ETUDE GÉNÉRALE DES HERNIES

Nous nous occuperons seulement des liernies inguinales^ crurales, et ombilicales.

Toute hernie présente à considérer : 1° les organes hernies ; 2" les * enveloppes de ces organes ou le sac herniaire.

'L'épiploon et l'intestin grêle constituent la plupart des hernies qui peuvent s'engager dans le canal inguinal, dans le canal crural ou dans l'anneau ombilical.

Si l'intestin seul est déplacé [entérocèle), la hernie se présente sous la forme d'une tumeur arrondie de consistance variable, suivant que l'intestin est plein ou vide; élastique, sonore à la percussion quand l'intestin hernie est rempli de gaz ; plus ou moins molle quand il est rempli de matière fécale.

Quand l'épiploon {épiplocèle) compose seul la tumeur herniaire, elle est molle, pâteuse, inégale à la pression. La hernie de l'épiploon est moins souvent accompagnée de troubles du côté des voies digestives que la hernie de l'intestin.

Enfin, l'intestin et l'épiploon [eniéro-ëpiplocèle) peuvent composer la tumeur.

Nous avons fait connaître, (pi. 58 et 59), la formation des hernies et les différentes couches anatomiques qui peuvent leur constituer une enveloppe ou un sac.

Le sac se compose donc de ces couches refoulées par les organes déplacés. Le nombre et la nature de ces différentes enveloppes varie suivant le siège de la hernie , et l'ensemble du sac subit des modifications de structure selon que la hernie est récente ou ancienne. Nous avons décrit couche par couche les feuillets dont l'ensemble constitue un sac à une hernie ; mais il s'en faut qu'on les retrouve ainsi isolés quand la hernie existe depuis quelque temps : ces différents organes sont soudés entre eux par le travail inflammatoire et ne forment plus qu'un tout dense, serré, dans lequel on distingue deux parties : le collet du sac, portion embrassée par l'ouverture abdominale , et le corps du sac qui en est la partie la plus développée. Intérieurement, le sac est constitué par une membrane séreuse, le péritoine, dont l'aspect est lisse et est quelquefois rempli par delà sérosité ; extérieurement, le sac se confond plus ou moins avec le tissu cellulaire sous-cutané. Avec le temps les sacs herniaires peuvent subir des modifications qui sont de nature à embarrasser les opérateurs ; ils peuvent s'épaissir, se rompre, se remplir de sérositéj

contracter des adhérences , renfermer des kystes dans l'intérieur de leurs parois, etc.

Les liernies sont réductibles ou irréductibles, étranglées avec ou sans adhérences.

La hernie est réductible quand on peut faire rentrer facilement dans l'ahdomen les organes déplacés. Dans ce cas , le collet du sac herniaire est assez large pour laisser passer les intestins ou l'épiploon qui ne contractent aucune adhérence soit avec le collet , soit avec le fond du sac. Nous étudierons plus loin (taxis) les manœuvres opératoires par lesquelles on réduit les hernies.

La hernie irréductible est celle dans laquelle le sac et le collet du sac ont contracté des adhérences avec les organes hernies. Il peut arriver aussi que le sac contracte des adhérences avec les parties les plus extérieures ; alors l'intestin rentre seul et le sac reste irréductible.

Engouement. — Quand les matières fécales s'amassent dans une anse intestinale herniée et la distendent, on dit que la hernie est engouée. L'engouement s'ohserve surtout chez les vieillards, et quand les hernies sont anciennes et très-dilatées. Les hernies engouées sont peu douloureuses , se présentent au toucher sous la forme d'une tumeur pâteuse. Cependant, quand il y a accumulation de gaz, la tumeur est sonore à la percussion. Le taxis suffit ordinairement pour réduire une hernie engouée. Mais quand l'engouement persiste et que la hernie reste longtemps irréductible, il peut alors survenir un véritable étranglement.

Étranglement. — Une hernie est dite étranglée toutes les fois que l'ouverture qu'elle traverse est trop étroite pour permettre la réductibilité et que la partie herniée s'enflamme. Cette inflammation qui est le résultat de l'étranglement devient elle-même une cause de constriction, en augmentant le volume des parties herniées. Il y a alors sécrétion de liquide et formation d'adhérence au collet et dans l'intérieur du sac. Le travail inflammatoire poursuit ses périodes et peut se terminer par la gangrène des parties herniées. Avant la période de mortification, l'intestin se présente toujours lisse à sa surface avec une teinte violacée occasionnée par la stase du sang veineux. Plus tard, sa couleur en devient noirâtre , puis d'un gris cendré quand la gangrène commence à paraître.

Siège de l'étranglement. — Richter pensait que le siège de l'étranglement était toujours aux anneaux aponévrotiques et qu'une contraction spasmodique s'opposait à la rentrée des organes hernies dans la cavité abdominale. Mais aujourd'hui une étude plus attentive de l'anatomie pathologique des hernies a démontré que l'étranglement

était produit dans la grande majorité des cas par le collet du sac. Cette dernière opinion est exclusivement adoptée par M. Malgaigne. D'après ce chirurgien, lorsqu'il survient im étranglement réel, c'est toujours au collet du sac qu*on le rencontre. Cependant les anneaux aponévrotiques sont aussi considérés comme une cause d'étranglement herniaire par un grand nombre de praticiens ; cause d'étranglement qui n'exclut pas la constriction causée par le collet du sac.

Il peut arriver que le collet qui étrangle une hernie soit libre dans l'ouverture abdominale : alors, si la hernie est réductible, l'étranglement par le collet peut persister dans la cavité abdominale.

Le collet du sac et les anneaux aponévrotiques ne sont pas les seules causes d'étranglement. Il peut exister des brides dans l'intérieur du sac, des adhérences épiploïques, etc., etc., qui soient de nature à former un lien constricteur et à interrompre le cours des matières.

Diagnostic. — La hernie étranglée pouvant nécessiter une opération toujours grave, nous tracerons sommairement les principaux symptômes qui caractérisent les trois périodes de cet accident.

l^"" degré, — Tumeur irréductible, peu volumineuse, douloureuse au toucher. Coliques s'irradiant de la tumeur dans l'abdomen. Eructation et vomissements de matières alimentaires d'abord, puis de matières bilieuses, enfin de matières fécales. Constipation. Météorisme et ballonnement du ventre.

La durée de ces premiers symptômes peut être variable entre une heure et plusieurs jours.

2" degré. — Epanchement dans l'intérieur du sac d'une sérosité plus ou moins abondante. Inflammation et douleurs plus vives. Le ventre devient douloureux à la pression et le ballonnement est plus considérable. Nausées, vomissements comme dans le premier degré. Pouls petit, fréquent. Face grippée exprimar tun sentiment de profond malaise.

3" degré. — A l'inflammation succède la gangrène. Les douleurs cessent alors. Les vomissements sont remplacés par le hoquet. Une sueur froide couvre le corps. Les traits s'altèrent. Le pouls devient petit, filiforme et intermittent. La voix est brisée. La tumeur devient rouge et souvent crépitante sous le doigt. L'intestin peut alors rentrer dans l'abdomen et un epanchement promptemant suivi de mort se forme dans le péritoine. D'autres fois la tumeur s'ulcère et s'ouvre extérieurement. L'intestin ouvert restant adhérant à la plaie extérieure, il se forme un anus contre nuture accidentel ( voy. pi. 62\ Le tal)lean que nous venons do tracer permet d'établir le diagnos-

tic différentiel do la hernie simplement engouée et rie la hernie étranglée qu'il faut opérer ; nous n'insisterons pas davantage sur l'histoire et l'anatomie pathologique de cette affection. Quoi qu'il arrive, l'opérateur devra toujours tenter le taxis avant de recourir au débridement, surtout si l'étranglement est récent. Mais si la hernie est très-douloureuse et ancienne, il vaut mieux ne point augmenter l'inflammation par des manœuvres intempestives et recourir de suite à une opération qui pourrait être compromise si elle était différée.