PLAIES AVEC ÉTRANGLEMENT DES VISCERES HERNIES

Les organes herniés peuvent être étranglés par la plaie et cet étranglement déterminer des accidents graves qui nécessitent l’intervention active de l’art. La nature des viscères herniés et le degré d’intensité des désordres fournissent à l’opérateur des indications différentes.

Étranglement de l’épiploon. — Etranglement simple. — Il faut commencer par déplisser la portion d’épiploon qui est sortie, afin de voir si elle ne renferme pas une petite portion d’intestin qui se trouverait pincée. Quand l’épiploon se trouve engagé seul dans la plaie et que le malade, en se renversant en arrière, ne ressent aucun tiraillement douloureux , le mieux est de laisser l’épiploon en place. Des adhérences se forment au niveau de la plaie; la portion extérieure de l’épiploon se gangrène, tombe, et la plaie se cicatrise d’elle-même. Mais si la portion herniée est assez considérable pour déterminer des accidents et empêcher le malade de se redresser ou de se renverser en arrière, il faut débrider et réduire. L’épiploon venant toujours de la partie supérieure, il est de règle de débrider vers l’angle inférieur de la plaie. (Voir plus bas. )

Quand l’épiploon sorti est gangrené, il est encore prudent d’attendre l’élimination naturelle de l’escarre sans chercher à réduire après avoir coupé dans le vif, ce qui exposerait à une hémorrhagie interne.

Étranglement des intestins. — La première indication à remplir est de diminuer le volume de l’intestin hernié ; par des pressions douces et

méthodiques on pourra faire passer les matières dans l’intérieur ; des applications froides pourront déterminer la contraction des intestins. Ambroise Paré a proposé de piquer l’intestin avec une épingle pour donner issue au gaz. Quand ces moyens échouent il faut débrider la plaie pour réduire.

Le malade étant couché sur le dos, les cuisses fléchies de manière à relâcher la paroi abdominale, l’opérateur de la main gauche abaisse l’intestin hernié et de la droite introduit dans la partie supérieure de la plaie l’extrémité d’une sonde cannelée. La sonde cannelée est ensuite glissée sous le péritoine et sert à guider la lame du bistouri pour opérer le débridement. Il faut surtout éviter que l’intestin hernié ne vienne recouvrir la cannelure de la sonde et que la lame du bistouri ne blesse l’intestin non hernié.

Quand la sonde cannelée ne peut être introduite , il fautinciser les téguments couche par couche jusqu’au péritoine. L’opérateur abaisse alors les intestins avec sa main gauche; il porte l’un des doigts vers l’angle supérieur de la plaie, et par des incisions ménagées et successives il arrive jusqu’au péritoine qu’on incise ensuite sur la sonde cannelée.

Divers instruments ont été inventés pour opérer le débridement. Tels sont la plaque ailée de Méry que rappelle la fig. 1, pl. XYI, instrum.; le bistouri de Pott, fig. 6., etc. Le bistouri boutonné ordinaire, quand la lame est enveloppée de linge dans une étendue convenable est suffisant pour pratiquer l’opération.

PLAIES DU TUBE INTESTINAL (voy. pl. 59, p. 260).

Si l’intestin blessé est resté dans la cavité abdominale, il faut seulement prévenir l’invasion d’une péritonite par l’emploi des moyens antiphlogistiques. Mais quand la plaie abdominale est large et permet de tirer facilement au dehors les anses intestinales mobiles, rien ne s’oppose à ce qu’on aille à la recherche de la lésion pour réunir par suture, quand les dimensions de la plaie excèdent un à deux centimètres.

Nous traiterons plus loin des opérations par lesquelles on se propose l’établissement d’un anus artificiel, et nous ne décrirons ici que les procédés opératoires employés pour obtenir une guérison immédiate par la réunion des bords de la plaie sans interruption du tube intestinal.

Les procédés varient selon que les plaies sont longitudinales ou transversales.

§ I. Plaies longitudinales. — (Suture à anse.)-— Procédé de Pal

fljv. — Il consiste à accoler les lèvres ue la plaie intestinale avec la surface péritonéale de la plaie abdominale. A cet effet , une anse de fil traverse les bords de la plaie, les maintient réunis et les chefs du hl fixés extérieurement adossent l’intestin à la plaie extérieure. Ce procédé d’une exécution facile peut exposer à la formation consécutive d’un anus contre nature.

Procédé de Ledran. — Plus compliqué que le précédent il repose sur le même principe. Plusieurs anses de fil espacées de sept millimètres sont passées comme par le procédé de Palfyn. Les chefs des fils sont ensuite réunis et tordus de manière à déterminer le rapprochement des bords de la plaie, le froncement de l’anse intestinale et la réunion ultérieure des bords de la plaie; le faisceau de chef réunis est fixé au dehors.

Procédé de M. Beybard. (Y. fig. 2, pl. 59.) — Ce procédé a encore pour but l’adhérence du péritoine viscéral au péritoine pariétal. Une petite plaque de bois longitudinale à angles arrondis et dans le milieu de laquelle on passe une anse de fil par deux trous pratiqués au milieu de la plaque et espacés de quatre millimètres ; cette petite plaque ainsi suspendue est introduite par la plaie dans l’intestin, comme un bouton dans une boutonnière. Les deux extrémités du fil sont au dehors. Chaque extrémité est ensuite armée d’une aiguille. On saisit une lèvre de la plaie intestinale et on la traverse de dedans en dehors avec l’aiguille; la même manœuvre est répétée aur l’autre lèvre avec l’autre aiguille. L’anse de fil comprend alors la plaque et les deux bords' de la plaie intestinale. Les fils sont ensuite passés dans des aiguilles courbes, et à l’aide de ces aiguilles on traverse de dedans en dehors les levres de la plaie abdominale comme il a été fait pour les lèvres de la plaie intestinale. L’intestin est ensuite réduit, et en nouant les fils extérieurement la plaque de bois applique la face externe de l’intestin contre le péritoine abdominal et la réunion s’opère.

M. Reybard coupa le fil deux jours après l’opération; la plaque d bois n’étant plus retenue traversa le tube intestinal et fut rejetée au dehors.

La fig. 2 représente une coupe transversale de l’intestin appliqué contre le péritoine pariétal par la plaque de M. Reybard. b,è,b, intestin; c, plaque de bois; d, anse de fil; d}d , nœud extérieur du fil qui traverse la paroi abdominale a, a.

Procédé d'A. Cooper. — Quand la plaie intestinale est très-petite on la saisit en totalité entre les mors d’une pince, et on applique une ligature comme s’il s’agissait d’une artère.

Procédé de M. Jobert. — Les bords de la plaie sont traversés par plusieurs anses de fils , puis renversés en dedans de manière qu’en nouant les fils les surfaces séreuses se trouvent adossées.

Procédé de M. Moreau- Boutard. ■ — La muqueuse renversée sur les bords de la plaie est incisée, des points de suture entrecoupés sont placés de manière à mettre en contact les surfaces avivées: l’un des bouts du fil est coupé près du nœud , l’autre doit traverser la paroi abdominale afin d’assurer à la fois la réunion des bords de la plaie et leur adhésion à la paroi abdominale.

La suture du Pelletier , décrite pnge 5, est applicable aux plaies de l’intestin. Une fois la réunion opérée, les fils servent à rapprocher l’intestin de la plaie extérieure. Au bout de cinq à six jours on peut retirer le fil par une traction douce et ménagée. On peut appliquer de même la suture à points passés.

Procédé de M. Reybard. — C’est la suture du Pelletier modifiée. On se sert d’une aiguille à coudre et d’un fil double dont l’extrémité libre porte un petit tampon de linge. On commence par percer de dedans en dehors et près de l’angle de la plaie. Le petit tampon de linge fixe une extrémité du fil et sert plus tard à l’entraîner dans les selles. La suture achevée on dédouble le fil , puis on fait un dernier point avec un fil simple et on noue les chefs libres des fils qu’on coupe ensuite près des nœuds. L’intestin est réduit; le fil coupe les parties qu’il étreint et tombe dans l’intestin d’où il est expulsé par les selles.

Procédé de M. Gély. Suture en piqué. PL 59, fig. 1. — Pour faciliter l’intelligence de ce procédé lisez la description de la figure.

Un fil ciré est armé à chaque extrémité d’une aiguille ordinaire. L’une d’elles est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et en arrière de l’un de ses angles, à une distance de quatre à cinq millimètres dans l’intestin; l’autre aiguille est ensuite employée à exécuter la mêtne manœuvre sur la lèvre opposée. Les fils sont alors croisés ; l’aiguille de gauche passe à droite et réciproquement. Chacune d’elles sert alors à faire un nouveau point entièrement semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d’abord dans le trou de sortie du fil qui vient d’être porté au côté opposé. Cette manœuvre est ensuite répétée autant de fois que cela est nécessaire pour garnir toute l’étendue de la plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer les fils, à serrer convenablement chaque point. Cette partie de l’opération s’exécute en prenant successivement chaque échelon transversal, et même chacun des deux fils qui le composent , avec une pince à disséquer, et en exerçant dessus une traction convenable, tout en dé-

primant les lèvres rie la plaie. Elles ne tardent pas à s’adosser avec une telle exactitude, que l’on n’aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Lorsque cette opération est terminée, il ne reste plus qu’à nouer ensemble les deux fils opposés et à couper les chefs au raz de ce nœud. Les aiguilles employées doivent être un peu plus grosses que le fil pour que celui-ci passe très-facilement après elles. L’intestin doit être perforé au moins à quatre millimètres en dehors de la plaie de chaque côté; c’est à cette distance que doivent se trouver les deux lignes formées par les anses latérales qui sont ainsi écartées l’une de l’autre de huit millimètres.

La distance entre l’ouverture d’entrée et celle de sortie de l’aiguille doit être au plus de six millimètres. M. Gély recommande de serrer dès qu’on a fait deux points de chaque côté, et en les arrêtant de suite par un petit nœud. La soie à coudre, de moyenne grosseur, est le lien que préfère M. Gély.

§ 2. Plaies transversales. — Invagination; séreuse contre muqueuse. — Procédé de Ramdohr. — Il consiste dans l’introduction du bout supérieur dans le bout inférieur; quelques points de suture maintiennent les deux bouts en contact. Ce procédé a été modifié par Hermans, Sermale et Ri ch ter.

Réunion directe des bords de la plaie. — Méthode de Duverger. — Duverger se servait d’une portion de t-rachée de veau garnie d’anses de fils disposées à égale distance et armées d’aiguilles courbes à chaque extrémité. La trachée de veau était introduite dans les deux bouts de l’intestin , et les aiguilles traversant le tube intestinal de dedans en dehors servent à fixer sur la trachée de veau les bords de l’intestin plaie contre plaie ; les fils noués maintenaient la réunion.

Procédé de M. Jobert. — ■ Quand l’épiploon se présente au-devant de l’intestin lésé on peut, ainsi que l’a pratiqué M. Jobert, interposer un pli de l’épiploon entre les lèvres rapprochées de l’intestin et réunir par quelques anses de fil passées par le procédé de Ledran.

Réunion des surfaces séreuses. — Les membranes séreuses se réunissent et adhèrent promptement entre elles quand on les maintient en contact pendant un temps plus ou moins long. Les membranes muqueuses, au contraire, ne se réunissent que beaucoup plus lentement et les adhérences entre une séreuse et une muqueuse au contact ne peuvent se faire directement. Ces faits démontrés par Bichat et Richerand servirent de base aux recherches des chirurgiens et furent le point de départ des procédés que nous allons décrire.

Procédé de M. Jobert. Fig. 3. — Les deux bouts de l’intestin étant reconnus sont isolés du mésentère dans un espace d’un centimètre,

afin de faciliter l’invagination du bout supérieur dans l’inférieur. Cette incision du mésentère est suivie d’une hémorrhagie qu’on n’arrête point si elle est peu abondante. Dans le cas contraire une ligature temporaire ou quelques mâchures peuvent suffire.

L’opérateur saisit alors le bout supérieur de l’intestin de la main gauche et de la droite traverse la paroi intestinale de dedans en dehors à six millimètres de la division avec une aiguille dans laquelle est passé un fil d’une longueur suffisante. Une anse de fil traverse donc la paroi du bout supérieur de l’intestin, et les extrémités du fil sont confiées à un aide. Un second fil est passé de la même manière au point diamétralement opposé au premier.

Le chirurgien renverse ensuite en dedans les bords du bout inférieur et introduit le doigt indicateur de la main gauche dans l’intestin, afin de maintenir ce renversement qui a pour effet d’offrir à l’intérieur la surface séreuse de l’intestin. Chacun des deux bouts du fil tenu par l’aide est armé d’une aiguille courbe que l’opérateur glisse sur le doigt introduit dans l’intestin de manière à traverser de dedans en dehors le bord doublé du bout inférieur. Le second bout du premier fil est passé de la même manière à quatre millimètres du premier, fig. 3 a. On opère de même avec les extrémités libres du second fil b; il suffit alors pour déterminer l’invagination d’exercer sur les fils une traction dou'œ et méthodique. L’anse de fil entraîne le bout supérieur de l’intestin dans l’inférieur, et l’invagination étant effectuée, on peut appliquer quelques points de suture ou lier les fils. On réduit l’intestin dans la cavité abdominale; les fils réunis dans l’angle inférieur de la plaie sont maintenus extérieurement par un morceau de diachylon.

Procédé de M. Lembert. (Fig. 4 et 4 bis. Yoy. explicat. de la pl. 59.) Ce procédé permet d’obtenir l’adossement des surfaces séreuses par un froncement et un renversement des bords de la plaie. On prend autant de fils qu’on veut placer de points de suture. Chaque fil est armé d’une aiguille à coudre. L’aiguille plongée de dehors en dedans, à huit ou dix millimètres au-dessus de la plaie, sort de dedans en dehors à quatre ou six millimètres au-dessus de cette plaie pour entrer de nouveau dans l’intestin quatre ou cinq millimètres au-dessous de la plaie et sortir cinq millimètres plus loin. Les fig. 4 et 4 bis montrent le trajet du fil. On renverse ensuite les bords de la plaie, on noue le fil dont on coupe les chefs près du nœud et on réduit l’intestin.

Procédé de M. Denans. Fig. 6. — L’adhérence des surfaces séreuses est ici déterminée par l’intermédiaire d’un corps étranger. L’auteur

se sert de trois viroles en argent ou en étain. L’une, la virole centrale, a deux centimètres de hauteur et autant de largeur ; les deux autres ont près d’un centimètre seulement de hauteur, mais sont d’un diamètre un peu plus grand que la première , de manière à ce que l’intestin puisse être interposé et maintenu entre la virole centrale et les deux autres.

Les deux bouts de l’intestin sont détachés du mésentère dans une étendue de un centimètre. Les deux viroles étroites mais dont le diamètre est le plus large bb, sont introduites chacune dans l’un des bouts de l’intestin, puis on renverse le bord libre de l’intestin dans la virole b, b, quand l’une des viroles est ainsi recouverte circulairement par les bords de l’intestin on introduit la virole a, qui maintient l’intestin renversé en dedans, et par la pression qu’elle exerce elle empêche le bord intestinal de se dégager. La virole a, seulement introduite à moitié, est alors engagée dans l’autre virolle b où elle maintient encore l’intestin renversé. Par ce moyen les deux bouts de l’intestin se trouvent en contact par leur surface séreuse circulairement renversée sur les viroles.

Pour fixer l’appareil il faut passer une anse intestinale qui maintienne les viroles en regard. L’auteur se sert d’un fil de soie armé d’une aiguille. Il pique l’aiguille au-dessus des viroles et la fait passer dans la virole centrale a, pour la faire sortir en f, au-dessous des viroles. Puis l’aiguille rentre dans le point de sortie f et est glissée entre l’intestin et les viroles excentriques f, pour sortir en g. La fig. 6 représente le trajet du fil dd, d'd', ff, g. Les deux chefs peuvent être liés et coupés près des nœuds, puis l’intestin est réduit. Ce procédé détermine par gangrène la section des deux bords renversés dont les surfaces séreuses adhèrent entre les viroles externes. Les viroles dégagées dans l’intérieur de l’intestin sont ensuite expulsées par les selles. La virole centrale peut être composée d’un ressort d’acier élastique (vo)r. instrum., pl. XV, fig. 1, 2) qu’on prend avec une pince pour en faciliter l’introduction dans les viroles d’argent.

Procédé de M Amussat. Fig. 5. — M. Amussat introduit dans l’intestin un bouchon a, a, renflé à ses deux extrémités et présentant une gouttière circulaire vers le milieu, puis il invaginé les deux bouts de l’intestin l’un dans l’autre sur le bouchon et les étreint par un fil b, b. Le lien produit une inflammation qui détermine ultérieurement l’adhérence des séreuses. La ligature coupe les tissus qui se cicatrisent par-dessus et elle tombe dans l’in-testin, d’où elle est expulsée par les selles avec le bouchon.

Appréciation. — Les procédés que nous venons de décrire n’ont

point été tous expérimentés sur l’homme. Pour apprécier leur valeur relative il faut d’abord étudier les conditions essentielles au succès de l’opération.

D’une part, la facilité avec laquelle les séreuses mises en contact contractent des adhérences; d’autre part, l’impossibilité d’obtenir ces adhérences d’une manière immédiate entre deux membranes de nature différente permettent d’établir de suite une ligne de démarcation bien tranchée entre les méthodes, et il ne reste plus qu’à chercher quels sont les procédés qui présentent le plus de chance de succès. Le point essentiel est de mettre en rapport les surfaces séreuses des bords de la plaie. De plus il faut que les surfaces soient mises exactement en contact dans toute l’étendue de la plaie, et que ce contact soit assez maintenu pour ne point permettre aux matières de s’épancher dans l’abdomen; il faut encore que le diamètre de l’intestin soit diminué le moins possible et qu’une saillie ou un éperon ne vienne point opposer un obstacle au cours des matières fécales. Enfin, moins les points de suture seront multipliés moins la striction sera forte, plus les chances d’accidents consécutifs seront éloignées.

Le procédai de M. Gély, appliqué aux plaies longitudinales, remplit mieux qu’aucun autre les conditions qu’on peut désirer pour l’exacte fermeture de la plaie; le seul reproche qu’on puisse lui adresser est d’exposer l’intestin aux accidents que des piqûres nombreuses peuvent entraîner. Des anses simples, ou le procédé de M. Reybard (suture du Pelletier modifiée), seraient peut-être exempts des inconvénients de la suture en piqué.

Les mêmes principes sont applicables aux plaies en travers. Le procédé de M. Gély peut être employé avec avantage. Le procédé de M. Lembert a été exécuté sur le vivant par M. J. Cloquet.

Le procédé de M. Denans, qui est d’une exécution facile, a été pratiqué sur le vivant par M. Guersant. L’autopsie démontra la parfaite cicatrisation de l’intestin sans rétrécissement. Les inconvénients qui peuvent résulter de la présence de corps métalliques dans l’intestin a inspiré à M. Bourgery la pensée d’employer des viroles fabriquées avec une substance assez solide pour rester en place tout le temps convenable pendant la formation des adhérences péritonéales , et d’un autre côté assez altérable et hygrométrique pour se déformer et même se convertir en une pâte que l’intestin expulserait avec facilité. Des viroles de gélatine affermies au besoin par un enduit d’huiles sédatives pourraient remplir ce but.

Pf.AIES DES INTESTINS.

Fig. 1. Suture en piqué de 31. Gély. — On se sert d'un fil de soie bien ciré et armé d’une aiguille à chacune de ses extrémités. L’une des aiguilles est plongée en b , au-dessus et quatre millimètres en dehors de l’angle supérieur de la plaie, et sort de dedans en dehors au point c; la seconde aiguille est plongée de dehors en dedans au point 6', et sort cinq ou six millimètres plus bas au point ch La figure représente ce premier temps de l’opération. Les extrémités a, a , du fil sont ensuite croisées transversalement au-devant de la plaie, de manière que le fil sorti en c', puisse rentrer en c, et le fil sorti en c, rentrer en c’; les aiguilles sortent ensuite en d, et en d' ; on opère là un nouveau croisement des fils pour plonger de nouveau les aiguilles : celle sortie en d', rentrera dans l’intestin en d, et réciproquement comme il a été fait plus haut en c, et c'. On continuera ainsi jusqu’à quelques millimètres au-dessous de la plaie où on arrête les fils par un nœud. Extérieurement la plaie est réunie par un fil double qui en croise la direction en bb' cc' dd' ee' en affrontant les lèvres de la plaie par leur surface séreuse; intérieurement, deux fils suivent parallèlement la direction de la plaie bede, et b'c'dV, et maintiennent cette réunion.

Fig. 2. Procédé de M. Reybard. — La figure représente une ccupe transversale de l’intestin et de la paroi abdominale au niveau de la plaie, a, a, paroi abdominale; b, b, b, intestin; c, planchette introduite dans l’intestin; d, d, d, anse de fil traversant et maintenant accolés la planchette, l’intestin et la paroi abdominale.

Fig. 3. Plaie transversale de l’intestin. — Procédé de M. Jobert. — Affrontement de la séreuse contre la séreuse. — Deux anses de fil a, a, et b, embrassent le bout supérieur de l’intestin. Au bout inférieur l’intestin aété renversé en dedans, et le fil armé d’une aiguille à chaque bout traverse ce bord de la di\ision doublée et en maintient le renversement. En tirant sur les fils a et b , on invaginé le bout supérieur dans l’inférieur et les séreuses se trouvent ainsi affrontées.

Fig. 4 et 4 bis. Procédé de M. Lembert. — Il faut autant de fils armés d’une aiguille qu’on veut placer de points de suture. Un fil a, est introduit en a' pour ressortir en b; ce fil passe sur la plaie transversale, rentre dans l’intestin en b' et en sort de nouveau en c. Les autres fils seront passés de la même manière.

Pl. 5 9

La 6g. 4 bis représente le trajet du fil a, 6,c, d, e, nu travers de la paroi intestinale A. Il suffit de tirer sur le fil et de le nouer pour réunir séreuse contre séreuse les bords de la plaie B.

Fig. 5. Procédé de M. Amussal. — Coupe longitudinale d’intestin montrant le bouchon a a sur lequel les deux bouts de l’intestin sont étreints par un fil b b , muqueuse contre séreuse.

Fig. 6. Procédé de Denans. — Coupe longitudinale d’un intestin et des viroles afin de montrer la disposition de l’appareil instrumental, a, virole centrale; b, b\ deux viroles excentriques moins hautes et plus larges que la virole centrale a. Un fil d d d' d' f f' g maintient l’appareil.

Les bords de la plaie du bout supérieur de l’intestin c sont repliés autour de la virole supérieure b.

Le bord inférieur de la plaie c' est replié de même autour de la virole inférieure br.

La virole centrale a maintient ces bords renversés et les presse contre la paroi interne des deux viroles b b'. La paroi intestinale se trouve donc ainsi adossée séreuse contre séreuse.

Le fil d d' f f g maintient les viroles en place.

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