BLESSURES DE LA POSTATE

n est facile cFétablir une division méthodique dans l'étude des blessures de la prostate, si Ton s'en rapporte aux causes qui les déterminent. En effet, quoique d'un petit volume et placée profondément au dessus du périnée et derrière le pubis, la prostate n'en est pas moins exposée plus que d'autres organes à l'action des causes Tulnérantes. Elle est aussi^ et assez fréquemment, atteinte par des plaies pratiquées dans un but curatif pour remédier h certaines maladies de furèthre ou de la vessie. Enfin, elle est plus que tout autre partie des TOies ur inaires exposée aux fausses routes. Ces dernières ont déjà été décrites dans un cliapître spécial; nous n avons donc à parler que des contusions et des plaies.

Contusions, — Il est assez rare de rencontrer une contusion de la prostate. Aussi cette lésion n*a-t-elle pas été décrite par les auteurSj et c'est à peine si Velpeau lui a consacré quelques lig'ues dans son article du dictionnaire en 30 volumes. La position profonde de la prostate, la disposition particulière de la région qu'elle occupe^ et la protection qui lui est fournie par les os du pubis et les os coxaux, expliquent suffisamment la rareté de la contusion de cette glande. Bans le fait observé par Velpeau la prostate était criblée de petits grumeaux sanguins ; maïs en même temps les tissus voisins étaient contus et déchirés. Velpeau conclut de ce fait, qu'il n'existe pas d'exemple authentique de contusion pure et simple de la prostate.

Dugas a publié Çrhèse, Montpellier 1832) deux observations dont une au moins paraît être un exemple de vraie contusion de la prostate. Dans la première observation il s'agit, à notre avis, d'une prostatite survenue à la suite d'exercices prolongés d'équitatiou. Quant au second fait, il a trait à un jeune homme de 25 ans bien portant , n'ayant jamais eu de blennorrhagie, qui, à la suite d*une

couri^e de quinze lieues à cheTal, fut pris de dysurie avec tuméfaction et suppuration de la prostate ; suppuration abondante et qui réclauia l'ouverture par riustrumeut tranchant.

Dans les deux cas, les causes paraissent avoir été l'équitation ou la pression proloBf**ée du iiérinée sur un corps dur.

Quant aux sjmiptômes, ils sont identiques à ceux de rinflaramation : douleur au col vésical slrradiant vers Tauus , g'onflemeut de la prostate , cluxleur et battements pulsatifs, tenesme de la vessie et du rectum. Le malade souffre d^autant plus qu il fait plus d'efforts pour satisfaire à ces épreiutes douloureuses.

Le pronostic ne saurait être grave ; mais cependant il faut surveiller les complications qui pourraient survenir, et par dessus tout la suppuration.

A l'exemple de Yelpeau, dès qu'on soupçonne rexîstence d'une contusion de la prostate, il faut recourir aux antiphîo^istiques employés d'une façon énergique ; des sauf^sues (15 h 20j seî-ont appliquées à Tanus oti au périnée ; elles pourraient être remplacées par des ventouses appliquées sur la même rég^iou, mais le premier moyeu nous paraît préférable; on prescrira aussi les g^i'fï.uds bains prolongés, les onctions avec une pommade mercurielle belladonée, les cataplasmes, le repos, un régime sévère, enfin quelques purgatifs légers si le ventre n'est pas libre.

Plaies de la prostate. —Elles sont dues à l'action d'instruments piquants, tranclmnts ouconteudants, agissant, soit de dehors en dedans, soit de dedans en debors.

Les blessures produites de debors en dedans sont de beaucoup les plus fréquentes; elles peuvent être accidentelles ou volontaires, c'est-à-dire produites par le cbirurgien dans un but thérapeutique. Les causes qui donnent lieu aux blessures accidentelles de la prostate sont aussi nombreuses que variées ; ou c'est un éclialas qui traverse le périnée et la prostate ; un trancliet de cordonnier qui pénètre par la même région ; ou bien des lu'ojectiles de

«■uerre, balles, mitraille et éclats d'obus; enfin ce sont quelquefois des corps étrangers qui arrivent jusque sur lu prostate en ulcérant les paroiB du rectum.

Quant aux blessures volontaires ou cbirurgicales de la prostate, elles résultent de la nécessité de sectionner cette g-lande dans Topération de la taille, ainsi que du traumatisme violent qu'elle subit pendant l'extraction d'un calcul volumineux.

Quelle que soit la cause du traumatisme, la blessure pourra être pénétrante ou non pénétrante, c'est-à-dire traverser toute répaisseur de la glande jusqu'à rurétbre, ou s'arrêter seulement dans le parencbyme glandulaire, f^i la prostate est blessée par un ajL^'^ent vnlnérant à travers le périnée, il y aura bémorrlia^^ie plus ou moins considérablCj et issue d'urine si îe canal nréthral a été atteint.

Bans le cas où Tagent vulnérant aurait pénétré an dessus du col de la vessie, récoulement crurine sera non plus intermittent mais continu.

Quelques auteurs, et Béraud entre autres, prétendent que la blessure de la prostate est toujours suivie d'un écoulement de sperme et de liquide prostatique ; ce fait n'a été cependant que très rarement observé.

De tous les signes diagnostiques d'une blessure de la prostate, le plus certain consiste dans l'emploi du toucher rectal et l'introduction d'un stylet par les plaies extérieures.

Quand laprostateestblessée par un projectile de guerre, on observe le plus souvent d^auti'es signes que ceux d'une perfonition 3ini]de de la vessie, c>st-àH:lire Tissue de l'urine par la iilaie.

Lliémorrhagie qui résulte d'une blessure de la prostate peut êti'e considérable, m lis elle n'est jamais fatale, même dans Topération de la taille où elle provient quelquefois de la section du plexus prostatique dont les veines, bridées par des aponévroses, ont peu de tendance à s'oblitérer; d'anti*es fois, récoulement sanguin prend sa source dans une anomalie, soit d'une branche de robtui*atrice, soit de l'iliaque interne.

La phlébite est souvent aussi une conséquence malheureuse et immédiate des blessures de la prostate ; les malades succombent rapidement à cette redoutable complication.

Les infiltrations et lesphlegmasies urineuses constituent un accident aussi fréquent après une blessure accidentelle de la prostate qu'après Topération de ia taille ; cette cornpHcatioii, Tune des plus redoutables, fait périr un grand nombre de malades.

Enfin, la section et plus tard Toblitération des canaux éjaculateurs est un accident relativement rare à la suite des blessures de la profïtate, soit accidentelles, soit chirurgicales comme ropération de la taille.

D'ailleurs, cette complication a perdu aujourd'hui une grande partie de Timportance qu'on lui attribuait autrefois depuis qu'il est démontré que les canaux éjaculateurs peuvent, après leur section, se souder et rester perméables.

Pour éviter, autant que faire se peut, ces divers accidents, le chirurgien n'aura qu'à choisir les procédés de taille aujourd'hui reconnus comme sans dang-er, tels cntr autres que la lithotritie périnéale préconisée avec raison par M, Dolbeau.

La marche et la terminaison 'des plaies de la prostate dépendent de leur étendue et de leur nature. Si elles sont nettes et peu profondes, elles guérissent rapidement ; si au contraire, elles sont contuses et profondes , on a tout à redouter : hémorrhagie, infiltration urine use, infection purulente.

Cependant, dans un assez grand nombre de cas heureux, des plaies vastes et contuses de la prostate n*ont entraîné h leur suite aucun accident immédiat ; mais elles laissent presque toujours le malade affecté d'uoe cystite chronique, d'une fistule, ou enfin d*une atrophie testiculaire, ainsi que Bemarquay en a cité un exemple très-remarquable.

Le traitement est simple dans tous les cas ; si la blessure est non pénétrantej des lavages fréquents, des injections

détersivea et des bains g^énéraus seront les seuls moyens à employer.

Le corps viilnérant a-Ml pénétré dans Vurèthre ou dans la vessie j on ajoutera aux nioyena précédents Vemploi d'une sonde à demeure pour empêcher Textravasation de Turine dans lé tissa cellulaire.

En cas d'hémorrhagie grave, on emploierait des injections froides ou on appliquerait le tampon.

Enfin, si le rectum avait été ouvert en même temps que la prostate, le chirurg-ien devra s*appliquer à éviter la formation d'une fistule ; pour cela il maintiendra une sonde à demeure, en même temps qu'il placera des tentes de charpie dans le rectum.

Nous n'avons rien de particulier à ajouter pouHe traitement des diverses i>laies faites à la prostate dans un but chirurgicaL

Les plaies de dedans en dehors, que nous aimerions mieux appeller plaies profondes à travers la prostate ^ sont infiniment moins fréquentes que les précédentes ; elles sont pour la plupart produites par le cathétérisme et constituent les fausses routes.

Elles peuvent être superficielles ou profondes; simples ou doubles. Si la muqueuse et le tissu cellulaire sousmuquenx sont seuls perforés, la fausse route est superficielle ; elle est profonde, au contraire, quand l'instrument s'e-st enfoncé plus ou moins loin dans le tissu spongieux rie l'urèthre. Enfin, la fausse route est simple si elle n'a qu'une ouverture terminée en cul-de-sac ; double, si les tissus sont traversés de part en part, de manière à former un canal artificiel.

Les fausses routes peuvent se rencontrer dans toute la longueur du canal ; cependant leur siège est, par ordre de fréquence — comme nous Tavons déjà dit — au niveau de la courbure sous-pubienne de Turèthre, au niveau du bulbe et de la région membraneuse, enfin dans la région prostatique- Dans quelques cas plus rares, la sonde peut s'engager

dans l^orifîce d'un des canaux éjaculateurs on dans un sinus du varumontanuui,

Le^ faiiBeieR routes Bont fré<înentei^ cliez les vieillards, alnr?i que la prostate entière ou un de ses lobes hypertrophiés vient faire saillie dans le eanal au**devant de la soude qui, Iden souvent, traverse les différents tissus sans que la main du cbiriir^'ien en ait conscience,

L*infiltration tuberculeuse de la prostate, en ramolissant son tissu, est aussi une cause fréquente des fausses routes.

Dans tous les cas, c'est presque toujours la partie inférieure de la g-laude qui est blessée.

Les fausses routes de la prostate ne sont pas en ^^énéral très-daîlê'ereuses ; ou bien le trajet accidentel se cicatrise, ou bien il se tapisse d'une muqueuse de nouvelle formation, constituant aiusi un caual accessoire par lequel passe Turine sans que le malade en ait conscience.

Cette innocuité des lésions de la prostate est telle que Cruveilbier a proposé la pond mi de la vessie à travers la proslute dans les cas de rétention d'uriue : opération difficile h exécuter et qui a été presque aussitôt abandonnée que proposée.

Malhe!îrensement,(lans bien des cas, rorg-aue prostatique n V.st pas seul traversé et Furèthre est blessé, soit en avant, soit arrière de la g-lande ; on a alors à craindre T infiltration lU'ineuse et toutes ses conséquences.

Souvent aussi, cbez les vieillards qui se sondent euxmêmes, le catbéter, poussé directement en arrière, perfore la paroi du rectum en donnant lieu à une fistule prostatorectale très-difficile h guérir,

Nous avons jusqu'ici supposé que nous avions affaire à une fausse route unique et parallèle à Taxe du canal ; tel n'est pas toujours le cas.

Bien souvent, en effet, chaque tentative de cathétérisme creuse un canal accidentel, de telle sorte qu'on peut en observer ainsi un grand nombre se croisant en tous sens et sous des angles différents.

Les fauriseâ roiit&s incomplètes sont de beaucoup les plus fréquentes, aussi voit-on souvent des prostates littéralement criblées de cnl-de-sacs jiroduits par la sonde.

Bans tous les ca.s, les fausses routes proatatiques sont beaucoup plus fréquentes chez les vieillards à cause de riiypertropbie ordinaire de la j^lande h cette époque de la vie , taudis que cliez Tadulte et surtout dic;5 l'enfant la prostate n'a aucune tendance à faire saillie dans la cavité du canai^àmoins d'être atteinte dlnflammatioe, de tuberculose ou de cancer.

Les symptômes de la fausse route sont peu nombreux et peu positifs; signalons de nouveau la sensation d'une résistance vaincue, Tissue dn sauf^- par la sonde et la donlenr perçue par le malade.

Dans bien des cas, le chirurgien lui-même ne se doute pas qu'il vient de déchirer la prostate ; les accidents qui se déclarent, et parfois Tautopsie, lui apprennent seuls ce qui s'est passé.

Le seul moyen dVhiter ce daugrer du cailiétérisme chez les sujets âgés ou dont la prostate est déjà malade, c'est de se servir d'une sonde à forte courbure on d'une bougie en gomme élastique très souple et de gros calibre.

^i malgré toutes les ijrécautions, le chirurgien s'aperroit qu'il fait fausse route, il devra immédiatement retirer la sonde, mettre le malade au repos, lui prescrire des bains et des cataplasmes à Thypogastre et au i>érinée.

Dans le cas ou la sensation de résistance vaincue apprendrait au chirurgien qu'il a pratiqué une fausse route complète dans le tissu de la prostate^ il devra s'efforcer de retrouver le canal normal dans lequel il maintiendra une sonde à demeure jusqu'à ce que la fausse route soit complètement cicatrisée* Il devra également employer les moyens accessoires dont nous venons de parler.

Enfin, si le chirurgien obligé d'évacuer la vessie dans nu cas de rétention d\uîne, ne pouvait sans danger de blessure franchir la région prostatique, mieux vaudrait abandonner toute tentative de cathétérisioe et employer alors la ponction capillaire, qui ne présente aucun danger.

DE LA rROSTATITE AIGJJÉ.

L'inflammation aiguë de la prostate ne survient jamais spontanément, elle reconnaît toujours une cause de voisinage. Dans la majorité dea cas, elle résulte de Texteusion d'un état inflammatoire siégeant dans le canal ou dans la vessie, tel que Tarethrite ou la cystite aiguë; de remploi d'une injection irritante dans le canal, ainsi que de rintroduction de sondes ou d^instruments de litliotritie. Elle peut être aussi la conséquence de rétrécissements de Turèthre et de la présence de calculs dans la vessie.

Quelques auteurs ont considéré comme causes d'inflammation de la prostate, les excès vénériens^ leshemorrlioïdes, les fissures de Tanus, Téquitation, Tabua des boissons alcooliques et en particulier de la Ijîère et du vin de Champagne.

Dans quelques cas, Tusage intempestif du copalin et du cubèbe a paru avoir une action spécialement irritante sur la prostate , ainsi que la diatlièse rhumatismale et Taction du froid humide.

La prostatite a son maximum de fréquence dans lage adulte et Tâge mûr ; elle est très rare chez le vieillard et ne s* observe jamais chez renfent.

Les autopsies des sujets morts à la suite d'une inflammation de la prostate, ont démontré que cette glande est toujours augmentée de volume ; son tissu est d'un rouge foncé, gorgé de sang et de lymphe plastique. On y rencontre quelques fois des globules de pus disséminés ou réunis en petits foyers.

Ces petits foyers peuvent se réunir en un seul, former alors un véritable abcès qui peut s'ouvrir, soit dans le canal, soit dans le tissu cellulaire pelvien, soit dans le rectum, ou enfin dans la vessie, comme Béraud en a rencontré un exemple ; il est très rare de voir labcès se faire

jour au périnée, primitivement du moins, h cause de Vobstacle que lui présente le llg-ament de Carcassonne; mais il peut y arriver secondairement après avoir atteint le rectum et avoir fusé par les fosses isdiio-rectales.

Dans ce dernier cas, le pus peut gag*ner non-seulement le périnée, mais la verge, les bourses et même la partie supérieure de la cuisse.

Les symptômes de la prostatite sont quelquefois très obscurs au début. Le malade éprouve d*abord un indéfinissable malaise dans le bassin et le périnée ; puis bientôt les envies d'uriner deviennent fréquentes et douloureuses^ Turine rare et chargée laisse déposer une substance filante et visqueuse; le périnée devient sensible et douloureux, eu même temps que les téguments deviennent ronges et tuméfiés;

Il y a en inôioe temps constipation et besoin constant iValler à la selle. I/aggravation de ces divers symptômes jointe h la difficulté croissante d'uriner, jettent le malade dans une agitation extrême ; la fièvre s'allume.

Le toucher rectal est atrocement douloureux, mais il permet de constater le développement de la prostate, qui est très sensible eu même temps que la température de cet organe est notablement augmentée. Arrivée à ce maximum d'intensité, la prostatite peut se terminer par résolution ou par suppuration.

Dans le premier cas^ les divers phénomènes douloureux se calment, la ûbxre disparaît et tout rentre dans Tordre.

Dans le second cas, au contraire, la fièvre et les douleurs augmentent ; le malade est pris de frissons; le gonflement périnéal fait dincessants progrès ; le doigt introduit dans le rectum perçoit manifestement une fluctuation plus ou moins étendue , commençant au dessus du sphincter; Si Fabcès est de petit volume et peut s'ouvrir de lui-même dans Turèthre, le malade est immédiatement soulagé.

Le pus peut aussi se faire jour du côté du rectum, et le foyer purulent s'oblitérer sans accidents»

^ 3:tG --

Le diii^^'nostic de iHprostatite ai^nië ne présente aucune difficulté; les affectiimB des vulcb urinaire^ qui lu précèdent et qui sont connues pour favoriser son développement mettent déjà sur la voie du diag^noatic. La douleur, la dvdurie et le tenesme exi.^tent, il est vrai, dans pludieurs affections des voies urinaires, mais dans lea cas obscurs, le toucher rectal ne lnis:^era aucun doute sur la nature de Taftection. On pourra ég^alement recourir aux signes objectifs qui ont ici une j^ï'rande valeur ; g*onflement et tuaiéfaetion du périnée, dilUculté ducathétéri^'me k cause de la saillie que la itro.state tumélice forme dans l*intérieur du canaL

Llaflanuuatioa ai^*uë de la prnstîite a une marclie rapide ; les principaux BymptOnierf peuvent s'accroître pendant 4 ou 5 jours, puis ils s'amendent et vers le 10* jour la réâûlutioii est complète.

Si, par contraire, ramélîoratiou ne se ]>roduit îuxs, c'est uu indice que la maladie se terminera par suiquu'ation en passant par les diverses phases que nous avons précédemment indiquées.

En dehors de cette dernière terminai^5on, qui est heureusement assez rare, la prostatite est nue affection qui ne présente aucune gravité.

Le traitement de la prostatite aiguë doit-ètre es.sentiellenieut antiphlogisti(iue. 8i le sujet est fort et vigoureux, on pratiquera une saigmée générale, ou bien Ton fera une forte application de sangsues au périnée, soit dans le rectum même, sur la face correspoudant au point malade. On les applique au moyen d'un spéculum aual de forme particulière (l).

On trouvera utile également de prescrire des bains généraux prolongés ou des bains de siège.

Une indication capitale consiste à entretenir la liberté du ventre pour empocher la compression de la prostate

fl) VùVi^A ]f! coiiscîeiK'teux (mv:in de M, llcLiri t'îcsu'd ; Traité de,^ nudadm de la prvsiaie, Prui'^. I8T7*

par uu intestin rempli de matières fécales. Dans ce but, on donnera du tartre stibié en iavag'e, selon la méthode de Thompson, qui ag-it comme évacuant et comme antipjrétitane. On peut également administrer d'autres purg:atif s: niag-nésie, huile de riciuj etc.

En même temps qu'on combat Tétat inflammatoirej on doit chercher à calmer les douleurs qui sont parfois bien Tives.

On arrivera à ce résultat au moj^en de suppositoires belladones, opiacés ou morphinisés.

En g-énéral, nous employons de préférence les préparations de belladone, qui ont en outre Favantag-e de combattre la constipation, quelquefois si rebelle dans le cours de la prostatite aiguë.

Les préparations de belladone ont été aussi employées avec avautaffe à Tintérieur en potion, ou extérieurement en pommade dont on oint toute la rég"ion périné aie.

Enfin le malade usera de boissons émoUientes et sera tenu à un régime sévère.

Dans le cas où la tuméfaction considérable de la prostate donnerait lieu à une rétention d^urine , on aura soin de pratiquer le cathétérisme avec une sonde en gomme très souple, à forte courbure, ou avec les sondes dites de Labbé. Si, malgré tous les efforts du chirurgien pour enrayer Finflammation, la suppuration se manifeste, deux indications se présentent : faire uriner le malade par les moyens que nous avons indiqués, donner issue au pus.

Pour cela faire^ le chirurgien introduisant son index gauche dans le rectum, cherchera un point fluctuant , sans battements artériels, et y x>longera soit un bistouri à lame cachée, soit un trocart. Si le pus^ ayant fusé dans la poche ischio-rectale, venait à se faire jour dans les diverses couches du périnée, Tincision serait pratiquée sur les cotes de Vanus et couche par couche jusqu'au foyer purulent.

Bien soiirent les abcès de la prostate ont pu être involontairement ouverts, pendant le cathétérisme, par le bec de la sonde.

Velpeau conseille inôme remploi ducathôtériame comme moyeu d'ouvrir les abcès de la prostate dans les cas où la collection purulente a de la tendance à s'ouvrir dans le canal ; un doigt introduit dans le rectum guide Tinstrument et facilite ropération.

§ 3* — PROSTATITE CHRONIQUE.

Les principaux symptômes de la prostatite aiguti peuvent ne pas disparaître tiomplètement sous Finfluence des moyens dirigés contre eux ; le malade est en proie à un état de malaise et de gêne qui résulte du passag-e de la maladie h Tétat chronique.

D'autres fois, rinflammation résultant des causes que nous avons précédemment étudiées n'atteint jamais le degré d'acuité que nous avons décrit; elle se développe lentement, puis reste très longtemps stationnaire avant de disparaître ; telle est encore la prostatite chronique.

Les autopsies nous apprennent que dans T inflammation chronique de la prostatCî cette glande est en général hypertrophiée; quelquefois cependant on Ta trouvée atrophiée , la muqueuse qui la tapisse est fongueuse et épaiseiej décolorée, grisâtre, parfois même recouverte d'une exsudation membraneuse.

Le tissu glandulaire est plusfoncéj et en même temps moins dense et moins consistant.

Les conduits glandulaires sont dilatés et remplis de liquide prostatique.

Que la prostatite soit chronique d'emblée ou qu'elle succède à Fétat aigu, les symptômes sont les mêmes. Le malade éprouve des envies fréquentes d'uriner suivies d'une sensation de brûlure dans le canal ; il ressent des pesanteurs douloureuses dans le rectum et le périnée.

Le caual est le siège d'une seosation particuiière tle chatouillement ou de piqûre.

La miction s opère sans difficulté^ mais le jet est altéré dans sa forme ; il est bifurqué ou contourné en vrille.

Dans les intervalles des mictions, le canal est baigné par un liquide filant qui arrive jusqu'au méat et qui n'est autre chose qu*un produit d'hypersécrétion des glaudules prostatiques.

C'est Taccumulation de ce liquide pendant la nuit qui constitue la goutte militaire.

Les malades se plaignent de fatigue et de douleurs vagues dans les lombes et les cuisses ; quelquefois mémo ils éprouvent des fourmillements particuliers dans les jambes ; à ces symptômes se joignent, dans un certain nombre de cas, l'hypocondrie et une prostration physique et morale très considérable.

Cet aifaissemeut général agit par contre coup sur les fonctions génésiques, qui s'aflaibiissent peu à peu ; d'ailleurs dans la majorité des cas les rapprochements sexuels sont douloureux et suivis d'une aggravation des souffrances.

Dans d'autres cas, au contraire, les rapports sexuels amènent un soulagement marqué et quelquefois môme la guérison, comme Mercier en a ciié des exemples.

En outre des symptômes que nous venons d'indiquer, il peut se produire des complications graves du côté de répîdidyme et du testicule ^ qui restent parfois indurés et douloureux pendant longtemps.

En énumérant ainsi, et un peu longuement, tous les symptômes qui peuvent se produire, nous devons ajouter qu'ils ne se rencontrent pas tous ensemble chez le même individu ; assez souvent, au contraire, tout se réduit h un suintement urétliral dont les malades ont à peine conscience.

Entre ces deux extrêmes, tous les intermédiaires peuvent être observés, indices d*états plus ou moins graves qui nécessitent ordinairement une intervention active et énergique.

Le dîag'iiotstic de la proatatite chi*o nique n*est pas toujours des plus faciles.

Le premier signe sur lequel on doit s'appuyer est récoulement uréthraî, dont il faut recliercher attentivement Torigine en Introduisant un doigt dans le rectum et en comprimant la prostate, comme le veut M. Richet, pour établir si l'écoulement vient des parties profondes ou des parties antérieures du canal.

La proâtatite chronique pourrait être confondue avec la cystite chronique; mais la différence des dépôts de l'urine, qui sont sang-uinolents dans la cystite et muqueux et lilantâ dans la prostatite, éclairera le diag'uostic.

Il sera plus diificile de distinguer un calculeux d^un malade atteint de i)rostatite chronique ; les symptômes sont à peu près les mêmes ; mais le cathétérisme est un juge très compétent pour décider à laquelle des deux affections on a affaire.

Dans le cas où le suintement uréthral serait sous la dépendance d'un rétrécissement^ le cathétérisme au moyen d'une bougie h boule lèvera ici encore tous les doutes.

La prostatite chronique est une affection longue et rebelle qui ne disparaît qu'après de fréquentes alternatives de rémission et d'exacerbation ; elle est toujoui^ fâcheuse, car le plus souvent elle entraîne à sa suite un catarrhe vésical très long à disparaître.

Bon traitement comprend un très grand nombre de moyens ; les uns , destinés à combattre l'inflammation elie-mênie ; les autres, les divers troubles fonctionnels qui en dérivent. C'est ainsi que la constipation sera combattue par les lavements d'eau froide ou par les douches rectales.

Les douleurs seront calmées par les mêmes moyens dont nous avons parlé h propos de la prostatite aiguë (pommades et suppositoires belladones).

Les spasmes et les douleurs de Turèthre ont été encore avantageusement influencés par les bougies médicamenteuses de Raynal. qui , introduites dans le canal , s'y

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fondent lentement à la manière des suppositoirea et déposent sur la muqueuse urétlirale une substance calmante.

On peut encore , dans le môme but , pratiquer quelques injections narcotiques dans le canal.

Les opiacés h l'intérieur, h doses très modérées, ainsi que les bromures alcalins produisent d^assez bons eifets ; nous en dirons autant de Fiodure de potassium et du bicarbonate de soude dont Faction résolutive est utile.

Les bains sont efflcaces pour calmer rélément douleur, à la condition d'être pris très frais; les bains chauds peuvent, an contraire, déterminer la congestion des organes pelviens et aug-menter les souffrances.

Hi rinflammatiou chronique de la prostate résistait à ces divers moyens, rhydrothérapie et les bains de mer trouveraient alors leur indication, comme révulsifs énergiques et comme résolutifs.

On a également tenté d^établîr une forte révulsion sur le périnée au moyen de vésicatoires, de caustiques ou même du séton. Et dans ce m^me but, M. Verneuil badigeonne le périnée avec la teinture d'iode.

Enfin, le chirurgien peut agir directement sur les tissus malades en les touchant avec des caustiques an moyen de la sonde de Ségalas ou de celle de Lallemand. La méthode des cautérisations prostatiques a fait du reste un très grand progrès depuis 1867, griice aux savantes recherches de M, Cru^^on et au nouveau procédé qu il a Imaginé.

Ce chirurgien se sert d'une bougie à boule perforée à son extrémité ; lorsque l'opérateur reconnaît que l'extrémité de r instrument est arrivée dans la région prostatique, il s'arrête et injecte doucement dans îa sonde, au moyen d'une seringue de Pravaz, grand modèle, quelques gouttes de solution nitratée, au cinquanlième, qui tombent exactement sur le point malade sans toucher les autres parties du canal. Ce procédé a reçu de Tauteur le nom de méthode par mstilialion.

Cette petite opération est en général peu douloxireuse pour le malade et amène toujours un soulagement marqué.

Lés courants électriques continus ont donné également de bons rémiltats entre les mains de MM. Moreau-Wolf et ChéroD ; ie p(3îe négatif est appliqué dans le rectum au niveau de la prostate et le pôle positif sur le périnée.

Les divers moyens que nous venons d'indiquer trouveront un auxiliaire assez énergique dans remploi des balsamiques à Fintérieur fg^oudrou, térébenthine, etc,)*

Dans tous les cas, le chirurgien devra tenir grand compte de la constitution des malades et des diverses tendances diathésiques, lesquelles pourront être combattues par des eaux minérales appropriées, C^est ainsi que les sources ferrugineuses de Chateldon et de Saint- Alban seront utiles chez les sujets lymphatiques; celles dTriage, de Bourbonne et de Balaruc, chez les scrofuleux ; Luchon, Enghien ou Cauterets agiront surtout sin^ les manifestations herpétiqueSj etc.

Si, malgré tout^rinflammation chronique reste stationnaire, ou doit soupçonner le développement de tubercules dans le tissu glandulaire et instituer un nouveau traitement pour combattre cette redoutable complication; si tant est qu'un traitement quelconque puisse s'opposer h révolution ordinaire du tubercule.

§ 4. '-^ HYPERTKOPmS DE T.A PROSTATE»

L'augmentation de volume de la prostate est une conséquence très-commune de Tâge avancé ; au-delà de 5t) ans, cette glande subit un travail moléculaire particulier dans lequel de Graaf a voulu trouver une analogie avec le travail atrophique qui se passe à la môme époque au col utérin chez la femme.

Aussi, malgré la divergence complète des phénomènes — hypertrophie chez Tliomme et atrophie chez la femme —cet auteur a-t-^il vu dans ce fait une conséquence de la cessation des fonctions génitales.

Certains auteurs, et Mercier en particulier, ont voulu soutenir que Thypertropliie ne constituait pas un état patliolof^ique de la prostate, mais qu'elle n'était que le dernier degré de son évolution physiologique.

S'il est incontestable que le^ progrès de Fàge ont une influence constante sur le développement de la prostate, on ne peut pas nier non plus que des causes pathologiques accidentelles augmentent de beaucoup cette tendance naturelle et Thypertropliie.

Selon M. Mercier, Thypertrophie prostatique n'étant qu*une conséquence de Tâge, ne dériverait jamais d*un état inflammatoire antérieur, dont ses nombreuses autopsies ne lui ont pas montré de traces ; on peut cependant objecter à ce chirurgien que Thypertrophie peut s'être développée lentement et à la longue sous Tinfluence d'états inflammatoires remontant à un grand nombre d'années et dont les vestiges auraient complètement disparu. C'est là d'ailleurs une règle pathologique absolue qui découle des faits observés dans tous les autres organes.

Ce qui tendrait encore à confirmer cette théorie, c*est Textrême rareté de rhypertrophie prostatique et des rétentions d'urine chez les gens de la campagne, où les inflammations des organes génitaux sont très-rarement observées.

Enfin, M. Mercier nie d'une façon absolue l'influence du rétrécissement de Turèthre sur l'hypertrophie de la prostate, et prétend, au contraire, que Faccumulation de l'urine derrière Tobstacle exerce une compression salutaire sur cette glande; il y a là, selon nous, une fausse interprétation des faits journellement observés.

M. Mercier, aux travaux et à Texpérlence duquel nous avons souvent recours dans ce chapitre, divise rhypertrophie de la prostate en deux variétés, selon la structure et la consistance de cette glande ; hj'pertrophie dure et hyi>ertrophie molle.

M. Thompson en admet quatre espèces :

l** hypertrophie égale et simultanée de tous les éléments constitutifs de Torgane ;

2* hj-pertropliîe du tiBsii muaculaire;

3" hypertropilie du tisBU g*landnlaire;

4' cliang'ement dans les rapports de ces detix tissus qui se rapprochent et s'isolent pour former des tumeurs.

Dans la première forme, les caractères anatorûiques des tissus de la ^dande ne sont pas changés, on ne remarque qu'une légère dilatation des follicules qui sont gorgés de liquides.

Eu général, le développement maximum de la glande, dans cette variété, atteint à peine le double de Fétat normal.

Bans la seconde forme, qui est infiniment plus fréquente, l'organe atteint un volume très-considérable ; le stroma est ici très-développé et semble a^^oir étouffé dans ses mailles le tissu glandulaire.

Les conditions inverses se rencontrent dans la troisième variété, qui se distingue par un développement et une liyperplasie considérable du tissu glandulaire.

Dans la dernière catégorie, les éléments prostatiques sont réunis et groupés de façon à former des tumeurs soit isolées, soit confondues avec le tissu même de la glande.

C'est ce dernier groupe qui constitue riiypertropbie dite partielle des anciens auteurs et qui se porte sur les divers iobes de Torgane ; toutefois il est d'observation que le lobe inférieur ou moyen, qui avoisine la vessie, est le plus souvent atteint.

Les lobes îiypertropMés aifectent généralememt une forme conique à grosse extrémité regardant la vessie, et à sommet dirigé vers le canaL

Il résulte de cet adossement de deux tumeurs une rigole étroite peu favorable au libre cours deTurlne, et pouvant produire soit la rétention, soit, au contraire, rincontlnence.

Il est aisé de comprendre que lorsqu'un lobe prostatique est développé, le canal subit une courbure latérale à convexité dirigée vers le lobe sain ; il en résulte un obstacle sérieux au cours de Furine et, ijIus encore, au cathétérîsme ; si le développement du lobe a lieu du côté de la

vessie, il forme soupape et peut oblitérer complètement le col vésical.

Pareils inconvénients peuvent résulter aussi du développemeut inégal dea deux lobes prostatiques.

L aiig^mentation de volume du lobe moyen a pour conséquence immédiate de rendre beaucoup plus considérable la courbure de Turèthre.

En résumé, nous pouvons dire que le développement partiel de la prostate , d'un ou de plusieurs lobes , sera une cause de rétention d'urine, tandis que l'hypertropbie g^énérale, tendant à éloig^ner Tune de Tautre les parois du col, produira plus fréquemment rineontinence.

Nous avons vu, du reste, que Tb^^pertrophie de cette glande existait souvent sans attirer l'attention du malade jusqu'au moment où se déclarait chez lui un de ses deux redoutables accidents ; la rétention ou Tincontinence.

Dans la rétention, le malade urine par reg-org-eraent ou n'urine pas du tout ; si le malade n urine pas, le cbirurgieu n'aura nulle peine à constater dans rabdomen une tumeur formée par la vessie distendue, tumeur qui peut souvent remonter jusqu'à l'ombilic.

Cette complication peut se manifester à la suite d'excès vénériens ou alcooliques ; ou bien succéder k Texposition au froid humide , ou à la résistance prolongrée au besoin d'uriner.

Quant à rincontinence, elle ne présente dans son diag-nostic aucune difficulté.

Si, au contraire, le malade n'urine que par regorgement, il remarquera que le jet est déformé, bifurqué ou en spirale, qu'il n'a plus ni son volume ni sa force ordinaire.

La miction n'est suivie d'aucun sonIag*ement, le malade ressent une pesanteur incommode dans le bassin. Les envies d'uriner sont très-fréquentes, surtout le matin, elles causent des douleurs qui s'irradient dans les aines et les cuisses.

L'urine décomposée irrite en passant le canal qui s'enflamme ; les testicules eux-mêmes peuvent devenir douloureux et l'épididyme s'eng-orger.

Le malade est obligé de se livrer à des efiforts extrômenient violents pour iirioer ; bientôt la santé |2fénérale a*altère, le malade maigrît, perd Tappétit, la lang'ue se dessèche, la fièvre s'allume, la rétention peut devenir complète et la mort survenir.

Le diag^aostic de Thypertrophie de la prostate n*est pas sans présenter d'assez sérienses difficultés ; le catbétérisme peut seul nous fournir des données positives; on se sert de sondes droites ou coudées. Le bec de la sonde doit, pendant rexploration, ne pas abandonner la paroi supérieure ou pubienne du canal; on chemine ainsi facilement dans la voie située au-dessus du point de contact des lobes latéraux. Si, an contraire, le lobe inférieur est seul dévelopïîé, le chirurgien fera dévier légèrement le bec de la sonde pour passer sur les côtés de l'obstacle.

Ces considérations sommaires contiennent un précieux élément de diagnostic ; en effet, selon la direction qu'il devra imprimer an bec de la sonde, le chirurgien reconnaîtra quel est le lobe prostatique hypertrophié.

Dans les cas douteux, le doigt introduit dans le rectum complétera les renseignements donnés par la sonde. Eu général le toucher rectal n*est nullement douloureux , à moins que le malade ne soit simultanément affecté d'un état aigu de la prostate ou du col delà vessie.

La composition de l'urine n'est en rien modifiée, excepté qu'une certaine quantité de ce liquide retenue dans la vessie à chaque miction n'y subisse la décomposition ammoniacale ; dans ce cas, Turine est trouble, épaisse, visqueuse, et laisse au fond du vase un précipité particulier muco-purulent. Quant à la rétention de ce liquide elle peut dépendre aussi bien de la présence de calculs vésicaux que de Thypertrophie prostatique ; aussi est-ce là une cause fréquente d'erreur.

Les rétrécissements uréthraux peuvent aussi égarer le diagnostic, mais ici Fâge du sujet lèvera tous les doutes ; eu effet si les troubles dans rémission de Turine se déclarent après TàgedeôÛ ans chez un sujet qui jusque là

n'avait accusé aucun dérangement dans ces fonctions, on est certain qifil ne s'agit pas d'un rétrécissement, mais d*uûe hyper tropliie de la prostate.

D'ailleurs, dans ce dernier cas , le malade s^aperçoit depuis longtemps que les fonctionsde la ressie s'accomplissent avec lenteur et avec paresse, avant d'en être arrivé à la rétention complète.

LUi^q^ertropliie prostatique est une affection toujours grave; Tâge avancé des malades augmente d ailleurs cette gravité ; et il est peu d*affections contre lesquelles la thérapeutique soit aussi impuissante qu'à sou égard attendu que les progrès du mal dus à Tftge sont au dessus des ressources de Tart.

J.-L. Petit, considérant que les tuméfactions prostatiques sont plus fréquentes chez les individus qui ont été souvent atteints de blennorrhagie , a voulu voir dans riijpertrophie une origine syphilitique et la combattait par les mercuriaux.

Sans être aussi exclusif, nous pensons que les médicaments de cette classe peuvent être employés à cause de leur action résolutive ; on prescrit le mercure en pommade, ou sous forme d'empUtres de Yigo, sur le périnée.

Le chlorhydrate d'ammoniaque a été vanté par M, Vanoye qui lui doit deux beaux succès.

Un assez grand nombre d'autres substances ont été successivement employées, telles sont : le bucco sironé par Coulson ; la pareira-brava préférée parBrodîe ; Fuvanrsi, le chiendent, le matico, la salicaire, Talchimille, la carotte sauvage, la mauve des marais, la mousse d'Irlande, etc.

Un moyen plus efficace peut-être consiste dans remploi de l'acide benzoïque à la dose de 1 gramme par jour dans du sirop de tolu.

En cas d'insuccès on peu prescrire Tiodure de potassium , qui a parfois réussi. Cependant, si les douleurs ressenties par le malade font craindre l'existence simul-

tanée d'un état aigu grave, une application de sangsues au périnée pourra être parfaitement iudiquée.

La liberté du veutre doit être journellement entretenue an moyen de purgatifs légers ou de lavements.

Le cathétérîsme pratiqué fréquemment avec des sonder souples diminue les douleurs souvent très vives ressenties par quelques malades, soit dans le canal, soit au col vésical lui-môme. On pourra également employer des sondes métalliques pour assurer une compression excentrique sur la prostate ; on usera, dans le même but, des instruments spéciaux tels que le dépreaseur de Mercier, ou le dilatateur à eau de Physîck.

Nous avons vu plus haut que la difficulté qu'éprouvait la vessie à se vider complètement était pour cet organe une cause constante d'irritation ; on doit donc chercher, pfir l'introduction de sondes très molles eu caoutchouc vulcanisé li faire écouler toute l'urine contenue dans la vessie ; ces sondes sont facilement introduites en leur imprimaut un mouvement de vrille.

Bans les cas de déviations multiples du canal, on peut user avec succès du cathéter vertébré de f^quire dont rextrémité, formée d'anneaux mohiles , s'insinue dans toutes les flexuosités du canal.

Enfin, on combattra Tatonie de la vessie et sa tendance an catarrhe par Félectricité administrée sons forme de courant constant» ou mieux encore par des injections froides et chargées de principes balsamiques, tels que Tean de goudron, la décotion de pin, etc, etc.