TORTICOLIS. —SECTION DU MUSCLE STERNO-CLEIDO-MASTOÏDIEN

On désigné, sous le nom de torticolh, une déviation latérale plus ou moins étendue de la tête et du cou avec inclinaison vers l’épaule. La face est tournée du côté opposé à la lésion ; l’apophyse mastoïde est rapprochée delà clavicule et portée en avant; la région cervicale de la colonne vertébrale est fléchie latéralement sur la colonne dorsale. Cette attitude vicieuse peut être temporaire ou permanente , elle reconnaît des causes nombreuses; elle peut tenir en effet à une nflection traumatique ou organique des vertèbres cervicales, à la

présence d'une tumeur volumineuse, à l’existence débridés, de cicatrioes, etc , etc. Elle a plus communément pourpoint de départ la rétraction des mnscle3 latéraux du cou : scalènes , peaucier, sternooléido-mastoïdicn. Ce dernier muscle étant presque constamment l’agent du torticolis permanent, ou nu moins sa rétraction étan^la seule cause contre laquelle la médeolne opératoire intervient, c’est d’elle seulement que nous nous occuperons.

On a depuis longtemps essayé do guérir le torticolis au moyen d’appareils divers ; mais, de nos jours, la section du muscle rétracté est considérée comme le moyen le plus efficace ; les bandages, les machines interviennent seulement comme adjuvants, mais il faut néanmoins reconnaître que le traitement mécanique est indispensable pour compléter le résultat de l'opération.

Divers auteurs (MM. Bouvier, Malgaigne) ont proposé la section du musole sterno-oléido-mastcïdien à divers points de son étendue j mais leurs procédés n'ont point été adoptés , et c'cst généralement dans le tiers inférieur que la division est effectuée ; elle porte de préférence sur la portion tendineuse.

Le muscle est composé a sa terminaison inférieure de deux faisceaux distincts , l’un interne, assez condensé, large d’un centimètre et demi environ , est fibreux dans l’étendue de trois centimètres à peu près ; il s’insère à la partie supérieure , antérieure et latérale de la première pièce du sternum, au-devant et en dedans de l’articulation sterno-claviculaire ; ses fibres les plus internes sont souvent contiguës à celles du côté opposé. Le second faisceau, externe, plus largo, plus aplati , moins épais, terminé par des fibres tendineuses plus courtes , s’insère au bord antérieur de la clavicule dans une étendue de deux à trois centimètres chez l’adulte. Tantôt les deux tendons sont contigus et presque confondus ensemble , tantôt , et c’est ce qu’on observe surtout chez les sujets maigres, ils sont isolés et peuvent très-facilement Etre séparément reconnus par la vue et le toucher i une dépression indique l’interstice celluleux qui les sépare.

M. Jules Guérin, qui a bien établi l’indépendanoe fonctionnelle des deux chefs du muscle qui nous occupe, a reconnu que la lésion portait presque uniquement sur le faisceau sternal ; la rétraction du faisceau clavioulaire, beaucoup plus rare, amène surtout l’inclinaison latérale de la tête sur l’épaule, sans rotation, ou l’élévation de cette dernière. Il a été conduit dès lors à proposer la section du faisceau interne seul , précepte trop exclusif.

Les rapports des tendons sont les suivants : ils sont soüs-entané,

muÏLTunePsani-U,te ra“ouro!ssement «t de la tension des muscles, une sa, II, e en forme de corde dure, inextensible; aucun o gane important ne s’interpose entre eux et la peau: c’est pourquoi les anciens chirurgiens Tulpius , Job à Meckren etc etc en

— :a;eCti0D à Ciel 0UVert- En arrière’ au contraire, le muscle! . P"e.que Par une aponévrose de l’artère carotide et de la veine jugulmre interne qui répondent à l’interstice celluleux des x faisceaux. Toutefois, la tension du muscle s'éloigne de ces

iaTssure est ** iors ^ «.-d®,

évitée o imnt • 1 . .’ upeificielle et peut facilement être

„ a veme jugulaire externe, elle est en général assez

distante du bord externe du chef claviculaire pour qu’on puisse

osse,.^snemoinse"aSer' i Ta P’US °" se raPProche des insertions doit donc du 1 • ? T ° danS°r d’atteindl'e les vaisseaux : on

Aucun nerf important ne se rencontre dans cette région cîrcondétruïre ou'concerTOr suivant le'oas. ^ fa“‘

PROCEDES OPERATOIRES •

L’appareil instrumental se compose deténotomesde formes variées-

aigus pour la ponction, mousses pour la section, concaves suivant 1« Sdé7ZXefi°%T 1r,,tre3; M Seul instrun‘eilt « qu’il est pendant M ’l r ’ ’ f P°Urt0US leS temPs de ^P&atL. Ce- ?T , J’ Gner,n a fait construire un ténotome qui porte deux tran hauts successifs, mais dont l’emploi est exceptionnel (fig. 3 7 Dupuytren, le premier, a fait la section sous-cutanée du mLÎ

situé6 en'lrïè.f a6S,S.0U°0Ucllé ■« Ie dos, le tronc élevé ; un aide, j , ’ xe a tete et lui imprime un mouvement de rota-

on dans le sens oppose à la déviation , de manière à tendre davantage le muscle rétracté qui forme alors une saillie si considérable qu on peut à travers le tégument le snisir entre les doigts de la mnin

gauche. Cette circonstance facilite beaucoup la section. Le chirurgien placé au-devant du malade fait aux téguments un pli vertical , parallèle à l’axe du muscle, et dont la hase répond au point de la peau qui dans le relâchement recouvre son bord externe , il plonge dans la base de ce pli , à quinze ou dix-liuit millimètres du sternum ou de la clavicule, uu ténotome aigu concave ou convexe dont la lame a quatre millimètres de largeur. L’instrument est conduit de dehors en dedans, entre la peau et le muscle , le dos tourné en bas , le tranchant dirigé vers la tête ; on l’enfonce assez pour atteindre et même dépasser le bord interne du faisceau sternal, tout en évitant do perforer la peau ; puis on imprime à l’instrument un quart de rotation snr son axe , de manière à ce que le tranchant soit en rapport avec la face antérieure du tendon ; alors on abandonne le pli de la peau , et on divise lentement le tissu fibreux par des mouvements de va-et-vient , un bruit particulier, une sorte de craquement indique que le tissu est coupé, puis on retire le ténotome en lui faisant suivre le même chemin que lors de son entrée.

Si les deux faisceaux du muscle sont rétractés , on attaque sur-lechamp, et sans faire de nouvelles plaies , le chef claviculaire , après l’avoir fait saillir en inclinant directement la tête du côté opposé : on engage le ténotome de dedans en dehors cette fois et en suivant les mêmes préceptes : il faut seulement dépasser très-peu le bord externe dans la crainte de blesser la veine jugulaire externe. On n’est point d’accord à savoir s’il est préférable de sectionner le muscle d’arrière en avant ou d’avant en arrière ; ce dernier mode expose moins à la blessure du vaisseau , mais expose d’un autre côté à diviser incomplètement les faisceaux fibreux M. Malgaigne conseille de couper d’avant en arrière le chef claviculaire à cause de la jugulaire externe, et d’arrière en avant le chef sternal , la manœuvre étant plus facile. M. Guérin est, sur ce dernier point, d’un avis diamétralement opposé.

On peut, avec de l’attention, couper également bien le muscle en agissant des deux manières. Si l’on craint les lésions vasculaires, la prudence engage à employer un ténotome mousse, dès que la ponction de la peau est effectuée.

Autre procédé de SI. Jules Guérin avec le ténotome à double tranchant. — Le malade étant placé comme dans l’opération précédente, le chirurgien applique le doigt médius de la main gauche sur le bord interne du faisceau sternal, et cherche à l’insinuer derrière ce faisceau pour l’éloigner des parties profondes et pour conduire plus sûrement la pointe de l’instrument j le ténotome à deux lames, tenu de la main droite comme une plume à écrire, traverse la peau sur le

bord externe du faisceau elavieulaire (6g 4 ) et glisse en arrière ,1 musoie jusqu’à la rencontre de la pulpe du médius gauche ; ce doigt eudeho« ^i traverse le tégument de dedans

La t-ansfixion opérée, la seconde lame est amenée au niveau du au JTa T ? ^.proP°se de divise‘' i «n quart de rotation imprimé la d?v?io ■ mStrument * tranchant en rapport aveo lui, et

îesru? chde fdddaü9 e“]debors' °n

^TRACTION PERMANENTE DES DOIGTS. - MAIN-BOT. - SECTION DES BRIDES, DE L’APONEVROSE PALMAIRE FLECHISSEURS.

La rétraction permanente des doigts peut être congéniale ou accidentelle ; elle provient alors de brûlures, de plaies, ou d’une ma ladie particulière de l’aponévrose palmaire. Dans tous les cas ces lésions peuvent être simples et bornées aux parties superficielles ou bien accompagnées de déviations de la main en totalité, ce qui constitue la main-bot , et compliquées de rétractions ou de cicatrices vicieuses des tendons des muscles de l’avant-bras Ou oppose plusieurs procédés aux brides cutanées et à la rétrae tion de 1 aponévrose palmaire.

T Ai?7 u°op01' Ve premier apP^ul! ioi la “éthode sous-cutanée. La bride était tendue par le redressement forcé du doigt ; il glissait sous la peau un bistouri à lame étroite et divisait cette bridé sans intéresser la peau. Si le redressement était incomplet, on incisait un peu plus loin et de la même manière. Les doigts étaient maintenus dans la rectitude par un appareil convenable.

Dupuytren opérait à ciel ouvert. La main tenue en les doigts étendus autant que possible, il incisait au niveau de l'articulation metacarpo-phalangienne , plus haut ou plus bas, suivant, lebesoin. en nn mot sur la partie la plus proéminente de la sailliequi

dans iCd? a fl 01' .LeS tégUmentS divisés transversalement dans 1 étendue de deux centimètres et demi, la bride fibreuse était mise 4 nu et divisée dans toute son épaisseur; on faisait une se-

conde section plut haut ou plus bas ; si le redressement était incomplet, la main était fixée convenablement sur une palette digitée placée sur la face dorsale ; les plaies étaient pansées à plat avec de la charpie. La cicatrice se faisait de toute pièce dans les points incisés ; mais la déviation se reproduisait souvent au bout d'un temps plus ou

M. Goyrand incise la peau longitudinalement sur la partie la plus saillante de la bride ; il dissèque isolément les deux bords de son incision, et la bride se trouve ainsi mise à nu dans toute sa longueur ; on la divise en plusieurs points , ou on l’extirpe , et on réunit les lèvres de l’incision.

Lorsque la rétraction des doigts est due aux tendons fléchisseurs, on a proposé de couper ceux-ci au niveau de la première phalange ou à la paume de la main, ou au poignet même. Des discussions très-vives se sont élevées sur ce point de pratique qui n’eift pas en- • core résolu. La plupart des chirurgiens rejettent cette opération parce que les tendons ainsi divisés au niveau de leurs bourses synoviales, ne se réunissent pas; d’où résultent le redressement des doigts, mais aussi l’abolition presque complète des mouvements de flexion. La ténotomie des doigts convient donc seulement dans des cas très-exceptionnels.

La rétraction des fléchisseurs est la cause la plus commune de la main-bot, qui peut cependant être causée par les muscles de l’avantbras, qui s’insèrent au carpe. La section sous-outanée de leurs tendons serait indiquée ; elle ne présenterait du reste aucune difficulté,

pieds-bots. — section du tendon d’achille.

..™ » <>.» * to * pjg. 2. Section du tendon d' Achille Ânntnm • , • . .

sépare les muscles de la couche suue ,-fi T ,lnter-muscuIa>re <3l» .

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Fig. 3. Pied-bot équin type. Le nied «p ,

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le bord externe regarde eu haut^ ‘ed r®P0Se sur son bord interne; dehors. 8 haUt’ la face Plantaire directement en

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- SECTIONS TENDINEUSES I

Toutes les déviations du pied congéniales on acquises, désignées •sous le nom de pied-bol , sont accompagnées de la rétraction de certains muscles , tendons ou aponévroses. La ténotomie sous-cutanée a été appliquée avec succès à la guérison de ces déviations.

Il existe plusieurs variétés du pied bot, elles sont toujours en rapport avec les mouvements normaux du pied sain , dont elles paraissent seulement l’exagération , cela est vrai surtout dans les cas où la difformité est simple et peu avancée; lorsqu’au contraire, elle est portée à ses dernières limites, l’organe prend des formes plus ou moins bizarres et qui s’éloignent entièrement de l’état normal.

A l 'extension correspond le pied-bol équin dans lequel le talon est fortement relevé; le pied situé sur la même ligne que la jambe ne repose sur le sol que par le3 orteils et l'extrémité des métatarsiens. Le pied-bot équin est causé par la rétraction du tendon d’Achille, à laquelle dans un degré très-prononcé s’adjoint celle des fléchisseurs des orteils. '

A la flexion répond le pied-bot talus, diamétralement opposé au précédent; le talon seul touche le sol, la face plantaire du pied regarde directement en avant ; les orteils , qui ne touchent plus la terre, sont plus on moins élevés et rapprochés de la crête du tibia. Cette variété, très-rare du reste, est due à la rétraction des muscles jambier et péronier antérieurs et des extenseurs des orteils.

A Y adduction correspond le pied-bot varus, la forme la plus commune. Le pied touche le sol par son bord externe , l’interne est dirigé en haut; la face plantaire regarde directement en dedans; les orteils sont presque toujours fortement fléchis et le talon élevé. Cette variété est presque toujours combinée, lorsqu’elle est un peu ancienne surtout, avec la première ou équinisme ; elle est causée par la rétraction des muscles jambiers ou adducteurs, des gastroenémiens et aussi par la rétraction de l’aponévrose plantaire.

Enfin l 'abduction est aussi représentée par le pied-bot valgus opposé au précédent. Le pied repose sur son bord interne dont la concavité est effacée ; le bord externe a quitté le sol en même temps que la majeure partie de la face plantaire qui regarde en dehors. Cette variété est le plus communément combinée avec le talus; elle est due à la rétraction des péroniers antérieur et latéraux. Le vice de con-

m de pied-plat n’est qu’un léger degré

formation connu s de valgus.

Si la rétraction des muscles constitue le plus souvent le point de départ, la première phase de Ces difformités, elle n’est biemôt plus

iUr * aponevrosea i gaînes tendineuses, se raccourcissent se

les osracux m‘a °0attihaent a P»P*»er l’attitude vicieuse,

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de faire sous la peau ’une InZZ

eft accolé aux os, maintenu contre eux pur un. iZfiÏr l’IL sistante et entouré d’une membrane synoviale. bans la nrr-mll™ cate^one se rangent le tendon d’Acliille et celui dos muscles jnmblr

rrUtl deS °rt0ilS’ Ies te“d011S et “-les supeS de la plante du pied, enfin les brides formées par l’anonévro-e plantaire. La seconde catégorie comprend les tendons des muscles jambier postérieur, longs fléchisseurs des orteils et péronieS^

La section des tendons de la première espèce se fuit d’après les principes suivants : on ne doit faire à la peau qu’une seule ouver- . aqU,eUa ^ ^ a“Sai étl'°ite qu0 P°ssible- la largeur -de la la peau ne doit pas dépasser celle d’un instrument aussi pelitnque. possible, sans toutefois qu’il soit exposé à sc casser

L’ouverture doit être assez loin du tendon pour que le trajet de la plaie sou,-cutanee soit oblique et soustrait a la pénétration de l’air: on peut, pour obtenir ce résultat, soulever un pli des téguments et ponctionner à la base de ce pli ( J. Guérin ). b

Une fois que le ténotome est arrivé sur les tendons, il peut les diviser de la profondeur h la surface ou en sens inverse; ce dernier procédé est préférable parce qu’on peut, à l’aide de pressions sur le dos de l’instrument aider beaucoup la section.

Le ténotome est glissé à plat sons la peau , et lorsque la partie moyenne de sa lame est arrivée sur le tendon on lui fait exécuter un quart de rotation , de manière à ce que le tranchant presse sur le tendon, tandis que le dos répond à la face profonde de la peau. Les ténotomes convexes sont préférables à ceux qui sont droits ou concaves ; on peut du reste en employer deux, l’un droit et aigu, l’autre convexe et mousse. Pendant l’introduotion de l’instrument, le tendon qu’on veut diviser doit être dans le relâchement pour que la lame puisse se glisser sans peine entre lui et la peau; il doit au contraire être tendu lors delà section : un aide est chargé de donner au membre l’attitude convenable pour que cette tension soit produite.

On reconnaît que la section est effectuée , à une secousse brusque souvent accompagnée d’un bruit particulier, à la disparition de la corde saillante formée par le tendon , et quelquefois à l’écartement appréciable des deux bouts de celui-ci.

Ces généralités énoncées, nous allons examiner chaque section tendineuse en particulier.

Section du tendon d’Achille. — Cette opération se fait pour obtenir la cure du pied-bot équin , mais elle est souvent indispensable dans le varus équin et même le varus simple chez les enfants. Elle a été pratiquée dans des cas tout différents ; ainsi on l’a mise en usage dans la déviation connue sous le nom de rétraction du tendon d’Acliille après l'amputation à la méthode de Chopart ; cette meme section a amené de bons résultats dans des cas de fractures irréductibles de la jambe.

Anatomie chirurgicale. - Le tendon d’Achille est formé par les aponévroses d’insertion des muscles du mollet ; large à sa partie supérieure ce tendon condense ses fibres de manière à former une corde verticale faisant sous la peau une saillie bien limitée et que les doigts peuvent embrasser dans l’étendue de cinq â six centimètres

Les fibres charnues abandonnent le tendon à une hauteur variable ; on n’en trouve généralement plus h cinq ou six centimètres du calcanéum. Le tendon, à sa partie inférieure, s’élargit transversalement pour s’insérer sur la tubérosité calcanéenne dont il est sepa o par une bourse séreuse. A la partie supérieure on s’applique, dans la section du tendon d’Achille, à ne pas blesser cette bourse séreuse et à ne pas attaquer le muscle dans sa portion charnue ; le lieu d elee»

rusl!lc tlono a truls ceilllmètres environ au-dessus de l’insertion osseuse du tendon. Chez les enfants on opère à quinze millimètres du même point. L’adoption de cette distance a encore une raison anatomique. Le tendon , à sa partie postérieure, est recou vert' seulement par la peau qu’il soulève; à sa partie antérieure au contraire, il est on rapport avec les muscles de la couche profonde et surtout avec les vaisseaux et nerfs tibiaux dont il est séparé seulement par une aponévrose. Au voisinage de la saillie du talon , le tendon est écarté des organes précités , dont le sépare une couche assez épaisse de tissu eellulo- graisseux ; plus haut et plus bas que le lieu d’élection, on risque plus d’atteindre le paquet vasculo-nerveux. Au reste il faut se rappeler que l’instrument doit toujours être introduit à la partie interne, de manière à éviter la blessure des vaisseaux.

Le tendon d’Achille est entouré par une gaine fibreuse résistante dans laquelle ses deux bouts se rétractent après la section , et qui joue un rôle assez important dans la cicatrisation des extrémités divisées. La fig. 2 montre les rapports du tendon , et montre l’écarteinent de ses deux bouts après l’opération.

Manuel opératoire. — Le malade couché sur le ventre , un aide saisit la jambe vers sa partie moyenne et le pied au niveau du milieu de la face plantaire; dans un premier temps il relâche le tendon pour permettre au téuotome de glisser sous la peau; dans le second temps, il exagère au contraire la tension du muscle pour rendre sa division plus facile; le chirurgien , placé en dedans du membre, ponctionne la peau avec une lancette ou le ténotome aigu au niveau du bord interne du tendon et à trois centimètres environ du bord supérieur du calcanéum (fig. 3, a). L’instrument couché à plat est glissé entre la face profonde de la peau et la saillie tendineuse, puis, par un quart de rotation sur son axe, sou tranchant est appuyé sur la face postérieure de celle-ci, une pression directe, aidée mieux encore par un léger mouvement de va-et-vient, divise le tendon qui crie sous la lame. Un léger bruit, un soubresaut, la cessation de la résistance indiquent que la section est complète! On peut le plus souvent reconnaître une dépression profonde entré les deux bouts qui s’écartent; l’instrument est retiré avec précaution , il s’écoule à peine deux ou trois gouttes de sang ; un morceau de diachylon est appliqué sur la petite plaie. Les appareils peuvent être placés deux ou trois jours après.

Section du muscle jambier antérieur. — Utile dans le talus et dans le varus, M. Bonnot pense cependant que dans ce dernier cas elle peut être négligée. L’opération se pratique dans le point où le tendon fait au-dessous de la peau le relief le plus marqué , c’est-à dire

au niveau de l’articulation tibio-tarsienne et de la tOte de l’astragale. Les principes généraux que nous avons posés trouvent ici leur entière application, seulement il faut procéder avec précaution et s’arrêter dès que la division est effectuée afin de ne pas pénétrer dans les articulations sous-jacentes.

Section des muscles extenseur du gros orteil, extenseur commun, péronier antérieur. — Cette opération convient dans les cas de valgus et de talus. La saillie considérable que les tendons de ees muscles font sous le tégument rend leur section très-facile par les procédés connus; on peut les couper à l’aide d’une ou de plusieurs ponctions pratiquées au-devant des malléoles et au-dessus de l’interligne tibiotarsien ( fig. 5, a a). M. Bonnet préfère comme lieu d’élection le niveau des articulations métatarso-phalangiennes : on court moins le risque, de cette façon, de blesser les vaisseaux et les nerfs de la face dorsale du pied. La section des tendons du pédieux se ferait simultanément.

Section de l'aponévrose plantaire. — La rétraction des faisceaux de cette lame fibreuse est assez commune dans le varus; c’est ordinairement au niveau de l’articulation de la première avec la seconde rangée du tarse que les brides fibreuses font la saillie la plus marquée; on les divise par la méthode ordinaire de dehors on dedans ; les nombreux prolongements latéraux et profonds que présente cette aponévrose rendent très-difficile une section complète, et les résultats de l’opération ne sont jamais bien nets immédiatement ; on pourrait, quoique l’occasion de le faire soit rare, appliquer à ces sections les procédés que nous avons décrits pour l’aponévrose pal*

Nous ne dirons rien de la section des muscles des éminences thénar et hypothénar du pied ; ce sont des opérations presque toujours incomplètes, au moins très-incertaines et bien peu réglées.

La section des tendons du court fléchisseur se fait eu même temps que celle des longs fléchisseurs , au niveau de la partie antérieure de la face plantaire des premières phalanges des orteils.

Les muscles péroniers latéraux, jambier postérieur, forment une seconde catégorie de muscles qui, intimement accolés aux os et maintenus par des gaines fibreuses résistantes, ne font pas de saillie libre sous la peau , lorsqu’ils sont rétractés. Leur section ne se fait pas delà même manière que celle des muscles précités ; on conseille, lorsque la ponction est faite à la peau suivant les principes généraux , de glisser au-dessous d’eux un ténotome convexe et aigu, et de les couper de la profondeur à la superficie ; la section de dehors eu dedans que nous avons recommandée pour les muscles qui pré-

cèdent , exposerait & ouvrir les articulations du pied et à blesser les vaisseaux; mais en revanche la difficulté qu’on éprouve à glisser le ténotome entre le tendon et la gaine qui le renferme rend l’opération laborieuse et incertaine.

Section des péroniers latéraux. — On peut la faire en trois endroits : 1° derrière le péroné , & deux centimètres au-dessus du sommet de la malléole externe, il est possible de faire sans danger la section de dehors en dedans : seulement, comme les fibres charnues accompagnent les tendons très-bas, la division doit être assez large.

2” On peut encore couper ces tendons à un centimètre au-dessous de la malléole externe, près du lieu où ils se réfléchissent d’arrière en avant ; on s'expose, il est vrai , à ouvrir l’articulation tibio-tarsienne, ce qui nous fait accorder la préférence au premier procédé.

; 3" Enfin 011 Peut opérer immédiatement derrière la malléole ; mais

la manoeuvre est gênée par la crête osseuse qui limite la gouttière ostéo-fibrcuse qui renferme ces tendons. La section des péroniers convient dans le valgus : elle parait avoir beaucoup amélioré les pieds plats (Bonnet. )

Section du jambier postérieur. — On la pratique dans le pied équin et dans le varus des adultes , et les procédés varient suivant que cette difformité est légère ou au contraire très-prononcée. Dans le pied équin on peut couper le tendon derrière la malléole: mais l’opération est incertaine , et il vaut mieux opérer au-dessous de la malléole de la manière suivante : on reconnaît la saillie du scaphoïde ; on enfonce le ténotome à un centimètre au-dessus et un peu en avant jusqu’à la rencontre de l’astragale; on le fait glisser contre cet os en faisant parvenir la pointe à quatre ou cinq millimètres au-dessous de la saillie scaphoïdienne , en relevant le tranchant en avant jusqu à ce qu il arrive au-dessous de la peau : on coupe sûrement le tendon ; le fléchisseur commun des orteils est presque toujours inté • ressé en même temps (Bonnet).

Lorsque dans les varus très-prononcés le scaphoïde touche la malléole, le muscle n'a pas de portion pédieuse; la section derrière les malléoles est préférable , mais toujours le résultat est incertain ; si Bon enfonce trop l’instrument, on s’expose à la blessure de l’artère tibiale postérieure, accident que M. Bonnet pense avoir plusieurs fois commis, sans grand danger à la vérité.

Section des tendons du fléchisseur propre du gros orteil et du fléchisseur commun des orteils. — La position très-profonde de ces muscles ne permet de les couper, ni au voisinage des malléoles ni à la plante du pied : il faudrait en faire la section au niveau de la première phalange des orteils. Lea procédés applicables aux muscles do la

première catégorie seraient ici les seuls à mettre en usage ; il faudrait faire une ponction et une section au niveau de chaque orteil , ce qui n’aurait d’autre inconvénient que d'allonger l’opération. Les mêmes réflexions s’appliquent au court fléchisseur des orteils. Il arrive le plus souvent que les deux tendons fléchisseurs long et court sont divisés en même temps, ce qui an reste est le plus souvent indiqué par l’état de rétraction simultanée do ces deux muscles.