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METHODES ET PROCEDES OPERATOIRES

§ 1. Résection de l'ariiculation inétacarpo-phalangienne. — Suivant les cas, on fait l'ablation de la tête de l'os métacarpien , de l'extrémité de la phalange ou de ces deux parties osseuses à la fois.

Du milieu de la face dorsale de l'os métacarpien , on fait partir une incision oblique qui commencera à un centimètre et demi au delà du point où l'on vent pratiquer la section de l'os, et qui viendra aboutir à une commissure du doigt. Puis on trace une seconde incision semblable, qui se dirigeant vers l'autre commissure circonscrira ainsi un lambeau en V, à base inférieure- Apres avoir disséqué et renversé ce lambeau , on écarte le tendon extenseur, sans le diviser, et on le détache latéralement des muscles interosseux. On ouvre alors l'articulation, en attaquant les ligaments latéraux avec précaution ., pour ne pas intéresser les tendons fléchisseurs. On luxe ensuite la phalange en arrière, en circonscrivant aussi exactement que possible les parties malades. L'opération à ce point, on pratique la section de l'os ou de la tête avec la pince de Liston, ou à l'aide d'une petite scie cultellaire en glissant au-dessous de l'os une plaque de bois ou de carton , pour protéger les parties molles. En usant de ce procédé pour l'index ou le petit doigt , il sera plus avantageux de former le lambeau sur le côté libre du doigt, afin de ne pas mettre à nu le tendon extenseur.

§ 2. Extraction de la première phalange. — Pratiquée sur le pouce avec succès et avec conservation des mouvements de la phalangette ( Velpeau ) , cette opération peut aussi être indiquée sur les autres doigts de la main.

— On tracera sur la face dorsale de la phalange, une incision qui commencera à un centimètre et demi au-dessus de l'articulation métacarpo-phalangienne^ et qui se prolongera à six millimètres audessous de l'articulation de la première phalange avec la deuxième. On dissèque la peau en écartant sur le côté le tendon fléchisseur; après quoi , on entre dans l'articulation métacarpienne en incisant les ligaments latéraux et glénoïdien , sans intéresser les tendons fléchisseurs. On luxe la phalange en haut, en même temps qu'on la dénude , et qu'on achève son extraction en ouvrant son articulation inférieure.

§ 3. Résection des os métacarpiens. — 1" On pratique une incision longitudinale ou cruciale, sur la face dorsale de l'os métacarpien qu'on veut réséquer : les tendons extenseurs sont rejetés de côté; 2° on divise latéralement les muscles interosseux et on ouvi-e l'articulation carpo- métacarpienne ou métacarpo-phalangienne, suivant que l'on a pour but, d'enlevor la moitié supérieure ou la

moitié inférienvo de l'os métacarpien ; 3" après avoir convenablement protégé les parties molles , au moyen d'une petite compresse longue passée au-dessous des métacarpiens , on fait la résection de l'os malade avec la pince de Liston ou avec la scie à chaîne ; 4" la résection opérée, on renverse le fragment de l'os réséqué (î'avant en arrière en achevant de le séparer des parties molles.

Lorsque l'ablation porte sur le premier ou le cinquième os du métacarpe, il est indiqué de pratiquer la section obliquement, afin d'éviter la saillie anguleuse qui résulterait inévitablement d'une section perpendiculaire de l'os (pi. 28, fig. 2).

§ 4. Résection de l'articulation du poignet. — On peut, suivant les cas , enlever l'extrémité inférieure du radius seul , du cubitus seul ou les extrémités carpiennes des deux os h la fois.

I" Résection de l'extrémité inférieure du cubitus (pi. 32, fig. 2). — La main étant fortement renversée en dehors , on pratique sur le bord interne du cubitus une incision longitudinale terminée inférieurement par une incision transversale qui se dirige sur le dos de l'articulation. On dissèque avec soin le lambeau triangulaire, a, qui en résulte et on dénude l'os, 5, avec le bistouri, puis on le désarticule en écartant les tendons et en évitant les vaisseaux. Alors on passe une petite planchette c, au-dessous de l'extrémité de l'os, et on en opère la section avec une petite scie cultellaire , d.

IP Résection de l'extrémité inférieure du radius (pi. 32, fig. 1 ). — 1° La main étant placée dans la pronation et appuyée sur un plan solide, on pratiquera deux incisions longitudinales suivant les bords du radius et du cubitus, ab. -- Ces deux incisions seront ensuite réunies sur la face postérieure du poignet par une incision transversale, b c; 2" en disséquant la peau , on obtiendra un lambeau quadrilatère qui sera renversé de bas en haut sur le dos de l'avantbras ; 3" on procédera ensuite à la désarticulation en détachant avec soin les os des chairs qui les environnent , et particulièrement des artères radiale et cubitale placées en avant; 4" une plaque de carton ou une planchette passée au-dessous des os protégeront les parties molles pendant qu'on divisera d'un trait de scie les deux os à la fois.

Le procédé de M. Dubled se compose seulement des deux incisions longitudinales sur le radius et le cubitus. Par l'incision interne , il extirpe le cubitus, puis il passe au radius, qu'il désarticule et résèque au moyen de l'incision externe.

M. Roux joint aux incisions longitudinales de M. Dubled deux incisions transversales qui s'avancent sur le dos du poignet jusqu'au bord du paquet formé par les tendons extenseurs. Les deux incisions transversales restent ainsi séparées par une portion de peau correspondant au milieu du dos du poignet qui protège les tendons extenseurs.

M. Velpeau réunit les deux incisions longitudinales de j\I. Dubled, par une incision transversale faite au-dessus de l'articulation du poignet. Il résulte un large lambeau quadrilatère à base intérieure, qu'on dissèque et qu'on renverse de haut en bas. Pour le reste , on opère ainsi qu'il a été dit plus haut.

§ 5. Résection de l'articulation du coude. — On peut, suivant que la maladie l'exige , extirper les trois os qui concourent à former l'articulation huméro-cubitale ou se borner à la résection de deux ou d'un seul d'entre eux.

I" Résection de l' extrémité in férieure de l'humérus ( pi. 32, fig. 3 et4). — Procédé de Moreau. — 1" Le bras étant demi-fléchi, et la face postérieure de l'articulation tournée du côté de l'opérateur, on pratiquera sur les côtés de l'humérus deux incisions longitudinales qui, partant de l'épicondyle en dehors, et de l'épitrochléeen dedans, se prolongeront à huit centimètres au-dessus; 2" réunissant ensuite ces deux plaies par une incision transversale qui divisera la peau et le triceps brachial, immédiatement au-dessus de l'olécrane, on obtient un lambeau quadrilatère qui , après avoir été disséqué de bas en haut , sera maintenu par un aide, a (fig. 3); 3° alors on isole avec précaution l'os des parties environnantes et particulièrement du nerf cubital, qu'on fait écarter en dedans par un aide, après l'avoir dégagé de sa gaîne fibreuse ; 4" l'os dénudé avec soin, on insinuera entre lui et les chairs une plaque de bois, h, ou de métal pour protéger les parties molles pendant qu'on pratiquera la section de l'humérus avec une scie ordinaire, c (tig. 3); 5" on enlève ensuite la portion d'os réséqué en détruisant successivement ses adhérences et en ouvrant l'articulation d'arrière en avant.

II" Résection de l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. — Le procédé de Moreau peut être mis en usage en prolongeant l'incision latérale externe le long du radius jusqu'au point où l'on veut réséquer l'os. On isole ensuite le radius du cubitus et des autres parties molles ; on passe, comme à l'ordinaire, une planchette ou une compresse audessous de lui pour protéger les tissus environnants contre l'action de la scie ; puis on résèque le radius en tâchant de ménager le plus possible de ses insertions au triceps brachial.

S'il s'agit de faire la résection du cubitus, on le met à découvert de la même manière en prolongeant l'incision latérale interne. On procède comme pour le radius , et on conserve , si l'opération le permet , l'attache du brachial antérieur.

III" Extirpation du radius {-pi. 32, fig. 5). — 1" Pratiquer sur le côté externe et antérieur du radius une incision longitudinale, a b; on divise successivement la peau et les chairs pour mettre l'os à découvert; 2" après avoir bien dénudé l'os, on passe derrière lui, dans le milieu de sa largeur environ , une scie à chaîne ou une planchette

pour pvotégei' les parties molles si on se sert de la scie ordinaire ; 3" on isole ensuite chaque fragment du radius, qu'on désarticule inférieurement et supérieurement, en ménageant les vaisseaux et nerfs voisins.

§ 6. Résection de l'articulation scapulo-humérale . — 1" Méthode par incision simple.— Procédé de M. Baudens. — On pratiquera sur le bord antérieur du deltoïde une incision verticale commençant au-dessous de l'apophyse coracoïde. Ensuite, à chacun des angles de la plaie du deltoïde, on fait une incision transversale qui divise les fibres du muscle sans intéresser la peau. Ce débri dément en travers a pour but de déterminer l'écartement des lèvres de la plaie et de rendre plus facile l'ouverture de la capsule fibreuse qui est nécessaire pour amener au dehors la tête de l'humérus.

Procédé de M. Malgaigne. — On pratiquera également une incision verticale sur le deltoïde, mais plus en dehors que dans le procédé de M. Baudens. Cette incision sera faite vis-à-vis le sommet du triangle coraco-claviculaire en la faisant remonter jusqu'à ce sommet. On divisera jusqu'à l'os la peau , le muscle et la capsule d'un seul coup de bistouri. Alors l'articulation se trouve ouverte en avant et par la partie supérieure jusque près de la cavité glénoïde. L'écartement des lèvres de la plaie étant très-facile, permet au couteau de manœuvrer librement pour faire saillir la tête de l'os en dehors et opérer sa résection à l'aide de la scie à chaîne ou de la scie ordinaire.

2" Méthode à lambeaux. — En général , on pratique un seul lambeau comme si on voulait opérer la désarticulation de l'épaule. Moreau et Manne font un lambeau quadrilatère : le premier à base inférieure ; le second à base supérieure. Morel taille un lambeau semi-lunaire à la base supérieure. Sabatier le veut triangulaire à base supérieure. M. Malgaigne conseille de faire le lambeau latéral et postérieur exécuté d'après le procédé de M. Lisfranc pour la désarticulation de l'épaule, etc. Le lambeau une fois taillé, on ouvre l'articulation et on dégage l'os qu'on attire en dehors en ménageant les vaisseaux et les nerfs. On opère la résection avec la scie comme à l'ordinaire.

§ 7. Résection de la clavicule. — 1" Résection de V extrémité scapulaire. — M. Velpeau décrit ainsi le procédé qu'il mit en usage en 1828 chez une femme affectée depuis longtemps de nécrose au tiers externe de la clavicule : « J'ai d'abord, dit M. Velpeau, pratiqué une incision cruciale dont les deux branches avaient chacune environ quatre pouces (onze centimètres); après avoir disséqué, renversé et fait maintenir les lambeaux écartés , divisé les ligaments acromio-claviculaires et quelques faisceaux d'origine du deltoïde et du trapèze, j'ai pu, à l'aide d'une plaque de bois enfoncée dans l'articulation comme un levier, soulever l'os malade et le détacher ainsi des parties saines. En supposant qu'il fût trop enfoncé, il faudrait l'isoler

soigneusement des parties molles en avant et en arrière , glisser sous la face inférieure la scie à chaîne , et le couper d'arrière en avant pour le désarticuler ensuite et l'enlever. »

2° Résection de V extrémité sternale. — Dans un cas particulier, M. Davie pratiqua cette opération au moyen d'une incision de six à sept centimètres faite sur l'extrémité interne de la clavicule et dans .l'axe de cet os. Il divisa les ligaments aussi loin que possibl puis il réséqua avec la scie de Scultet l'extrémité de l'os à trois centimètres de sa surface articulaire , et , pour éviter la lésion des parties voisines , il passa une lame de cuir battu au-dessous de l'os pendant qu'il en faisait la section. Quand la section de l'os fut opérée, il fut obligé, pour enlever le fragment interne , de détruire à l'aide du manche du scalpel dont il se servit à la manière d'un levier, les ligaments inter-claviculaires qui n'avaient pu être atteints et qui retenaient encore fortement l'os.

3° Extraction complète de la clavicule. — Mott de New-York a fait cette opération avec succès dans un cas d'ostéosarcôme de la grosseur des deux points réunis, et l'a pratiquée parle procédé suivant: il fit une incision curviligne à convexité inférieure s'étendant d'une articulation à l'autre, comme pour détacher la tumeur de l'os en haut. Il éleva une seconde incision supérieure, dirigée de l'acromion au bord externe de la jugulaire externe, incisa le peaussier et une portion du trapèze , glissa sous l'os, près de l'acromion , une sonde cannelée qui servit de condiacteur à une scie à chaîne destinée à pratiquer la section de la clavicule. L'extraction des extrémités de l'os fut très-lahorieuse à cause du volume de la tumeur et de la déformation des parties.

Pour rendre cette opération plus facile, MM. Yelpeau etMalgaigiie conseillent la méthode par trois incisions circonscrivant un lambeau quadrilatère, à base supérieure, qui serait disséqué et relevé en haut.

§ 8. Résection de l'omoplate. — M. Janson réséqua une grande partie de la portion sous-épineuse de l'omoplate qui était le siège d'une tumeur. La tumeur ayant d'abord été circonscrite au moyen de deux incisions elliptiques, on disséqua et on renversa en dehors les deux lèvres de la plaie. Puis , ayant reconnu que la portion du scapulum au-dessus de l'épine était saine, on sépara d'un trait de scie toute la partie malade en conservant ainsi l'articulation du bras.