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Fig. 2. Plan sous-aponèvro tique. — Le nerf poplité interne réséqué dans une partie de son trajet , et le tissu adipeux qui remplit le creux poplité enlevé, laissent h nu les vaisseaux poplités.

A, V artère poplitée , étendue de l’anneau du troisième adducteur au bord inférieur du muscle poplité , est dirigée un peu obliquement de dedans en dehors, recouverte dans son trajet, et croisée au milieu du creux poplité par la veine poplitée , B, qui monte verticalement de bas en haut ; d’où il résulte que l’artère, toujours au-dessous de la veine, lui est un peu interne en haut et externe en bas. Ces deux vaisseaux sont recouverts supérieurement parle ventre du demi-membraneux , 1; en bas, ils s’engagent entre les jumeaux, 2-3. Ils sont unis dans leur trajet par un tissu cellulaire très-serré qui rend leur isolement difficile.

Fig. 3. A, Y artère poplitée, d’abord interne au fémur, 1, repose plus bas sur sa face postérieure, passe entre les condyles, 2-3, et s’appuie directement sur l’articulation tibio -fémorale , 2. Dans son trajet, elle fournit plusieurs branches , dont les principales sont : les articulaires supérieures, a, b, c; les articulaires inférieures, d , e, qui s’anastomosent avec les précédentes au-devant du genou; les articulaires moyennes qui pénètrent dans l’articulation, et les jumelles, f, g, destinées aux muscles jumeaux.

Fig. 4. opération.

Ligature de l’artère poplitée dans sa moitié supérieure. — a, incision de la peau ; b, incision de l’aponévrose; c, tissu adipeux; d, nerf sciatique poplité interne ; e , veine saphène externe; f , veine poplitée; A, artère poplitée sur l’aiguille de Deschamps.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Procédé ordinaire. — 1° Le malade couché sur le ventre et la jambe modérément tendue, pratiquer au milieu du creux poplité et suivant l’axe du membre une incision longitudinale de huit à douze centimètres qui divisera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° inciser sur la sonde cannelée et dans la même étendue que la peau l’aponévrose d’enveloppe en ayant soin d’éviter et de repousser en dehors la veine saphène externe ; 3° k l’aide du bec de la sonde cannelée déchirer avec ménagement les tissus cellulaires et adipeux , en même temps qu’on fera légèrement fléchir la jambe sur la cuisse afin d’écarter plus facilement les muscles; 4° déjeter en dedans le nerf sciatique qui apparaît le premier dans la plaie ; au-dessous et un peu en dedans du nerf se trouve la veine poplitée, qu’on isolera avec précaution pour la refouler egalement en dedans et saisir, au moyen de l’aiguille de

Deschamps , l’artère qui est l’organe le plus profondément situé sur la face postérieure de l’articulation fémoro-tibiale.

On pourrait lier encore l’artère poplitée à la partie inférieure ou supérieure du creux du jarret, parle mode opératoire que nous venons d’indiquer, avec cette différence seulement que pour atteindre le vaisseau dans sa partie inférieure, il faudra opérer l’incision extérieure de dix centimètres en commençant à un centimètre au-dessous de l’articulation du genou et suivant la direction de l’intervalle qui sépare les deux muscles jumeaux. Pour lier l’artère poplitée à sa partie supérieure ( voy. fig. 4) au-dessus des condyles du fémur, on pratiquera une incision extérieure de onze centimètres qui, partant du tiers inférieur de la cuisse , au niveau de l’origine de l’artère et vers le bord externe de la saillie musculaire qui limite en dedans le creux poplité, viendra tomber dans le milieu de l’espace poplité , au niveau de l’articulation.

Procédé de M. Marchai. — Dans ce procédé, l’opérateur a pour but de lier l’artère poplitée à sa partie inférieure; mais au lieu d’y arriver parle creux poplité, comme il a été dit précédemment, on pénètre par lecôté interne de la jambe immédiatement au-dessous du condyle tibial interne. Pour cela, le malade étant sur le dos, la jambe fléchie et reposant sur sa face externe , le chirurgien placé en dehors du membre commencera immédiatement au-dessous du condyle tibial interne une incision dehuitcentimètres qui se dirigeraobliquementenbas de dehors en dedans et d’arrière en avant jusqu’à huit à neuf millimètres du bord interne du tibia en longeant le bord interne du jumeau interne. La peau étant divisée, on évitera la veine saphène interne, puis on séparera le muscle jumeau de la couche des muscles profonds, et décollant ses adhérences celluleuses avec le doigt introduit dans la plaie , en même temps qu’on fait fléchir davantage la jambe sur la cuisse pour produire le relâchement des muscles , on arrivera bientôt ainsi sur l’artère qui est en dedans du nerf tibial postérieur et entourée par ses deux veines satellites. Il suffira pour la saisir d’inciser le mince feuillet de l’aponévrose profonde qui la recouvre.

Procédé de M. Jobert. — Dans ce procédé , qui offre en quelque sorte le pendant du précédent, l’opérateur a pour but de lier l'artère poplitée dans sa partie supérieure, mais au lieu d’y arriver par la partie supérieure du creux poplité, il y parvient par le côté interne de la cuisse en pratiquant une incision de huit centimètres immédiatement au-dessus du condyle interne du fémur, entre le vaste interne et les muscles qui forment le bord interne de l’espace poplité.

LIGATURE DE l\\RTÈRE FEMORALE.

Fig. 1. ANATOMIE.

À, l 'artère fémorale , continuation de l’artère iliaque externe, s’étend du milieu de l’arcade crurale, 1, à l’anneau du troisième adducteur, 2, au delà duquel elle constitue la poplitée. Obliquement dirigée , elle contourne la cuisse d’avant en arrière ; elle lui est antérieure en haut, interne à sa partie moyenne et postérieure dans la région poplitée

Dans son quart supérieur, elle n’est recouverte que par quelques ganglions lymphatiques du pli de l’aine, l’aponévrose fémorale et 1a. peau : position superficielle qui permet de la comprimer sur le corps du pubis et la tête du fémur, qui se trouvent en arrière. Plus bas, le muscle couturier, b-b, devient son muscle satellite, la sépai’e de la peau et la recouvre, en la croisant assez obliquement pour qu’elle ré ponde à son bord interne dans une partie de son étendue en haut et à son bord externe en bas, au niveau de l’anneau du troisième adducteur.

C, la veine fémorale, accompagne l’artère dans son trajet. Elle lui est interne en haut, postérieure dans sa partie moyenne, enfin postérieure et un peu externe en bas. Ces deux vaisseaux, unis entre eux par un tissu cellulaire très-dense dans leurs deux tiers inférieurs, sont en outre contenus dans une gaine aponévrotique propre. La veine saphène interne , d, sous-cutanée, longe habituellement le bord interne du muscle couturier, et vient déboucher dans le quart supérieur de la veine fémorale.

E, le nerf crural , situé en dehors de l’artère, en est encore isolé par une lamelle aponévrotique qui le rallie au muscle psoas-iliaque.

Le nerf saphène interne, F, pénètre seul dans la gaine des vaisseaux fémoraux, vers leur quart supérieur, et descend ensuite au bord externe de l’artère ; plus bas, il la croise en avant et s’engage avec elle dans l’anneau du troisième adducteur, au-dessous duquel il l’abandonne pour côtoyer la veine saphène interne. L’artère fémorale est aussi croisée dans son quart inférieur par la branche externe, g, du troisième rameau du musculo-cutané fémoral ou accessoire du nerf saphène ( Crnveilhier ) , tandis que la branche externe, h, plus en avant et en dedans, accompagne la veine saphène interne ; i-i , rameaux musculoeutanés.

Fig. 2. opération.

Plaie n* 1. Ligature de V artère fémorale dans son quart inférieur. — a, incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; b, incision de l’aponévrose ; c , bord externe du couturier rejeté en dedans; d, nerf sapliène interne; e, gaîne tendineuse des vaisseaux fémoraux ; A, artère sur la sonde.

Plaie n° 2. Ligature de l’artère fémorale dans son tiers supérieur. — a, incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ; b, incision de l’aponévrose; c, gaîne des vaisseaux fémoraux ; d, veine fémorale; e} nerf saphène ; f , bord interne du couturier ; A, artère sur la sonde,

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de l'artère fémorale dans sa partie inférieure on dans la gaine des adducteurs . ( Voy. fîg. 2, n° plaie 1.) 1° La cuisse étant légèrement fléchie et renversée en dehors, et le trajet de l’artère pouvant être représenté par une ligne qui du milieu de l'arcade crurale s'étendrait au milieu de la région poplitée , en croisant obliquement le fémur en dedans , il faudra pratiquer suivant la direction indiquée, ou mieux encore sur le bord externe du couturier , si on peut le reconnaître sous les téguments, une incision de huit centimètres qui intéressera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, et dont le milieu correspondra à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de la cuisse.

2° On s’assurera avec le doigt de la position du muscle couturier, et on incisera l’aponévrose à quelques millimètres en dedans du bord externe de ce muscle, après quoi on le déjettera en dedans pour diviser le feuillet postérieur de sa gaîne aponévrotique. Alors, cherchant avec le doigt l’intervalle qui sépare le triceps du grand adducteur , on incisera avec précaution sur la sonde cannelée la couche fibreuse qui les sépare ; c’est la paroi du canal que le grand adducteur forme à l’artère ; et après sa division , on aperçoit l'artère avec la veine crurale en dedans et le nerf saphène en dehors. 3° On séparera avec beaucoup de précaution l’artère de la veine qui là se trouvent unies par un tissu cellulaire serré , et on passera la ligature de dehors en dedans.

§ 2. Ligature à la partie moyenne de la cuisse .- — Procédé de Hunter. — lu Le membre étant placé comme précédemment, pratiquer une incision de huit centimètres au tiers moyen de la cuisse dans la direction de l’artère, suivant le bord interne du couturier ; dans cette incision qui divisera les tégument5 et le tissu cellulaire, on évitera de léser Ui

veine saphène interne. 2° Rejeter en dehors et en avant le muscle couturier pour mettre à nu la gaine des vaisseaux qui lui est sousjacente. 3° Inciser avec précaution sur la sonde cannelée le feuillet de la gaine vasculaire. 4° Opérer le dégagement de l’artère , qui est assez facile en ce point, et passer la ligature au-dessous du vaisseau de dedans en dehors. ( Yoy. fig. 2 , plaie n° 2.)

§ 3. ligature au tiers supérieur de la cuisse. — Procédé de Scarpa. — ■ A l’aide de ce procédé , on a pour but d’atteindre l’artère fémorale au sommet d’un triangle qu’elle occupe dans son tiers supérieur , triangle dont la base est l’arcade crurale, et dont le sommet est formé par la rencontre du couturier et du premier adducteur. — Mode opératoire. — 1° A douze centimètres environ au-dessous de l’arcade crurale, point vers lequel l’artère s'enfonce sous le muscle couturier et où ses battements cessent d’être bien sensibles, on commencera une incision de huit centimètres qui se prolongera inférieurement dans la direction du bord interne du couturier. 2° La veine saphène qui rampe dans le tissu cellulaire sous-cutané, devra être ménagée et déjetée en dedans ; il est presque inévitable de ne pas diviser quelques vaisseaux ou ganglions lymphatiques. 3° L’aponévrose étant incisée sur la sonde cannelée , on tombe presque immédiatement sur l’artère qui se présente au bord interne du couturier ayant le nerf saphène en dehors et la veine en dedans et en arrière. 4° L’artère isolée avec précaution , on glissera la sonde au-dessous d’elle de dedans en dehors.

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