CATARACTE

La cataracte est l’opacité totale ou partielle de l’appareil cristallinien. Différents caractères physiques servent à établir de nombreuses variétés de cataractes ; nous mentionnerons seulement ceux de ces caractères qui fournissent des indications pour le choix des méthodes et des procédés opératoires à employer.

Relativement à son siège, l’opacité peut affecter isolément : 1° la membrane du cristallin, cataracte capsulaire ou membraneuse ; 2° l’humeur de Morgagni, cataracte laiteuse; 3° le cristallin, cataracte lenticulaire ; 4° le cristallin et sa capsule , cataracte capsulo - lenticulaire.

Les cataractes peuvent être dures, molles ou liquides. Les cataractes lenticulaires sont généralement dures et sombres; on les observe fréquemment chez les vieillards, et les procédés d’extraction sont les seuls qui leur conviennent. Les cataractes capsulaires sont molles et plus claires que les précédentes. Les cataractes laiteuses sont liquides, et leur opacité est moins prononcée dans le segment supérieur que dans le segment inférieur de la capsule , les particules opaques obéissant aux lois de la pesanteur. Les cataractes molles et liquides, se résorbant facilement, constituent des variétés auxquelles les procédés d’abaissement et de broiement sont applicables. On les observe surtout chez les jeunes sujets; avec le temps, l’opacité envahit le cristallin, aussi convient-il d’opérer dans le bas âge les cataractes congéniales.

La profondeur de la cataracte est indiquée par l’ombre portée plus ou moins considérable de l’ii'is sur le cristallin opaque. Dans les ca-

tarantes capsulaires, cette ombre est peu marquée, et quand elle manque, on peut présumer des adhérences ou le contact de l’iris avec l’appareil cristallinien hypertrophié ou déplacé.

Indications opératoires. — Les conditions générales de succès sont les suivantes : santé générale satisfaisante ; état sain de l’œil ; absence de toute inflammation même légère affectant l’un ou l’autre de se3 tissus: cornée intacte; pupille mobile; iris non adhérent ; rétine sensible; maturité de la cataracte constatée par l’abolition complète de la vue; attendre que les deux yeux soient cataractés, afin de ne pas compromettre l’œil sain par les suites imprévues et souvent funestes de l’opération pratiquée sur l’œil malade ; opérer les enfants en bas âge ; température atmosphérique modérée : une chaleur excessive et un froid rigoureux sont souvent nuisibles.

MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES

L’opération de la cataracte a pour but d’éloigner de la pupille le corps opaque qui empêche les rayons lumineux d’arriver jusqu’à la rétine. Les procédés nombreux par lesquels on obtient ce résultat se rangent tous sous trois méthodes principales : 1° Y abaissement : l’opacité est seulement déplacée ou broyée; 2° Y extraction : l’opacité est expulsée de l’œil ; 3° la méthode mixte ou de Quadri.

Dispositions générales relatives au malade et à l'opérateur. — Elles sont applicables dans tous les cas, quel que soit le procédé employé. Le malade sera soumis quelque temps à l’avance à un régime sévère et débilitant; on éloignera de lui toutes les causes irritantes qui pourraient déterminer un état inflammatoire de l’œil ; des purgatifs légers seront administrés, afin de prévenir les congestions cérébrales par une dérivation sur les intestins ; la veille du jour fixé pour l’opération, quelques gouttes de belladone seront instillées dans l’œil pour dilater la pupille, et, si l’effet obtenu ne persiste pas jusqu’au moment de l’opération, on recommencera une heure ou deux avant d’opérer. On ne devra recourir à l’emploi de la belladone que dans les cas d’opération par extraction.

Le malade sera opéré assis sur une chaise basse, le chirurgien se tenant en face sur un siège plus élevé ; un aide sera debout derrière le malade, dont il maintiendra la tête immobile, en passant une main sous le menton, et fixant l’autre sur le front. Avec les doigts indicateur et médius de la main fixée sur le front, l’aide relèvera la paupière supérieure. Cette élévation est assez délicate ; aucune compres-

sion ne doit être exercée par l’aide sur le globe de l’œil, et il faut que la paupière soit suffisamment maintenue pour ne pas glisser et tomber sur les instruments du chirurgien au moment de l’opération ; aussi fera-t-on bien, ainsi que le conseille M. Desmarres, de frotter un peu les doigts sur de la craie pour éviter que la paupière n’échappe. On pourrait d’ailleurs recourir aux moyens d’élévation et d’abaissement des paupières indiqués pour le strabisme (voy. p. 135).

Le chirurgien, s’il est ambidextre, pourra facilement opérer sur l’un ou l’autre œil sans se déplacer ; mais, dans le cas contraire, il lui sera nécessaire , pour opérer sur l’œil droit, de se placer derrière le malade : précepte général recommandé par M. Malgaigne.

Reste à fixer l’œil. On peut se servir d’une petite érigne double qu’on enfonce dans la sclérotique; mais le plus souvent l’opérateur obtient l’immobilité désirable avec l’indicateur et le médius de la main qui ne tient pas l’instrument, l’indicateur servant à abaisser la paupière inférieure pendant que le médius, porté un peu plus haut et plus en dedans, sur la caroncule lacrymale, exerce sur le globe une douce pression de dedans en dehors. M. Desmarres présente à l’œil son doigt armé d’un anneau auquel est fixé une petite tige flexible ter minée par deux griffes qu’il implante dans la sclérotique (voy. pl. 42 , fig.5).

§ 1. Abaissement. — On le pratique avec les aiguilles à cataracte (voy. Instr., pl.IX, fig. 8, 9, 10 et 11). L’aiguille de Scarpa présente une courbure plus prononcée que celle de Dupuytren, et une arête saillante sur sa face concave. Cette arête peut donner plus de force à la pointe de l’instrument ; mais elle a l’inconvénient de faciliter la division du cristallin en engageant la pointe de l’aiguille dans la cataracte, quand on presse pour l’abaisser. L’aiguille de Dupuytren, un peu plus plate et moins large à sa pointe, a une tige conique qui oblitère exactement et graduellement la petite plaie par laquelle on l’enfonce; elle expose moins à la fuite de l’humeur vitrée. Le manche de ces aiguilles est marqué d’un petit point noir indiquant la convexité de la pointe, et servant ainsi de point de repère pour mouvoir l’instrument plongé dans l’œil.

L’abaissement peut être exécuté en pénétrant dans l’œil par la sclérotique, scléroliconyxis , ou parla cornée, kératonyxis. Delà, divers procédés principaux dont les autres ne sont que des variétés.

A. Scléroliconyxis.— Ier temps. — Ponction (œil gauche). — L’opétateur abaisse la paupière inférieure et fixe l’œil, avec l’indicateur et le médius de la main qui ne tient pas l’instrument; puis, saisissant son aiguille comme une plume à écrire, entre le pouce, l’indicateur et le médius de la main droite , il prend avec les deux derniers

doigt* un point d’appui fixe sur la pommette. L’aiguille est présentée à la sclérotique, un peu obliquement de bas en haut; sa pointe étant dirigée perpendiculairement à la surface qu’elle doit percer; sa convexité regardant en haut, et ses deux bords tranchants transversalement disposés de manière à ce que la petite incision qu’ils feront soit parallèle à la direction des vaisseaux ciliaires. On conseilleau malade de regarder en dedans, et l’aiguille est immédiatement plongée dans la sclérotique, à trois ou quatre millimètres en arrière de la cornée transparente et à un ou deux millimètres au-dessous du diamètre transversal. Une ponction plus rapprochée de la cornée expose à la blessure da l’iris et du corps ciliaire; plus éloignée, elle expose à l’embrochement du cristallin et rend difficile la manœuvre qui doit ramener l’aiguille derrière l’iris. Enfin , en plongeant l’aiguille au-dessous du diamètre transversal , on évite l’artère ciliaire qui se trouve dans le plan de ce diamètre, entre la sclérotique et la choroïde. La ponction doit être faite d’un seul coup et d’une main assurée, car au moment de la piqûre les malades font souvent des mouvements brusques en arrière qui peuvent changer le point de la ponction ou dégager l’aiguille déjà plongée dans l'œil.

2e temps. — Passage de l’aiguille entre l'iris et le cristallin. — L’ai guille , ayant traversé la sclérotique, sera retirée avec ménagement jusqu’à ce que sa partie courbe soit seule engagée dans l’œil. Alors, un premier mouvement de rotation imprimé parle pouce au manche de l’instrument tourne la face concave de sa pointe en arrière et ramène en avant la face convexe; le point noir du manche guide dans cette manœuvre. En même temps, par un mouvement combiné avec le premier, le manche de l’instrument est légèrement élevé et ramené vers la tempe, de sorte que la pointe, contournant le bord inférieur du cristallin, puisse, sans le heurter, venir se placer entre lui et l’iris. Le contact ou les adhérences qui peuvent exister entre l’iris et la capsule rendent cette manœuvre très-délicate. L’aiguille, ramenée horizontalement, est ensuite tournée de dehors en dedans jusqu’à ce que sa pointe apparaisse dans l’ouverture pupillaire,

3e temps. — Incision de la capsule. — Dans la majorité des cas on ne peut abaisser en masse l’appareil cristallinien. La dilacération de la capsule est surtout nécessaire quand la cataracte est molle et volumineuse. Cette manœuvre a d’ailleurs l’avantage de révéler la nature réelle des cataractes , dont les caractères sont douteux, et par conséquent de fournir à temps des indications qui doivent modifier le procédé opératoire (broiement).

Cette division de la capsule se fait avec le tranchant de l’aiguille, qu’on promène par de petits mouvements de va -et- vient sous la

circonférence inférieure, puis sur la circonférence supérieure de l’enveloppe.

4e temps. — Déplacement de l'opacité. — La capsule étant divisée, on ramène la face concave de l’aiguille sur la circonférence supérieure du cristallin, et par un mouvement de bascule lent et ménagé, dans lequel le manche est élevé et porté en avant, on enfonce le cristallin en bas et en dehors dans l’humeur vitrée. L’aiguille le maintient abaissé pendant huit ou dix secondes. Ce déplacement doit se faire par une pression douce , afin d’empêcher le cristallin de basculer sur l’aiguille, ce qui pourrait l’engager dans la chambre antérieure. Quand cet accident arrive, il faut alors piquer le corps opaque avec l’aiguille et le ramener d’avant en arrière à travers la pupille. Si cette tentative est infructueuse, on doit recourir aux procédés d’expulsion , en incisant la cornée.

C’est pour obvier à la difficulté de cette manœuvre que M. Gerdy a imaginé une aiguille dont la pointe une fois introduite dans l’œil, se bifurque à volonté par la dilatation des deux branches qui la composent ; ce qui permet d’embrasser le cristallin et de le conduire plus sûrement au fond de l’œil, en le mettant, par un double point d’appui, à l’abri des mouvements de bascule.

B» La réclinaison n’est qu’une modification du temps précédent. L’aiguille renverse le cristallin d’avant en arrière dans l’humeur vitrée, puis , elle l’y enfonce à plat, de telle sorte que sa face antérieure devient supérieure ( voy. pl. 41, fig. 6). Cette variété d’abaisement est applicable aux cataractes molles quand on déplace d’un seul coup la capsule et la lentille. Après l’abaissement, il arrive souvent que des lambeaux de la capsule ou des fragments du cristallin , divisés sous la pression de l’aiguille, flottent dans les milieux de l’œil. Il faut alors les attaquer isolément et les disperser dans l’humeur vitrée et l’humeur aqueuse, afin de faciliter leur résorption. On évitera ainsi la formation des cataractes secondaires qui résultent souvent de la réunion consécutive de ces lambeaux.

C. Broiement. — Il est surtout applicable aux cataractes molles et liquides. Par cette opération on dilacère la capsule, et son contenu, s’il est liquide, s’échappe dans les humeurs de l’œil, où il est résorbé. Si la cataracte, quoique molle, peut être divisée en fragments, on attaquera isolément chaque fragment, afin, par leur morcellement, de les soumettre plus efficacement à l’action dissolvante des humeurs de l’œil.

Dans les cataractes adhérentes à l’iris, il faut se borner à dilacérer la capsule seulement dans le champ delà pupille. Cette opération se fait alors avec un petit crochet glissé à plat entre la capsule et l’iris.

Une fois arrivé au niveau de la pupille, le crochet sera tourné vers la capsule et la divisera par des lignes rayonnantes.

D. Succion. — Ellen’est applicable qu’aux cataractes molles. M. Laugier plonge dans la cataracte une aiguille creuse portant une bouche aspirante près de sa pointe. Cette aiguille est montée sur une petite seringue dont le piston mis en jeu aspire l’humeur opaque de la cataracte.

M. Blanchet opère également par succion les cataractes liquides ; mais il plonge son aiguille par la cornée, et, au lieu d’une seringue pour aspirer la cataracte, il emploie une petite vessie en caoutchouc analogue à celle figurée (Instruments, pl. X,fig. 17), qui, pressée et abandonnée à son élasticité, aspire plus ou moins rapidement et à volonté les liquides opaques.

Passons rapidement en revue les différents procédés secondaires par lesquels on a modifié l’abaissement.

Petit de Namur, Ferrein et plus tard M. Bouren, attaquèrent le cris tallin par sa face postérieure en divisant la capsule ; la lentille était seule abaissée, et le feuillet antérieur de la capsule restait en place.

MM. Bntonneau et Velpeau, après avoir introduit l’aiguille par la sclérotique, divisent largement les cellules hyaloïdiennes avant de contourner le bord inférieur du cristallin, préparant ainsi la voie par laquelle on doit le plonger dans l’humeur vitrée.

MM. Bergeron et Goirand détachent avec l'aiguille le cristallin dans toute la circonférence de l'humeur vitrée ; puis, après l’avoir isolé des procès ciliaires , ils plongent dans l’humeur vitrée capsule et lentille à la fois.

Pauli , et plus récemment M. lieriez de Chégoin , ont proposé d’élever le cristallin, au lieu de l’abaisser, se fondant sur ce que la légèreté spécifique serait seule cause de sa réascencion après l’abaissement.

M. Malgaigne ayant observé que le cristallin ne remonte que lorsqu’il a été abaissé avec sa capsule; de plus, que la capsule résiste longtemps à l’absorption , et qu’il n’y a pas grand inconvénient à la laisser en place, a décrit le procédé suivant : Plonger dans la sclérotique, au lieu d’élection, l’aiguille, la concavité de la pointe tournée en haut, et de manière qu’elle pénètre dans la partie postérieure et inférieure du cristallin ; diviser la capsule en portant l’aiguille en arrière, puis, par un demi-tour de cercle exécuté dans l’humeur vitrée, ramener l’aiguille en haut, au-dessus du cristallin, de sorte que sa concavité regarde cette fois en bas : par un léger mouvement de pression , chasser en bas le cristallin ; derrière lui s’accolent les deux feuillets de la capsule. Ce procédé n’est apnlicablo ou’aux cataractes lenticulaires.

E. Kératonyxis. — L’abaissement par la cornée 11’e.st plus employé que dans les cas rares où les yeux , très-enfoncés dans les orbites et d’une excessive mobilité, ne peuvent être fixés facilement. Dans le procédé opératoire, tous les mouvements de l’aiguille se passent dans le champ pupillaire où ils éraillent presque constamment les bords de l’iris ; la perte de l’humeur aqueuse , le passage du cristallin dans la chambre antérieure, les cicatrices de la cornée, etc., sont des accidents redoutables et qui , joints aux difficultés du procédé opératoire, ont depuis longtemps fait abandonner la kératonyxis dans la majorité des cas.

1er temps. — Ponction. — La piqûre devant être suivie d’une cicatrice opaque, sera toujours pratiquée vers la périphérie de la cornée, et de préférence' dans le segment inférieur. Si la cornée présentait quelque tache opaque, on choisirait ce point pour plonger l’aiguille. L’instrument doit traverser la cornée, un tranchant en haut et l’autre en bas, de manière à faire une petite plaie linéaire verticale.

2e temps. — Dépression ou broiement. — La pointe de l’aiguille étant engagée dans la chambre antérieure, par un mouvement de rotation on tournera sa concavité contre le cristallin. La capsule sera divisée comme à l’ordinaire; le plat de l’aiguille porté sur la courbure supérieure du cristallin , on abaissera ce dernier dans l’humeur vitrée par un mouvement de bascule dans lequel on élèvera le manche de l’instrument en haut et en dedans.

Broiement. — On embrochera le cristallin et, par des mouvements de rotation rapides, on tâchera de le diviser. Le broiement central par kératonyxis est seul praticable dans les cataractes adhérentes à l’iris.

§ 2. Extraction. — L’expulsion de la cataracte au dehors peut se faire par une incision pratiquée à la cornée, kératotomie , ou à la sclérotique, sclérotomie.

Un couteau à cataracte ou kératotome, pour inciser la cornée ; une aiguille ou un kystitome, pour diviser la capsule ; une petite curette, des pinces oculaires et de fins ciseaux composent l’appareil instrumental (voy. Instr., pl. IX, fig.1,2, 3, 4, 5, 6 et 7 .Le couteau de Wenzel est lancéolaire ; il peut être commode pour inciser du même coupla cornée et la capsule cristalline, mais il a l’inconvénient de ne pas oblitérer complètement la plaie qu’il fait en taillant le lambeau, ce qui peut favoriser la fuite de l’humeur aqueuse. Le kératotome de Riehter, plus fréquemment employé, a une lame courte et triangulaire qui ferme exactement la plaie de la cornée. La brièveté de sa lame expose moins à la blessure de l’angle interne de l’œil.

La disposition générale et les soins préparatoires indiqués pour l’abaissement sont également applicables à l’extraction.

L’incision faite à la cornée détermine un lambeau semi-lunaire qui peut être intérieur, oblique ou supérieur ; de là, trois procédés : kératotomie inférieure , kératotomie oblique et kératotomie supérieure.

1° Kératotomie inférieure (pl. 42, fig . 1, 2, 3 et 4b — 1er temps. — Incision de la cornée (fig. 1). — La pointe de l’instrument est portée sur la cornée au niveau de son diamètre transversal, à un ou deux millimètres en avant de la sclérotique; par une ponction brusque, mais d’une main assurée, on la fait pénétrer dans la chambre antérieure ; alors on s’arrête pour s’assurer que le couteau n’a point blessé l’iris; après ce temps d’arrêt, on porte le manche un peu en arrière, et on continue à pousser la pointe horizontalement de dehors en dedans, suivant le diamètre transversal, de manière à pratiquer la contre-ponction de sortie dans un point diamétralement opposé au point d’entrée ; la lame de l’instrument doit toujours être maintenue parallèle au plan de l’iris; une fois que la pointe a traversé la cornée de part en part, on pousse le couteau avec lenteur et précision, sans brusquerie, de manière à tailler un lambeau dont les bords soient partout également distants de la sclérotique. Trop de précipitation dans ce premier temps pourrait exposer à la blessure de l’iris ou à l’expulsion de l’humeur aqueuse. Il faut donc que les muscles contractés spasmodiquement sous l’influence de la piqûre aient le temps de se relâcher pendant la confection du lambeau, et que le couteau ferme toujours exactement la plaie qu’il agrandit graduellement, afin d’empêcher l’humeur aqueuse de s’échapper (fig. 2 ;. Le lambeau, une fois taillé, on laisse tomber la paupière, et on accorde un instant de repos au malade.

2e temps. — Division de la capsule (fig. 3 ). — Le kystitome, tenu comme une plume à écrire, sera insinué de bas en haut, et par son dos , sous le lambeau cornéal ; puis , sa pointe dirigée sur la capsule la divisera légèrement et sans pression, afin de ne pas refouler le cristallin. Cette incision de la capsule peut être faite avec une aiguille ordinaire

3e temps. — Expulsion de la cataracte ( fig. 4). — Il arrive souvent qu’après l’incision de la capsule , le cristallin s’échappe spontanément par la contraction des muscles qui compriment le globe oculaire. Quand l’expulsion spontanée n’a pas lieu, il suffit de presser légèrement sur la paupière supérieure avec le doigt ou avec le manche d’un instrument, pour engager le cristallin dans l’ouverture pupillaire ; bientôt il passe dans la chambre antérieure et glisse sous

loi

le lambeau eornéal. On peut encore aider sun expulsion par deux pressions combinées s’exerçant, l’une sur la paupière supérieure, l’autre, de bas en haut sur la paupière inférieure. Il reste souvent dans le champ pupillaire des lambeaux du cristallin ou de sa capsule; il faut alors les extraire avec la curette ou les pinces oculaires pour éviter la formation de cataractes secondaires. .

2° Kératotomie oblique. — Procédé de Wenzel (fig. 6 ). — La pointe du couteau doit piquer le milieu du quart externe et supérieur de la cornée pour sortir par le milieu du quart interne et inférieur. Ce procédé est d’une exécution plus difficile que le précédent; mais la cicatrisation de la plaie est plus rapide; La paupière inférieure s’engage moins facilement sous le lambeau, et on est aussi moins exposé à blesser le nez ou la caroncule lacrymale en traversant la cornée.

3° Kératotomie supérieure — Procédés de Ilichter , Wenzel, Jœger, etc. ( fig. 7 ). — Elle se pratique comme l’inférieure et l’oblique. La base du lambeau répond au diamètre transversal , et son contour libre est porté en haut. Ce procédé, plus difficile dans son exécution que les deux premiers , a sur eux l’avantage d’être moins fréquemment suivi de la perte de l’humeur aqueuse; la cicatrisation s’effectue rapidement , le lambeau étant maintenu par la paupière supérieure.

Procédé de M. Furnari . ■ — M. Furnari se sert d’un couteau à double tranchant vvoy Instr., pl. IX, fig. 5 ) terminé par une petite pointe légèrement courbée sur son plat. Cette petite pointe sert à inciser la capsule. L’instrument pénétré de dehors en dedans dans la chambre antérieure ( voy. pl. 42 , fig. 8) ; la capsule est ensuite incisée, et, par l’ouverture faite à la cornée , on introduit une petite pince oculaire ( fig. 9 ; , avec laquelle on broie et on extrait le cristallin.

Sclérotomie. - — Elle fut proposée par Bell et fut abandonnée plus tard. On pratiquait une incision à la sclérotique; par cette incisiou on introduisait des pinces, avec lesquelles on enlevait le corps opaque. Mais ce procédé expose à la lésion des artères ciliaires , à l’issue instantanée du corps vitré, à l’inflammation de la choroïde, de la rétine, etc., tous accidents qui font préférer la kératotomie.

§3. Méthode mixte ( Quadri ). — La sclérotique est traversée par une aiguille ordinaire, destinée à abaisser le cristallin ou à le broyer; une petite pince introduite par la cornée sert à diviser la capsule et à extraire les fragments par l’ouverture cornéale. Ce procédé est généralement rejeté.