PIEDS-BOTS ; SECTIONS TENDINEUSES DE LA JAMBE ET DTJ PIED

Toutes les déviations du pied cougéniales ou acquises, désîo-nées sous le nom de pied-bol , sont accompagnées de la rétraction de certains muscles , tendons ou aponévroses. La ténotomie sous-cutanée a été appliquée avec succès à la guérison de ces déviations.

Il existe plusieurs variétés du pied-bot , elles sont toujours en rapport avec les mouvements normaux du pied sain , dont elles paraissent seulement l'exagération, cela est vrai surtout dans les cas où la difformité est simple et peu avancée; lorsqu'au contraire, elle est portée à ses dernières limites, l'organe prend des formes plus ou moins bizarres et qui s'éloignent entièrement de l'état normal.

A Yextension correspond le pied-bot équin dans lequel le talon est fortement relevé; le pied situé sur la même ligne que la jambe ne repose sur le sol que par les orteils et l'extrémité des métatarsiens. Le pied-bot équin est causé par la rétraction du tendon d' Achille, à laquelle dans un degré très-prononcé s'adjoint celle des fléchisseurs des orteils.

A la fexion répond le pied-bot talus, diamétralement opposé au précédent ; le talon seul touche le sol , la face plantaire du pied regarde directement en avant ; les orteils , qui ne touchent plus la terre, sont plus ou moins élevés et rapprochés de la crête du tibia. Cette variété, très-rare du i-este, est due à la rétraction des muscles jambier et péronier antérieurs et des extenseurs des orteils.

A Vadduction correspond le pied-bot varus , la forme la .plus commune. Le pied touche le sol par son bord externe , l'interne est dirigé en haut; la face plantaire regarde directement en dedans; les orteils sont presque toujours fortement fléchis et le talon élevé. Cette variété est presque toujours combinée, lorsqu'elle est un peu ancienne surtout, avec la première ou équinisme ; elle est causée par la rétraction des muscles jambiers ou adducteurs, des gastrocnémiens et aussi par la rétraction de l'aponévrose plantaire.

Enfin l'abduction est aussi représentée par le pied-bot valgus opposé au précédent. Le pied repose sur son bord interne dont la concavité est effacée ; le bord externe a quitté le sol en même temps que la majeure partie de la face plantaire qui regarde en dehors. Cette variété est le plus communément combinée avec le talus; elle est due à la rétraction des péroniers antérieur et latéraux Le vice de con-

formation connu sous le nom de pied-plat n'est qu'un léger degré de valgus.

Si la rétraction des muscles constitue le plus souvent le point de départ, la première phase de ces difformités, elle n'est bientôt plus l'unique cause de leur permanence, les parties fibreuses , ligaments articulaires, aponévroses , gaines tendineuses, se raccourcissent , se déforment à la longue et contribuent à perpétuer l'attitude vicieuse; les os eux-mêmes subluxés les uns sur les autres, déformés par des pressions réciproques anormales perdent leur configuration et leurs rapports, au point d'interdire tout espoir de guérison ; il faut donc être prévenu que l'art reste le plus souvent impuissant dans les cas de pieds-bots très-difformes, et dès que l'âge de quinze à dix-huit ans est atteint.

On peut opérer plus tard les pieds-bots dans lesquels la déviation est simple et peu prononcée ; on peut , dans ce cas, améliorer sinon guérir.

La ténotomie si précieuse dans la cure des pieds-bots doit toujours être associée à l'action d'appareils divers, de machines destinées à ramener et à maintenir le membre dans la position normale. L'emploi simultané du massage est souvent fort utile.

La section des muscles rétractés se fait d'après les principes généraux de la ténotomie. Nous allons les rappeler brièvement en distinguant deux cas, suivant que le tendon est libre , susceptible de faire sous la peau une saillie isolée, ou suivant au contraire qu'il est accolé aux os , maintenu contre eux par une gaîne fibreuse résistante et entouré d'une membrane synoviale. Dans la première catégorie se rangent le tendon d'Achille et celui des muscles jambier antérieur, extenseurs des orteils , les tendons et muscles superficiels de la plante du pied , enfin les brides formées par l'aponévrose plantaire. La seconde catégorie comprend les tendons des muscles jambier postérieur, longs fléchisseurs des orteils et péroniers latéraux .

La section des tendons de la première espèce se fait d'après les principes suivants : on ne doit faire à la peau qu'une seule ouverture , laquelle doit être aussi étroite que possible , la largeur de la piqûre de la peau ne doit pas dépasser celle d'un instrument aussi petit que possible , sans toutefois qu'il soit exposé à se casser ( Bonnet).

L'ouverture doit être assez loin du tendon pour que le trajet de la plaie sous-cutanée soit oblique et soustrait à la pénétration de l'air; on peut, pour obtenir ce résultat, soulever un pli des téguments et ponctionner à la base de ce pli ( J. Guérin).

Une fois que le ténotome est arrivé sur les tendons, il peut les diviser de la profondeur à la surface ou en sens inverse; ce dernier pi-océdé est préférable parce qu'on peut, à l'aide de pressions sur le dos de l'instrument aider beaucoup la section.

Le ténotome est glissé à plat sous la peau, et lorsque la partie moyenne de sa lame est arrivée sur le tendon on lui fait exécuter un quart de rotation , de manière à ce que le tranchant presse sur le tendon, tandis que le dos répond à la face profonde de la peau. Les ténotomes convexes sont préférables à ceux qui sont droits ou concaves ; on peut du reste en employer deux, l'un droit et aigu, l'autre convexe et mousse. Pendant l'introduction de l'instrument, le tendon qu'on veut diviser doit être dans le relâchement pour que la lame puisse se glisser sans peine entre lui et la peau; il doit au contraire être tendu lors de la section: un aide est chargé de donner au membre l'attitude convenable pour que cette tension soit produite. On reconnaît que la section est effectuée , à une secousse brusque souvent accompagnée d'un bruit particulier, à la disparition de la corde saillante formée par le tendon , et quelquefois à l'écartement appréciable des deux bouts de celui-ci.

Ces généralités énoncées, nous allons examiner chaque section tendineuse en particulier.

Section du tendon d'Achille. — Cette opération se fait pour obtenir la cure du pied-bot équin , mais elle est souvent indispensable dans le varus équin et même le varus simple chez les enfants. Elle a été pratiquée dans des cas tout différents : ainsi on l'a mise en usage dans la déviation connue sous le nom de rétraction du tendon d'Achille après l'amputation à la méthode de Chopart ; cette même section a amené de bons résultats dans des cas de fractures irréductibles de la jambe.

Analomie chirurgicale. — Le tendon d'Achille est formé par les aponévroses d'insertion des muscles du mollet ; large à sa partie supérieure , ce tendon condense ses fibres de manière à former une corde verticale faisant sous la peau une saillie bien limitée et que les doigts peuvent embrasser dans l'étendue de cinq à six centimètres au moins.

Les fibres charnues abandonnent le tendon à une hauteur variable ; on n'en trouve généralement plus à cinq ou six centimètres du calcanéum. Le tendon, à sa partie inférieure, s'élargit transversalement pour s'insérer sur la tubérosité calcanéenne dont il est séparé par une bourse séreuse. A la partie supérieure on s'applique, dans la section du tendon d'Achille, à ne pas blesser cette bourse séreuse et à ne pas attaquer le muscle dans sa portion charnue ; le lieu d'élec-

tîon réside donc à trois centimètres environ au-dessus de l'insertion osseuse du tendon. Chez les enfants on opère à quinze millimètres du même point. L'adoption de cette distance a encore une raison anatomique. Le tendon , à sa partie postérieure , est recouvert seulement par la peau qu'il soulève; à sa partie antéi-ieure au contraire, il est en rapport avec les muscles de la couche profonde et surtout avec les vaisseaux et nerfs tibiaux dont il est séparé seulement par une aponévrose. Au voisinage de la saillie du talon , le tendon est écarté des organes précités , dont le sépare une couche assez épaisse de tissu oellulo-graisseux ; plus haut et plus bas que le lieu d'élection, on risque plus d'atteindre le paquet vasculo-nerveux. Au reste il faut se rappeler que l'instrument doit toujours être introduit à la partie interne, de manière à éviter la blessure des vaisseaux.

Le lendon d'Achille est entouré par une gaîne fibreuse résistante , dans laquelle ses deux bouts se rétractent après la section , et qui joue un rôle assez important dans la cicatrisation des extrémités divisées. La fig. 2 montre les rapports du tendon , et montre l'écartement de ses deux bouts après l'opération.

Manuel opératoire. — Le malade couché sur le ventre, un aide saisit la jambe vers sa partie moyenne et le pied au niveau du milieu de la face plantaire ; dans un premier temps il relâche le tendon pour permettre au ténotome de glisser sous la peau ; dans le second temps , il exagère au contraire la tension du muscle pour rendre sa division plus facile ; le chirurgien , placé en dedans du membre, ponctionne la peau avec une lancette ou le ténotome aigu au niveau du bord interne du tendon et à trois centimètres environ du bord supérieur du calcanéum (tig. 3, a). L'instrument couché à plat est glissé entre la face profonde de la peau et la saillie tendineuse, puis, par un quart de rotation sur son axe, son tranchant est appuyé sur la face postérieure de celle-ci, une pression directe, aidée mieux encore par un léger mouvement de va-et-vient, divise le tendon qui crie sous la lame. Un léger bruit, un soubresaut, la cessation de la résistance indiquent que la -section est complète. On peut le plus souvent reconnaître une dépression profonde entre les deux bouts qui s'écartent; l'instrument est retiré avec précaution , il s'écoule à peine deux ou trois gouttes de sang ; un morceau de diachylon est appliqué sur la petite plaie. Les appareils peuvent être placés deux ou trois jours après.

Section du muscle jainbier antérieur. — Utile dans le talus et dans le varus, M. Bonnet pense cependant que dans ce dernier cas elle peut être négligée. L'opération se pratique dans le point où le tendon fait au-dessous de la peau le relief le plus marqué , c'est-à dire

au niveau de l'articulation tibio-tarsienné et de la tête de l'astragale. Les principes généraux que nous avons posés trouvent ici leur entière application, seulement il faut procéder avec précaution et s'arrêter dès que la division est effectuée afin de ne pas pénétrer dans les articulations sous-jacentes.

Section des muscles extenseur du gros orteil, extenseur commun, péronier antérieur. — Cette opération convient dans les cas de valgus et de talus. La saillie considérable que les tendons de ces muscles font sous le tégument rend leur section très-facile par les procédés connus; on peut les couper à l'aide d'une ou de plusieurs ponctions pratiquées au-devant des malléoles et au-dessus de l'interligne tibiotarsien ( fig. 5, a a). M. Bonnet préfère comme lieu d'élection le niveau des articulations métatarso-phalangiennes : on court moins le risque , de cette façon , de blesser les vaisseaux et nerfs de la face dorsale du pied. La section des tendons du pédieux se ferait simultanément.

Section de V aponévrose plantaire. — La rétraction des faisceaux de cette lame fibreuse est assez commune dans le varus; c'est ordinairement au niveau de l'articulation de la première avec la seconde rangée du tarse que les brides fibreuses font la saillie la plus marquée ; on les divise par la méthode ordinaire de dehors en dedans ; les nombreux prolongements latéraux et profonds que présente cette aponévrose rendent très-difficile une section complète, et les résultats de l'opération ne sont jamais bien nets immédiatement ; on pouri-ait, quoique l'occasion de le faire soit rare, appliquer à ces sections les procédés que nous avons décrits pour l'aponévrose palmaire.

Nous ne dirons rien de la section des muscles des éminences tliénar et hypothénar du pied ; ce sont des opérations presque toujours incomplètes, au moins très-incertaines et bien peu réglées.

La section des tendons du court fléchisseur se fait en même temps que celle des longs fléchisseurs , au niveau de la partie antérieure de la face plantaire des premières phalanges des orteils.

Les muscles péroniers latéraux, jambier postérieur, forment une seconde catégorie de muscles qui, intimement accolés aux os et maintenus par des gaînes fibreuses résistantes, ne font pas de saillie libre sous la peau , lorsqu'ils sont rétractés. Leur section ne se fait pas de la même manière que celle des muscles précités ; on conseille , lorsque la ponction est faite à la peau suivant les principes généraux, de glisser au-dessous d'eux un ténotome convexe et aigu, et de les couper de la profondeur à la superficie ; la section de dehors en dedans que nous avons recommandée pour les muscles qui pré-

codent , exposerait à ouvrir les articulations du pied et à blesser les vaisseaux; mais en revanche la difficulté qu'on éprouve à glisser le ténotome entre le tendon et la gaîne qui le renferme rend l'opération laborieuse et incertaine.

Section des péroniers latéraux. — On peut la faire en trois endroits : 1" derrière le péroné , à deux centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe, il est possible de faire sans danger la section de dehors en dedans : seulement, comme les fibres charnues accompagnent les tendons très-bas, la division doit être assez large.

2° On peut encore couper ces tendons à un centimètre au-dessous de la malléole externe, près du lieu où ils se réfléchissent d'arrière en avant ; on s'expose, il est vrai , à ouvrir l'articulation tibio-tarsienne , ce qui nous fait accorder la préférence au premier procédé.

3" Enfin on peut opérer immédiatement derrière la malléole; mais la manœuvre est gênée par la crête osseuse qui limite la gouttière ostéo-fibreuse qui renferme ces tendons. La section des péroniers convient dans le valgus : elle paraît avoir beaucoup amélioré les pieds plats (Bonnet. )

Section du jambier poste'rieit,r. — On la pratique dans le pied équîn et dans le varus des adultes , et les procédés varient suivant que cette di^ormité est légère ou au contraire très-prononcée. Dans le pied équih on peut couper le tendon derrière la malléole: mais l'opération est incertaine , et il vaut mieux opérer au-dessous de la malléole de la manière suivante : on reconnaît la saillie du scaphoïde 5 on enfonce le ténotome à un centimètre au-dessus et un peu en avant jusqu'à la rencontre de l'astragale ; on le fait glisser contre cet os en faisant parvenir la pointe à quatre ou cinq millimètres au-dessous de la saillie scaphoïdienne , en relevant le tranchant en avant jusqu'à ce qu'il arrive au-dessous de la peau : on coupe sûrement le tendon ; le fléchisseur commun des orteils est presque toujours inté > ressé en même temps (Bonnet).

Lorsque dans les varus très-prononcés le scaphoïde touche la malléole , le muscle n'a pas de portion pédieuse ; la section derrière les malléoles est préférable , mais toujours le résultat est incertain ; si l'on enfonce trop l'instrument, on s'expose à la blessure de l'artère tibiale postérieure, accident que M. Bonnet pense avoir plusieurs fois commis, sans grand danger à la vérité.

Section des tendons du fléchisseur propre du gros orteil et du fléchisseur commun des orteils. — La position très-profonde de ces muscles ne permet de les couper, ni au voisinage des malléoles ni à la plante du pied : il faudrait en faire la section au niveau de la première phalange des orteil?. Les procédés applicables aux muscles de la

première catégorie seraient ici les seuls à mettre en usage ; il faudrait faire une ponction et une section au niveau de chaque orteil , ce qui n'aiiriiit d'autre inconvénient que d'allonger l'opération. Les mêmes réflexions s'appliquent au court fléchisseur des orteils. Il arrive le plus souvent que les deux tendons fléchisseurs long et court sont divisés en même temps, ce qui au reste est le plus souvent indiqué par l'état de rétraction simultanée de ces deux muscles.

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