ANATOMIE CHIRURGICALE DU PERINEE CHEZ LA FEMME

Chez la femme, comme chez l’homme, la région ano-périnéale peut être considérée, dans son ensemble, comme un plancher musculo-fibreux, destiné à fermer la cavité abdominale à la partie inférieure. Ce plancher est , à peu près, formé dans les deux sexes par les mêmes plans, disposés dans le même ordre. Les modifications ne portent que sur les organes qui traversent ce plancher. Ainsi,

il présente toujours deux parties, deux régions; l’une postérieure ou anale, l’autre antérieure ou périnéale proprement dite Rien à ajouter pour la première, dans laquelle les mêmes éléments se rencontrent; au centre, se trouve le rectum, qui descend entouré et soutenu parle releveur de 1 anus, se terminant en bas par l’orifice anal P, fig. 1, entouré lui -même par le sphincter de l’anus C, et présentant à droite et a gauche le creux ischio-rectal , que limitent les muscles obturateur interne et releveur de l’anus, et leurs aponévroses. Cet espace, rempli de graisse à l’état frais , est traversé par l’artère honteuse interne a. Il est moins profond chez la femme que chez l’homme ; mais il est plus étendu transversalement; ce qui s’explique parle plus grand écartement des deux tubérosités de l’ischion qui se portent obliquement en dehors, et présentent moins de saillie. Il en résulte que l’anus est moins enfoncé, et qu’il se trouverait presque sur le même plan que ces deux tubérosités, sans la grande quantité de tissu cellulo-adipeux dont la peau se trouve doublée au niveau de ces saillies. Cette peau , ainsi que celle qui entoure l’orifice anal , est plus mince et presque glabre.

En avant, au contraire, c’est-à-dire dans la région périnéale proprement dite, nous avons à signaler des différences très-notables, qui ne portent pas sur la disposition des couches ou plans superposés. mais sur les organes qui traversent ces couches. Ainsi, cette portion du périnée est, comme la précédente, traversée au centre par un canal membraneux, le vagin V, fig. 3, situé en haut entre le rectum et la vessie, surmonté par l’utérus, dont il embrasse le col, et dont il peut être considéré comme le conduit excréteur. Ce canal se termine en bas à la vulve. Il est, en avant, immédiatement en rapport avec l’urètre. Le vagin et l’urètre traversent les aponévroses périnéales superficielle et moyenne, dont la disposition est la même que chez l’homme. Quant à l’aponévrose supérieure , elle présente quelques différences dues à l’absence de prostate, et au plus grand développement des deux toiles celluleuses qui recouvrent les vaisseaux et les nerfs hypogastriques. Ces deux lamelles existent aussi chez l’homme; mais chez la femme la présence du vagin et des vaisseaux utérins entraîne un plus grand développement de ces plans celluleux et les rend plus apparents.

La vulve , ou l’ensemble des parties extérieures de la génération , se présente au dehors sous la forme d’une fente étendue depuis le mont de Vénus jusqu’à 25 millimètres en avant de l’anus. La fente est bordée de chaque côté par deux replis cutanés plus ou moins saillants, qui sont les grandes lèvres. Celles-ci, adossées l’une à l’autre par leur face interne, sont libres et revêtues de poils

à leur face externe ou cutanée. La face interne est muqueuse, et on retrouve en ce point, comme au niveau de presque tous les orifices par lesquels les téguments interne et externe se continuent, la transition presque insensible entre la peau et la muqueuse, marquée seulement parle changement de coloration. Par leur extrémité antérieure ou supérieure, les grandes lèvres se continuent insensiblement avec le mont de Vénus. Par leur extrémité postérieure, elles s’unissent l’une à l’autre en formant un repli membraneux, désigné sous le nom de commissure postérieure ou fourchette , qui est presque constamment déchirée lors de l’accouchement. On trouve dans leur épaisseur du tissu dartoïque, des follicules pileux et sébacés , une expansion du fascia superficialis , et de l’aponévrose superficiel le.

Lorsqu’on écarte les grandes lèvres, on aperçoit deux autres replis formés par du tissu érectile , recouvert par un repli de la muqueuse, qui, en ce point, est abondamment pourvue de follicules sébacés. Ces replis, moins développés que les précédents, commencent de chaque côté à la face interne des grandes lèvres, au niveau du tiers postérieur de la vulve, par une extrémité amincie. Ils viennent se terminer en avant en se réunissant l’un à l’autre. A ce niveau , ils recouvrent un petit mamelon arrondi, plus ou moins saillant, et formé d’un tissu érectile abondant, ou mieux d’un corps caverneux naissant par deux racines, très- riche en nerfs et enveloppé par une mince lamelle fibreuse que double la muqueuse. Les deux replis sont les petites lèvres, leur commissure antérieure est le prépuce du petit mamelon érectile ou clitoris.

a a, artère honteuse interne. Derrière le bord postérieur du muscle transverse, l l, elle se divise en deux branches ; l’une superficielle, m vi , qui est destinée aux grandes lèvres et au mont de Vénus; l’autre profonde ou artère clitoridienne b, se rend au clitoris.

Les veines accompagnent les artères. Toutefois, un certain nombre de celles qui viennent du clitoris vont communiquer avec les veines du vagin. Les lymphatiques se rendent aux ganglions inguinaux; les nerfs viennent du honteux interne et des branches inguinales du plexus lombaire.

A dix ou douze, millimètres environ, en arrière etau-dessous du clitoris s, se voit l’orifice externe de l’urètre ou méat urinaire w, et à trois ou quatre millimètres en arrière du méat existe un autre petit mamelon moins saillant que le clitoris , nommé tubercule urétral. C’est la partie antérieure , la terminaison de la colonne ou crête longitudinale antérieure du vagin, légèrement renflée en forme de tubercule.

L’espace qui sépare le clitoris et le méat urinaire , et qui est limité de chaque côté par l’écartement angulaire des deux petites lèvres, a reçu le nom de vestibule, et offre un certain intérêt au chirurgien en raison de sa grande dilatabilité, qui lui permet d’acquérir une étendue plus que double (25 à 27 millimètres) , lorsqu’on vient à déprimer l’urètre en arrière, ou lorsque, par suite du travail delà grossesse , ou par toute autre cause le méat urinaire entraîné en haut remonte quelquefois jusque derrière la symphyse du pubis.

Der rière le vestibule, et au niveau du tubercule urétral, commence l’orifice du vagin qui occupe toute la partie postérieure de la vulve, à peu près jusqu’à la fourchette dont il n’est séparé que par un petit espace triangulaire désigné sous le nom de fosse naviculaire. Cet orifice est , chez les vierges , plus ou moins fermé par itne membrane mince, disposée tantôt en forme de diaphragme, avec un trou central, tantôt comme un croissant dont le bord libre concave regarde en avant. C’est cette membrane désignée sous le nom d’hymen, qui , déchirée lors du coït, se trouve représentée par les petits tubercules appelés caroncules myrtiformes. En dehors de ces caroncules vient s’ouvrir le canal excréteur de la glande vulvo-vaginale.

Le vagin , V, à peu de distance de son orifice externe, est embrassé par le corps spongieux qui a reçu le nom de bulbe du vagin.

Les parois de ce canal membraneux sont constituées par une couche de tissu érectile, par des fibres de tissu dartoïque, dont les unes, longitudinales, disposées sur les faces antérieure et postérieure, font en dedans du vagin deux saillies qui ont reçu le nom de colonnes du vagin, et dont les autres, circulaires ou curvilignes, s’étendent de l’une de ces colonnes à l’autre, et forment en dedans un grand nombre de plis transversaux, en soulevant la membrane muqueuse qui revêt la face interne de l’organe. Enfin au niveau de l’orifice externe existe un anneau de véritables fibres musculaires , sphincter ou constricteur du vagin C’. La membrane muqueuse contient un grand nombre de follicules ou même de glandules ; la glande vulvo-vaginale située en dehors du vagin, à travers les parois duquel passe son conduit excréteur, semble être l’une de ces glandules plus développée. Les artères viennent de l’hypogastrique , les veines fréquemment anastomosées entre elles et avec celles du clitoris se rendent à la veine hypogastrique. Les nerfs viennent du plexus hypogastrique.

L’anus, P, est entouré par son sphincter C ; r, muscle reîeveur de l’anus; 2, tubérosité de l’ischion; s, clitoris; f) f, muscles grands fessiers.

Beaucoup plus court et moins compliqué que celui de l’homine,

l’urètre de la femme commence au méat urinaire, se dirige obliquement, en haut et en arrière, en présentant une légère courbure à concavité antérieure qui contourne la symphyse pubienne, et se termine au niveau du col de la vessie. Celui-ci , dépourvu de prostate est , évasé et situé près de la portion la plus inférieure du corps de la vessie. La longueur de l’urètre est de vingt-sept à trente millimètres En avant , il est de sept à huit millimètres de la symphyse du pubis ; en arrière, il est d’abord immédiatement en rapport avec la paroi antérieure du vagin , qui est creusée d’une gouttière pour le recevoir , puis il s’en écarte un peu en haut , et en est séparé par un intervalle celluleux de six à sept millimètres. Ce canal, plus large que celui de l’homme , est , en outre , éminemment dilatable. Il a, du reste, la même structure que chez l’homme.

La vessie b. ne présente rien de particulier chez la femme, elle remonte en avant, un peu plus haut , derrière la symphyse du pubis; en arrière, elle est en rapport, non pas avec le rectum , mais avec le vagin et l’utérus a, canal membraneux, éminemment dilatable. Le vagin V a environ douze centimètres de longueur, depuis le col utérin jusqu’à son orifice externe. Il a, dans l’état normal , environ quatre centimètres de diamètre ; mais , par une extension forcée, il peut atteindre jusqu’à dix centimètres, surtout dans ses parties moyenne et supérieure ; car, au niveau de son orifice , il résiste beaucoup plus à la dilatation. Comme l’urètre , il décrit une courbe à concavité antérieure : son axe , oblique de haut en bas et d’arrière en avant , tombe en avant de celui du détroit inférieur du bassin. Il forme avec l’utérus un angle obtus ouvert en avant.

Le vagin est en rapport, en avant, avec le bas-fond de la vessie, qui , dans toute l’étendue de la portion qui correspond au trigone vésical , lui est uni par un tissu cellulaire filamenteux , en sorte que le péritoine qui double la face postérieure de la vessie , ne descend pas jusqu’au vagin. Il n’en est pas de même en arrière, où le vagin, immédiatement accollé au rectum, à sa partie moyenne, en est séparé , en haut, par le péritoine, qui, de la face antérieure du rectum , se réfléchit sur la face postérieure du vagin , en formant un cul-de-sac recto-vaginal, dont le fond est à trois centimètres environ de la surface du périnée. En bas, le vagin, en raison de sa courbure, s’écarte de nouveau du rectum, et en est séparé par du tissu cellulaire; c, cloison vésico -vaginale ; d , cloison recto-vaginale.

Situé dans la cavité pelvienne entre la vessie et le rectum, l’utérus a, a la forme d’un ovoïde dont la grosse extrémité est tournée en haut. Les deux tiers supérieurs forment le corps de cet organe; le tiers inférieur constitue son col. L’axe de l’utérus est générale-

ment considéré comme simple et oblique de haut en bas, et d’avant en arrière. Mais il résulterait, d’après des recherches nouvelles, que, chez le fœtus, l’enfant, la jeune fille, en un mot, jusqu’à l’époque de la première grossesse , l’axe du corps de l’utérus formerait avec celui du col un angle ouvert en avant, angle qui quelquefois peut être très aigu. Le corps se dirigerait obliquement de bas en haut et d’avant en arrière, et le col aurait seul le même axe que le détroit supérieur; en sorte que ces deux parties, corps et col , seraient fléchies l’une sur l’autre.

Dans tous les cas, le corps et le col sont séparés par un étranglement; les deux faces antérieure et postérieure sont convexes, les bords supérieurs et latéraux , mousses et convexes, se réunissent par deux angles arrondis qui donnent attache aux trompes, aux ligaments ronds et aux ligaments de l’ovaire.

Le col de l’utérus fait une saillie de dix à douze millimètres dans le vagin , dont les parois s’insèrent autour de ce col. Cette saillie , museau de tanche , présente au centre l’orifice utérin. Arrondis et peu volumineux chez la femme qui n’a pas eu d’enfant, le museau de tanche et l’orifice changent de forme, et s’étendent transversalement après la grossesse. Du reste, ils présentent de grandes variétés, suivant les individus.

L’orifice utérin a! , est la terminaison d’une cavité très-petite que présentent le col et le corps de l’utérus. La forme de cette cavité est elliptique au niveau du col, et triangulaire dans le corps, les deux angles supérieurs se continuant par un orifice très-étroit avec la cavité des trompes. La cavité du col et celle du corps sont séparées par un rétrécissement très-marqué, que l’on ne peut presque jamais franchir sans difficulté, ni sans causer une douleur assez vive.

Les parois utérines sont très-épaisses et doublées par le péritoine, qui , en avant , se réfléchit de la paroi postérieure de la vessie pour revêtir la face antérieure de la matrice , et, en arrière, double la face postérieure en se réfléchissant de même du rectum sur la matrice. De ces deux replis ou culs-de-sac dans lesquels peuvent s’engager des anses intestinales , le postérieur descend plus bas que l’antérieur, dont le fond est à douze ou quinze millimètres de l’insertion du vagin. Ce revêtement séreux et les replis auxquels il donne naissance, et qui constituent les ligaments larges, sont, avec le vagin et les ligaments ronds , à peu près les seuls moyens de fixité de l’utérus. Aussi cet organe est-il excessivement mobile et exposé aux déviations et aux déplacements. Il est susceptible de se développer beaucoup, malgré la résistance des parois, à tel point qu’atteignant

à peine le niveau du détroit supérieur à l’état normal , il remonte parfois pendant la grossesse jusqu’au-dessus de l’ombilic.

Outre la tunique séreuse , les parois utérines présentent une couche très-épaisse de libres musculaires, qui, peu apparentes dans l’état de vacuité, acquièrent pendant la grossesse un très -grand développement. Ces fibres constituent presque à elles seules toute l’épaisseur de l’organe; elles sont doublées à leur face interne par une muqueuse formée de fibres très - serrées. La muqueuse du col présente un grand nombre de follicules mucipares qui sont le siège de cette sécrétion dont le produit a reçu le nom d’œufs de Naboth.

Les artères de l’utérus viennent des ovariques et des hypogastriques. Les veines, qui, dans l’épaisseur du tissu utérin ne présentent plus que leur membrane interne, et dont les dilatations pendant la grossesse forment les sinus utérins, suivent en dehors de l’organe la même direction que les artères. Les nerfs émanent du plexus hypogastrique ; peu nombreux, ils se rendent au corps et au col.

Les ligaments larges formés de deux feuillets séreux, s’étendent transversalement en dehors , en se prolongeant jusqu’à l’extrémité supérieure du vagin. Subdivisés en trois replis secondaires ou ailerons, ils sont doublés par quelques fibres musculaires, prolongement des fibres utérines. Les trois ailerons contiennent le ligament rond, qui vient s’épanouir dans le tissu cellulaire du mont de Vénus ; la trompe a", tube légèrement flexueux, très-étroite, et s’ouvrant dans la cavité abdominale par un orifice frangé ou pavillon, enfin le ligament de l’ovaire et l’ovaire.

L’ovaire est l’organe essentiel de la génération de la femme , uni à l’utérus par un ligament fibro-musculeux , a la forme d’un ovoïde aplati d’arrière en avant. Dans les premières années et jusqu’à l'époque de la première menstruation , la surface de cet organe est lisse; puis, à mesure que la femme avance en âge, cette surface devient inégale, et chagrinée par la formation de cicatrices nombreuses qui correspondent à l’évolution des œufs.

L’ovaire est formé par une membrane fibreuse très-dense, doublée par le péritoine de l’aileron postérieur du ligament large , et constituant , par les prolongements qui émanent de sa face interne, le stroma de l’ovaire, espèce de réseau fibreux où se forment les ovules, ou mieux les vésicules de Graaf, auxquels succèdent les corps jaunes.

Les artères de l’ovaire viennent de l’aorte , les veines accompagnent les artères. Il en est de même des nerfs qui viennent des plexus rénaux.

PROCEDES OPÉRATOIRES