STRABISME

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le strabisme est le défaut de oonvergence régulière entre les deux axes visuels.

Il y a quatre espèces de strabisme •• le strabisme interne ou comisrgenl; l 'externe ou divergent ; le supérieur ou ascendant; l’inférieur OU descendant.

Les indications et les contre-indications opératoires sont tirées de la nature même des causes de la maladie. On ne doit opérer que lorsque le strabisme est occasionné par la rétraction musculaire, ce qu’il est facile de constater en fermant l’œil sain, et en forçant l'œil malade à s’écarter de sa direction vicieuse. Cette épreuve est impossible dans les cas de raccourcissement du muscle ; on ne trouve cependant point là une contre-indication absolue quand le muscle opposé n’est point paralysé. Enfin on ne doit point opérer quand il y a amaurose, pupille artificielle, taies de la cornée, tumeur de l’œil ou de l’orbite , paralysie de la troisième ou de la sixième paire , symblépharon.

« Lorsque le strabisme dépend de la paralysie de la sixième paire, l’œil est dévié en dedanB et ne peut être ramené en dehors ; il est ramené en sens inverse dans la paralysie de la troisième paire , et la paupière supérieure a perdu ses mouvements en totalité ou en partie; il y a en même temps diplopie.

« Les vieillards et les jeunes enfants ne doivent pas être opérés; les premiers, parce que d’ordinaire l’œil dévié est devenu si mauvais qu’on ne peut pas raisonnablement espérer qu’il acquière la force nécessaire pour fonctionner 6ans rechute après son redressement; et Icb seconds , parce qu’il reste souvent de nombreuses chances de les guérir sans opération.» (Desmarres, Traité théorique et pratique des maladies des yeux. )

Procédé de Stromeyer. — Nous empruntons à l’auteur lui-même la

description simple et précise du procédé qu’il conseillait contre le strabisme spasmodique , en 1829 :

« Ou fait fermer l’œil sain et l’on recommande au malade de porter 1 œil affecté le plus possible en dehors de la direction vicieuse qu’il occupe. Si le strabisme a lieu en dedans, on enfonce alors, dans le bord interne de la conjonctive oculaire, une érigne fine que l’on confie à un aide intelligent, qui s’en sert pour maintenir l’œil en dehors ; la conjonctive ayant été soulevée à l’aide d’une pince , on la divise au moyen d’un couteau à cataracte , par une incision pratiquée vers 1 angle interne; la traction en dehors est augmentée jusqu’à ce qu’apparaisse le muscle droit interne ; un stylet fin est passé sous ce dernier, qui est divisé à l’aide de oiseaux courbes ou avec le couteau qui a servi à ouvrir la conjonctive. »

Procédé de Dieffenbach. — o L’appareil instrumental est très-simple : un élévateur de Pellier; un crochet double, mousse, pour abaisser la paupière inférieure ; deux petits crochets aigus , pour accrooher la conjonctive; une paire de ciseaux courbes sur le plat, pour faire 1 incision de la conjonctive ; un crochet mousse simple, pour glisser au-dessous du muscle, que l'on coupe avec les mimes ciseaux courbes qui ont servi à faire l’incision delà conjonctive; un petit crochet aigu, que l’on implanterait dans la sclérotique si l’œil venait à se tourner convulsivement dans le sens opposé à celui où l’on opère ; une éponge et de l’eau froide complètent l’appareil.

“ Deux aides suffisent à la rigueur quand on fait l’opération sur un malade docile ; il en faut plus si l’on n’est pas sûr des mouvements du patient. Le malade est placé, comme dans l’opération de la cataracte, sur une chaise vis-à-vis d’une fenêtre bien éclairée, l’opérateur sur une autre chaise un peu plus élevée. Un des aides se tient derrière le malade et fixe la tête de celui-ci contre sapoitrine. L’opérateur place 1 élévateur de Pellier sous la paupière supérieure et le donne à tenir à l’aide situé derrière le malade ; l’abaisseur de la paupière inférieure est tenu par l’autre aide, qui s’assure en même temps des mains du malade; l’œil sain est couvert. Je suppose que c est 1 œil droit qui louche , c’est sur lui que l’opération est la plus simple. (Strabisme interne.) L’opérateur implante un petit crochet aigu dans la conjonctive , près de la caroncule lacrymale , et attire l’œil en dehors ; si l’œil résiste , un second crochet est implanté à trois millimètres delà cornée et, le premier étant confié à un aide, l’opérateur maintient le second. La conjonctive étant alors soulevée en forme de pli parles deux orochets , l’opérateur, armé des ciseaux courbes, y fait une section et, par de petits coups de ciseaux , met le muscle à nu; alors les ciseaux sont abandonnés; un crochet

mousse est glissé entre le muscle et la sclérotique ; le crochet aigu devenu inutile pour maintenir l’œil est dégagé, et la main qui le tenait s’empare du croohet mousse, sur lequel on coupe le muscle avec les ciseaux qui ont servi à inciser la conjonctive. Par la section du muscle, l’œil, délivré de ses entraves, reprend immédiatement sa position normale. On fait ensuite quelques ablutions avec de l’eau froide.

« Pour opérer sur l’œil gauche , l’opérateur passe son bras gauche au-devant du front du malade, et de sa main courbée de dehors en dedans tient le crochet implanté dans ia sclérotique ; l’aide placé derrière le malade tient l’élévateur de la main gauche et le crochet de la droite. »

Dans les cas de strabisme léger, Dieffenbach a encore proposé d’exciser avec des ciseaux courbes un petit lambeau de la conjonctive et du muscle contracté. Cnllier conseille de joindre la suture à l’excision , et pour diviser le muscle se sert de ciseaux oculaires boutonnés.

M. Phillips résèque la portion tendineuse du muscle.

M. Bonnet soulève la conjonctive avec des pinces et , après l’avoir divisée, coupe le muscle avec un petit scalpel glissé entre le muscle et la sclérotique.

M. Velpeau saisit avec une pince à griffe un large pli de la conjonctive et l’insertion du muscle à la sclérotique; l’opérateur peut tenir lui-même la pince quand l’opération se pratique sur l’œil droit ; il la confie au contraire à un aide quand on opère sur l’œil gauche. Une seconde pince également à griffe saisit et soulève le pli à peu de distance de la première. Cette seconde pince est confiée à un aide. La bride saisie entre les deux pinces est ensuite excisée avec des ciseaux mousses droits ou courbes. L’opération peut se terminer d’un seul coup.

M. Lucien Boyer, ayant observé qu’après la division perpendiculaire de la conjonctive la caroncule lacrymale se retirent s’enfonce , a proposé de faire l’incision de la conjonctive horizontalement et au-dessus du diamètre transversal de la cornée.

Procédé de M. Sédillot. — M. Sédillot décrit ainsi son procédé :

« Nous saisissons avec une érigne simple à crochet unique la conjonctive pour tourner l’œil eh dehors dans le cas do strabisme convergent;- une érigne est ensuite implantée le long du bord de la sclérotique et un peu en dedans de la cornée ; un aide exercé est chargé de cette dernière érigne pendant que l’opérateur retire la première. Soulevant un pli de la conjonctive un peu en dedans de l’érigne, avec une pince ordinaire , nous le divisons d’un coup de ciseaux, et, cou-

pant successivement les feuillets fibro-celluleux qui se présentent, nous arrivons sur le muscle, dont le corps rougeâtre se dessine nette- [ ment sur la sclérotique et doit être isolé avec soin. Nous glissons un J crochet mousse au-dessous de lui et , après l’avoir légèrement soulevé, nous le divisons avec les ciseaux.

« Dans le strabisme peu marqué et pour ainsi dire accidentel , il, I nous est arrivé de laisser volontairemeut quelques fibres musculaires et d’obtenir fan succès complet , en couvrant l’œil sain pendant quatre J ou cinq jours et forçant les malades à tourner l’œil opéré en dehors, | pour apercevoir les objets à travers l’ouverture d’uu morceau de dia- 9 chylon soutenu par une bande. »

Méthode sous-conjonctivale .—Procédé de M. Jules Guérin. — Soulever avec des érignes un pli de la conjonctive, percer ce pli à sa base aveo un myotome en Z qu’on glisse ensuite entre le muscle et la scléro- i, j tique ; tourner le tranchant du myotome d’arrière en avant , de ma- I bière à diviser le muscle par de légers mouvements de scie. Tel est le procédé par lequel M. Guérin se propose de soustraire la plaie au contact de l’air et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous- j ’ cutanées , le bénéfice de l’organisation immédiate.