DÉSARTICULATION DES ORTEILS
Fig. 1. Ostéologie du 'pied. Face dorsale. ■ — a et b, extrémités inférieures du tibia et du péroné; c, astragale; d} calcanéum ; e, scaphoïde; f, cuboïde; g, premier cunéiforme ; h, second cunéiforme; i } troisième cunéiforme ; 1, 2, 3, 4 et 5, premier, second, troisième, quatrième et cinquième métatarsiens ; le, k, k, k , k, phalanges des orteils.
Fig. 2. Ligaments articulaires de la face dorsale du pied. — a, a, ligaments tibio-astragaliens antérieurs ; b , ligament péronéo-astragalien antérieur; c, ligament calcanéo-scaphoïdien interne; d, calcanéoastragalien externe; e , ligament astragalo-scaphoïdien supérieur; f, ligament calcanéo-cuboïdien supérieur ; g, g, g, ligaments scaphoïdocunéiformes ; h, ligament cuboïdo-métatarsien ; i, i, i, ligaments cunéométatarsiens ; k, k, le, k, k, articulation des métatarsiens entre eux et des phalanges avec les métatarsiens ; l, l, l, l, l, ligaments latéraux des phalanges.
Fig. 3. Coupe horizontale des os du tarse. Ligaments inter-articulaires.
OPERATIONS
Fig. 4. Désarticulation du premier et du troisième orteil. — a b c d, plaie résultant de la désarticulation par la méthode ovalaire ; e , tête du premier métatarsien ; f g h, plaie résultant de la désarticulation par la méthode à lambeaux ; i , tête du troisième métatarsien.
Fig. 5. Désarticulation des cinq orteils ensemble. — abc, forme et direction de l’incision qui doit être pratiquée en avant de la tête des métatarsiens.
Fig. 6. Les téguments abc , tirés en arrière , le couteau glisse sous les orteils pour tailler un lambeau plantaire.
Fig. 7. Plaie résultant de l’opération qui précède, —-abc, forme du lambeau plantaire.
Fig. 8. Désarticulation du premier métatarsien. — a b c d, incision dite en raquette.
big. 9 .abc, incision pour pratiquer la désarticulation du premier, métatarsien sans le premier orteil (voir les résections).
METHODES ET PROCEDES OPERATOIRES
§ 1er Désarticulation d'un seul orteil (fig. 4). — Les méthodes décrites pour la désarticulation des doigts sont exactement applicables aux procédés de celle des orteils sans qu’il soit nécessaire d’entrer ici de nouveau dans leur description ; seulement nous dirons que la méthode ovalaire est en général préférable, parce qu’on désarticule le plus ordinairement un orteil en totalité; la petitesse des phalanges, leur peu d’utilité ne donne plus ici l’indication de les conserver comme à la main.
Beaucoup de chirurgiens ont proposé dans la désarticulation du gros orteil (fig. 8, ) d’enlever en même temps la tête du premier os métacarpien qui , à cause de la saillie qu’elle forme après la désarticulation laisse une tumeur difforme qui frotte douloureusement dans les chaussures. (Voir les résections pour ce cas spécial et pour l’amputation des métatarsiens.)
§ 2. Désarticulation des cinq orteils ensemble. — Méthode à lambeaux. — Procédé de M. Lis franc (fig. 6,7). — 1° L’opérateur embrassant tous les orteils dans sa main gauche, pratique , à l’aide d’un couteau étroit, une incision semi-circulaire qui s’étendra ( pour le pied gauche et vice versa ) depuis le côté interne du premier métatarsien jusqu’au côté externe du cinquième os du métatarse, en passant en avant des articulations des orteils avec le pied ( fig. 5 ) ; 2° avec la pointe du couteau, les articles seront ouverts successivement et les moyens d’union divisés ; 3° le couteau sera ensuite glissé au-dessous des phalanges pour venir tailler à plein tranchant le lambeau plantaire (voy. fig. 6 ).
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Fig. 4-
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DÉSARTICULATION TARSO-META TARSIENNE.
Fig. 1. L’articulation tarso-métatarsienne , constituée en arrière par le cuboïde, a, et les trois cunéiformes, b , c, d; en avant, par les cinq métatarsiens, présente une ligne irrégulièrement courbe, dont la direction et les sinuosités doivent être étudiées.
En dehors, le cuboïde, a, s’articule avec le cinquième et le quatrième métatarsien, suivant une ligne oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant. Cette ligne est légèrement brisée, l’articulation du quatrième métatarsien étant plus transversale que celle du cinquième. A deux ou trois millimètres plus en avant, se trouve l’articulation du troisième métatarsien avec le troisième cunéiforme, b; à trois ou quatre millimètres plus en arrière est située l’articulation du deuxième métatarsien avec le deuxième cunéiforme, c. Enfin, c’est à près d’un centimètre en avant de la précédente qu’on rencontre l’articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme, d.
Cette disposition générale présente à l’attention de l’opérateur deux points essentiels : 1° l’extrémité interne de l’articulation tarso-métatarsienne, située à peu près à un centimètre et demi en avant d’une ligne transversale , e f, passant par l’extrémité externe ; 2° l’extrémité postérieure du deuxième métatarsien enclavée dans une mortaise constituée par les trois cunéiformes, b , c, d, mortaise dont la paroi interne a près d’un centimètre d’arrière en avant.
Les ligaments dorsaux cuboïdo-métatarsiens et scaphoïdo-métatarsiens (voir pl. 23) , s’insèrent à plusieurs millimètres en arrière et en avant de l’interligne articulaire, disposition qui permet toujours l’écartement des surfaces osseuses quand les ligaments ne sont point divisés au niveau même de l’interligne articulaire. Les ligaments interosseux , plus puissants vers la face plantaire que vers la face dorsale , sont en général faciles à diviser. Cependant ceux qu’on rencontre à la face interne de la mortaise , et qui unissent le deuxième métatarsien au premier et au second cunéiformes , véritable clef de l’articulation , offrent une résistance qui nécessite une manœuvre particulière pour leur division.
Pour reconnaître l'arliculalion. 1° Far le côté interne, suivre avec
le doigt, d'avant en arrière, le côté interne du premier métatarsien jusqu’à la rencontre d’une tubérosité, g; deux ou trois millimètres plus en arrière est l’interligne articulaire qui répond à l’enfoncement situé entre la tubérosité, g, et la tubérosité, h. du premier cunéiforme. L’articulation peut encore être trouvée à trois centimètres en avant de la saillie du scaphoïde, i.
2° Par le côté externe : suivre a\ec le doigt, d’avant en arrière, le côté externe de l’os jusqu’à la rencontre de la tubérosité, h, de l’ extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; l’article est situé immédiatement en arrière : dans quelques cas, cette extrémité postérieure se prolonge un peu au delà de l’article.
OPERATIONS
Fig. 1 bis. Procédé de M. Lisfranc. — abc , forme et direction de l’incision à pratiquer au devant des os du tarse.
Fig. 2. a} b, c, ligaments dorsaux du tarse divisés.
Fig. 3. Manœuvre opératoire pour diviser la clef de l’ articulation. — abc, arc de cercle qui sera décrit par le couteau pour diviser la ciel de l’articulation ; d, deuxième métatarsien ; e , premier métatarsien.
Fig. 4. a, artère pédieuse. Le couteau, b, taille le lambeau plantaire.
Fig. 5. a b c d ? plaie résultant de l’amputation ; a b c, forme du lambeau plantaire.
METHODES ET PROCEDES OPERATOIRES
1er temps. Le malade est couché en supination et le pied fixé dans la rotation en dedans. Le chirurgien s’assure d’abord par l’anatomie indiquée du siège de la jointure , puis embrasse avec ia paume de sa main gauche la face plantaire du pied, son pouce étant placé sur l’extrémité postérieure et externe du cinquième métatarsien , et son doigt indicateur ou médius contre la partie antérieure du bord interne de l'articulation tarso-métatarsienne. Fnsuite, avec le couteau tenu de la main droite, il pratique de dehors eu dedans sur la région dorsale une incision semi-lunaire à convexité antérieure , qui passe à un centimètre et demi au-dessous de l’article, divise les tissus jusqu’aux os et aboutit aux deux extrémités de l’articulation.
2e temps. Le chirurgien porte la pointe du couteau sur le côté externe de l’articulation , y pénètre et la parcourt jusqu’au troisième cunéiforme. A ce moment, il porte le couteau à un millimètre en avant, incise à peu près transversalement et parvient ainsi au deuxième métatarsien. Ensuite il attaque l’articulation du premier métatarsien (fig. 2).
3e temps. Il reste à détruire la mortaise qui engrène la tête du deuxième métatarsien dans les os du tarse. Pour eela, l’opérateur introduit la pointe de son couteau entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien , de telle façon que le tranchant de l’instrument tourné en liant soit incliné sur les orteils de 45°. Alors, il relève le couteau à angle droit en lui faisant parcourir tout le côté interne de la mortaise afin de diviser le lio-amcnt interosseux interne. A ce moment
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il retire le couteau et va diviser avec sa pointe les ligaments dorsaux postérieur et externe de la mortaise.
4e temps. Tous les moyens d’union étant divisés on appuie légèrement sur le bout <èu pied avec la main gauche pour écarter les surfaces articulaires, tandis que de haut en bas on attaque successivement les ligaments interosseux restés intacts. Enfin, plaçant le pied dans une position horizontale le chirurgien achève l’opération en divisant largement les ligaments plantaires, après quoi il glisse le couteau sous la rangée des métatarsiens , en évitant les tubérosités du premier et du cinquième de ces os. Il ne reste plus qu’à tailler le lambeau plantaire en lui donnant cinq centimètres et demi de longueur à sa partie interne, et trois centimètres à sa partie externe.
DÉSARTICULATION MÉDIO-TARSIENNE DITE DE CIIOPART.
Fig. 1. L’articulation médio-tarsienne constituée en arrière par l’astragale, a , et le calcanéum, b; en avant par le cuboïde, c, et le scaphoïde, d , présente une ligne articulaire transversale contournée en S italique dont la convexité antérieure est interne, et la convexité postérieure est externe.
L’extrémité interne de l’articulation est à deux centimètres et demi en avant de la malléole tibiale, g , et !'i cinq millimètres en arrière de la tubérosité, h, du scaphoïde.
L'extrémité externe , i , est à un centimètre et demi en arrière de la tubérosité, j , que présente l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Elle répond à la saillie que forme le cuboïde en s’unissant au calcanéum , saillie située sur le bord externe du pied, à deux centimètres et demi en avant de la malléole externe, k.
La partie moyenne de l’articulation se trouve immédiatement en avant de la tête de l’astragale, qu’on peut faire saillir en fléchissant fortement la pointe du pied en bas. En dehors de cette saillie est un enfoncement dépressible sous le doigt, entre l’astragale, le cuboïde et le calcanéum : au-dessous se trouve l’article. (Malgaigne. )
Pour parcourir l’article, il faut connaître les différentes obliquités que présentent les surfaces articulaires. Le stylet, l, introduit entre l'astragale et le scaphoïde indique l’obliquité que l’on doit donner au tranchant du couteau quand on attaque l’articulation sur son côté interne.
Le stylet, m , introduit entre le calcanéum et le cuboïde au niveau de la saillie signalée plus haut, indique également la direction que doit avoir le tranchant quand on ouvre l’article par son côté externe.
Fig. 2. Une fois introduite dans l’article par le côté interne, la lame du couteau devra suivre les inclinaisons des surfaces osseuses entre l’astragale a et le calcanéum, b; d’abord oblique en avant, c, elle sera ramenée perpendiculairement en d.
Fig. 3. Si l’on opère sur le pied droit, la lame légèrement oblique , r, sera redressée un peu d, entre le calcanéum , a, et le cuboïde, b, quand on attaquera l’article par le côte externe.
Le ligament interne qui se trouve au centre de l’articulation et qui unit les quatre os ensemble , devra toujours être divisé avec la pointe du couteau aussitôt que l’écartement des os le permettra. Chez les sujets avancés en âge , il est quelquefois ossifié, particularité qui nécessite l’emploi de la scie pour sa division.
Les autres ligaments n’offrent rien de remarquable au chirurgien.
OPÉRATIONS
Fig. 4. Procède ordinaire, abc, forme et direction de l’incision qu’on pratiquera en avant de l’article.
Fig. 5. L’article divisé, le couteau taille le lambeau plantaire, a, artère pédieuse.
Fig. 6. a b c, forme du lambeau plantaire, d et d', artères pédieuses dorsale et plantaire.
Fig. 7. Procédé de M. Sédillot. a b c, forme de l’incision antérieure.
MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES
§ 1er. Désarticulation médio-tarsienne ou de Chopart (fîg. 4 5). — Procédé ordinaire. — 1° L’articulation ayant été reconnue par les moyens précédemment indiqués, le chirurgien embrasse la plante du pied avec la paume de sa main gauche en plaçant le pouce sur le côté externe de l’articulation , et l’indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoïde ; 2° pratiquer, en allant du pouce vers l’indicateur qui limitera l’article , une incision dorsale demi-circulaire qui descendra un centimètre et demi au devant de l’article; 3U après avoir fait retirer les chairs, le couteau sera reporté dans la plaie pour diviser les tendons restants et ouvrir l’articulation : on se rappellera la direction des surfaces articulaires indiquées , et on aura soin de diviser les rubans fibreux qui unissent le scaphoïde à l’astragale sans essayer de pénétrer dans l’article , qui est en quelque sorte recouvert par le rebord mince du scaphoïde qui s’avance sur l’astragale ; 4° l’articulation étant largement ouverte et tous les moyens d’union bien divisés jusqu’à la face plantaire , on passe le couteau à pleine lame derrière les os, et on glisse au-dessous d’eux, en donnant au pied une position horizontale, et l’on vient tailler un lambeau plantaire qui, pour avoir une longueur convenable devra s’étendre à cinq ou six millimètres au devant des os sésamoï les ; on évitera toutefois d’aller heurter contre les saillies du scaphoïde, du cuboïde et des premier et cinquième métatarsiens, qui se trouvent plus en avant,
2'J Procédé de M. Sédillot ( tig. 6 , 7 , ). — Après avoir reconnu
l’articulation par les moyens ordinaires et soutenant le pied convenablement, on pratiquera une incision transversale partant à quelques millimètres en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdienne et venant finir sur le milieu de la face dorsale du pied, en dehors du tendon du muscle jambier antérieur. De ce même point, on fera partir une deuxième incision oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans, qui passera sur le côté interne du pied à deux travers de doigt derrière l’articulation du premier métatarsien avec la phalange du gros orteil; on continuera de dedans au dehors et de haut en bas cette même incision pour la ramener sur la face plantaire du pied au point de départ de la première incision, à laquelle on la réunira. Les téguments plantaires devront être divisés en biseau aux dépens du tissu cellulo-graisseux qui les double intérieurement. Cette précaution a pour but de favoriser la réunion immédiate de la plaie. Il reste ensuite à disséquer le lambeau interne jusqu’au tubercule du scaphoïde, qui sert de point de repère pour entrer dans l’articulation. On désarticule ensuite à la manière ordinaire et on termine l’opération par la section des chairs profondes au niveau de l’incision plantah*e.
DÉSARTICULATION TIBIO-FEMORALE.
Fig. 1. Articulation tibio-femorale ; face antérieure, a, fémur; b , rotule; c, tibia; e, péroné; g, ligament latéral externe; f, ligament latéral interne ; d, ligament rotulien inférieur.
Fig. 2. Coupe verticale antéro-postérieure permettant de voir les ligaments croisés, d, et l’artère poplitée, e a} fémur; b, tibia; c, rotule.
Cette articulation présente à l’attention de l’opérateur quelques particularités anatomiques. Le condyle interne du fémur descend plus bas que l’externe d’un centimètre environ. L’un et l’autre sont reçus dans des facettes concaves que présente le tibia; les car tilages semi-lunaires adhérents au tibia complètent l’espèce de cavité glénoïde dans laquelle roule chaque condyle. L’artère poplitée (fig. 2, e) logée dans l’écliancrure postérieure que laissent entre eux les condyles, est en contact immédiat avec la face postérieure de l’articulation.
Les moyens d’union sont en avant , les ligaments rotulien s inférieur et supérieur ; sur les côtés, les ligaments latéraux externe et interne ; en arrière le ligament postérieur. Indépendamment de ces moyens d’union extérieurs, deux ligaments croisés interosseux (fig. 2, d), forts et résistants, maintiennent en contact les surfaces osseuses et limitent leur glissement dans le sens antéro-postérieur.
Pour reconnaître l’article il faut s’assureFde la position de la tête du péroné ; le côté interne de l’articulation est à deux centimètres audessus. Le fémur présente sur les faces latérales de ses condyles deux tubercules dont le point le plus saillant est généralement facile à sentir sous les téguments : deux centimètres au-dessous se trouvent l’un et l’autre côté de l’article. Enfin le bord inférieur de la rotule se trouve au niveau de l’articulation.
’ OPEK ATIONS.
Fig. 3. Désarticulation du genou. • — Méthode à lambeau, — abc. forme à donner à l’incision antérieure.
Fig. 4. Même opération. — Articulation ouverte, le couteau taille le lambeau postérieur ; a b c, forme à donner à ce lambeau.
Fig. 5. Désarticulation du genou. — Méthode circulaire. — abc, section de la peau ; d e, manchette de peau relevée, le couteau entre dans l’articulation par sa partie antérieure.
Fig. 6. Désarticulation du genou. — Méthode ovalaire. — Procédé de M. Baudens. — a b c, section oblique de la peau : d e} la peau relevée, le couteau traverse l’article d’avant en arrière.
MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES
§ 1er. Désarticulation du genou. — 1° Méthode à lambeaux. — Procédé de lloin. — 1° La jambe étant dans l’extension, pratiquer au devant du genou et au-dessous de la rotule une incision demi-circulaire qui s’étend d’un condyle à l’autre du fémur; 2° par une deuxième incision qui rentre dans la première et qu’on pratique en même temps qu’on fléchit le genou, l’articulation se trouve largement ouverte ; on achève de diviser convenablement les ligaments et on vient circonscrire la partie postérieure du tibia et du péroné pour tailler aux dépens des muscles du mollet un lambeau suffisant pour recouvrir la plaie.
§ 2. Méthode circulaire. — Procédé de M. Velpeau. — 1° Inciser la peau circulairement à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la rotule sans intéresser les muscles; 2° la disséquer et la relever en conservant , autant que possible , du tissu cellulaire graisseux qui la double ; 3° la manchette de peau étant maintenue par un aide le genou est fléchi et le chirurgien portant le couteau sur le ligament rotulien pénètre à plein tranchant dans l’article en divisant tous les téguments et en laissant les ménisques inter-articulaires, et on termine d’un seul coup par la section des nerfs , des vaisseaux et des muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur, au niveau du bord des téguments relevés.
§ 3. Méthode ovalaire. — Procédé de M. Baudens. — 1° Tracer avec de l’encre une ligne qui partira de la crête du tibia à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien , et sera ramenée obliquement en arrière de bas en haut vers l’espace poplité, et se terminera à deux travers de doigt seulement au-dessous d’une ligne correspondante au ligament rotulien ; 2° le couteau suivra ce trait pour pratiquer la section des téguments , après on disséquera la peau et on la relèvera jusqu’au niveau de l'articulation. On désarticule ensuite, comme dans la méthode circulaire , en traversant l’article d’avant en arrière.
