POLYPES DES FOSSES NASALES. (VOY. PL. 46, FIG

Le traitement chirurgical de ces polj-pes est souvent subordonné à la nature, au siège et à la forme de ces affections.

Relativement à leur nature les polypes sont divisés en : 1<' polypes mous^ muqueux ou vésiculaires ; ':^o polypes charnus; 3» polypes durs, fibreux, cartilagineux; 4o polypes fongueux ou carcinomateux.

lo Les polypes muquéux sont les [dus commuas et les moins

graves, ils sont lormés par une substance grisâtre, peu vasculaire et souvent compopée de vésicules contenant de la sérosité. En général peu adhérents et souvent pédicules, ces polypes sont facilement enlevés par arrachement. Ils naissent de la paroi supérieure et externe des fosses nasales.

2" Les polypes charnus sont riches en vaisseaux sanguins. Ils sont souvent très volumineux et ils repoussent et déforment les parois qui font obstacle k leur développement.

3o Les polypes durs et fibreux, moins fréquens que les précédens sont formés par un tissu dense presque complètement dépourvu de vaisseaux. Ils refoulent et souvent corrodent les parois osseuses. Leur implantation est plus ou moins éloignée du lieu où on les observe et leur pédicule est quelquefois très résistant.

4» Sous le nom de polypes fongueux (polypes malins), les auteurs ont décrit des tumeurs molasses, douloureuses, saignant avec facilité mais dont la nature n'est pas encore parfaitement déterminée. Avant de tenter les opérations, le chirurgien devra rechercher, autant que possible, quelle est la véritable nature du polype. Une affection carcinomateuse commanderait la plus grande réserve.

Les procédés opératoires généralement employés aujourd'hui sont : 1° la cautérisation i 2o la torsion; 3o V arrachement; 4o V excision et la ligature.

lo Cautérisation. — On peut employer tous les caustiques solides ou liquides. Les caustiques liquides tels que l'acide sulfurique, le nitrate acide de mercure, le beurre d'antimoine, etc., seront portés sur le polype avec un pinceau. On devra se servir d'un petit spéculum nasi afin de protéger les tissus sains contre l'action du caustique, et on répétera plus ou moins souvent les ca'utérisations suivant l'étendue et la nature du mal.

Sous le nom de Caustique de Jensclc, un mélange d'acide sulfurique, de beurre d'antimoine et de nitrate d'argent, a joui d'une grande célébrité en Allemagne. Le nitrate d'argent et le fer rouge comptent aussi des succès. Le fer rouge sera surtout applicable aux polypes muqueux qu'on peut atteindre dans le pharynx. On ne devra le porter dans les narines qu'avec beaucoup de prudence et d'adresse parce qu'il peut déterminer des accidens inflammatoires qui se communiqueraient au cerveau.

2o et3o La torsion et l'arrachement sont souvent combinés. On les pratique avec des pinces dites à polypes (voy. instrum., pi. XII, fig. 1 et 2). M. Gerdy se sert avec avantage d'une pince très forte, dont les mors sont armés de dents depuis l'extrémité jusqu'au pivot de l'instrument. Cette pince ressemble assez à la pince k phimosis ;voy. phiuicsis): elle permet de saisir solidement une

plus grande étendue du polype. Les pinces ou tenettes courbes sont employées pour saisir les polypes par les fosses nasales postérieures.

Le malade étant assis en face d'une fenêtre, la tête renversée en arrière et soutenue par un aide, le chirurgien écarte la narine d'une main et de l'autre porte jusqu'au polype les pinces fermées. Arrivé à la tumeur les pinces sont ouvertes et poussées de manière à ce que le pédicule soit engagé entre les mors. Ici commence la torsion. Le polype étant bien saisi on fait tourner la pince plusieurs fois sur elle-même. Cette manœuvre suffit souvent pour rompre les adhérences du polype. Une sensation spéciale indique à l'opérateur le résultat obtenu. Il faut alors retirer les tenettes en serrant les mors pour extraire tout ou partie du polype. Quelquefois une seule opération de ce genre débarrasse complètement les fosses nasales; mais dans la grande majorité des cas il est nécessaire de reporter l'instrument dans les narines, pour opérer une nouvelle torsion, mâcher les débris du polype encore adhérens et par des arrachemens successifs, désobstruer les fosses nasales. Pendant ces divers temps de l'opération il peut s'écouler beaucoup de sang; on laisse quelques instans de repos au malade entre chaque tentative.

Quelques polypes sont assez mous et peu adhérens pour pouvoir être arrachés avec les doigts; d'autres sont pédicules de manière à ce qu'un fil passé autour du pédicule suffit pour opérer l'arrachement.

Les polypes durs et volumineux nécessitent souvent l'emploi de pinces désarticulées dont on introduit les branches l'une après l'autre; d'autre fois il faut pour faciliter l'extraction agrandir l'orifice que doit traverser le polype en fendant l'aile de la narine ou la lèvre supérieure, ou bien le voile du palais,

Quand on attaque les polypes par l'ouverture postérieure des fosses nasales, il faut employer des pinces courbes et pousser la tumeur en arrière en introduisant le petit doigt dans l'une des narines.

Après l'opération une hémorrhagie peut se déclarer. Des injections astringentes, la cautérisation, etc., suffisent souvent pour arrêter tout accident consécutif. Si ces moyens échouaient , on aurait recours au tam.ponnemont.

4** L'excision est surtout applicable aux polypes pédicules et situés près des narines. On peut aussi exciser les polypes fibreux à large pédicule et inaccessibles à la ligature.

L'excision se pratique soit avec des ciseaux, soit avec un bistouri boutonné. Le polype étant saisi avec des pinces ou des tenettes sera amené aussi près que possible d,es narines et solide-

ment maintenu pendant que la lame des ciseaux ou du bistouri excisera le pédicule.

Wately put enlever un polype volumineux et profond en passant d'abord une ligature autour du pédicule; l'un des fils servit à guider un bistouri engaîné (syringotome) muni vers sa pointe d'un œil dans lequel le fil conducteur était passé. L'instrument arriva ainsi jusqu'au pédicule dont il opéra l'excision.

Dans tous les cas, l'opérateur choisira des ciseaux ou un bistouri dont la forme lui permettra d'obtenir sûrement et facilement le résultat qu'il se propose.

5" Ligature. — La ligature comprend trois temps principaux, dont le but est : lo de passer une anse de fil (soie ou métal) des narines dans le pharynx ou du pharynx dans les narines; 2o de placer l'anse de fil autour du pédicule qu'elle doit étreindre; 3o d'opérer la striction à l'aide d'un serre-nœud.

Premier temps. — Une pince suffisamment courbe et longue peut être introduite par la narine d'avant en arrière jusqu'au pharynx; là; les deux bouts du fil portés dans la bouche seront présentés aux mors de la pince qui les retirera d'arrière en avant parla narine (Ledran).

Une sonde dont l'œil porte une anse de fil peut être glissée par la narine jusqu'au pharynx où le fil sera saisi avec des pinces ou avec les doigts.

Enfin, la sonde de Belloe (voy. instrum. pi. X, fîg. 15) oJBfre un moyen plus prompt et plus sûr que les précédens. Il suffira de procéder comme pour le tamponnement (voir plus haut).

Deuxième temps. — L'anse du fil doit être passée autour du pédicule du polype de manière à ne pas glisser. On la disposera donc soit avec les doigts , soit avec des instrumens spéciaux nommés porte-ligatures, instrumens dont le mécanisme permet de donner à l'anse de fil les dimensions convenables tout en la portant autour du pédicule. Nous avons représenté (inst. pi. XII, fig. 3 et 4) le porte-ligature de M, Félix Hutin et celui de M. Charrière.

Troisième temps, — L'anse une fois placée et le pédicule solidement étreint, l'opérateur retiendra les deux bouts du fil et abandonnera le porte-ligature pour utiliser le serre-nœud. Il suffira de jeter un coupd'œil sur les fig. 5, 6, 7 et 8 de la pi. XII, pour avoir une idée de ces instrumens et de leur mode d'action. Le serre-nœud à chapelet de Mayor est flexible et peut s'adapter à toutes les sinuosités des cavités dans lesquelles on l'introduit. — Le fil sera serré chaque jour jusqu'à la chute du polype qui arrive h.ibituellemenl du huitiènie au dixième jour.

TAMPONNEMENT DES FOSSES NASAT.ES. (VOY. VL. 37 et page l'iS).

Celte opération ne doit être pratiquée que pour arrêter les hémorrhagies rebelles aux moyens ordinaires. Les injections froides ou astringentes, les afFusions froides sur le dos et la tête, les pédiluves et les manuluves, l'élévation des bras en l'air doivent donc être préalablement essayés. Si l'hémorrhagie persiste on procédera au tamponnement. Par cette opération, une compression directe n'est point exercée sur le foyer même de l'hémorrhagie; mais on ferme en avant et en arrière l'issue par laquelle le sang s'écoule, et il se forme dans les fosses nasales un caillot obturateur qui arrête l'hémorrhagie.

Procédé de Franclc. — Il consiste à prendre une portion d'intestin de cochon desséché à l'air; après l'avoir ramollie on lie une de ses extrémités et on l'introduit dans les fosses nasales avec une sonde. De l'eau est ensuite injectée dans cette poche, puis on lie l'extrémité qui est au dehors.

Procédé de M. Martin Sl.-Ange. — Sous le nom de Rhinohyon, M. Martin St. -Ange emploie un instrument analogue à celui de Franck. Une petite vessie est fixée à une canule d'argent munie d'un robinet; on pousse la vessie jusqu'aux fosses nasales postérieures ; puis, on l'insuffle par la canule et on ferme le robinet. La vessie gonflée fait donc tampon dans le pharynx; un bourdonnet de charpie placé à la narine antérieure complète l'occlusion et une petite pince glissarû sur la canule sert à fixer l'appareil aux ailes du nez.

M. Martin Solon a simplifié le procédé de M. Martin St.-Ange. Au lieu d'une canule d'argent il emploie une sonde de gomme élastique : un fil double attaché à l'extrémité de la sonde où est fixée la vessie ressort par les narines et peut servir à fixer le bourdonnet de charpie après l'insufflation. Un simple fosset introduit dans la sonde suffit pour empêcher le retour de l'air et maintenir la vessie insufflée.

Procédé ordinaire. — On fait d'abord un premier tampon de charpie destiné à obstruer l'ouverture postérieure des fosses nasales, puis on le lie avec un fil de soie très fort dont les deux extrémités ont une longueur suffisante pour être ramenées d'arrière en avant dansles fosses nasales.Pour cela on introduit par la narine une sonde de Belloc (voy. pi. X, fig. 15), ou une sonde de gomme élastique assez flexible; quand l'extrémité de la sonde est dans le pharynx, on lâche le bouton de la sonde de Belloc ou bien on attire au dehors par la bouche l'extrémité de la sonde de gomme

élastique; à cette extrémité on attache les fils du (anipon c\ puis en retirant la sonde on les ramène d'arrière en avant par la narine ; en tirant sur le til on introduira un peu de tampon dans la fosse nasale postérieure afin qu'elle soit oblitérée autant que possible. Enfin, un second tampon glissé entre les deux fils sera lié et fixé à la narine. Les fosses nasales se trouveront ainsi obstruées en arrière et en avant et l'appareil sera laissé en place pendant deux ou trois jours. Pour retirer les tampons il suffira de couper le fil au devant des narines; le tampon postérieur peut être saisi par la bouche avec une pince, ou repoussé en arrière dans le pharynx avec une sonde introduite par les narines.