son côté, doit pencher le corps en avant, fléchir un peu les jambes et porter l'un de ses bras autour des reins et l'autre en arrière de la poitrine du malade, de manière à l'étreindre fortement et à pouvoir le soulever en se redressant. Il faut, pendant ce mouvement, que deux autres personnes soutiennent, l'une le bassin et l'autre le membre sain, taudis que le chirurgien se charge du membre malade et le maintient avec ses mains placées l'une au-dessous et l'autre au-dessus du point où siège la fracture.

Quand, pour soulever le blessé, on ne peut pas compter sur la force d'une seule personne, on doit en employer deux qui peuvent se prêter un mutuel secours de deux manières différentes.

Dans la première, l'une se place à droite et l'antre à gauche du malade, puis après s'être penchée et avoir entouré la partie postérieure et supérieure de sa poitrine, celle île droite fixe un de ses bras sur l'épaule de celle de gauche, qui, à son tour, agit de la même manière. Il résulte de celte manœuvre un entrecroisement mutuel des deux bras qui fournit un point d'appui à la partie postérieure du cou et de la tète du malade. Quant au bassin, il est soutenu par un entrecroisement des

deux autres bras qui, réunis sous lui , fonneiit par l'enlacement des mains un second point 1 1 * a j i j n i i solide et résistant.

Dans la seconde, chacune des personnes élrcint ;on poignet droit avec sa main gauche et se présente à l'autre dans cette position. Chaque main droite liiire embrassant alors réciproquement chaque poignet gauche, on forme un siège carré qui permet d'enlever le malade pendant qu'il entoure lui-même de ses bras le cou de ceux qui lui donnent des secours.

Quand le blessé est relevé, les divers moyens que nous venons d'énumérer peuvent encore facilement suflire pour le transportera de faibles distances; mais si le lieu où il doit être dépesé est éloigné, il estindispensable d'avoir recoins, suivant les circonstances et les ressources dont on peut disposer, soit à des chaises, à des fauteuils, à des brancards, soit à des cacolets, à des litières, ou bien enfin à des voitures de diverses sortes. Nous parlerons en détail de tous ces moyens de transport dans la dernière partie de notre Précis.

Avant de placer un malade atteint de fracture sur son lit, on doit lui enlever ses vêtements avec les plus grandes précautions et de manière à éviter tout mouvement intempestif; pour cela on dégagera d'abord le membre sain, puis on découvrira le membre malade en décousant et en coupant même, si cela est nécessaire, les chaussures et les vêtements trop étroits.

Ce lit ne doit pas avoir plus de I mètre de largeur, afin de rendre l'application des appareils plus facile; il sera sans dossier du côté des pieds, horizontal, parfaitement uni, et composé de matelas un peu fermes. On recommande avec raison de placer entre eux une planche au niveau du plan sur lequel doit reposer le membre blessé afin de leur donner plus de fermeté ; il est encore utile d'y ajouter, à l'endroit qui correspond au siège, un oreiller de crin : cette précaution a pour but d'éviter que le poids du corps forme dans ce point une trop forte dépression. La tête du malade doit être soutenue à peine par un simple traversin et être aussi basse que possible, afin d'empêcher le tronc de glisser du côté des pieds. Enfin, pour permettre au malade de se soulever, on attachera au plafond une corde qu'on fera descendre à la portée de sa main et à laquelle on fixera une poignée de bois comme point d'appui.

Frappés des avantages que retireraient les fracturés des moyens capables de permettre de refaire leur lit et de recevoir sans secousse telle ou telle position, suivant les besoins et les circonstances, les mécaniciens se sont exercés à inventer divers lits ou machines composés. Les

plus connus sont les lits d'Karle, de Daujon, de M. i.anglois, le cadre < I î 1 1 i 1 1 ne de m. liayor et l'appareil tout récemment proposé par M. Gros. Ci' dernier, ipii n'es! qu'une application heureuse des préceptes formulés par M. Gerdy {Traite des bandages, t. I, p. 5 10), est simple, peu dispendieux , et nous Semble pouvoir être souvent employé avec utilité. Il se compose d'un cadre de bois de la dimension d'un lit ordinaire, portant à l'une de ses extrémités un cadre plus petit, articulé sur tourillon et qui est destiné à servir de chevet, Cinq sangles, terminées par des boucles en Scelle, sont fixées à des crochets posés sur les cotés du grand cadre, et correspondent, la première sous les mollets, la deuxième sous les genoux, la troisième sous les cuisses, la quatrième sous les reins et la cinquième sous le siège. A chaque grand côté du cadre sont fixées deux cordes dont la laxité est calculée, et au centre desquelles est pratiquée une boucle qu'on passe dans le crochet d'une moufle garnie de cordes, établi et fixé d'avance au plafond.

Telle est la disposition générale de cet appareil avec lequel un malade peut être soulevé horizontalement, ou bien incliné sur l'un ou sur l'autre Côté et même placé- dans une position plus ou moins verticale à l'aide du chevet qu'on peut élever ou abaisser à volonté, au moyen d'un cordeau qui, fixé à sa partie supérieure, vient conjointement avec les cordes du cadre s'adapter au crochet de la moufle. Les membres supérieurs ou inférieurs peuvent aussi être soulevés en totalité ou en partie, ensemble ou isolément, au moyen de sangles et de cordes qui viennent également s'adapter à ce dernier crochet.

Une seule personne, et même un malade jouissant de l'usage de ses membres supérieurs, peuvent obtenir tous ces mouvements ; il suffit pour cela de tirer la corde passant dans la moufle. Le cadre obéit alors à la traction exercée sur ses extrémités et peut être facilement arrêté à la hauteur voulue en fixant la corde de la moufle à un crochet placé sur un de ses grands cotés. (Voy. pour plus de détails, Bulletin de thérapeutique, 15 septembre 1855.)

Ces préliminaires exposés, passons à l'étude des moyens capables de répondre aux deux premières indications.

1° Replacer les parties fracturées dans leur situation normale, c'est-à-dire réduire la fracture.

Cette première indication a soulevé plusieurs questions dont la solution a de tout temps divisé les praticiens. Une des premières à examiner est celle de savoir si la réduction est nécessaire dans toute espèce de fracture. Évidemment la réponse ne peut être que négative. A quoi bon, en effet, user des moyens réductifs dans les fractures sans dépla-

cernent ou bien dans celles où le déplacement s'est opéré naturellement d'une manière plus régulière que celle qu'on pourrait obtenir de leur emploi, comme par exemple dans certaines fractures du col du fémur par pénétration? Il faudra donc le plus souvent s'en abstenir dans ces cas, de même que dans la plupart des fractures transi-anales proprement dites, beaucoup moins nombreuses qu'on ne le pensait avant les travaux de M. Malgaigne, tandis que, au contraire, leur emploi sera fréquemment indiqué dans les fractures obliques, dans les fractures spirales de M. Gerdy, et dans celles en V tout récemment décrites par M. Gosselin.

Une seconde question est la suivante : Faut-il toujours procéder immédiatement à la réduction d'une fracture? Quelques chirurgiens, peu nombreux il est vrai, pensent qu'il faut attendre huit, dix, quinze jours même avant de rien tenter, et qu'il ne faut jamais toucher aux fragments déplacés avant d'avoir combattu la contusion et l'inflammation par des moyens appropriés. D'autres, au contraire, adoptent avec Dupuytren, Larrey, MM. Bégin, Velpeau , le principe de la réduction immédiate. Entre ces deux opinions extrêmes vient s'en placer une troisième qui consiste à admettre la réduction immédiate dans la majorité des circonstances, et la réduction médiate dans certains cas exceptionnels. Cette dernière opinion, qui était celle de Boyer, nous semble la plus sage et nous paraît êlre adoptée aujourd'hui par la majorité des praticiens. Elle a été surtout défendue par MM. Malgaigne et Nélaton ; le premier résume sa doctrine dans les termes suivants :

« Il y a des fractures dont la réduction est facile à obtenir et à maiu- » tenir sans grands efforts, saus excessive douleur; dans ces cas, mieux » vaut mettre les fragments en place que les laisser dans les chairs; j| » faut réduire.

» U y a des Fractures où la réduction est possible pour un instant, » mais impossible à maintenir sans des moyens d'extension qui détrri mineront une irritation vive : telles sont les fractures obliques du » fémur. Le remède serait ici plus dangereux que le mal; l'expectation » est la méthode rationnelle.

» Il y a des cas où les muscles, spasmodiquement contractés, résis- » lent d'autant plus qu'on augmente les tractions. 11 ne faut point alors » lutter contre cette contraction ; la saignée, l'opium, en triomphent » ordinairement au bout de quelques jours, et c'est alors que l'on doit >i proc'éder à la réduction.

» Si déjà l'inflammation s'est développée autour de la fracture, c'est » la contre-indication la plus formelle l\ la réduction. » (RecKrrchfs

historiques et pratiques sur 1rs appareils employés dans les fractures îles membres eu général, L841, p. !)7.)

M. Nélaton {Éléments de pathologie chirurgicale, t. I, p. 071) adopte les principes posés par M. Malgaigne pour les trois premiers cas, mais il diffère d'opinion avec Lui relativement au quatrième. Cechirurgicn pense eu effet, avec raison suivant nous, (pie lors même < l n * i 1 existe de l'inflammation, si la réduction peut être obtenue et maintenue sans grands efforts, il faut réduire, et que c'est dans le cas contraire seulement qu'il faut d'abord commencer par combattre cette inflammation.

Pour triompher des déplacements, ou mieux pour réduire une fracture, il faut d'ordinaire avoir recours à trois moyens d'action connus sous les noms de : 1" extension ; 2° contre- extension; 3° coaptalion.

On donne !<' nom à' extension aux tractions qu'on exerce sur les parties du membre situées au-dessous du point fracturé, tandis qu'on désigne sous le nom de contre-extension une action opposée appliquée au-dessus de la fracture, cl qui a pour but de fixer, soit le membre, soit le tronc, et d'empêcher qu'ils ne soient entraînés par les forces extensives. F,a cooptation consiste dans l'application méthodique d'une ou des deux m iius sur les fragments pour les mettre, autant que possible, eu rapport, et pour rendre au membre sa configuration normale.

Les anciens chirurgiens employaient un grand nombre de lacs et de machines pour réduire les fractures. Ainsi Ilippocrate conseillait une espèce de table garnie de piliers, de madriers et de cylindres, connue encore aujourd'hui sous le nom de banc d'Hippocralc ; Pasicratc et Niléus, de l'école d'Alexandrie, se servaient du plintium, espèce de caisse carrée garnie de poulies , et Fabrice de Flilden de son rémora ; enfin Nymphodorc, Galien et ses imitateurs, A. Paré et Scultet, usaient des cjlossocomes, qui ont beaucoup varié de forme, mais qui, en générai, étaient composés d'une longue boîte ou caisse de bois ouverte par sa face supérieure et par ses extrémités, dans laquelle on plaçait le membre fracturé; des lacs appliqués au-dessus de la fracture passaient dans des poulies fixées à la partie supérieure de la boîte; d'autres, appliqués au-dessous de la fracture, s'attachaient à une traverse mobile située à la partie inférieure ; cette traverse, mise en mouvement au moyen d'une manivelle, faisait l'extension en tirant sur les lacs inférieurs, tandis que les supérieurs exerçaient la contre-extension. Aujourd'hui toutes ces machines sont abandonnées , et malgré les tentatives récentes de quelques chirurgiens qui ont cherché à en faire adopter quelques-unes de leur invention, on ne fait plus exécuter l'extension et la contre-extension

que par les mains d'aides intelligents armées ou non des lacs dont nou« représentons divers modes d'application dans les planches Ï2,4â et i6.

L'extension et la contre-extension peuvent être opérées selon deux méthodes. Dans la première on applique les forces extensives et conlreextensives sur les extrémités même des os fracturés , tandis que dans la seconde on agit sur les sections des membres qui s'articulent avec ces os. Les partisans de cette dernière, employée principalement en France, disent qu'en tirant sur les fragments même, on excite parla compression la contraction des muscles qui les entourent, et que, par conséquent, on porte obstacle à la réduction; tandis qu'au contraire ceux qui sont d'avis qu'il faut employer la première soutiennent qu'avec elle on agit avec bien plus de force pour vaincre cette contraction et triompher du déplacement des fragments. Les succès obtenus par l'une et par l'autre méthode prouvent qu'on a beaucoup exagéré la valeur des arguments invoqués pour ou contre ; aussi croyons-nous qu'on peut sans trop d'inconvénients avoir recours, soit à la première, soit à la seconde. Au reste, cette question est l'une de celles qu'il est surtout bien difficile de résoudre d'une manière générale, sa solution étant subordonnée à l'appréciation des diverses circonstances qui accompagnent la fracture.

Ceci devrait nous amener naturellement a nous occuper de la position qu'il faut donner au membre fracturé pour faciliter les moyens réfliictifs; mais 1< s discussions que cette question a soulevées ayant des rapports directs avec celles qui ont surgi à propos du choix de la position la plus favorable à la consolidation des fragments, nous croyons convenable d'en renvoyer l'examen au paragraphe où il sera question du meilleur mode d'application des moyens conteutifs.

Quelles que soient, au reste, la position et la méthode de réduction employées, on doit toujours procéder à l'extension d'après certaines règles. Ainsi il faut d'abord ramener les deux fragments dans la même direction, puis opérer l'extension suivant l'axe du membre (Nélaton, loc. cit., p. (UjO). Celle-ci devra s'opérer lentement, graduellement, eten n'employant toujours qu'un degré de traction modéré. Quand la force ainsi employée sera insuffisante pour remédier au déplacement et pour triompher de l'énergie de la contraction mu-eulairc, il faut préférer à des tractions exagérées certains moyens accessoires. Ainsi on cherchera d'abord à distraire et à occuper l'esprit du blessé, ou à détourner son attention par des questions imprévues, vives, pressantes et même provocantes; si l'on ne réussit pas ainsi, on aura recours à la saignée, h l'opium, conseillés par M. Malgaigne, ou bien à l'cmétiqueà haute dose, vanté parDelpech et Lallemand. Dans certains cas, A. Bérard, MM. Lan-

gier et Jules Guériu se sont montrés partisans de ta section des tendons des muscles contractés ; mais nous croyons que c'est là une mesure extrême qui ne doit être employée qU'afCC ménagement, et qu'on ne doit y avoir recours qu'après avoir tenté d'obtenir In résolution musculaire par l'emploi des auestliésiques. Enfin, lorsque la réduction sera rendue difficile par une issue considérable des Fragments, il faudra les réséquer, ou bien débrider non-seulement la peau, mais encore les aponévroses et les muscle-., si celle difficulté était due à l'étranglement de ces fragments par les bords de la solution de continuité des parties molles.

i" Maintenir les parties fracturées dans leur situation normale

jusqu'à parfaite consolidation, ou au moins aussi longtemps qit'il

peut rire nécessaire pour une lionne réunion.

Naguère encore «>n pensai) que le repos complet an lit de tout le

corps, ou tout au moins du membre fracturé, surtout quand la fracturé siégeait aux membres inférieurs, était indispensable pour maintenir la réduction ; mais nous verrous que certains appareils permettent aujourd'hui de ne pas accepter ce principe dans toute sa rigueur : ce qui est indispensable, c'est une couiculiou exacte des fragments. Les priiicipaux moyens de l'obtenir sont d'abord une bonne position, et [mis l'emploi d'appareils convenables.

Position. — Tous les chirurgiens sont d'accord pour reconnaître combien la position donnée au membre fracturé peut avoir d'influence, soit comme moyen réduclif, soit comme moyeu eontentif. Mais quelle doit être cette position? Doit-on adopter la flexion, ou bien, au contraire , est-ce à l'extension qu'il faut donner la préférence? Pour les membres supérieurs, la réponse n'est pas douteuse, tous les praticiens acceptant la nécessité, à l'exception peut-être des cas de fracture de l'olécrane, de maintenir le coude fléchi à angle droit sur le bras. Mais, pour les membres inférieurs, la solution de cette question a été de lout temps le sujet de nombreuses controverses. Ainsi la méthode de l'extension, qui, déjà recommandée par llippoeralc, avait généralement prévalu jusqu'au XTMl" siècle, fut abandonnée sous Percival, Pott et Bromlield, qui firent adapter celle de la flexion ; celle-ci, à son tour, fut rejetée par Desault et Biebat, [mis de nouveau préconisée par Dupuytren etsesélèves. De nos jours, enfin, l'extension, qui a trdnvé fui zélé défenseur dans M. Bonnet {Gazette médicale, août 1839), a été vivement attaquée par M. Malgaigne dans sou Traite des fractures et des l .'.rations.

M. Bonnet a surtout combattu la méthode de la flexion à l'aide d'expériences cadavériques : ainsi il a fracturé le fémur par des perçus-

sions directes sur divers points de sa longueur, et il a montré qu'alors, toules les fois qu'on fléchit le genou et qu'on tire dessus, le fragment inférieur remonte en haut, en arrière et en dedans, en croisant le fragment supérieur, et cela d'autant plus que la flexion du genou est plus forte. Il a scié ensuite obliquement le fémur, puis il a montré que la flexion artificielle du genou produit les mêmes effets. Enfin d'autres expériences le portent à conclure que ce déplacement du fragment inférieur doit être attribué aux rapports nouveaux que prennent les surfaces articulaires, et à 1 1 pression que lescondyles du tibia exercent sur les condyles du fémur par suite de la tension que la flexion fait subir aux fibres du triceps, à l'aponévrose antérieure du genou et aux ligaments croisés.

A ces expériences, M. Malgaigne objecte que les effets précédents doivent être rapportés à la rigidité cadavérique des muscles, et non à la pression exercée par les condyles du tibia qui ne peuvent agir par euxmêmes qu'en vertu de leur propre poids. 11 soutient, par conséquent, (pie les arguments basés sur des expériences cadavériques sont frappés de nullité, et qu'il faut, de toute nécessité, agir sur des êtres vivants pour résoudre la question. Or ce chirurgien a vu sur des lapins que : « Lorsque l'action musculaire est encore au degré physiologique, dans » les fractures toutes récentes, la flexion modérée s'est trouvée conslam- » ment supérieure à l'extension , et qu'avec une traction égale elle a » accru rallongement des muscles dans une proportion assez faible, à la » vérité, pour la jambe , mais qui, pour la cuisse, a été d'un onzième à » un quinzième. » (Loc. cit., p. 178.) Mais, comme le fait très bien remarquer M. Gerdy {Maladies des organes des mouvements, 1S55, p. 400) , si 51. Malgaigne rejette l'autorité des cadavres parce qu'ils manquent de vie, M. Bonnet ne pourrait-il pas rejeter celle des lapins, parce (pie leurs membres ont une conformation qui peut donner des résultats différents de ceux qu'on obtient sur l'homme?

Que conclure de toutes ces dissidences? Qu'il faut, comme le dit raisonnablement M. Gerdy, laisser là cadavres et lapins pour observer ce qui se passe au lit du malade. Or là les résultats cliniques démontrent qu'on a beaucoup exagéré les avantages ou les inconvénients de l'une et de l'antre méthode, et qu'en définitive le plus sage est de ne pas être absolu, chacune d'elles pouvant être utilement employée suivant les cas particuliers et les circonstances qui accompagnent la fracture. M. Bonnet, au reste, n'agit pas autrement; nous en trouvons la preuve à la page 323, tome II, de son Traite des maladies des articulations, où il fait très impartialement ressortir les avantages qu'un de ses malades,

atteint de fracture du col du fémur, a retirés de l'appareil médiocrement Fléchi que nous avons représenté planche '.7, lis. 1 <'i 2.

/appareils. — Quel est le moment le plus convenable pour leur application.' — Les considérations dans lesquelles nous sommes entrés au sujet de la réduction médiate ou immédiate s'appliquent implicitement à eette question. La plupart des chirurgiens, en effet, qui ont adopté la dernière dans tous les cas, pensent aussi qu'il faut appliquer tout de suite, dans tous les cas, un appareil définitif; tandis qu'au contraire les partisans de la première soutiennent qu'il faut remettre cette application à l'époque où auront disparu les circonstances que nous avons énumérées comme s'opposanl à la réduction, celte dernière manière de voir nous semble la plus rationnelle ; lors donc qu'il y a lieu de croire à l'inopportunité de l'application d'un appareil définitif, il sera bon d'avoir momentanément recours aux moyens les plus simples et les plus convenables pour maintenir provisoirement les fragments, et faciliter L'action des agents thérapeutiques. .Vous donnons plus loin la description et le dessin de l'appareil (pie notre savant ami, M. H. Larrey, emploie pour remplir ces indications dans les fractures de la jambe, et ipie nous avons vu fonctionner avec les plus grands avantages au Val-de-Grâce.

Quelle que soit, au reste, la solution donnée à la question précédente, du moment que la nécessité d'un appareil définitif se fait sentir, il est indispensable que le chirurgien connaisse ceux dont il peut disposer. Malheureusement les appareils contentifs des fractures ont de tout temps beaucoup varié, et ils sont aujourd'hui tellement multipliés, qu'il nous serait bien diflieile de les décrire tous : nous bornerons donc nos efforts à faire connaître autant cpie possible, d'une manière complète , ceux qui nous paraîtront avoir une importance réelle, surtout au point de vue de l'état actuel de la science. Afin de mettre de l'ordre dans leur description, nous les diviserons en neuf genres, que nous classerons de la manière suivante : premier genre, bandage spiral; deuxième genre, bandage à dix-huit chefs : troisième genre, bandage à bandelettes séparées ou de Scultet ; quatrième genre, appareils à extension continue ; cinquième genre, appareils à plans inclinés; sixième genre, gouttières, bottes, caisses, boites, etc.; septième genre, appareils hyponarthéciques ; huitième genre, appareils agissant directement et isolément sur les fragments; neuvième genre, appareils inamovibles et amovo-inamovibles,

La plupart de ces appareils sont composés d'objets qui leur sont communs, et dont, par conséquent, nous croyons tout d'abord devoir nous occuper. Ces objets sont des bandes, des compresses, des pièces de linge, des coussins, des attelles, des fanons, des palettes et des semelles.

Fig. t.

Coussin.

Fig. 2.

Fig. 3.

[Attelles de buis de différentes grandeurs.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fanon.

Fig. 6.

Palette.

Fig. 7.

Semelle.

Fig. 8.

Gouttière de fil de fer.

Fig. 9.

Châssis de lil de fer à double plan incliné et à semelle

Fig. 10.

Bandage à dix-huit chefs.

Fie 5

\i>ih n'avons rien adiré de particulier sur les bandes, te corn

pressée el les pièces de linge entrant dans la composition des appareils

à fractures. Nous renvoyons le lecteur aux détails dans lesquels non-; sommes entrés h leur sujet dans notre première et noire deuxième partie.

l.es coussins (pi. 13, fig. I) sont dés espéftês de sacs de toile dont la longueur et la largeur varient suivant celles du membre sur lequel ils sont destinés à èlrc appliques. [Is doivent avoir environ une largeur de 8 centimètres pour les membres inférieurs, moitié moins pour les supérieurs, el être rempli! auv deux tiers ou aux trois quarts de son, de plume, de laine, de crin , ou mieux de balle d'avoine, substance élastique, peu altérable, etqui, par sou déplacement facile, peut servir de remplissage et se mouler sur les saillies et les creux des membres, de manière à répartir uniformément la pression des attelles ou des fanons.

Lès coussins, d'un usage général aujourd'hui dans le traitement des fractures, étaient remplacés autrefois par le faux fanon. On désignait ainsi une pièce de linge pliée en plusieurs doubles, roulée à plat, et repliée à ses deux extrémités, île manière à pouvoir être fixée sur les parties latérales des membres.

Les attelles ou éclisses (pi. 43, lig. -1, :i, 4) sont des lames plates ou creusées en gouttières, douées d'une certaine résistance, plus ou moins longues et étroites, que l'on applique le long d'un membre fracturé pour le maintenir dans l'immobilité et prévenir le déplacement des fragments. On lis fait ordinairement de bois léger, et parfois de carton, de fer-blanc, de baleine, de cuir, de gutta-percba,etc. Les attelles peuvent être droites on coudées (pi. 5 i . lig. 5 et (ï), simples ou creusées de mortaises et d'échancrures (pi. 4,"), lig. i et 2), dans lesquelles passent des lacs destinés à exercer l'extension et la contre-extension; quelquesunes sont garnies à leurs extrémités île fer, de treuil, de vis, etc. (pi. 46, (ig. 3 et 3 bis). Quand les attelles ne doivent agir que sur les fragments au voisinage de la fracture, elles ont été appelées par Dupuylren attelles immédiates : quand, au contraire, elles sont beaucoup plus longues que le diapbyse de l'os, le même chirurgien leur a donné le nom d'attelles médiates.

On appelle fanons (pi. 43, lig. 5) des cylindres faits avec des brins de paille placés parallèlement, liés ensemble au moyen d'une corde roulée en spirale, et au milieu desquels ont peut placer, pour leur donner plus de solidité, une baguette de bois flexible. Très employés par Larrey, les fanons sont généralement aujourd'hui remplacés par les attelles»

Les attelles et les fanons sont rarement appliqués à nu sur les membres. D'ordinaire on les enroule dans une pièce de linge, à qui cet usage a fait donner le nom de drap fanon ou porte-attelles (pi. 44, fig. 1 et 2, D,D',D",D'").

La palette et la semelle sont de petites planches de bois mince qu'on emploie pour servir de soutien à la main et au pied. La première a la forme de la main, et est découpée en autant de languettes qu'il y a de doigts (pi. 43, fig. G). La seconde ressemble a une semelle de soulier (pi. 43, fig. 7) ; elle est percée d'échancrures (1,2,3,4,5,6,7), afin de permettre le passage des liens qui doivent la fixer.