EXPLORATION DU COL DE L'UTÉEUS

Du toucher. — Outre la palpation et l'auscultation médiate à travers les parois abdominales , le chirurgien peut disposer de deux modes d'exploration directe, pour constater les divers états physiologiques ou pathologiques, que peuvent présenter l'utérus et le vagin. Par le toucher, il acquiert une foule de notions sur la consistance , le volume, etc., du col et du corps de l'utérus , et par l'application du spéculum , il les complète en appelant la vue à son secours.

Le toucher peut se pratiquer de deux façons ; la femme étant debout ou couchée.

1° La femme que l'on veut examiner est debout , appuyée contre un plan résistant ; le chirurgien se place devant elle, soit assis, soit un genou à terre ; le genou gauche , s'il se sert de la main droite , et vice versa. Il enduit l'indicateur de la main dont il va se servir, d'huile , de cérat ou de tout autre corps gras, passe la main sous les vêtements, et fait écarter un peu les cuisses de la malade.

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Puis tenant le pouce et l'indicateur étendus et écartés , les autres doigts fléchis dans la paume de la main , il porte l'indicateur en arrière sous le périnée , sur lequel appuie le bord radial ou la pulpe du doigt. Celui-ci , ramené d'arrière en avant sur la partie moyenne de la commissure ano-vulvaire, atteint la partie postérieure des grandes lèvres , les écarte et pénètre de bas en haut et d'avant en arrière dans le vagin. Le doigt est porté doucement, sans violence ; s'il rencontre nn obstacle , il s'arrête et cherche à en constater la nature : bien entendu , si la femme est vierge , il respecte l'intégrité de la membrane hymen , à moins d'une indication bien positive.

Après avoir achevé l'exploration du vagin, le doigt atteint le col de l'utérus, et se glisse doucement tout autour de lui , puis explore le museau de tanche et la gouttière utero- vaginale, en un mot se porte dans tous les points qui lui sont accessibles, soulève l'utérus, de façon à apprécier la sensibilité , la consistance, la température, le poids, etc. Enfin pour compléter ces notions, le chirurgien appuie la main gauche sur l'hypogastre, et déprime la paroi abdominale, pendant qu'il fixe l'utérus avec le doigt qui est introduit dans le vagin , de façon à comprendre ainsi cet organe entre les deux mains, et à en calculer avec une certitude plus grande et la forme et le volume. Ce dernier temps de l'opération se pratique beaucoup plus facilement , quand la femme est couchée. L'opération terminée on examine avec soin la nature des liquides dont le doigt peut être imprégné.

2° La femme étant couchée sur le dos, la tête, les épaules et le bassin un peu élevés et soutenus de façon à mettre les parois abbominales dans le plus grand état de relâchement ; le chirurgien se place autant que possible du côté droit et passant sa main sous les vêtements ou les couvertures , se comporte comme dans le cas précédent.

Souvent , et cela est surtout fréquent lorsque la femme est couchée , le doigt ne peut atteindre le col utérin situé ti'op haut , il faut alors engager la femme à relever son bassin , soit en lui faisant glisser ses mains sous les lombes, soit plutôt en y plaçant un coussin. Si cela ne suffit pas, on peut, soit étendre les trois doigts fléchis et s'en servir ainsi que du pouce appuyé sur le pénil , pour refouler le périnée soit introduire dans le vagin non-seulement l'index mais aussi le doigt médius.

Application du spéculum. — Avant de procéder à l'application du spéculum , le chirurgien trouvera toujours un grand avantage à pratiquer le toucher. Il connaîtra par ce moyen la position exacte du col utérin , et évitera ainsi une foule de tâtonnements qui ren-

dent l'opération fatigante , difficile , quelquefois même presque impossible.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les diverses formes de l'instrument dont on veut faire usage ; le procédé opératoire varie peu , quel que soit le spéculum auquel on donne la préférence. Toutefois , il est bon de remarquer que plus l'extrémité inférieure est petite et plus l'introduction est facile ; sous ce rapport , le spéculum bivalve (Instr. pi. XXIV, fig. 3) offrirait en apparence, par sa forme conique, le plus d'avantages; mais une fois introduit, il rend l'examen très-difficile , l'écartement des deux valves permettant aux plis du vagin de venir saillir dans la cavité du spéculum , et de miasquer les parties que l'on veut examiner au fond du vagin. Sous ce rapport, il serait plus convenable pour l'examen de la paroi vaginale.

Le spéculum quadrivalve (fig. 2) est d'un emploi très-rare ; ceux qu'il faut préférer sont le spéculum plein (fig. 1) , c'est-à-dire le tube d'étain légèrement conique de Récamier, muni de l'embout d'ébène de Galenzowski ou de Mélier, ou le spéculum trivalve (fig. 4).

La femme est couchée sur le bord d'un lit, les cuisses et les jambes écartées, fléchies, et soutenues ou par des aides ou simplement sur des chaises : le chirurgien placé devant la malade, assis ou un genou en terre, prend le spéculum préalablement enduit de cérat, d'huile, soit en plaçant les doigts dans la concavité de la queue, et le pouce au niveau du point où elle se réunit au corps de l'instrument , soit plutôt en les disposant tout autour de l'orifice supérieur ; puis de la main gauche il écarte les grandes lèvres et présente l'extrémité du spéculum à l'orifice vaginal , la queue de l'instrument tournée vers le pubis. Le spéculum doit d'abord être dirigé d'arrière en avant et très-peu de bas en haut , pour éviter de rencontrer la fourchette, ce qui exposerait, si l'on pressait sur ce repli , à causer de vives douleurs à la malade. Cet orifice franchi, on abaisse la main, et on continue à introduire le spéculum dans la direction de l'axe du vao-in. Bientôt on retire l'embout et on continue l'opération avec beaucoup de douceur , et en se guidant sur la position du col utérin , dont on a pris connaissance à l'aide du toucher. En même temps l'opérateur examine l'état des parois vaginales qui se présentent à lui, et sur lesquelles il est obligé d'agir avec une certaine force pour vaincre leur résistance. En effet, involontairement, la femme fait des efforts, le vagin se contracte, et se présente à l'extrémité de l'instrument sous la forme d'une rosace , qui peut souvent être prise par le chirurgien pour le col de l'utérus ; mais cette rosace n'a pas l'aspect lisse du col utérin, la surface en est au contraire sillonnée de rides ; un peu plus rouge que celle du col, à l'état normal, ou plus pâle,

en cas d'inflammation. Enfin , cette rosace n'offre pas la résistance des parois du col lorsqu'on la presse , soit avec le spéculum , soit avec une sonde.

Aussitôt que le col apparaît, il faut tâcher de l'enclaver dans l'orifice du spéculum : s'il est trop volumineux, on examine successivement les diverses parties en inclinant convenablement l'instrument ; et en essuyant successivement les points mis à découvert, soit avec des pinceaux de charpie , soit avec de petites pincées de coton , con» duites à l'aide de longues pinces (voy. pi. 76, fig. 2 et 2 bis).

Le spéculum une fois introduit, rien n'est plus simple que de porter sur le col les topiques, les agents auxquels on veut avoir recours, voire même le cautère actuel ; seulement, dans ce cas, il ne faut pas faire usage d'un spéculum métallique, mais d'un spéculum en ivoire (pi, 76, fig. .3).

On peut adjoindre à l'emploi du spéculum ordinaire l'usage d'un autre instrument tout à fait semblable, mais beaucoup plus petit : c'est un petit spéculum fixé à l'extrémité des branches d'une longue pince , destiné à l'examen de la cavité utérine. L'usage de cet instrument qui nécessite l'emploi d'une lumière artificielle, a été beaucoup simplifié par le mode d'éclairage adopté par M. Laugier.

On peut aussi se servir du spéculum pour introduire la sonde utérine de Simpson ; mais, en général, le toucher suffit. Une fois l'orifice du museau de tanche reconnu, on se sert du doigt pour conduire la sonde. Il en serait de même pour l'application du redresseur, sur l'usage duquel il est d'autant moins utile d'insister que l'application en est facile, et que, d'autre part, il est probable qu'on en a beaucoup exagéré l'importance, généralisé l'emploi. Il semble, en effet, que la chirurgie moderne a souvent attaché aux déviations utérines une influence qui ne leur appartenait au moins qu'en partie : non pas que souvent elles n'entraînent à leur suite des accidents qu'il faut combattre avec soin , et contre lesquels on serait heureux de trouver un traitement réellement curatif.

En cas de déviation utérine prononcée , antéversion ou rétroversion , la première chose à faire est de réduire. La réduction est ordinairement facile ; mais le déplacement se reproduit de suite. Elle s'opère par le vagin ou le rectum. La malade est couchée ; les parties abdominales mises dans le relâchement, le chirurgien porte dans le vagin un ou au besoin deux doigts , à l'aide desquels il refoule d'abord de bas en haut le corps de l'utérus , puis, accrochant le col avec l'extrémité du doigt , il tend à le ramener en bas.

Si cela ne suffit pas, on peut, en agissant par le rectum, soit avec

les doigts , soit plutôt, comme Evrat, avec une petite tige longue de vingt-quatre à vingt-sept centimètres, munie à son extrémité d'un petit tampon enduit d'un corps gras , refouler en haut le corps de l'utérus, tandis que par le vagin, on va tâcher d'accrocher et d'abaisser le col.

Enfin, lorsque ces tentatives ont échoué et que la matrice renversée est distendue par le produit de la conception , une dernière ressource est la ponction de l'utérus.

Ponction de V utérus. — La ponction de l'utérus se fait, en cas d'oblitération congéniale ou accidentelle du col utérin, pour donner issue au sang menstruel accumulé dans la cavité utérine , ou bien , lorsque l'utérus chargé du produit de la conception est dans un état de rétroversion que l'on ne peut modifier. Dans le premier cas, la ponction se fait par le vagin ; dans le second cas , on peut aussi la faire par le rectum.

1° Par le vagin (pi. 76, fig. 1), le doigt porté dans le vagin sert au chirurgien à reconnaître le point où devraient se rencontrer le col et l'oritice du museau de tanche. Si cette recherche est vaine, il sert au moins à guider un trocart légèrement courbe, disposé de telle sorte que le manche du poinçon attiré dans la paume de la main , fasse rentrer et masque la pointe dans la canule. Lorsque l'extrémité de celle-ci rencontre le point que l'on juge convenable de traverser, on pousse à la fois le poinçon et la canule en avant, et l'on s'arrête aussitôt que l'on sent le défaut de résistance. On retire le poinçon, et on évacue le liquide par la canule, ou même, si l'on veut, on introduit une sonde qui sert à maintenir l'orifice créé, ou à faire des injections dans la cavité utérine.

2" Par le rectum, le procédé est le même : au lieu d'introduire le trocart par le vagin, on le conduit dans le rectum ; et comme, dans ce cas, on se propose surtout de déterminer l'écoulement des eaux de l'amnios, si, après la ponction, la canule ne leur donnait pas issue, on ferait passer dans la canule un stylet qui permettrait de reconnaître la nature de l'obstacle et de savoir si l'on devrait ou non faire une deuxième ponction.