VI - NÉOPLASMES DES AMYGDALES

Les néoplasmes des ani\gdales constituent une affection rare. Sur 130 cas de sarcome ou de lymphadénome de Tamygdale colligés par Moi/.ard, Denis et Rahé dans une étude d'ensendile faite à pi-opos dun cas personnel (août 1904). 8 ol»seivations authentiques seulement ont trait à des sujets de G à 10 ans: il n"y en a pas au-dessous de G ans ni entre 10 et 17 ans'. Il s'agit pres(jue toujours de sarcomes sarcomes gloho-cellulaires et lymphosarcomes; : dans deux cas seulement, de himphadënomes Jftsias e| Tollenier, Creswellj.

Symptômes. — Le d(-hnl est insidieux. niar(jui' par (juelques Irouhles de la déglutitinu ou de la phonation et j)ar Ihypertrophie dune amxgdale. Puis, à mesure que Tamygdale grossit, ces Irouhles augmentent; la déglutition et la phonation sont de plus en pliis difiiciles; la dyspnée est très marquée; il y a une sialorrhée ahondanle. (pu,dquefois des hémorragies. Des douleurs très vives

1. Depuis ce travail. Josias, Delille et Gy (juin 190.5) ont publie une nouvelle liservation de sarcome fie l'amvgrlale chez un enfant do 10 ans.

se montrent, la lièvre hectique apparaît et Fenfant meurt de cachexie., de complications pulmonaires ou d'asphyxie.

LVxamen de la gorge montre, au cas de sarcome., une tumeur amygdalienne unilatérale très volumineuse qui s'accroît rapidement, repousse le pilier antérieur du voile du palais et la luette; elle est de couleur rouge foncé et présente souvent une ulcération grisâtre ; sa consistance est élastique. Au stade plus avancé, les parties voisines sont envahies. L'adénopathie najiparaît qu'avec l'ulcération.

Dans le lymphadénome la tumeur peut être hiïatérale : elle est grisâtre, céréhriforme et s'accompagne dailénopathie précoce, qui se généralise.

Diagnostic. — Au déhut on peut penser à une suppuration suliaigui' amygdalienne ou péi'i-amygdalienne, à une hypertrophie sinqde ou tuherculeuse de l'amygdale, à un chancre, à une gomme syjihilitique, à une tumeur bénigne polyjie libreux, papillome de lamygdalej. Mais le volume et l'augmentation rapide de la tumeur conduisent rapidement au diagnostic.

Quant à la nature de la tumeur maligne, elle sera reconnue par les caractères propres à chacjue variété, par l'examen du sang, non modifié dans le sarcome, plus ou moins altéré dans le lymphadénome.

Pronostic. — Les néojjlasmes sont toujours mortels, généralement en :2 à 3 mois, au maximum en iO mois.

Traitement. — Le traitement médical est nul. Le traitement chirurgical n'a pas donné, jusqu'à présent, de bons résultats.

VII. — ABCES PÈRIPHARYNGIENS (ABCÈS RÉTRO- ET L ATÉ RO- PH A R YN G I EN S)

Rentrant dans le cadre des affections chirurgicales par le traitement qu'ils nécessitent, les abcès péri-pharyngiens ont cependant leur place dans un livre de médecine de l'enfance, car c'est à cette période de la vie qu'on les observe surtout et c'est du diagnostic précoce porté par le médecin (jue dépend la vie du petit malade.

Ils ont été étudiés par Flemming (1840), Bokav aîné (1858- 1876), Gillette (1807), Roustan (18G9), Gautier (1869), A. Broca (1903), etc.

ABCES PEP.t-PHARYNGIENS 97

Étiologie. Pathogénie. — On distingue :

1° Des abcès secondaires^ rares :

a. A une inflamnialion des vertèbres cervicales ou des ganglions superficiels (al)cès par congestion au cours du mal de Poil cervical) ;

b. A un foyer de suppuration éloigné (abcès métastatiques) ;

c. A un traumatisme (déglutition de corps étrangers).

:2° Des abcès kliopalhifjues, les plus fréquents, bien ({uVncore relativement exceptionnels. Le racliilisme, la scrofule, quelquefois la syphilis héréditaire, surtout rbyperlropliie du tissu lymphoïde du pharynx en sont les principales causes prédis[)Osantes. Quant aux causes délerniinanies^ ce sont les infections de la bouche, du nez, du pharynx, de Toreille, simples ou symptomatiques d'une rougeole, dune scarlatine. Il n'y a donc pas à proprement parler d'abcès idiopalhiijues. 11 s'agit en réalité iVadèiw-plilegmons péri-pharyngiens, consécutifs à rinfection des muqueuses qui envoient leurs lympliali([ues aux ganglions péri-pbaryngiens. Il y a d'ailleurs des cas où l'adénite ne sujjpure pas (Gillette, Gautier, etc.).

Au i^oint de vue bactériologique le pus des abcès contient généralement dç-9, streptocoques (Koplik).

Division. — Les abcès péri-pharyngiens comprennent deux variétés anatomiques et cliniques :

1° Les abcès rétro-p liaryngipns , consécutifs à l'intlammalion des petits ganglions situés entre la paroi postérieure du pbarynx et les muscles prévertébraux ; ils sont dus aux inflammations de la muqueuse du nez et du naso-pharynx, dont les lymphatiques aboutissent à ces ganglions. Ils forment 0,22 p. 100 de la morbidité infantile, d'après J. Bokay (de Budapesth): 0,37 p. 100, d'après Neumann (de Berlin). Ils s'observent surtout enlre 2 mois et 1 an, et deviennent exceptionnels après 3 ans. Sur 100 cas, J. Bokay eu a observé o6,7 dans la première année, 37,1 de 1 à 3 ans. 6,1 de 3 à 7 ans, et 0 de 7 à 14 ans.

2° Les abcès laléro-phartjngiens^ liés à rinllammation des ganglions carotidiens. situés contre la paroi latérale du pbarynx, en arrière de l'amygdale, dus à l'intlammalion du pliar} nx buccal, qui envoie ses lynqdiatiques auxdits ganglions. Ils sont surtout fré({uents après deux ans (Broca).

Symptômes. — La description suivante est celle des abcès dits idioiiathiques. Leurs symptômes diffèrent dans une certaine

NoBÉcouHT. — Précis de médecine infantile. 7

mesure dans chacune des variétés précédentes (Broca). Le début est précédé par des phénomènes phis on moins nets de rhinite, de rhino-pharyngite ou (Tangine.

4° Symptômes fonctionnels. — Ce sont des troubles de la déglutition, de la respiration, isolés ou associés.

a. Troubles de la déglutition. — Dans les abcès latéro-pharvngiens des petits et grands enfants, la dysphagie est précoce, progressive: elle existe d'abord pour les solides, puis pour les liquides, qui sont rejetés par la bouche et par le nez: elle est due à la douleur causée par Finflammation. puis à la saillie formée par Tabcès. Dans les abcès rétro-pharyngiens des nourrissons, elle est généralement consécutive à Tobstruction du naso-jibarynx et précédée par la dyspnée, dont elle dépend : le nourrisson quitte le sein aussitôt qu'il l'a pris, car il ne peut plus respirer.

b. Troubles de la respiration. — Ils sont les jiremiers en date chez les nourrissons et deviennent bien vite alarmants : la dyspnée est permanente et s'accroît dans le décubitus dorsal, qui provoque des accès de suffocation : elle s'accompagne de tirage et de cornage. Chez les enfants [dus grands, la dyspnée succède généralement à la dysphagie.

2° Signes physiques. — Dans les abcès latéro-pharyngiens, l'examen du cou décèle un torticolis, qui peut être le symptôme initial, une tuméfaction ganglionnaire profonde au niveau de l'angle du maxillaire: plus tard la région sous-maxiUaire devient saillante et quelquefois est le siège d'une fluctuation profonde. Dans le [iharyux, on voit derrière l'amygdale une tumeur rouge, verticalement allongée, plus ou moins molle, taisant corps avec la masse qui fait saillie à l'extérieur (Broca).

Dans les abcès rétro-pharyngiens, Vinspection du phargnx montre quelquefois la tuméfaction formée par la paroi postérieure ; le toucher digital, pratiqué suivant les règles habituelles avec la pulpe de l'index introduit dans le pharynx, fait reconnaître une saillie lisse, élastique, rénitente, grosse comme un pois, une noix, une prune, située sur le côté de la ligne médiane ou médiane, au niveau des parties supérieure, moyenne ou inférieure du pharynx (Gillette), sur une hauteur variable, quelquefois sur toute la hauteur: colle masse peut être moins résistante en un poiul et même llucluanle.

3° Symptômes généraux. — La fièvre est légère au début ou même fait défaut: (piand la suiipuration s'établit, la température

ABCÈS PÉRI-PHARYNGIENS 99

s'élève, pour revonir à la normale au moment de Touverture du foyer.

Il y a souvent de la somnolence et des convulsions.

Évolution. — Les abcès rétro-pharyngiens ont une marche aiguë, et, si on n'intervient pas, causent rapidement la mort par asphyxie (ohstruction du larynx, œdème des replis ary-épiglottiques, spasme de la glotte), par broncho-pneumonie, plus rarement par migration jusque dans le médiastin. L'ouverture sjiontanée est rare et n'empêche généralement pas la mort.

Les abcès latéro-pharyngiens ont une marche i)lus lente. Ils peuvent causer la mort par asphyxie, ou s'ouvrir spontanément dans le pharynx et guérir. Cependant alors le pus peut pénétrer dans les voies respiratoires et déterminer, suivant la quantité, soit des phénomènes de suffocation immédiate, soit une bronchopneumonie ultérieure.

D'autres fois le i)us migre le long de l'œsophage et gagne le médiastin, ou progresse vers la région parotidienne^ ou ulcère la carotide interne, causant une hémorragie mortelle. Mais ces faits sont exceptionnels.

Diagnostic. — Les abcès péri-pharyngiens peuvent être jtris pour une sinq)le angine, pour le croup, une laryngite slriduleuse ou un œdème de la glotte. Mais l'association des symptômes dysphagi'iues et dyspnéiques, le toucher pharyngien jiosent le diagnostic. Au toucher, il faudra éviter de prendre pour un abcès, ou inversement, des végétations adénoïdes, ou V adénite non suppnrée des ganglions rétro-pharyngiens, stade initial de l'adéno-phlegmon.

Quant à la variété éliologique d'abcès i)éri-pharyngien, elle sera reconnue par la recherche des conditions éliologicjues.

Parmi les abcès rétro-pharyngiens secondaires, les abcès par congestion consécutifs à une lésion tuberculeuse des vertèbres cervicales ont une marche très lente et fout dans le pharynx une saUlie moins volumineuse et moins tendue que les abcès idiopa- Ihiques. Ils s'accompagnent des signes du mal de Pott.

Pronostic. — L'abcès rétro-pharyngien abandonné à luimême conduit généralement à la mort; l'abcès lali'ro-pharyngien a un pronostic moins sévère. Si on intervient, la moilalité des abcès rétro-})haryngiens idioi)athiques n'est que de 4 à 6 p. 100 (Bokay).

Traitement. -^ Au début on appliquera une vessie de glace ou

des compresses luimides el froides sur la région sous-maxillaire. Aussitôt qu'on constatera la possibilité d'opérer, ou incisera Tabeès par la voie buccale, en ayant soin d'incliner la tête de Tenfant en avant pour faciliter le rejet du pus au dehors. Dans certains cas d'abcès latéro-])haryngien, l'incision externe, faite sur le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien, est indiquée (Burckhardt;. Pour la technique opératoire, je renvoie aux traités de chirurgie.