ANATOMIE CHIRURGICALE DU PERINEE CHEZ LA FEMME

Chez la femme , comme chez l'homme , la région ano-périnéale peut être considérée , dans son ensemble , comme un plancher musculo-fibreux, destiné à fermer la cavité abdominale à la partie inférieure. Ce plancher est , à peu près, formé dans les deux sexes par les mêmes plans, disposés dans le même ordre. Les modifications ne portent qne sur les organes qui traversent ce plancher. Ainsi,

il présente toujours deux parties , deux régions ; l'une postérieure ou anale, l'autre antérieure oupérinéale proprement dite. Rien à ajouter pour la première , dans laquelle les mêmes éléments se rencontrent ; au centre, se trouve le rectum, qui descend entouré et soutenu par le receveur de l'anus, se terminant en bas par l'orifice anal P, fig. 1, entouré lui-même par le sphincter de l'anus C, et présentant à droite et à gauche le creux ischio-rectal , que limitent les muscles obturateur interne et releveur de l'anus, et leurs aponévroses. Cet espace, rempli de graisse à l'état frais , est traversé par l'artère honteuse interne a . Il est moins profond chez la femme que chez l'homme ; maïs il est plus étendu transversalement; ce qui s'explique par le plus grand écartement des deux tubérosités de l'ischion qui se portent obliquement en dehors, et présentent moins de saillie. Il en résulte que l'anus est moins enfoncé, et qu'il se trouverai^ presque sur le même plan que ces deux tubérosités , sans la grande quantité de tissu cellulo-adipeux dont la peau se trouve doublée au niveau de ces saillies. Cette peau , ainsi que celle qui entoure l'orifice anal, est plus mince et presque glabre.

En avant, au contraire, c'est-à-dire dans la région périnéale proprement dite, nous avons à signaler des différences très-notables, qui ne portent pas sur la disposition des couches ou plans superposés, mais sur les organes qui traversent ces couches. Ainsi, cette portion du périnée est , comme la précédente , traversée au centre par un canal membraneux , le vagin V, fig. 3 , situé en haut entre le rectum et la vessie, surmonté par l'utérus, dont il embrasse le col, et dont il peut être considéré comme le conduit excréteur. Ce canal se termine en bas à la vulve. Il est, en avant, immédiatement en rapport avec l'urètre. Le vagin et l'urètre traversent les aponévroses périnéales superficielle et moyenne, dont la disposition est la même que chez l'homme. Quant à l'aponévrose supérieure , elle présente quelques différences dues à l'absence de prostate , et au plus grand développement des deux toiles celluleuses qui recouvrent les vaisseaux et les nerfs hypogastriques. Ces deux lamelles existent aussi chez l'homme; mais chez la femme la présence du vagin et des vaisseaux utérins entraîne un plus grand développement de ces plans celluleux et les rend plus apparents.

La vulve , ou l'ensemble des parties extérieures de la génération , se présente au dehors sous la forme d'une fente étendue depuis le mont de Vénus jusqu'à 25 millimètres en avant de l'anus. La fente est bordée de chaque côté par deux replis cutanés plus ou moins saillants, qui senties grandes lèvres. Celles-ci, adossées l'une à l'autre par leur face interne, sont libres et revêtues de poils

à leur face externe ou cutanée. La face interne est muqueuse, et on retrouve en ce point , comme au niveau de presque tous les orifices par lesquels les téguments interne et externe se continuent, la transition presque insensible entre la peau et la muqueuse, marquée seulement parle changement de coloration. Par leur extrémité antérieure ou supérieure, les grandes lèvres se continuent insensiblement avec le mont de Vénus. Par leur extrémité postérieure, elles s'unissent l'une à l'autre en formant un repli membraneux, désigné sous le nom de commissure postérieure ou fourchette , qui est presque constamment déchirée lors de l'accouchement. On trouve dans leur épaisseur du tissu dartoïque , des follicules pileux et sébacés , une expansion du fascia superficialis , et de l'aponévrose superficielle.

Lorsqu'on écarte les grandes lèvres , on aperçoit deux autres replis formés par du tissu érectile , recouvert par un repli de la muqueuse, qui, en ce point, est abondamment pourvue de follicules sébacés. Ces replis, moins développés que les pi-écédents, commencent de chaque côté à la face interne des grandes lèvres , au niveau du tiers postérieur de la vulve , par une extrémité amincie. Ils viennent se terminer en avant en se réunissant l'un à l'autre. A ce niveau , ils recouvrent un petit mamelon arrondi, plus ou moins saillant, et formé d'un tissu érectile abondant, ou mieux d'un corps caverneux naissant par deux racines , très- riche en nerfs et enveloppé par une mince lamelle fibreuse que double la muqueuse. Les deux replis sont les petites lèvres , leur commissure antérieure est le prépuce du petit mamelon érectile ou clitoris.

a o, artère honteuse interne. Derrière le bord postérieur du muscle transverse, l l , elle se divise en deux branches ; l'une superficielle , mm, qui est destinée aux grandes lèvres et au mont de Vénus; l'autre profonde ou artère clitoridienne h , se rend au clitoris.

Les veines accompagnent les artères. Toutefois, un certain nombre de celles qui viennent du clitoris vont communiquer avec les veines du vagin. Les lymphatiques se rendent aux ganglions inguinaux ; les nerfs viennent du honteux interne et des branches inguinales du plexus lombaire.

A dix ou douze millimètres environ, en arrière et au-dessous du clitoris s, se voit l'orifice externe de l'urètre ou méat urinaire «, et à trois ou quatre millimètres en arrière du méat existe un autre petit mamelon moins saillant que le clitoris , nommé tubercule urétral. C'est la partie antérieure , la terminaison de la colonne ou crête longitudinale antérieure du vagin , légèrement renflée en forme de tubercule.

L'espace qui sépare le clitoris et le mé-àt uriuaire , et qui est limité de chaque côté par l'écartement angulaire des deux petites lèvres , a reçu le nom de vestibule, et ofifre un certain intérêt au chirurgien en raison de sa grande dilatabilité, qui lui permet d'acquérir une étendue plus que double (25 à 27 millimètres) , lorsqu'on vient à déprimer l'urètre en arrière , ou lorsque , par suite du travail de la grossesse , ou par toute autre cause le méat urinaire entraîné en haut remonte quelquefois jusque derrière la symphyse du pubis.

Derrière le vestibule, et au niveau du tubercule urétral, commence l'orifice du vagin qui occupe toute la partie postérieure de la vulve , à peu près jusqu'à la fourchette dont il n'est séparé que par un petit espace triangulaire désigné sous le nom de fosse naviculaire. Cet orifice est , chez les vierges , plus ou moins fermé par Tine membrane mince , disposée tantôt en forme de diaphragme, avec un trou central, tantôt comme un croissant dont le bord libre concave regarde en avant. C'est cette membrane désignée sous le nom d'hymen , qui , déchirée lors du coït , se trouve représentée par les petits tubercules appelés caroncules myrtiformes. En dehors de ces caroncules vient s'ouvrir le canal excréteur de la glande vulvo-vaginale.

Le vagin, V, à peu de distance de son orifice externe, est embrassé par le corps spongieux qui a reçu le nom de bulbe du vagin.

Les parois de ce canal membraneux sont constituées par une Couche de tissu érectile , par des fibres de tissu dartoïque , dont les unes , longitudinales , disposées sur les faces antérieure et postérieure , font en dedans du vagin deux saillies qui ont reçu le nom de colonnes du vagin, et dont les autres , circulaires ou curvilignes, s'étendent de l'une de ces colonnes à l'autre, et forment en dedans un grand nombre de plis transversaux, en soulevant la membrane muqueuse qui revêt la face interne de l'organe. Enfin au niveau de l'orifice externe existe un anneau de véritables fibres musculâ.ires , sphincter ou constricteur du vagin C. La membrane muqueuse contient un grand nombre de follicules ou même de glandules ; la glande vulvo-vaginale située en dehors du vagin , à travers les parois duquel passe son conduit excréteur, semble être l'une de ces glandules plus développée. Les artères viennent de l'hypogastrique , les veines fréquemment anastomosées entre elles et avec celles du clitoris se rendent à la veine hypogastrique. Les nerfs viennent du plexus hypogastrique.

L'anus, P, est entouré par son sphincter C ; r, muscle releveur de l'anus; î, tubérosité de l'ischion; s, clitoris; f, /", muscles grands fessiers.

Beaucoup plus court et moins compliqué que celui de l'homme,

l'urètre de la femme commence au méat urinaire, se dirige obliquement , en haut et en arrière , en présentant une légère courbure à concavité antérieure qui contourne la symphyse pubienne , et se termine au niveau du col de la vessie. Celui-ci, dépourvu de prostate est , évasé et situé près de la portion la plus inférieure du corps de la vessie, La longueur de l'urètre est de vingt-sept à trente millimètres. En avant , il est de sept à huit millimètres de la symphyse du pubis ; en arrière, il est d'abord immédiatement en rapport avec la paroi antérieure du vagin , qui est creusée d'une gouttière pour le recevoir ,*puis il s'en écarte un peu en haut , et en est séparé par un intervalle celluleux de six à sept millimètres. Ce canal , plus large que celui de l'homme, est, en outre , éminemment dilatable. Il a , du reste , la même structure que chez l'homme.

La vessie b. ne présente rien de particulier chez la femme, elle remonte en avant , un peu plus haut , derrière la symphyse du pubis ; en arrière, elle est en rapport, non pas avec le rectum , mais avec le vagin et l'utérus a, canal membraneux, éminemment dilatable. Le vagin V a environ douze centimètres de longueur , depuis le col utérin jusqu'à son orifice externe. Il a, dans l'état normal , environ quatre centimètres de diamètre ; mais , par une extension forcée, il peut atteindre jusqu'à dix centimètres, surtout dans ses parties moyenne et supérieure ; car, au niveau de son orifice , il résiste beaucoup plus à la dilatation. Comme l'urètre , il décrit une courbe à concavité antérieure : son axe , oblique de haut en bas et d'arrière en avant , tombe en avant de celui du détroit inférieur du bassin. Il forme avec l'utérus un angle obtus ouvert en avant.

Le vagin est en rapport, en avant, avec le bas-fond de la vessie, qui , dans toute l'étendue de la portion qui correspond au trigone vésical , lui est uni par un tissu cellulaire filamenteux , en sorte que le péritoine qui double la face postérieure de la vessie , ne descend pas jusqu'au vagin. Il n'en est pas de même en arrière, où le vagin, immédiatement accollé au rectum, à sa partie moyenne, en est séparé , en haut, par le péritoine, qui, de la face antérieure du rectum , se réfléchit sur la face postérieure du vagin , en formant un cul-de-sac recto-vaginal , dont le fond est à trois centimètres environ de la surface du périnée. En bas , le vagin , en raison de sa courbure , s'écarte de nouveau du rectum , et en est séparé par du tissu cellulaire; c, cloison vésîco -vaginale; d, cloison recto-vaginale.

Situé dans la cavité pelvienne entre la vessie et le rectum , l'utérus a, a la forme d'un ovoïde dont la grosse extrémité est tournée en haut. Les deux tiers supérieurs forment le corps de cet organe; le tiers inférieur constitue son col. L'axe de l'iitérus est générale-

ment considéré comme simple et oblique de haut en bas , et d'avant en arrière. Mais il résulterait, d'après des recherches nouvelles, que, chez le fœtus, l'enfant, la jeune fille, en un mot, jusqu'à l'époque de la première grossesse , l'axe du corps de l'utérus formerait avec celui du col un angle ouvert en avant, angle qui quelquefois peut être très-aigu. Le corps se dirigerait obliquement de bas en haut et d'avant en arrière , et le col aurait seul le même axe que le détroit supérieur ; en sorte que ces deux parties , corps et col , seraient fléchies l'une sur l'autre.

Dans tous les cas, le corps et le col sont séparés par un étranglement ; les deux faces antérieure et postérieure sont convexes , les bords supérieurs et latéraux , mousses et convexes , se réunissent par deux angles arrondis qui donnent attache aux trompes, aux ligaments ronds et aux ligaments de l'ovaire.

Le col de l'utérus fait une saillie de dix à douze millimètres dans le vagin , dont les parois s'insèrent autour de ce col. Cette saillie , museau de tanche , présente au centre l'orifice utérin. Arrondis et peu volumineux chez la femme qui n'a pas eu d'enfant, le museau de tanche et l'orifice changent de forme, et s'étendent transversalement après la grossesse. Du reste, ils présentent de grandes variétés , suivant les individus.

L'orifice utérin o', est la terminaison d'une cavité très-petite que présentent le col et le corps de l'utérus. La forme de cette cavité est elliptique au niveau du col, et triangulaire dans le corps, les deux angles supérieurs se continuant par un orifice très-étroit avec la cavité des trompes. La cavité du col et celle du corps sont se • parées par un rétrécissement très-marqué, que l'on ne peut presque jamais franchir sans difficulté , ni sans causer une douleur assez vive.

Les parois utérines sont très-épaisses et doublées par le péritoine, qui , en avant , se réfléchit de la paroi postérieure de la vessie pour revêtir la face antérieure de la matrice , et , en arrière , double la face postérieure en se réfléchissant de même du rectum sur la matrice. De ces deux replis ou culs-de-sac dans lesquels peuvent s'engager des anses intestinales , le postérieur descend plus bas que l'antérieur, dont le fond est à douze ou quinze millimètres de l'insertion du vagin. Ce revêtement séreux et les replis auxquels il donne naissance, et qui constituent les ligaments larges, sont, avec le vagin et les ligaments ronds , à peu près les seuls moyens de fixité de l'utérus. Aussi cet organe est-il excessivement mobile et exposé aux déviations et aux déplacements. Il est susceptible de se développer beaucoup , malgré la résistance des parois , à tel point qu'atteignant

à peine le niveau du détroit supérieur à l'état normal , il remonte parfois pendant la grossesse jusqu'au-dessus de l'ombilic.

Outre la tunique séreuse , les parois utérines présentent une couche très-épaisse de libres musculaires, qui, peu apparentes dans l'état de vacuité , acquièrent pendant la grossesse un très - grand développement. Ces fibres constituent presque à elles seules toute l'épaisseur de l'organe ; elles sont doublées à leur face interne par une muqueuse formée de fibres très- serrées. La muqueuse du col présente un grand nombre de follicules mucipares qui sont le siège de cette sécrétion dont le produit a reçu le nom d'œufs de Naboth.

Les artères de l'utérus viennent des ovariques et des hypogastriques. Les veines, qui, dans l'épaisseur du tissu utérin ne présentent plus que leur membrane interne , et dont les dilatations pendant la grossesse forment les sinus utérins, suivent en dehors de l'organe la même direction que les artères. Les nerfs émanent du plexus hypogastrique ; peu nombreux, ils se rendent au corps et au col.

Les ligaments larges formés de deux feuillets séreux , s'étendent transversalement en dehors , en se prolongeant jusqu'à l'extrémité supérieure du vagin. Subdivisés en trois replis secondaires ou ailerons , ils sont doublés par quelques fibres musculaires , prolongement des fibres utérines. Les trois ailerons contiennent le ligament rond , qui vient s'épanouir dans le tissu cellulaire du mont de Vénus; la trompe a", tube légèrement flexueux, très-étroite, et s' ouvrant dans la cavité abdominale par un orifice frangé ou pavillon, enfin le ligament de l'ovaire et l'ovaire.

L'ovaire est l'organe essentiel de la génération de la femme , uni à l'utérus par un ligament fibro-musculeux , a la forme d'un ovoïde aplati d'arrière en avant. Dans les premières années et jusqu'à l'époque de la première menstruation , la surface de cet organe est lisse ; puis , à mesure que la femme avance en âge , cette surface devient inégale, et chagrinée par la formation de cicatrices nombreuses qui correspondent à l'évolution des œufs.

L'ovaire est formé par une membrane fibreuse très-dense, doublée par le péritoine de l'aileron postérieur du ligament large , et constituant , par les prolongements qui émanent de sa face interne, le stroma de l'ovaire , espèce de réseau fibreux où se forment les ovules, ou mieux les vésicules de Graaf, auxquels succèdent les corps jaunes.

Les artères de l'ovaire viennent de l'aorte , les veines accompagnent les artères. Il en est de même des nerfs qui viennent des plexus rénaux.

PROCEDES OPÉRATOIRES

DU CATHÉïÉRISME DE LA TAILLE CHEZ LA FEMME.

A. Calhétérisme. — On peut pratiquer le cathétérisme , la femme étant couchée ou assise sur le bord d'un lit; les parties à découvert ou cachées.

La sonde dont on se sert ordinairement est la sonde de femme qui se. trouve dans toutes les trousses ; elle est en général en argent , et assez courte : sa longueur est de quinze à dix-sept centimètres. A peine courbée , et destinée à traverser un canal peu étendu , et surtout peu sinueux , elle pénètre en général très-facilement dans la vessie. La seule difficulté, si toutefois c'en est une, est de trouver le méat urinaire. Dans le premier cas, celui où les parties sont à découvert, cette difficulté ne saurait arcêter. La malade est couchée sur le dos, les jambes et les cuisses écartées , légèrement fléchies, le bassin un peu élevé. L'opération pouvant se faire de la main gauche ou de la main droite , la position du chirurgien pourrait être considérée comme indifférente ; mais en général il est plus à l'aise en se plaçant à la droite du lit.

Portant la main gauche en pronation sur le pénil , le chirurgien écarte les grandes et les petites lèvres avec le pouce et l'indicateur de cette main, et met à découvert le vestibule et le méat. Puis, prenant de la main droite la sonde préalablement enduite d'un corps gras , il la tient à peu près, comme une plume à écrire. Il est utile pourtant de porter l'indicateur à l'extrémité de la sonde , de façon à appliquer la pulpe de ce doigt sur l'orifice , et à le fermer complètement , afin d'éviter que la malade ou les draps ne soient souillés par le premier jet de l'urine.

La direction de la sonde est telle que la concavité regarde en haut. On en présente le bec à l'orifice de l'urètre ; et, "aussitôt que l'instrument est engagé, on l'abaisse , pour lui faire franchir la symphyse du pubis ; puis, on le relève un peu, et, le poussant en avant dans la direction de l'urètre, on l'introduit d'un seul trait dans la vessie.

Quelquefois, comme dans les cas où le bassin est très-enfoncé dans le lit, dans la vieillesse, pendant la grossesse, ou après l'accou-. chement , il arrive que l'urètre, i*emonté avec La vessie vers le bassin , devient très-oblique, ou" se relève même tout à fait derrière la symphyse pubienne. Dans des circonstances semblables, M. Velpeau

conseille d'écarter lesnymplies avec le pouce et le médius de la main gauche, et, avec l'indicateur de la même main, de relever fortement en haut le clitoris et le vestibule , de façon à abaisser le méat urinaire , en le ramenant en avant ; puis de passer la main armée de la sonde , non plus directement entre les jambes de la malade , mais par-dessous le jarret qui correspond au côté occupé par le chirurgien. Si cela ne suffit pas encore, on est obligé de se servir d'une sonde beaucoup plus courbée , ou même d'une sonde d'homme.

Dans ces cas diffficiles , on n'a souvent pas le choix des moyens , et on est toujours forcé de sonder la malade à découvert; mais en général, il n'en est pas ainsi ; et comme la pudeur des femmes se révolte ordinairement à l'idée de s'exposer ainsi aux regards, il faut que le chirurgien s'exerce à pouvoir sonder sous le drap, en se guidant seulement par le toucher. On peut aller à la recherche de l'orifice de l'urètre , eu procédant d'avant en arrière ou d'arrière en avant.

Pour le premier cas , M. Velpeau conseille , comme précédemment, d'écarter les petites lèvres avec le pouce et le médius gauche, et de relever le clitoris avec l'indicateur dont l'ongle reste tourné vers le méat urinaire ; puis, portant sur cet ongle le bec delà sonde , on le fait glisser doucement en suivant la ligne médiane de haut en bas sur le vestibule, et il entre alors presque nécessairement dans l'orifice uiétral.

Pour le second cas, le chirurgien étant placé à gauche, porte le doigt indicateur de la main gauche, la pulpe dirigée en avant, vers la partie postérieure de la vulve. Ce doigt reconnaît successivement la fourchette, l'orifice vaginal , le tubercule urétral, à deux ou trois millimètres desquels se trouve l'orifice de l'urètre ; il s'arrête à ce point , et sert alors de conducteur à la sonde qui, tendue dans la main droite, est dirigée sur lui , et arrive avec une grande facilité dans l'urètre.

B. Taille. — L'opération de la taille se pratique très-rarement cliez la femme, et on peut donner comme précepte, et avant toute indication de procédés , qu'il ne faut pas y recourir sans une ab:-olue nécessité. Plusieurs raisons concourent à rendre cette opération peu fréquente. Ces raisons sont la conséquence des heureuses dispositions anatomiques, qu'affecte l'urètre de la femme; sa brièveté, son défaut de courbure, et surtout sa grande dilatabilité, qui, jointes à la déclivité du col de la vessie, et à l'absence de prostate, rendent très-facile l'émission complète des urines , aident celle des calculs qui, entraînés de bonne heure, ont un faible volume qui les rend admissibles dans l'urètre; ou permettent d'aller facilement les saisir

et les extraire sans opération sanglante, dans les cas où ils ont pu acquérir nn volume un peu notable.

Quelquefois néanmoins on est obligé d'avoir recours à cette opération. On peut, de même que chez l'homme, la pratiquer au-dessous ou au-dessus du pubis , par le périnée ou le haut appareil . La taille par le périnée offre seule quelques procédés particuliers qui peuvent se rallier aux trois méthodes dont nous allons parler : Dans la première, on pénètre dans la vessie par le vestibule ; dans la seconde, on intéresse le vagin ; dans la troisième, on agit sur l'urètre , méthode que réservons pour la dernière, pour rapprocher d'elle, la dilatation et la lithotritie.

Taill; vestibulaire (voy. pi. 7.3, fig. 2). — La malade placée, comme dit Ledran , sur le bord de la table ou du lit, on la renverse sur le dos, de manière à ce que son corps décrive une ligne entre la perpendiculaire et l'horizontale , les jambes et les cuisses doivent être écartées et fléchies. Un aide ou deux au besoin 5, b , sont chargés d'écarter les grandes et les petites lèvres Z, l. Le chirurgien se place entre les jambes de la malade, introduit dans l'urètre un cathéter ordinaire S , dont la convexité est tournée non plus en bas , comme chez l'homme , mais en haut et regardant la symphyse. Un aide , pressant doucement de haut en bas sur la plaque du cathéter, déprime l'urètre et le vagin V. Alors, la main droite armée d'un bistouri ordinaire, tenu comme une plume à écrire, le chirurgien reconnaissant la branche du pubis, pratique , à deux millimètres audessous d'elle , une incision curviligne A , dont la convexité est dirigée en haut , et passe à la distance indiquée ( deux millimètres } , des branches et de la symphyse pubienne.

L'incision doit commencer au niveau de la face latérale droite du méat urinaire, et finir au côté diamétralement opposé. On coupe ensuite couche par couche les tissus jusqu'à la vessie, en ayant soin de tenir le manche du bistouri un peu moins haut que la pointe. Arrivé sur la vessie, ou bien on y plonge le bistouri par ponction, ou bien on en incise la paroi sur le cathéter, ou enfin , comme l'indique Lisfranc, on introduit le pouce de la main gauche dans le vagin et l'indicateur dans la plaie, et exerçant une légère traction sur les tissus, on tend la paroi de la vessie, et l'incision devient plus sûre. Dans tous les cas, la paroi vésicale se trouvant coupée au-dessus du col, on introduit le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie, et on aggvandit l'incision longitudinalement, si l'on veut respecter davantage les fibres musculaires de la vessie, ou transversalement, comme le préférait Lisfranc, si l'on craint moins de diviser ces fibres perpendiculairement à leur axe , que de léser le péritoine. On donne à

rincision de deux à trois centimètres d'étendue. On introduit les tenetteà et l'on extrait le calcul.

Taille vésicQ-vaginale. — La taille vésico-vaginale, pratiquée pour la première fois par Rousset, consiste à faire à la paroi vésico-vaginale une incision de 26 à 27 millimètres. Elle a été pratiquée par Fabrice de Hilden , Méry, Ruysch, et dans ces derniers temps par MM. Faure, Clémot de Rochefort, Flaubert, Rigal. Le procédé est fort simple : Introduire dans l'urètre un cathéter ordinaire, dont la convexité regarde en bas et déprime la paroi vésicale ; dans le vagin , un gorgeret dont la gouttière est tournée en haut. Cet instrument porté jusqu'au fond du vagin, on en fait abaisser le manche par un aide, de façon que la gouttière vient par son extrémité appuyer sur le cathéter. Il en résulte que ces deux instruments interceptent entre eux le sinus d'un angle dans lequel la paroi vésicovaginale était comprise.

Un bistouri droit est porté à travers le vagin, à trois ou quatre centimètres de profondeur ; la pointe en est engagée dans la cannelure du cathéter, et l'incision faite d'arrière en avant, suivant la longueur désirée, mais en ayant soin de respecter l'urètre.

M. Velpeau propose une petite modification qui consiste à placer la femme non plus dans la position ordinaire, indiquée pour la taille vestibulaire, mais couchée sur le ventre, les cuisses et les jambes fléchies et écartées.

Taille urélrale. ( Voy. pi. 73 , fig. 3. ) — Les divers procédés de taille urétrale peuvent être rangés sous deux chefs principaux : Tantôt on fait à l'urètre une ou deux incisions latérales, tantôt on incise l'urètre directement en haut ou directement en bas.

Si l'on se propose, comme Fleurant et Louis , de faire à l'urètre une incision bilatérale , on se sert soit de l'instrument de ce dernier, qui se compose d'une gaîne aplatie munie de deux fentes latérales, et dans laquelle on introduit une lame à double tranchant, qui opère la section d'avant en arrière; soit, ce qui est de beaucoup préférable , du lithotome double de Fleurant ou de Dupuytren , qui ont entre eux la plus grande analogie. Si au contraire on préfère l'incision unilatérale, procédé que l'on peut considérer comme le plus ancien , et que M. Klein a cru devoir décorer du nom de cystennhénotomie, on opère la section de l'urètre obliquement de haut en bas et de droite à gauche, à l'aide d'une sonde cannelée, qui sert à conduire soit un long bistouri droit, soit, ce qui est plus simple, le lithotome de F. Côme. Les incisions latérales sont aujourd'hui complètement abandonnées; cependant Dupuytren croyait, et M. Velpeau incline vers cette manière de voir, que les incisions

bilatérales pourraient peut-être offrir quelque avantage. (Instr. , pi. XXII, fîg. 1 et 2.)

Dans la seconde méthode, Tincision de la paroi postérieure de l'urètre, directement en bas, a été proposée par M. Malgaigne : Elle est encore à l'état de proposition; elle rentre, d'ailleurs, un peu dans la taille vésico-vaginale : ce serait une taille urétrovaginale.

L'incision de la paroi supérieure de l'urètre directement en haut , attribuée à A. Dubois, remonte, suivant A. Paré, à Laurent Collot. L'opération est très-simple; une sonde cannelée (vo}'. pi. 73, fîg. 3 ) est introduite dans l'urètre , la cannelure dirigée du coté delà symphyse. Cet instrument sert, d'une part, en appuyant sur la plaque à déprimer la paroi vaginale; de l'autre, à introduire un bistouri droite ou mieux un lithotome caché, à l'aide duquel ou incise l'urètre dans toute son étendue , et les tissus environnants jusqu'au ligament sous-pubien. Cette incision donne une ouverture de 18 à 20 millimètres environ . ouverture bien petite et qui permet à peine d'extraire des calculs d'un petit volume. Les tenettes introduites , le calcul saisi , il faut se rappeler une recommandation de M. Velpeau, utile surtout dans ce cas, et qui peut, du reste, l'être également dans tous les procédés de taille sous-pubienne II faut relever les manches des tenettes de telle façon que celles-ci appuient sur le plancher inférieur de l'urètre, et que l'instrument, étant dirigé dans le sens de l'axe du détroit inférieur, le calcul ne vienne pas arc-bouter contre la S}Tnphyse.

Taille suspubienne. — Elle ne présente rien de particulier , et nous n'ajouterons rien à ce qui a été dit de la taille hypogastrique chez l'homme.

Lithotritie. — Nous en dirons autant de la lithotritie.

Appréciation. — Ce résumé des divers procédés de taille chez la femme semble les condamner presque tous. C'est à peine, en effet, s'ils offrent pour toute ressource au chirurgien une ouverture de 25 à 30 millimètres. Or, les calculs qu'il sera possible d'extraire par cette voie étroite, seront tous ou presque tous assez petits pour qu'une opération non sanglante, la lithotritie, aidée surtout de l'opération dont il nous reste à parler, la dilatation de l'urètre, puisse aisément en débarrasser la malade.

Ainsi réduite aux cas exceptionnels de calculs très-volumineux que l'on ne pourrait réussir à broyer, la taille pourra être pratiquée par le vagin ou par le haut appareil. Mais la taille vésicovaginale ne fournira pas toujours une voie suffisamment large, et surtout elle est presque toujours, au moins une fois sur quatre,

suivie de la formation d'une fîstnle vésico-vaginale , quand même, comme l'indique M. Coste , on réunirait la plaie au moyen de la suture. Reste la taille hypogastrique ; or , malgré les dangers , probablement exagérés , auxquels elle peut exposer , en considérant qu'elle est la seule qui permette d'ouvrir une voie assez large , que chez la femme elle est plus facile , grâce à la hauteur moindre des pubis, à la saillie plus grande de la vessie au-dessus du détroit, nous n'hésitons pas à dire d'une manière absolue qu'elle est seule applicable , toutes les fois qu'on se verra dans l'impossibilité de débarrasser la vessie par la voie naturelle avec ou sans dilatation.

Dilatation de l'urètre. — L'idée d'extraire des corps étrangers ou des calculs par l'urètre devait naturellement venir à l'esprit des chirurgiens, témoins d'exemples nombreux, dans lesquels ce canal se laissait assez distendre, pour que des corps gros comme des œufs de poule, des œufs d'oie, si l'on en croit Heister, Collot, Planque, etc., aient pu le traverser.

La dilatation s'opère ou subitement , procédé dont Tolet est l'auteur, ou lentement, comme le premier, Douglas l'a imaginé.

1" Subitement. On dilate l'urètre, soit en y introduisant une sonde cannelée ou mieux un gorgeret , dans la gouttière duquel oa enfonce le doigt avec force , soit avec une sorte de spéculum à deux ou trois valves. 2" Lentement, en faisant pénétrer chaque jour dans l'urètre une tente d'épongé préparée ou de racine de gentiane, dont on augmente progressivement le volume. Le premier procédé est souvent si douloureux que les femmes ne peuvent le supporter, le second est donc préférable ; mais il ne faut pas chercher à pousser la dilatation de l'urètre trop loin , car on donnerait lieu soit à une éraillure de l'urètre, soit à une incontinence d'urine. Il ne faut pas non plus oublier que la dilatabilité de l'urètre diminue à mesure que l'on avance en âge.

OPÉRATIONS QUI INTERESSENT l'aPPAREIL GENITAL PROPREMENT DIT.