OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE VAGIN

1° Fistules vésico-vaginales. — Ce n’est point ici le lieu d’énoncer longuement la série de procédés qui ont été successivement proposés pour remédier à une lésion qui entraîne après elle une si pénible et si dégoûtante infirmité. Ce soin inutile ne serait, comme il arrive en général, qu’un indice de cette pauvreté qui fait que n’ayant au-

cun moyen satisfaisant, on en indique un grand nombre , tous plus ou moins insuffisants , parmi lesquels on peut à peu près choisir au hasard. Une heureuse idée, habilement mise en pratique par M. Jobert , permet aujourd’hui de faire justice des anciens procédés, de réléguer dans l’arsenal chirurgical des instruments nombreux et variés, qui ne peuvent plus servir désormais, que comme autant de témoignages des efforts incessants de la chirurgie moderne, pour soulager une misère considérée autrefois comme au-dessus de toute ressource , jusqu’à ce que, par leurs premières tentatives, J. L. Petit et ensuite Desault, bientôt suivis par les chirurgiens allemands, aient fixé l’attention sur ce sujet.

Il est donc inutile de rappeler que J. L. Petit se bornait a un simple affrontement à l’aide d’un tampon porté dans le vagin , tampon bien plus gênant qu’utile surtout compliqué du brayer ajouté par Desault ; que MM. Malagodi , Roux, Lallemand, Nœgele avivent d’abord les lèvres de la fistule , puis les réunissent par la suture à points séparés, la suture enchevillée , la suture à anses; que M. Colombat serait même parvenu à exécuter la suture à surget; que MM. Lallemand, Caubet , Laugier, etc., ont successivement imaginé une infinie variété de pinces, de crochets, d’érignes. Un seul mot suffit à tous les procédés, à tous les instruments : ils sont tous également insuffisants , tous laissent le mal persister quand ils ne l’augmentent pas , ou ne se bornent pas à transformer l’infirmité en une autre à peu près analogue. De ce nombre sont la cautérisation et l’oblitération du vagin proposée par M. Vidai. Pour cautériser les bords de la fistule, on introduit dans le vagin un spéculum univalve, ou le spéculum en bec de flûte de Dupuytren , puis sur la fistule mise à nu on porte soit un cautère actuel, soit un caustique, (en général le nitrate d’argent). Le crayon est fixé ou bien sur qn porte-crayon droit , ou perpendiculairement à l’extrémité d’une longue pince. Qu’arrive-il ensuite? Si la fistule est très-petite, on peut parfois arriver à la fermer; en général on échoue, et il se peut même que loin de déterminer une inflammation adhésive , on produise un escarre qui transforme un petit pertuis en un large orifice.

M. Vidal emploie une sorte de périnéoraphie ; il propose de fermer l’orifice du vagin en avivant le pourtour de cet orifice, et en le réunissant par la suture; mais, comme le dit M. Sédillot, le vagin devient une succursale de la vessie; et, en admettant un succès complet , on a aboli les fonctions génitales et exposé la femme à d’autres accidents, car il faut de toute nécessité que le sang des règles arrivant d’abord dans le vagin remonte ensuite, après un séjour plus ou moins prolongé, jusque dans la vessie pour être ex-

pulsé par l’urètre, seule issue possible d’un cloaque qui ne doit jamais pouvoir se vider complètement. Tentée deux fois , cette opération n’a pu au reste être jugée dans ses résultats ; la première fois, elle a échoué; la seconde, la malade est morte. En la jugeant donc même très-favorablement, en admettant comme possible l'oblitéra tion complète du vagin , on est obligé de considérer une opération semblable comme un pis-aller, une ressource ultime, applicable seulement aux cas de perforation considérable , et chez les femmes qui auraient dépassé l’âge critique.

Restent le procédé, ou mieux les procédés, de M. Jobert de Lamballe : l’élytroplastie et la cystoplastie par glissement.

Elytroplaslie. — Le premier, le plus ancien, est un procédé anaplastique qui consiste à fermer la fistule par un lambeau cutané pris aux dépens des grandes lèvres, ou même de la fesse (voy. pl. 82, %• 5).

Pour cela, les bords delà fistule étant préalablement avivés, on tend fortement, ou on fait tendre la grande lèvre du côté où l’on se propose de tailler le lambeau; puis par deux incisions réunies, soit nngulairement, soit par une troisième semi-lunaire, on circonscrit un lambeau de grandeur convenable, et surtout assez long, non-seulement pour fermer la fistule, mais encore pour résister à la rétraction. Ce lambeau doit être taillé, de façon que la base ou le pédicule soit le plus près possible du vagin. Quelquefois, l’étendue de la fistule peut obliger le chirurgien à prolonger ses incisions jusqu’à la fesse, afin que le lambeau ait une longueur suffisante; on ne doit néanmoins le faire qu’avec une extrême réserve, surtout chez les femmes grasses ; car le lambeau cutané, doublé du tissu celluloadipeux, pourrait être trop épais, d’une introduction difficile; et dépouillé de ce tissu, il serait exposé à la gangrène.

Le lambeau est ensuite disséqué, du sommet vers le pédicule, auquel on laisse une largeur et une épaisseur suffisantes, pour que la peau garde assez de vitalité. Puis le sommet du lambeau étant traversé par un fil ciré, on procède à son introduction, et on le fixe par deux points de suture. Ces deux temps présentent quelques difficultés, surtout si la fistule est placée un peu haut dans le vagin. On commence par plier en deux le lambeau, on le roule sur lui même, puis, introduisant par l’urètre une sonde de femme, dont on fait sortir l’extrémité par la fistule, on fait passer les deux chefs du fil ciré par les yeux de la sonde ; on retire celle-ci, et du même coup on amène au dehors l’extrémité du fil. Tirant alors modérément sur lui , en même temps que de l’autre main on pousse doucement le lambeau d’abord vers l’orifice du vagin, puis dans le vagin, on par

vient à l’engager dans la fistule. Pour l’y fixer, on porte l’indicateur de la main gauche jusqu’à l’un des angles de la fistule ; sur ce doigt, servant de conducteur, on glisse une aiguille courbe, ou un porte-aiguille armé d’un fil ; d’un seul coup on traverse, de part en part, et la paroi vésico-vaginale et le lambeau ; puis, avec une pince, on ramène l’aiguille au dehors. On l’arme d’un nouveau fil, et on va, par le même moyen, faire une suture semblable à l’autre angle de la fistule. On conçoit l’indispensable nécessité de comprendre chacun des deux angles dans une suture , si l’on veut que le lambeau puisse se trouver en rapport avec les bords saignants de la fistule. Un nœud double suffit, en général ; néanmoins on peut se servir d’un serre-nœud pour terminer la ligature.

La femme est reportée à son lit ; une sonde à demeure, introduite avec beaucoup de précautions, pour ne point heurter le lambeau, est laissée dans l’urètre. Cette sonde doit être constamment surveillée, dans la crainte qu’elle ne se dérange ou ne se bouche, ou ne laisse écouler un peu d’urine, qui viendrait mouiller la malade ou le lit.

Six ou sept jours après, les fils, dont on a laissé pendre les cnefs dans le vagin pour les retrouver plus aisément, commencent à tomber ; petit à petit, le lambeau adhère plus intimement aux lèvres de la fistule ; mais, pour se tenir mieux en garde contre les chances d’une gangrène, M. Jobert conseille de ne pas couper le pédicule avant le quarantième jour environ.

A côté de ce procédé autoplastique se place celui qu’a proposé M. Gerdy, beaucoup plus simple en apparence, mais d’une exécution assez difficile, comme le sont tous les procédés de suture antérieurs à la cystoplastie. M. Gerdy dissèque la muqueuse vaginale de chacune des lèvres de la fistule, puis il oppose l’une à l’autre les surfaces saignantes , et les réunit par la suture. En cas de tiraillements trop grands, on pourrait, comme pour la périnéoraphie ou le bec de lièvre, pratiquer quelques incisions à la muqueuse, à une petite distance de ces deux lambeaux.

Cystoplastie, — Le second procédé de M. Jobert repose essentielle-ment sur une disposition anatomique déjà indiquée, c’est-à-dire sur les rapports qu’ont entre eux l’utérus , la vessie , le péritoine. On se rappelle, en effet, que le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin est moins profond que le cul-de-sac recto-utérin, et que, par suite, le col de l’utérus et la paroi postérieure de la vessie sont immédiatement en rapport et réunis par un tissu cellulaire assez lâche , qui peut permettre d’isoler ces deux organes l’un de l’autre, dans une étendue de trois centimètres environ. C’est là précisément ce qui a permis à

M. jobert d’obvier aux tiraillements qui avaient pour résultat de faire couper par les fils les lèvres de la fistule.

Gette opération nécessite un arsenal assez complet; ainsi, une gouttière en bois ou un spéculum univalve, des pinces de Museux, des bistouris aigus et boutonnés, des ciseaux courbes, des ciseaux droits, des pinces longues et fortes, des aiguilles courbes, la sonde à dard de Lewzinski ou de Deyber, des fils, une sonde de femme, une ou plusieurs seringues remplies d’eau, et des éponges fixées sur des tiges.

L’appareil ainsi disposé , on procède à l’opération. La malade est couchée sur le dos, les jambes écartées. Avec le spéculum, le chirurgien déprime la paroi postérieure du vagin, de façon à démasquer un peu le col de l’utérus ; et, s’aidant du doigt indicateur de la main gauche, qu’il glisse le long de la paroi antérieure du vagin, il va saisir le col utérin avec une pince de Museux implantée sur les côtés, si la fistule est longitudinale ; et, en sens contraire, si elle est transversale, mais toujours de façon à laisser libre l’insertion antérieure du vagin sur le col. Les pinces fixées , on retire le spéculum, et on exerce sur le col des tractions modérées , pour l’abaisser autant que possible. Est-il besoin d’ajouter que si la première pince ne suffit pas, on en implante d’autres? Lorsque le col de l’utérus est abaissé, il est bon, avant d’aller plus loin, de procéder à une dernière exploration de la fistule, soit en introduisant la sonde par l’urètre , pour en engager le bec à travers la fistule, soit en poussant une injection par l’urètre.

Le grand avantage de ce premier temps de l’opération est d’amener la fistule presque sous les yeux de l’opérateur. Pour obtenir plus complètement ce résultat qui manque assez souvent lorsque l’utérus résiste trop aux tentatives d’abaissement, et surtout pour prévenir le tiraillement qui a ordinairement lieu sur la lèvre supérieure de la fistule, lorsque l’opération est terminée, on détache , par une incision semi-lunaire , faite transversalement, le vagin à son insertion au col de l’utérus ; on pénètre ainsi dans l’espace celluleux qui sépare la vessie et le col utérin , et on isole ces deux organes par une dissection lente et attentive , en rasant la face antérieure du col dont on incise au besoin les fibres les plus superficielles. M. Malgaigne préfère, en général, réserver ce temps de l’opération pour la fin, parce que c’est à ce moment seulement que l’on peut apprécier le tiraillement, et qu’on peut ainsi proportionner plus convenablement l’étendue de l’incision et de la dissection . Il y aurait des avantages divers dans les deux cas : l’incision faite à ce moment facilite l’abaissement de l’utérus ; faite plus tard, elle est peut-être mieux propor-

tionnée, quoique, à vrai dire, le tiraillement, dont on redoute les effets, se produise non pas immédiatement, mais à mesure que se développe l’inflammation qui suit l’opération ; il semble donc préférable , surtout dans le cas où l’utérus oppose une grande résistance, de terminer cette dissection de bonne heure. Ceci fait, on éponge le sang qui peut s’écouler, ou on l’entraîne par un courant d’eau fraîche; puis, saisissant l’un après l’autre les bords de la tistule avec une pince à dents de souris, on les avive avec un bistouri boutonné. Si la fistule est transversale , il faut commencer par le bord postérieur, qui, en raison de sa position plus déclive, serait masqué par le sang qui s’écoulerait de l'antérieur. L’avivement doit porter sur toute l’épaisseur de la paroi vésico-vaginale ; et, dans le cas où l’on rencontre des tissus indurés , on ne doit pas s’en tenir à un simple avivement, il faut les enlever en entier.

On procède ensuite à l’application des points de suture. Pour passer les fils, M. Jobert se sert souvent de la sonde à dard de Deyber. Mais le maniement de cet instrument est assez compliqué , et n’est pas indispensable. Lorsque la fistule est avivée , la plaie est en général assez large pour que l’on puisse faire pénétrer le doigt dans la vessie, et s’en servir pour guider l’aiguille. L’opérateur devra toujours préférer ce moyen qui a l’avantage d’une beaucoup plus grande simplicité , et surtout qui lui permet de s’assurer que l’aiguille a traversé toute l’épaisseur de la paroi qui est parfois trèsgrande. On introduit donc l'aiguille armée de son fil dans la vessie, puis on la ramène, à travers l’autre lèvre, de la vessie dans le vagin, et on répète la même manœuvre autant de fois que l’on juge convenable de placer des points de suture. Si des obstacles trop grands forçaient l’opérateur à se servir de la sonde à dard, il l’introduirait par l’urètre dans la vessie de manière à en amener l’extrémité sur une des lèvres de la plaie, puis poussant le dard armé de son fil, il traverserait cette lèvre, dégagerait un des chefs du fil, et retirant le dard dans sa gaîne, il agirait de même pour l’autre lèvre, et aurait ainsi les deux extrémités du fil pendants au dehors. Dans les deux cas , les deux lèvres de la fistule sont comprises dans des anses de fil dont le nombre est proportionnel à l’étendue de la fistule (pi. 74, fig. 2). On attire doucementles chefs des ligatures pour rapprocher les deux lèvres de la plaie, puis on les noue en ne serrant que modérément, de peur qu’une trop vive constriction n’amène une réaction inflammatoire trop vive, et ne coupe les chairs. Il peut arriver que la lèvre antérieure soit le siège de quelques tiraillements ; il est bon, dans ce cas, d’en combattre les effets, en pratiquant sur la muqueuse du vagin quelques petites incisions parallèles aux lèvres de la fistule.

Si l’opération a été bien faite , si les lèvres de la plaie sont bien affrontées, l’orifiee fistuleux doit être assez bien fermé, pour qu’une injection poussée par la vessie ne puisse pénétrer dans le vagin. On peut alors couper l’un des deux chefs des ligatures , pour laisser pendre l’autre dans le vagin , et se ménager un moyen facile pour retrouver l’anse, lorsqu’il sera temps d’enlever les fils ; puis on retire les pinces deMuseux, on place dans l’urètre une sonde à demeure, et on reporte la malade à son lit. Il n’est pas toujours indispensable de placer, à l’exemple de M. Jobert, un tampon d’agaric dans le vagin : l’hémorrhagie n’est pas à craindre, et s’il s’écoule un peu de sang, le moyen qui a servi à débarrasser le vagin des caillots qu’il contenait suffira toujours : ce ne peut être qu’un suintement dont triomphent aisément quelques injections d’eau froide.

Au bout de huit à dix jours , en général , le travail de cicatrisation est assez avancé pour que l’on puisse enlever les ligatures : on abaisse de nouveau l’utérus, et, guidé par les fils qui pendent dans le vagin , on va couper l’anse et on les retire.

Ce procédé compte des succès déjà assez nombreux , et les revers tiennent, non pas comme on l’a cru, à un affaiblissement de l’urètre, qui seraft cause d’une incontinence d’urine, mais à une guérison imparfaite : la fistule n’ayant été que diminuée. Dans ces cas, parfois quelques cautérisations, ou mieux une nouvelle suture, amènent une complète guérison.

Le vagin peut être le siège de deux autres genres de fistules auxquelles la médecine opératoire s’est proposé de remédier. D’une part, il peut arriver qu’une solution de continuité plus ou moins étendue delà cloison recto-vaginale constitue une fistule recto-vaginale; d’une autre part on voit quelquefois une communication morbide s’établir entre une portion du tube intestinal , supérieure au rectum, et le vagin : fistule entéro-vaginale.

a, fistule recto-vaginale. — On appliquera au traitement des fistules recto-vaginales ce qui a été dit des fistules vésico-vaginales : l’avivement avec affrontement des bords , la cautérisation , la suture peuvent être employés. On peut même avoir recours à un genre de suture tout à fait comparable à la cystoplastie : les bords de la fistule étant avivés et réunis par quelques points de suture entrecoupée, des incisions parallèles au grand axe de la fistule sont pratiquées de chaque côté. C’est une nouvelle application du précepte de Celse , de Franco, de Dieffenbach. (PL 82, fig. 4 et 4 bis.) t

Enfin, comme dernière ressource , en cas d’insuccès, on est encore à même d’imiter Saucerotte , qui , ayant vu échouer une première tentative de suture, transforma, par une incision de la portion in-

férieure de la cloison recto-vaginale, la fistule en déchirure du périnée et de la cloison, et eut recours à la périnéoraphie.

b , fistule entéro -vaginale. — Quant au traitement des fistules entéro-vaginales , la médecine opératoire offre peu de ressources. Deux opérations de ce genre ont été tentées par deux procédés différents ; dans les deux cas, les malades sont mortes. Dans le premier, M. Roux fendit la paroi abdominale, et après avoir essayé de séparer du vagin la portion d’intestin qui communiquait avec lui , il voulut l’invaginer dans une anse intestinale qu’il crut être le bout inférieur. A l’autopsie , on reconnut ce que tien ne pouvait indiquer pendant la vie, qu’au lieu d’invaginer la portion de l’intestin , qui était le siège de la fistule, dans le bout inférieur du colon, on l’avait fait communiquer avec le bout supérieur. Dans l’autre cas, M. Casamayor imagina le procédé suivant beaucoup plus simple , mais aussi moins dangereux.

L’opération fut pratiquée à l’aide d’un appareil particulier, sorte d’entérotome composé, comme celui de Dupuytren , de deux tiges articulées comme un forceps , longues de vingt centimètres, munies chacune d’une plaque ovale, longue de dix-liuit millimètres , large de neuf. L’une des deux tiges introduite dans le vagin fut portée à travers la fistule , jusque dans le bout supérieur de l’intestin ; l’autre fut conduite à travers le rectum jusqu’au niveau de la première. Les deux plaques ne se trouvaient séparées l’une de l’autre que par l’épaisseur des parois adossées de l’intestin et du rectum. Par les faces qui devaient se correspondre, les plaques offraient quelques engrenures, destinées à en maintenir plus sûrement les rapports. Alors les deux branches étant rapprochées, les parois intestinales se trouvèrent fortement comprimées. A l’aide de cette constriction , on cherchait à produire une perte de substance qui , mettant en communication les deux portions d’intestin , permit aux matières de suivre cette nouvelle voie. Il est sans doute à regretter qu’une pneumonie soit venue enlever la malade, et ait rendu inutile une opération aussi bien conçue.

OPÉRATIONS APPLICABLES AU TRAITEMENT DES POLYPES UTÉRINS ET DE LA CHUTE DE LA MATRICE.

Fig. 1. Ligature d’un polype . — A, polype; b, gorgeret tenu par un aide destiné à écarter le polype de la paroi vaginale , et aider l’action de la pince de Museux, d, en même temps qu’à faciliter le passage du fil , amené autour du pédicule par les porte-nœuds , c' , et dont les chefs sont passés dans le serre nœuds, c; tt, méat urinaire; b', doigts d’un aide ; P, anus.

Fig. 2. Torsion d’un polype. — A, polype; B, tenettes qui embrassent le pédicule du polype; P, anus; u , méat; c, pinces à torsion.

Fig. 3. Excision d’un polype. — A, polype; P, anus; l l, grandes lèvres écartées par les doigts des aides, b b' ; u, méat; t t, pinces de Museux , qui attirent le polype dont le pédicule est à demi coupé par de forts ciseaux.

Fig. 4. Cas de renversement de l'utérus et du vagin. — u, méat; 1 1, grandes lèvres ; A, vagin entraîné au dehors à travers les grandes lèvres par l’utérus , dont on voit le col , b, au dehors ; P , anus.

Fig. 4 bis. Oblitération du vagin. — A, vagin descendu; b, col de l’utérus; P, anus; l l , grandes lèvres ; w, méat; ss, face interne des grandes lèvres avivée au niveau de l’orifice vaginal ; c c c, anses de fils qui traversent les grandes lèvres au niveau de la portion avivée et dont les chefs, d dd, se voient du côté opposé.

Fig. 4 ter. Procédé de Friche de Hambourg ( épisioraphie .) — Opération terminée. — l l, portion antérieure des grandes lèvres; P, anus ; £ B , bâtonnets engagés d’une part dans les anses de fil, c c c, et sur lesquels d’autre part les chefs d d d, se trouvent liés.

Fig. 5. Coupe médiane antéro-postérieure , pour faire voir l’application du pessaïre à air. — A, utérus repoussé par la houle , B, introduite dans le vagin; e, rectum ; d , paroi recto-vaginale; u, méat; c, paroi recto-vésicale; b, vessie; x , robinet qui permet ou intercepte la communication entre la houle vaginale, B, et la boule externe, B', que l’on vide en la comprimant , afin de gonfler l’autre.

OPERATIONS QUI SE TtlATIQUENT SUR L UTÉRUS.

Opérations applicables aux polypes de l’utérus.' — Ce n’est point ici le lieu d’entrer dans des considérations anatomo-pathologiques étendues sur les polypes de l’utérus ; ce ne sont pas elles , en effet, qui décideront en général le chirurgien à préférer une méthode à une autre ; il se basera plutôt sur les données que lui fourniront la consistance, le volume de la production morbide, et surtout, aura soin de rechercher si elle est ou non pédiculée. Pour l’opérateur, les polypes vésiculaires et cellulo -vésiculaires (Malgaigne) ne forment guère qu’un seul groupe; il en serait de même des polypes par hypertrophie du tissu et des polypes fibreux ; c’est donc à un traité de pathologie externe ou d’anatomie pathologique qu’il faut demander ces détails.

PROCEDES OPERATOIRES.

On ne compte pas moins de six méthodes opératoires proposées pour la cure des polypes utérins. De ces six méthodes, il en est trois qui sont en général assez peu employées, et dont le manuel opératoire est du reste fort simple ; aussi peut-on presque se borner à les mentionner : ce sont la cautérisation , le broiement , la torsion. Les autres méthodes, l’arrachement, la ligature et l’excision, sont plus importantes.

a. La cautérisation a été préconisée par les anciens; elle est aujourd’hui presque abandonnée ; le procédé opératoire est le même que celui qui sera décrit à propos de la cautérisation du col utérin : elle se fait avec le cautère actuel ou les caustiques,

b. Broiement. — Ayant affaire à un petit polype de consistance très -molle, Récamier introduisit le doigt dans la cavité du col utérin , et il lui suffit de presser le polype entre la paroi du col et la pulpe du doigt, pour l’écraser et l’extraire. En pareille circonstance, on peut imiter cet exemple. On peut même, si le polype est très-volumineux, mais paraît ramolli , avoir recours non pas à un broiement réel , mais à une forte compression avec des pinces , pour en diminuer un peu le volume, voire même, comme le firent une fois Dupuytren et Récamier, pour le faire presque complètement disparaître, en combinant la pression , le broiement et l’arrachement. C’était un polype assez volumineux, consistant, que l’on ne pouvait abaisser par aucun moyen. Ces chirurgiens le déchirèrent , à plusieurs re-

prises, avec les pinces de Mnseux et les doigts, jusqu’à en faire une sorte de pulpe que la suppuration fut chargée d’éliminer.

c. Torsion. — De même que le broiement, la torsion n’est guère qu’un arrachement mal déguisé. Le polype étant saisi, et fortement attiré'à l’aide de pinces , on essaye de tordre le pédicule, absolument comme on le pratique pour les polypes du nez. Si le polype est mou, il cède plus aux efforts de traction qu’à la torsion; s’il est dur, à moins que le pédicule ne soit très-petit, il résiste, et ce n’est plus le polype seul qui se trouve tordu , mais l’utérus tout entier.

d. Arrachement. — L’arrachement est une méthode encore assez imparfaite ; on le réserve pour les polypes qui sont peu consistants. On porte l’indicateur dans le vagin, on reconnaît le polype, et on glisse sur le doigt des pinces à polype avec lesquelles on le saisit, et moitié par traction , moitié par torsion , on l’arrache quelquefois en totalité, en général partiellement. Dans ce dernier cas, on introduit de nouveau la pince, et on renouvelle les tentatives jusqu’à ce que l’on ait tout extrait.

M. Malgaigne indique un autre procédé, applicable aux cas de polypes multiples : abaisser l’utérus avec des pinces deMuseux, puis, avec une curette introduite dans la cavité utérine , en racler toute la surface interne. C’est encore un procédé qui participe du broiement, il aurait, d’après l’auteur, l’avantage de n’être suivi d’aucune hémorrhagie.

e. Ligature (pl. 83 , fig. 1). — On peut lier le polype, hors de la vulve, dans le vagin, dans la cavité utérine.

1° Si la tumeur paraît hors de la vulve , ainsi que son pédicule, l’opération est on ne peut plus simple, et consiste à entourer le pédicule avec un fil ciré un peu fort , que l’on serre et assujettit par un double nœud. Si le pédicule ne paraît pas, on abaisse un peu le polype avec les pinces de Museux : enfin, si le pédicule est trop large pour qu’une seule ligature suffise à l’étreindre, on le traverse avec une aiguille armée d’un fil double dont on sépare ensuite les quatre chefs, pour les nouer de chaque côté , deux à deux.

2° Lorsque le polype, bien que déjà abaissé, et sorti de la cavité utérine, est encore retenu dans le vagin, on peut, soit essayer de l’attirer au dehors avec des pinces de Museux, et se comporter comme ci-dessus, soit aller porter la ligature dans le vagin, avec les doigts si on peut atteindre assez haut, ou avec un ou deux portenœuds, c’est-à-dire deux tiges métalliques percées d’un trou à l’une des extrémités, ou terminées, comme le propose Mayor, en pattes d’écrevisses, pour recevoir le fil ; ou bien deux tubes métalliques que traverse le fil. La femme est placée comme pour l’opération de

taille ou de fistule vésico-vaginale ; un aide presse sur l’hypogasfcre : le chirurgien explore le vagin avec les deux premiers doigts de la main gauche, reconnaît une dernière fois le polype, puis, appliquant ces deux doigts sur la paroi postérieure du vagin, il s’en sert comme de conducteurs pour guider les porte-nœuds et faire arriver ie fil au niveau du pédioule. Les doigts sont retirés , et chacune des deux mains s’empare de l’un des porte-nœuds; on leur fait décrire une demi-circonférence d’arrière en avant ; et le pédicule est entouré par l’anse de fil. On pourrait, aussi bien, comme Desault, engager les deux porte-nœuds en avant, et pendant que l’un resterait immobile, on ferait agir le second de manière à entourer le polype. Dans les deux cas, les porte-nœuds étant ramenés en avant, on les croise, et par le fait, on croise les deux chefs du fil ; puis, après avoir retiré ces instruments, on a recours à un serre-nœuds (celui de Græfe ou de Sauter) dans lequel on engage les deux extrémités du fil, et que l’on contourne plusieurs fois sur lui-même pour étreindre le pédicule.

Un procédé très-simple, imaginé par M. Favrot, consiste à se servir de deux canules ou sondes en gomme élastique , dans lesquelles on engage un fil plié en deux, de sorte que l’anse sort par le pavillon de l’une, des deux sondes, et les deux chefs par celui de la seconde, et qu’entre les deux sondes on voit passer les deux branches du fil. Celles-ci sont écartées l’une de l’autre , de manière à ce que, portant les deux sondes à travers le vagin, on puisse engager l’une d’elles derrière le polype. On fait décrire à chacune des sondes une demi-circonférence pour les ramener en avant ; et saisissant les deux chefs du fil qui sortent par l’un des pavillons, on les attire fortement. La branche du fil qui avait été écartée de l’autre, et qui, par conséquent, n’avait pu être engagée derrière le pédicule , se trouve entraînée, et, en raison de la position qu’occupent les sondes , ramenée en avant du polype, qui se trouve interposé entre elles; mais, en même temps, l’anse du fil qui sortait par le pavillon de la première sonde , et que rien ne retenait, a été également attirée, jusqu’à ce que venant à rencontrer le polype interposé, comme on vient de le voir, entre les deux chefs du fil, elle s’y trouve arrêtée. On retire la sonde, devenue inutile (puisque le fil qui la traversait en est sorti), et introduisant un mandrin dans l’autre, on s’en sert pour fixer la ligature. Ce procédé, simple à exécuter, offre l’avantage de dispenser de tout instrument spécial.

3° Enfin , si le polype est retenu dans la cavité utérine, on a recours aux procédés de ligature avec les porte-nœuds. Mais une difficulté se présente : pour porter une ligature autour du polype, dans l’uté-

rus, on est très -exposé à faire fausse route, et à lier le col utérin lui -même.

Cette opération est souvent accompagnée de vives douleurs et d’accidents qui obligent à relâcher la ligature , et même à y renoncer.

f. Excision.-— De même que la ligature, l’excision des polypes utérins peut être pratiquée dans le vagin ou dans la matrice. Du reste, quel que soit le lieu où se fait cette opération, le procédé varie peu. La malade est toujours placée comme dans les cas précédents, et le chirurgien portant dans le vagin, soit un spéculum bivalve, soit plutôt le doigt indicateur de la main gauche, se sert de l’un de ces deux guides pour aller saisir le polype avec de fortes pinces de Museux, à l’aide desquelles il l’attire et le fait descendre aussi bas que possible, facilitant au besoin l’abaissement par d’autres pinces implantées un peu plus haut. Le polype descendu , le pédicule apparaît, et on le coupe avec le bistouri ou avec de forts ciseaux courbes sur le plat (pl. 75, fig. 3).

Si le polype offre une trop grande résistance aux efforts de traction , et ne peut être abaissé , on glisse le long du doigt indicateur un long bistouri à pointe mousse , courbé sur le plat , pour aller couper le pédicule dans le vagin. Il n’est pas besoin de remarquer que ce procédé ne doit s’appliquer qu’aux polypes déjà volumineux , aux polypes fibreux; car s’il s’agissait d’un polype peu développé, d’un polype vésiculeux ou cellulo-vésiculaire , il suffirait d’appliquer le spéculum pour dilater le vagin, découvrir la tumeur, et de porter à sa racine le bistouri ou les ciseaux.

Quand le polype est retenu dans la matrice, on tâche de l’abaisser de la même manière, ou mieux, on commence, à l’exemple de Lisfranc, par abaisser l’utérus en implantant les pinces sur le col, puis on agit sur le polype lui-même. Quelquefois, le polype est trop volumineux pour franchir le col utérin ou la vulve, on peut alors , comme Dupuytren, inciser le col et le périnée, ou bien, comme M. Chassaignac, diminuer le volume du polype par deux incisions profondes qui en circonscrivent un fragment en forme de coin : d’autant que l’on a vu souvent, dans des cas où l’on avait affaire à des polypes non pédicules, qu’il suffisait d’inciser la couche superficielle, qui forme une sorte de coque ou d’enveloppe, pour pouvoir énucléer la tumeur.

Par la rapidité de l’exécution, l’excision mérite la préférence qu’on lui accorde maintenant depuis que D ipuytren l’a remise en honneur. L’hémorrhagie est la seule complication à craindre, et elle cède toujours à l’emploi des hémostatiques les plus simples, ou au moins au

tamponnement. La ligature, au contraire, est une opération plus longue, qui expose à plus de dangers, entraîne de plus graves inconvénients , au nombre desquels il faut citer la lenteur avec laquelle elle agit, les douleurs qui en sont la conséquence, la gêne occasionnée par l’écoulement de liquides fétides, la présence du serre-nœuds, 1 obligation de répéter la constriction à plusieurs reprises.

OPERATIONS QUI ONT POUR BUT DE COMBATTRE LE RENVER- SEMENT DE l’üTERUS ET DU VAGIN, LE CYSTOCELE ET LE RECTOCÈLE VAGINAL.

Ces opérations sont cle deux sortes , suivant qu’on se propose une cure palliative ou radicale. La cure simplement palliative s’obtient par l’application des pessaires (voy. Instr. pl. XVIII). Il y en a de diverses sortes : enbondon, en sablier, en gimblette, en bilboquet, etc., etc., dont la forme varie non-seulement suivant qu’on se propose de combattre les chutes du vagin, les hernies vaginales, la procidence ou les divers déplacements de l’utérus, mais encore, suivant que les inventeurs de ces divers instruments étaient mus par tel ou tel principe; l’un se proposant d’agir sur le col utérin, l’autre sur le corps, un autre, uniquement sur le vagin qu’il se proposait de déplisser, etc. On conçoit aisément, au reste, que la largeur du vagin, et bien plus encore la nature de la lésion doivent singulièrement modifier la forme dupessaire. Aussi pourra-t-on bien souvent employer avec grand avantage les pessaires à air en caoutchouc , qui par leur petit volume sont d’une introduction très-facile , et qui sont ensuite beaucoup mieux capables de remplir la cavité vaginale en se dilatant et refoulant soit les plis du vagin, soit les organes qui tendent à faire saillie dans ce canal , sans que pour cela leur poids, leur consistance soient augmentés, et capables de causer une gêne comparable à celle qu’occasionnent à peu près inévitablement tous les autres. Leur action est double : ils refoulent les organes par une pression directe, ils dilatent le vagin, en font disparaître les plis , ce qui fait remonter les organes et les oblige à reprendre une position normale (pl. 83, fig. 5).

Quel que soit le pessaire dont on a fait choix, on commence par l’enduire de cérat , puis on le porte à l’entrée du vagin , et on l’introduit d’avant en arrière et de bas en haut. Si le pessaire est plus large dans un sens que dans l’autre , on le présente de façon que son plus grand diamètre corresponde à celui de la vulve, et le faisant

d’abord pénétrer en arrière, on s’en sert aussitôt pour déprimer la partie postérieure de l’orifice vaginal et du périnée, et faciliter le passage au-dessous de l’arcade pubienne. Une fois introduit , le pessaire est placé dans la position convenable : ainsi , pour ceux qui présentent une concavité sur l’une de leurs faces (élytroïdes) , on se rappelle qu’étant destinée à correspondre à la saillie de la symphyse, elle doit être dirigée en avant. Ceux qui sont cylindriques ou en boudons, se placent suivant l’axe du vagin ; ceux qui sont munis d’une cupule (en bilboquet) sont disposés de façon à recevoir le col de l’utérus dans la cupule; s’ils sont plats (en gimblettes), on leur donne une position oblique dans le vagin , de façon que l’une des faces regarde en avant, l’autre en arrière, et que le bord supérieur se trouve derrière le col utérin , etc. Là n’est pas la difficulté , et il est impossible d’énumérer les diverses positions à donner aux pessaires , il faudrait les passer tous en revue depuis le simple pessaire cylindrique jusqu’à l’élytromochlion de M. Kilian. Ce qui est moins aisé à obtenir, c’est l’immobilité de ces pessaires, qui se déplacent avec une désespérante facilité , malgré tous les appareils plus ou moins gênants dont on les complique pour obvier à cet inconvénient. Sous ce rapport encore, les pessaires en caoutchouc, en forme d’entonnoir, et surtout les pessaires à air ont un grand avantage , car ils peuvent se maintenir d’eux-mêmes.

La cure radicale : comme la cure palliative, est aussi encombrée d’un nombre beaucoup trop grand de procèdes dont l’efficacité n’est pas plus démontrée que celle des divers pessaires. Ainsi Dieffenbach propose l’excision de quelques plis de l’orifice vaginal ; MM. Marchall , Ireland , Heming, Velpeau, eeiie d’un lambeau longitudinal ou quadrilatéral de la muqueuse vaginale; M. Laugier préfère la cautérisation de cette muqueuse ; puis M. Malgaigne pense obtenir de bons résultats en excisant la demi-circonférence de l’orifice va°d-

nal, en avant et en arrière, et réunissant par la suture. Fricke (de Hambourg) indique, sous le nom d’épisioraphie , l’avivement des grandes lèvres et leur réunion par la suture. Enfin, M. Romain Gérardin a recours à ce procédé extrême appliqué par M. Vidal (de Cassis) aux fistules vésico-vaginales , à l’oblitération du vagin.

Tous ces procédés sont assez simples pour qu’une description soit complètement inutile ; mais surtout, ils offrent cet inconvénient commun d'être insuffisants. Tous viennent échouer contre un obstacle à peu près insurmontable : c’est l’écoulement vaginal , qui empêche l’adhésion de se faire; et, alors même qu’ils semblent suivis d’un succès complet, on se voit déçu dans son espérance, la maladie ne tardant nas à se reproduire.

Dans les cas où les pessaires ont été appliqués pour combattre les chutes du vagin ou de la matrice ou des déplacements, il est évident que l’application du pessaire doit être précédée d’une autre petite opération : la réduction de l’organe renversé ou déplacé.

Pour réduire le vagin , on agit de même que pour la chute du rectum , on recouvre la surface du bourrelet avec un linge enduit de cérat, et on le presse ensuite doucement avec les doigts , de la circonférence au centre. De même pour réduire l’utérus renversé , on enveloppe l’organe d’un linge graissé , puis , s’il y a simple prolapsus , on refoule l’utérus tout en en comprimant la base , pour tâcher de l’amoindrir ; si l’organe était en outre renversé comme un doigt de gant, on porterait le doigt sur la partie la plus déclive de la tumeur , en la refoulant dans la direction du vagin.

S’il s’agissait d’une déviation utérine , on commencerait par la reconnaître à l’aide du toucher ou de l’application du spéculum ou du cathétérisme utérin ; puis , après l’avoir réduite , on s’efforcerait de la combattre par l’emploi d’un pessaire approprié , ou de la sonde de Simpson.

Pi. 84 .