SUITE DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA VERGE ET LE SCROTUM

Fig. 1. Opération de l'hydroc'ele. — L’opérateur saisit la tumeur avec la main gauche a , et pratique la ponction avec la main droite, fig. 1 bis, armée d’un trocart.

Fig. 2. Opération du sarcocèle. — Ligature et excision des artères du cordon. Le cordon est mis à nu par une incision pratiquée sur son trajet; l’artère spermatique est dégagée par un stylet a des autres éléments du cordon.

Fig. 3. — Dissection de la tumeur avec un bistouri a.

Fig. 4. Amputation de la verge. — L’opérateur tient d’une main a l’extrémité libre de la verge enveloppée dans une compresse ; un aide b tient la peau de la verge à la racine ; c, bistouri exécutant l’amputation.

Hydrocèle ( no. 1 et 1 bis).

On désigne sous le nom général d'hydrocèle , les tumeurs des bourses formées par une accumulation de sérosité. Quand la sérosité est infiltrée dans le tissu cellulaire du scrotum, elle constitue i 'œdème des bourses. Quand elle est épanchée dans une poche comme la tunique vaginale, elle constitue l 'hydrocèle par épanchement. L’oedème des bourses est souvent la conséquence d’une affection générale; les incisions multiples lui sont applicables. L’hydrocèle par épanchement peut occuper le cordon spermatique ou la tunique vaginale. L’hydrocèle de la tunique vaginale communique avec le péritoine ( hydrocèle congéniale ) , quand le canal de Nuck n est point oblitéré. Cette particularité contre-indique la plupart des procédés opératoires applicables & l’hydrocèle de la tunique vaginale.

L’hydrocèle du cordon peut être traitée par les mêmes moyens que l’hydrocèle de la tunique vaginale. Cependant les rapports anatomiques de la tumeur avec les organes qui composent le cordon testiculaire et son voisinage avec le péritoine , devront rendre circonspect sur l’emploi des injections irritantes. L’incision est préférable.

La mire de l'hydrocèle est palliative ou radicale. La cure palliative s obtient en évacuant , par ponction ou incision, le liquide contenu dans la tunique vaginale. Mais après cette simple opération , la sérosité s’accumule de nouveau dans la poche, et la maladie est reproouite. Pour obtenir la cure radicale, il faut, modifier la surface de la membrane séreuse de panière à l’empêcher de reproduire le liquide.

La ponction , l'incision, l’excision , la cautérisation , le séton , la suture et l’injection, telles sont les méthodes auxquelles on a recours pour guérir l’hydrocèle.

. Pmction- ~ On peut la pratiquer avec une lancette ou avec des aiguilles à acupuncture. Dans les cas douteux , il sera prudent de faire aussi des ponctions exploratrices; mais quand l’hydrocèle est bien reconnue, mieux vaut recourir à la ponction pratiquée avec un petit trocart. Le malade étant couché , on saisit la tumeur à pleine main, de manière à augmenter par une pression méthodique, la tension des téguments ; la partie antérieure et inférieure de la tumeur doit être saillante entre le pouce et l’indicateur de la main gauche ; c est sur cette partie de la tumeur que le trocart sera plongé obliquement et à une profondeur limitée par le doigt indicateur de la main qui tient l’instrument, de manière à ne point piquer le testicule dont le siégé aura été préalablement constaté. La tige de l’instrument est enlevée et la canule maintenue en place pendant l’écoule’scrotum hqUlde ’ ^ d’empêcller Ia 6érosité de s’infiltrer dans

irir T’~nLa tumeul ' est saîsie comme pour la ponction. On peut ensuite iZ Ia ‘nnlque vaginale, et pratiquer

ensuite une ponction exploratrice ou bien pénétrer d’un seul coup dans le kyste puis agrandir en haut et en bas l’incision et remplir la poche de charpie sèche ou imbibée de vin chaud.

Excision — Boyer conseillait d’inciser d’abord la peau, de dis-

etble^ T df10-3 et en dedans Ia tumeur’ Pnis’ d’exciser le plus possible delà tunique vaginale. Ce procédé a été modifié de différentes manières par quelques opérateurs. L’excision trouve une application rationnelle quand la tunique vaginale est très-dure et épaissie • mais dans la majorité des cas, l’incision lui est préférable.

La cautérisation consistait à déterminer une escarre à la partie inférieure de la tumeur par l’application d’un morceau de potasse Caustique, dont l’action doit s’étendre jusqu’à la tun^ue vaginale.

Ce procédé n’est plus employé.

Xe «eton , les tentes de charpie, les' corps étrangers introduits dans abandonnés; 6 “ ^ ** pr0Cédés presque Braiement

Injection. — Indiquée par Celse , cette méthode est aujourd’hui généralement adoptée. La ponction, pratiquée comme il a été dit plus haut , en constitue le premier temps. Quand le kyste est vidé , on pratique l’injection avec un liquide irritant qui détermine dans l'intérieur de la tunique vaginale une inflammation adhésiye à la suite de laquelle la maladie ne se reproduit plus.

Les injections se font, soit aveo du vin , soit avec de la teinture d’iode ; de huit’ à quinze grammes de teinture pour trente grammes d’eau. Le liquide doit avoir une température de 32°, et la quantité à employer sera proportionnée au volume de la tumeur.

On en chargera une seringue d’argent ou d'étain d’une capaoité de deux à trois cents grammes. La canule de cette seringue doit s’adapter exactement à l’embouchure de la canule du trooart.

Après l'évacuation complète de la sérosité, l’opérateur maintient en place la canule du trocart en saisissant entre deux doigts, et eu appliquant sur la portion enfoncée de la canule , la peau du scrotum. Un aide, chargé de la seringue, l’introduit dans la canule du trocart , et pousse d’une manière lente et continue le liquide irritant qui remplit bientôt la poohe. Dès que la tumeur a repris son volume primitif, l’aide cesse de pousser le piston et retire la seringue ; aussitôt l’opérateur applique un doigt sur l’orifice de la canule pour empêcher l’injection de sortir, et la maintenir ninsi pendant trois ou cinq minutes. Si une première injection ne détermine pas de douleur vive, au bout de trois ou cinq minutes on en fait une seconde après avoir évacué la première. Les malades accusent une vive douleur le long du cordon spermatique et dans la région des reins ; les testicules sont aussi le siège d’une sensation douloureuse. On peut alors évacuer l’injection en pressant sur la tumeur.

Pendant le second temps de l’opération, il est très-important que la canule du trocart soit invariablement tenue en place, sans quoi l’injection pourrait pénétrer dans le tissu cellulaire du scrotum et en déterminer la gangrène. 11 faudrait alors inciser largement afin de favoriser l’écoulement du liquide infiltré.

Le scrotum sera ensuite recouvert de compresses imbibées du liquide de l’injection. Dans les vingt-quatre heures qui suivent l’opération , la tumeur s’enflamme , grossit , devient dure et douloureuse , puis la résorption se fait peu à peu j des adhérences se forment , et au bout de quinze à vingt jours le malade est guéri. Il peut survenir, dans quelques cas, une inflammation suppurative mais elle ne nuit en rien à la cure radicale de la maladie.

SAKCOCÈXiB (fig. 2 et 3).

les tumeurs malignes du testicule peuvent être combattues par ia ligature des vaisseaux spermatiques et par la castration.

}° Li^un des vaisseaux spermatiques, fig. 2. — Procédé de Mau- >r. Un met à nu le cordon spermatique par une incision longue de quatre a cinq centimètres pratiquée près de l’anneau inguinal- 1 artère spermatique et les artérioles qui entrent dans la composition du cordon sont isolées, liées par deux ligatures entre lesquelles on les coupe.

Procédé de Morgan. — Morgan exoise le oanal déférent, et laisse tes vaisseaux intacts.

Ces deux procédés sont longs, douloureux et peuvent être pratiques sans que 1 atrophie de la tumeur en soit la conséquence. Aussi prelère-t-on généralement recourir à la castration.

2“ Castration (fig. 3). Cette opération se pratique en deux temps : 1“ incision de la peau et dissection de la tumeur ; 2“ section du cordon testiculaire.

1" temps' UnQ incision faite au-devant de la tumeur et partant de 1 anneau inguinal, divisera la peau de haut en bas, suivant le plus grand diamètre de la tumeur. Quand la peau du scrotum n’est point adhérente à celle-ci, il suffit de la tirer en dedans et eu dehors pour faire sortir la tumeur par énucléation ; dans le cas contraire , on procède à une dissection dans laquelle on ménagera 1 urètre , le corps caverneux ou le testicule, si le testicule est sain au milieu de la tumeur. La portion de pean altérée est excisée.

2e temps. La tumeur dégagée des téguments ne tient plus qu’au' cordon ; un aide la soutient. La section du cordon peut être pratiquée d’un seul coup et les artères liées après l’ablation de la tumeur, ou bien le cordon peut être coupé peu à peu et les vaisseaux liés au fur et à mesure qu’ils se présentent.

Quand le cordon est coupé d’un seul coup , il se rétracte et entraîne les vaisseaux dont l’orifice n’est plus accessible aux instruments, Aussi a-t-on conseillé de lier le cordon en masse avant d’on opérer la section ou de le retenir à l’aide d’un ténaculum.

Oschéoclialasie. -- Sous ce nom , Larrey a décrit une hypertrophie graisseuse des enveloppes du testicule. Le testicule est sain au milieu de la tumeur.

Les procédés que nous venons de décrire pour le sarcocèle ne sont point applicables à l’oschéochalasie , et l’opérateur, en pratiquant 1 ablation de la tumeur aura le soin de conserver le testicule.

AMPUTATION DE LA YEEGE (tîg. 4).

Quand le cancer a envalii les parties profondes de la verge , il faut recourir à l'amputation.

Un aide saisit la verge à sa racine ; l’opérateur prend de la main gauche l’extrémité libre de l’organe après l’avoir enveloppée d’une compresse, et de la main droite opère la section en travers d'un seul coup de couteau.

Il ne faut point oublier que les corps caverneux sont plus rétractiles que la peau ; l’aide ne devra donc pas trop tirer sur les téguments de la verge, parce qu’un lambeau de peau trop long gêne la cicatrice et l’émission des urines en retombant sur l’ouverture de l’Urètre. La rétraction des corps caverneux est en raison directe de leur longueur j on devra donc conserver d’autant plus de peau qu’on se rapprochera davantage du scrotum.

Après l’amputation, on lie les artères et on introduit dans l’urètre une sonde qu’on fixe à demeure. La plaie est pansée à plat. La sonde est souvent renouvelée , mais elle doit être conservée jusqu’à la cicatrisation. M. Barthélemy a proposé d’introduire préalablement la sonde et de la couper en même temps que la verge, se fondant sur les difficultés qu’on éprouve quelquefois pour l’introduire après l’am putation.

Procédé de M. Picard. — Dans un cas de chancre phagédénique qui avait détruit la moitié du pénis après avoir résisté aux traitements les plus énergiques , M. Ricord pratiqua l’amputation de la verge , d’un seul coup , avec un couteau rougi à blanc. Il a adopté depuis ce procédé qui met les parties saines à l’abri d’une inoculation virulente inévitable par les procédés ordinaires.

OPÉRATION DU VARICOCELE.

1. Compression du varicocèle à l'aide des pinces de Breschet a a. Fig. 2. Suture entortillée. — Procédé de M. Velpeau. — Une épingle a est passée sous le paquet variqueux; un fil b b, est jeté en suture entortillée autour de l’épingle.

Fig. 3, 4 et 4 bis. Ligature. — Procédé de M. Ricard. — Fig. 3, une première anse de fil a, est passée sous les veines variqueuses. Fig. 4 , une seconde anse de fil passée par les trous de sortie et d’entrée de la première est placée au-devant des veines. Les extrémités des fils d et c sont passées dans les anses ; a, veines ; b, canal déférent en dehors des ligatures.

Fig. 4 bis. Veines étranglées sous la peau par les anses de fil.

Fig. S. Enroulement. — Procédé de M. Vidal (de Cassis).— a a', aiguilles représentées de grandeur réelle ; elles sont lancéolées à’ une extrémité ; à l’autre, elles sont taraudées dans le sens de leur axe afin de recevoir l’extrémité en pas de vis de deux fils d’argent b et b'. L’aiguille a qui est plus forte que l’autre , doit conduire le fil postérieur.

Fig. 6. Les veines variqueuses a a sont comprises entre les deux fils d’argent b et c. Le canal déférent d est situé en dehors des

Fig. 7. Veines enroulées par la torsion des fils.

Fig. 8. Fils métalliques à un moment avancé de la torsion.

VARICOCÈLE.

Le varicocèle peut être guéri radicalement par la compression la suture entortillée, la ligature et l’enroulement.

1" Compression. - Procédé de Breschet ( fig. 1). — Ce procédé consiste à appliquer sur le trajet des veines variqueuses deux pinces en fer dont on rapproche graduellement les mors au moyen de vis de pression. lien résulte une section lente dos parties molles et des veines.

Avant d’appliquer les pinces, on fera marcher le malade ou on lui fera prendre un bain chaud, afin de dilater les veines; le canal dé-

férent et l’artère spermatique qui lui est accolée, seront séparés avec soin du paquet veineux afin de ne point être compris dans les parties étranglées. On reconnaît toujours le canal déférent & sa dureté, à son égalité et à la sensation douloureuse que la compression de cet organe fait éprouver au malade. Toutes les veines variqueuses devront être comprises dans les mors des pinces. Les pinces sont placées à deux ou trois centimètres Tune de l’antre ; on commence par la supérieure. Ces instruments ont été modifiés par M. Landouzy qui les a évidés de manière à ce que le bord externe du pli de peau saisie ne subisse point de compression. Au bout d’un temps variable , suivant le degré de compression , les pinces laissent deux entailles qui se cicatrisent facilement.

2° Suture - Procédé de M. Velpeau (fig. 2). — On peut le prati¬

quer de deux manières. Les veines variqueuses étant réunies dans un pli de peau , on passe une épingle sous le paquet variqueux et on pratique ensuite la suture ou pour mieux dire la ligature simple.

Le paquet variqueux peut aussi être compris entre deux épingles placées l’une en dessus, l’autre en dessous; deux sutures entortillées seront jetées sur chaque épingle, ou bien on réunira les épingles par un fil passé circulairement au-dessous de leurs extrémités. Le varicocèle se trouvera de cette manière comprimé entre deux épingles.

Ligature. — M . R eynaud ( de Toulon) passe avec une aiguille courbe, une anse de fil derrière le paquet variqueux , et ramène le fil de manière que le trou d'entrée et le trou de sortie soient éloignés de deux centimètres. Les deux bouts de l’anse sont fortement serrés sur un cylindre de linge ou de papier. Du quinzième au dix-huitième jour les vaisseaux sont divisés.

M . Gagnebé fait sortir le fil par le trou d’entrée et étreint les veines par une anse de fil cachée sous la peau.

Procédé de M. Ricard (fig. 3, 4 et 4 bis.) — Le cordon variqueux est isolé et saisi dans un pli de la peau; une première anse de fil est passée derrière ce cordon , fig. 3 a. Une seconde anse de fil est passée au devant des veines par les mêmes ouvertures que la première, mais dans une direction inverse. Le cordon a, fig. 4, se trouve donc ainsi de chaque côté compris entre deux anses de fil. Alors on engage les bouts libres d’un fil dans l’anse de l’autre fil , ainsi que le représente la fig, 4. En tirant sur les fils on étreint les veines sous la peau , fig. 4 bis. Pour opérer une striction continue , on peut lier les extrémités des fils sur un serre-nceud en fer à cheval.

Procédé de M. Vidal (de Cassis) (1844). — Enroulement des veines du cordon spermatique, fig. 5, 6, 7 et 8. — Le premier temps consiste à passer un fil d’argent derrière les veines du cordon spermatique.

Pour cela, l’aiguilla a, fig. 5, est armée d’un fil d’argent b. Le fil et l 'aiguille traversent les bourses , guidés par le pouce et l’index , qui ont préalablement opéré une séparation entre les veines et le canal déférent.

Celui-ci a été porté en arrière et vers la cloison des bourses; les veines sont poussées en avant et en dehors dans un pli de la peau. Le second temps consiste à passer, avec une aiguille moins forte a', un autre fil d’argent b', en avant des veines, afin que les vaisseaux soient entre doux fils. Pour cela, l'index et le pouce qui étaient en arrière des veines, sont portés devant elle, et pincent la peau dans ce sens, pour y ramener les deux ouvertures par où sortent les deux bouts du fil d’argent déjà placé. En pliant un peu ce fil , qui décrit alors un cercle à convexité postérieure, on peut rapprocher beaucoup les deux ouvertures. De cette manière, on raccourcit et on redresse singulièrement le trajet que le second fil a à parcourir. C’est donc par les mêmes ouverture d’entrée et de sortie, qu’on introduit et qu’on retire le second fil. Le fil qui est antérieur aux vaisseaux une fois placé , on redresse le plus possible celui qui est postérieur ; l’antérieur alors se courbe un peu : les veines sont donc entre les deux fils, lesquels ont encore leurs extrémités, libres. La fig. 6 représente les veines variqueuses aa, le testicule et le canal déférent d-, celui-ci est rejeté de côté , tandis que sa place ordinaire est tout à fait contre la veine du milieu : les deux fils d’argent bc viennent d’être placés, l’un en avant , l’autre en arrière des veines. Alors commence le troisième temps. Il consiste à tordre les extrémités des fils. La torsion n’agit d’abord que sur eux : les fils forment une anse qui contient les veines , et va toujours en se resserrant. Ce premier mouvement de torsion réduit le plexus veineux à l’état de véritable cordon. Mais en continuant la torsion, les deux fils se resserrent toujours plus, et tendent à former aussi un cordon ayant une certaine résistance. En tournant sur son axe, ce cordon métallique doit entraîner dans son mouvement de rotatioD, les parties comprise* entre les deux fils qui le composent. C’est ainsi que les veines s’enroulent sur ce double fil métallique, comme la corde s’enroule sur le treuil , fig. 7 ; le canal déférent est tout à fait en dehors de l’enroulement , et reste intact derrière les fils.

Or, ces veines ont un point fixe du côté de l’abdomen , qui ne cède pas, tandis que leur extrémité inférieure fait corps avec le testicule, qui peut être mobilisé et déplacé. Cet organe est donc porté vers le point fixe, en haut, vers l’abdomen. Plus on fait de tours, plus le testicule est élevé. La laxite du tissu cellulaire des bourses favorise singulièrement ce mouvement d’ascension.

Il s’est formé une espèce de peloton dont la bobine est représentée par un cordon en argent qui a ses deux bouts réunis en avant. La fig. 8 représente les deux fils métalliques à un moment avancé de la°torsion ; on voit qu’un des deux est plus fort que l’autre: c’est réellement sur lui que l’autre décrit des spirales qui laissent une anse au milieu , laquelle se resserre toujours plus à mesure qu’on tord. On place alors un petit globe de bande sur la peau qui est entre l’entrée et la sortie du cordon métallique dont les deux bouts sont fixés sur ce tampon par une nouvelle torsion ; puis on passe sous ce cordon une sonde cannelée , à laquelle on imprime le même mouvement , qui fait tourner le compresseur des artères appelé garrot.

Il y a donc : 1° enroulement des veines sur les fils d argent ; 2" compression de ces veines qui sont entre les fils et devant les fils ; 3“ puis section de ces vaisseaux à divers degrés de hauteur : autant de degrés qu’il y a de tours. On fera bien de laisser les fils couper la peau ou même de l’inciser, car les veines superficielles qui n’appartiennent pas au cordon et qui rampent entre lui et la peau , seront ainsi divisées ; ceci est une nouvelle chance contre la récidive. D’ailleurs, les principales veines du cordon, en s’enroulant sur les fils , entraînent avec elles une foule de veinules qui échappent aux ligatures ordinaires. Ainsi , tandis que ces ligatures sous-cutanées ne divisent que les veines principales du cordon , la ligature avec enroulement préalable , ramasse les veines principales du cordon, les veines qui l’unissent aux diverses enveloppes des bourses, et les veines immédiatement sous- cutanées, celles aussi qui semblent sillonner le tissu même de la peau, car il faut , quand le varicocèle est ancien, quand il.y a des veines superficielles variqueuses, comprendre ces vaisseaux dans la partie de la peau qui doit être divisée; alors on laisse le pont de peau très-large. Vidal (de Cassis).

1U. Malgaigne , considérant avec raison que tous les procédés employés ont donné des succès, que tous ont amené des récidives, doune la préférence à ceux qui produisent le moins de dégât, et a adopté la ligature sous-cutanée (Gagnebé) serrée sur un rouleau do diachylon.