OPÉRATIONS PROPREMENT DITES

Les opérations chirurgicales sont, comme toutes les manœuvres des arts, des actions soumises à des règles , et il y a des préceptes à suivre avant, pendant et après ces opérations.

Les anciens ont naïvement exprimé dans un vers latin les divers points qui devraient arrêter l'attention du chirurgien avant qu'il ne se décidât à pratiquer une opération :

Oins, quid, ubi, quitus auxiliis, cur, quomodo, quando ?

Si ce vers ne briiie ni par l'élégance ni par la clarté, il n'en est pas moins utile pour rappeler a l'esprit du chirurgien l'ensemble des questions qu'il doit toujours résoudre lorsqu'il s'agit d'exécuter une opération de chirurgie. Voici d'ailleurs l'explication du vers, d'après Dionis :

« Qui regarde le malade, savoir si c'est une per-

sonne saine ou robuste-, qu'est-ce a rapport à la nature du mal ; oii s'entend de l'endroit du corps où il faut opérer et du lieu où l'on laissera le malade, dans son lit ou dans une chaise; quels moyens, ce sont les instruments, les machines et les médicaments propres à l'opération et à traiter le mal; pourquoi, c'est la fin qu'on se propose, en prenant les meilleurs voies pour guérir le malade ; comment signifie la manière d'agir, et c'est ce que l'art enseigne; et quand dénote l'occasion pour bien prendre son temps, et ce temps est de deux sortes : l'un que l'on appelle temps de nécessité, qui ne veut pas que l'on diffère, comme lorsqu'il est question d'arrêter une hémorragie, et l'autre., que l'on nomme temps d'élection, qui permet de choisir un jour ou une saison commode lorsqu'il n'y a point de nécessité pressante, comme dans la lithotomie. (tre Démonst., p. 10, 1740.)

Après l'explication de Dionis, je reviendrai sur quelques-uns des préceptes qu'elle consacre. Les moyens opératoires, quibus auxiliis, indiquent l'ensemble des moyens que le chirurgien doit préparer et tenir à sa disposition : ce sont les instruments absolument nécessaires à l'opération et ceux que des accidents rares, des obstacles que l'on peut parfois prévoir rendent indispensables; ce sont enfin les pièces du pansement qui devra succéder a l'opération et les aides qui seront nécessaires.

En général, ces instruments, ces pièces d'appareil et les aides doivent être plutôt un peu trop nombreux que pas assez, mais ce n'est pas une raison pour amener chez les malades un arsenal et une armée d'aides, plus capables d'effrayer que de rassurer, comme le font les charlatans.

Les instruments de la chirurgie sont nombreux et très-variés. Ce sont d'abord les instruments généraux,

qui servent à la plupart des opérations chirurgicales et des pansements. Ils composent la trousse du chirurgien, ce sont : un rasoir , des bistouris, des sondes, des stylets, des cisaux, des pinces de dissection et à dents de souris, un tenaculum, des pinces à anneaux, un porte-mèche, une spatule, un portepierre. Les autres instruments sont plus particulièrement destinés aux opérations spéciales que l'on doit pratiquer.

De tous ces instruments, la pince à dents de souris et le tenaculum sont préférables à la pince de dissection pour saisir les artères à lier. Celles-ci échappent souvent à l'action de cette pince, à moins qu'on ne l'enfonce profondément, brusquement et cruellement dans les chairs, pour saisir le vaisseau et les parties qui l'entourent.

Nos bistouris ont pour une foule d'opérations, l'autoplastie sur la face, par exemple, des lames trop larges et trop longues. On manie toujours avec moins de précision la pointe d'une longue lame que celle d'une lame courte et étroite. Qu'on imagine, par la pensée, si l'on pourrait disséquer des parties délicates avec la pointe d'un sabre, et l'on comprendra par ce rapprochement, exagéré a dessein, la justesse du précepte que j'établis et que l'expérience m'a fait sentir.

Cur, le pourquoi il faut opérer, les motifs qui portent à agir, est la question la plus délicate et la plus complexe. On ne peut y répondre qu'autant que l'on connaît bien une maladie, l'opération qu'on veut y opposer et les suites de l'une et de l'autre. Si tous les chirurgiens faisaient sérieusement ce parallèle, on verrait moins d'opérations inutiles et mortelles. J'ai vu à cet égard des choses horribles. La question à laquelle je touche ici, d'une manière générale est celle

des indications et des contre-indications en chirurgie. Elle ne peut être pesée et discutée judicieusement que par des hommes d'une grande expérience, d'un jugement droit et d'une conscience honnête et pure, qualités indispensables au chirurgien. Enfin elle ne peut l'être qu'en face des cas particuliers qui réclament une opération ou paraissent l'indiquer 5 mais, règle générale, on ne doit tenter sur les malades que ce que l'on ferait sur son enfant.

Le quomodo e>t la méthode et le procédé qu'on doit suivre dans l'opération. La méthode et le procédé sont des expressions relatives. Les méthodes sont des modifications très-différentes d'une opération appliquée à la même affection. Les procédés sont des modifications de la même méthode, ainsi que l'a très-bien tu M. Roux. Ils diffèrent, par conséquent, beaucoup moins l'un de l'autre que deux méthodes. La méthode est le genre dont le procédé est l'espèce. Ainsi l'opération de Ja cataracte se fait par deux méthodes : 1° en introduisant une aiguille dans l'œil et abaissant au-dessous de l'ouverture de la pupille Se cristallin opaque qui empêche la lumière de pénétrer au fond de l'organe; 2° en extrayant le cristallin de l'œil. La méthode de l'abaissement se pratique avec différentes espèces d'aiguilles et de plusieurs manières qui constituentdivers procédés d'abaissement. La méthode de l'extraction se pratique aussi avec diverses espèces de couteaux et par différentes manœuvres qui forment également divers procédés d'extraction. Néanmoins, quoique ce langage soit rationnel et fondé, beaucoup de chirurgiens n'apportent point cette sage rigueur dans l'emploi de ces expressions.

Les opérations sont d'ailleurs déterminées à l'avance on indéterminées, et modifiées selon l'exigence

des cas spéciaux, dans leurs manœuvres, dans leurs méthodes et leurs procédés.

Ces modifications générales les ont fait distinguer en réglées ou non réglées. Cette dernière expression pourrait faire croire à tort que des opérations indéterminées sont irrégulières et sans règles, tandis que l'opérateur a souvent alors inventé des règles qui lui font plus d'honneur que s'il eût suivi des préceptes déjà connus.

Ces modifications des règles établies sont souvent nécessaires, parce que les règles en usage sont fréquemment inventées dans les amphithéâtres de dissection, et déduites des dispositions anatomiques normales. Pour apprécier ces règles avec justesse, il faut se rappeler que, dans la pratique, les dispositions normales de la région malade sont souvent si changées, que les opérations régulières du cadavre doivent être nécessairement modifiées. Ne devraiton pas, à la suite de la description des opérations déterminées, consacrer dans les traités de médecine opératoire un article sur les opérations indéterminées ou sur les modifications que réclament les cas spéciaux des maladies accidentelles ? Ne serait-ce pas le moyen de leur donner un caractère éminemment pratique? C'est ce que je me propose de faire dans cet ouvrage. Conclusion : la chirurgie, la médecine opératoire de cadavre et d? amphithéâtre est éminemment utile pour préparer à la chirurgie réelle, mais il faut toujours se placer en face des maladies pour en faire de la chirurgie, d'hôpital et de maladie.

Le quando indique le moment le plus opportun pour opérer. On peut quelquefois différer le moment de pratiquer une opération, afin de choisir un temps plus favorable; c'est ce qu'on appelle dans le langage scholastique le temps d'élection: l'opération de la (aille ou

de !a lithotritie, l'opération de la cataracte, l'extirpation de certaines tumeurs dont les progrès sont trèsîents se touventdans ce cas. On peut choisir alors le printemps ou le commencement de l'été, parce que le malade a toute la belle saison pour se remettre. D'autres fois, au contraire, il faut agir, et agir sur le champ. Le débridement d'une hernie étranglée que l'on n'a pas pu réduire, la trachéotomie, quand la suffocation est imminente, la ligature d'une artère blessée dont l'hémorragie ne peut être arrêtée par une simple compression, sont des opérations urgentes, et pour lesquelles il y a ce que l'on appelle temps de nécessité.

Pendant l'opération le chirurgien doit obéir aux diverses règles particulières indiquées par l'opération qu'il veut exécuter et a trois préceptes généraux exprimés en latin par les mots cita, tutb etjucunde.

Par la même raison que l'on exprime plus aisément ce que Ion conçoit clairement, on pratique plus rapidement et plus facilement ce que l'on a bien nettement résolu dans son esprit. En conséquence , on a dû arrêter toutes les manœuvres k exécuter avant d'opérer, car la résolution de l'esprit passe dans la main. Le chirurgien a dû surtout se bien répéter qu'il ne peut pas presser trop légèrement les tissus à couper, ni donner deux ou plusieurs coups là où un seul doit suffire. C'est ce que font les chirurgiens novices qui ont plus de peur encore que l'opéré, et c'est un moyen infaillible de faire souffrir davantage.

Tutb rappelle que la célérité ne doit en rien nuire à la sûreté de l'opération. Si l'extrême lenteur est un défaut chez un chirurgien, par ce qu'il fait souffrir un peu plus longtemps, l'extrême rapidité en est un plus grand encore, parce qu'il expose

à des dangers et même à la mort. Aussi défiez- vous des chirurgiens qui escamotent les opérations. Les prestidigitateurs en ce genre s'occupent bien moins de leurs malades que des spectateurs. J'ai souvent entendu parler d'un chirurgien qui découvrit d'un seul coup de bistouri un intestin étranglé; c'est un acte de folie ou d'inhumanité. La rapidité dans les manœuvres qui les dérobe aux j^eux, est une qualité précieuse chez un bourreau , mais détestable chez un chirurgien. Le salut des malades est comme celui des peuples dans les Etats, la loi suprême. Il ne faut donc pas craindre de faire souffrir le malade pour le guérir avec plus de certitude. S'agit-il, par exemple, de l'extirpation d'une tumeur cancéreuse, il faut sans faiblesse en enlever jusqu'aux dernières ' parcelles, si c'est possible. Si une hémorragie ne peut être arrêtée que par les cautérisations les plus douloureuses, il faut les faire.

Pour opérer avec plus de sûreté pour le malade, il faut prendre une autre précaution clans les opérations sanglantes, comprimer, lorsque la chose est possible, les artères d'où vient le sang qui arrose les parties que l'on doit diviser. Ainsi, pour les opérations de la face, on comprime la faciale au devant des massetères ou même les carotides primitives contre les vertèbres cerviales, entre le sterno-mastoïdien et la trachée artère; pour les opérations de la partie inférieure des bras et de la main , l'artère brachiale, contre l'humérus; pour celles de la cuisse, de la jambe et du pied, la fémorale à son passage sur la branche horizontale du pubis.

La compression se pratique avec les doigts, une bande roulée, un cachet, un garrot, un tourniquet ou un compresseur.

Il n'y a rien de mieux que l'extrémité des doigts

indicateur, médian et annulaire de la main gauche, placés en travers du vaisseau, avec l'extrémité des doigts de la main droite par-dessus, pour bien comprimer une artère. Par les doigts de la main gauche, on sent les battements artériels et l'on fait une compression plus précise que lorsqu'on se sert d'une bande roulée à un globe, ou d'un cachet garni d'un tampon ; de plus, on n'est pas obligé de l'exercer aussi fortement. Si l'aide se fatigue, un second appuie sur la main du premier qui comprime.

Ces moyens de compression ne conviennent que lorsqu'on peut les faire appliquer par des aides intelligents, un confrère, un interne d'hôpital, des élèves déjà forts et habitués aux opérations-, dans le cas contraire, il faut recourir au tourniquet, au compresseur, et si l'on n'a rien de mieux à sa disposition, au garrot.

Je renvoie, pour la description du tourniquet et du compresseur, à mon Traité des bandages, p. 348. 1847.

Le garrot est beaucoup plus simple, mais il étrangle circulairementunmembre et y arrête toute circulation. Il se compose: 1° d'un ruban de fil solide qui entoure le membre sur lequel on l'applique et dont on noue ensemble les deux bouts 5 2° d'une plaque de corne, de cuir très-épais et rigide ou de métal que l'on glisse sous le ruban-, 3° d'un bâtonnet qu'on glisse entre la plaque et le ruban et dont on se sert pour le tordre sur lui-même et le serrer jusqu'à suspendre la circulation artérielle au-dessous. Quoiqu'il ait des inconvénients, comme on peut se le procurer partout, le garrot est un instrument précieux qu'il faut toujours connaître.

Jucundè veut -il dire que les opérations doivent être agréables pour le patient? Personne ne le pense; ce mot veut dire que l'on doit en diminuer autant

que possible les souffrances par la célérité; l'horreur , par des distractions bien ménagées , par la douceur des procédés, par les encouragements dont on doit user à l'égard des malades. Aujourd'hui, grâce à la divine découverte de Jackson de Boston, nous pouvons porter nos prétentions beaucoup plus haut. Les résultats obtenus par les chirurgiens, les nombreuses expériences que j'ai exécutées à cet égard , sur moi d'abord , et ensuite sur mes opérés, tout porte à poser en principe que, dans la grande majorité des cas, la vapeur d'éther ou de chloroforme, respirée d'une manière convenable , plonge l'homme sain et les opérés, tantôt dans un sommeil et un engourdissement, parfois agréable, parfois indifférent ; tantôt dans une insensibilité à la douleur, complète ou assez considérable pour permettre de supporter très-aisément, sans être endormi, une opération qui, sans cette précaution, serait extrêmement douloureuse. Je m'en suis assuré maintes fois par l'expérience, comme je l'ai annoncé à l'Académie des sciences, par une communication écrite, à la séance du 22 février 1847 (voy. les comptes-rendus de cette séance). J'ai établi là, ce principe de pratique important, qui peut épargner bien des regrets aux chirurgiens peu habitués à l'emploi des anesthésiques, qu'il n'est pas indispensable de pousser ï éthérisation ou la cli/oroformisation jusqu'au sommeil pour épargner la douleur aux opérés. Voyez aussi d'ailleurs ce que nous avons dit plus haut (p. 45ô et suiv.).

Des différents modes des opérations, -r~ Les opérations chirurgicales, comparées les unes aux autres, offrent, comme toutes les opérations des arts, des analogies et des différences sans lesquelles on ne peut les bien connaître.

1<> Les opérations, sous le rapport de leur usage ou de leur utilité, sont tantôt préservatrices d'une ou de plusieurs maladies, mais il y en a fort peu de ce genre ; telles sont cependant la vaccination, différentes opérations de prothèse ; tantôt diagnostiques, comme les ponctions exploratrices; tantôt palliatives, comme la ponction de Phydrocèle, sans injection; tantôt curatives comme la même ponction suivie d'injection irritante clans la tunique vaginale, etc.

2° Sous le rapport du lieu où on les pratique il y a des différences et des analogies plus ou moins considérables dans les opérations. Ainsi les opérations qu'on pratique sur la peau, celles des maladies des os, des artères, des veines, etc., celles qu'on pratique pour les mêmes affections, présentent souvent des analogies frappantes les unes avec les autres. Il faut donc distinguer les opérations en opérations générales qui se pratiquent sur des organes analogues ou semblables, comme les artères, comme les os, comme les hernies; et en spéciales, qui se pratiquent dans diverses régions sur un organe quelconque.

4° Enfin, les opérations sont simples lorsqu'elles résultent d'une action fort simple, comme la piqûre de la saignée; complexes, lorsqu'elles exigent plusieurs actions ou manœuvres élémentaires pour leur exécution.

Les opérations différentes sont si nombreuses qu'il serait difficile de les mentionner toutes sans en omettre aucune; mais il suffit d'indiquer ici les plus importantes, les plus générales, et d'en indiquer Je plus grand nombre, en les classant d'après les analogies et les différences de leurs manœuvres élémentaires. C'est le seul objet que doit se proposer la pathologie générale.

Les opérations classées ainsi consistent :

1° Dans des actions de sonder ou de catéthérisme, qu'on pratique avec des sondes ou des stylets dans !e sonder des canaux naturels, des voies lacrymales, nasales, salivaires, du conduit gutturo-tympanique, de l'œsophage, du rectum, de l'urètre, dans les abcès, les fistules, les plaies;

2° Dans la réduction d'organes déplacés ou luxés;

3° Dans la réunion, le rapprochement ou la coaptation, de parties divisées que l'on veut cicatriser ;

4° Dans des ponctions que l'on exécute avec le trois-quarts, la lancette ou la pointe du bistouri droit, pour des hydropisies, l'œdème, des rétentions d'urine, pour la saignée, etc. ;

5° Dans des incisions que l'on pratique avec les ciseaux ou le bistouri;

6° Dans des excisions, c'est-à-dire dans des ablations superficielles par excision, des paupières, de la luette, des amygdales et d'autres tumeurs saisies et tirées avec clés pinces tandis qu'on les enlève avec des ciseaux ou un bistouri ;

7° Dans la trépanation ou la perforation des os, pour en retirer des fluides, des corps étrangers qui s'y trouvent enfermés ou engagés ;

8° Dans des amputations ou ablations d'une partie avec une portion de la peau qui la recouvre ;

9° Dans des ablations ou amputations articulaires des membres ;

10° Dans des résections de portions d'os, disséquées a travers une ou plusieurs incisions des parties molles qui les recouvrent, puis retranchées avec la scie, ou le ciseau et un marteau, ou le sécateur, etc. ;

1 1° Dans des extirpations d'os entiers ou de tumeurs plongées dans nos parties qu'on a isolés par la dissection, et enfin enlevés;

12° Dans des arrachements de dents, de tumeurs pédiculées, comme les polypes, etc. ;

13° Dans des extractions de corps étrangers avec les doigts, des pinces ou d'autres instruments, comme dans l'extraction des corps étrangers delà gorge, de l'œsophage, de la trachée, de la vessie, après ou sans les avoir brisés-,

14° Dans des réparations ou restaurations de parties détruites, comme les paupières, le nez, les joues, les lèvres, etc., au moyen d'un lambeau de peau pris et ramené à la place des parties à réparer pour l'y fixer, en lui conservant un pédicule adhérant à sa place primitive-,

15° Dans la ligature de certaines tumeurs pédiculées comme les polypes ou d'artères blessées mises à nu par une incision et la dissection;

1 6° Dans la cautérisation, au fer rouge de tumeurs charbonneuses, de la gangrène d'hôpital, etc.

L'histoire des opérations se placera très-naturellement à la suite des maladies auxquelles elles sont destinées, les unes très-générales à la suite des maladies générales, les autres moins générales après les maladies de chaque appareil de fonction, les autres, enfin, toutes spéciales après les maladies des organes particuliers.

Des accidents des opérations. — Ils sont simultanés ou consécutifs à l'opération. Les accidents simultanés sont l'hémorragie, quelquefois des convulsions, une syncope, l'aspiration de l'air par une veine ouverte.

Les accidents consécutifs sont des inflammations phlegmoneuses, veineuses, érysipélateuses, des fièvres graves, des hémorragies, des accidents nerveux.

De tons ces accidents, je ne parlerai ici que de la syncope et de l'aspiration de l'air par les veines. Les

autres seront indiqués avec les maladies auxquelles ils se rapportent.

De la syncope. — Elle consiste dans la perte de connaissance avec affaiblissement extrême des battements du cœur et du pouls, qui paraît ne plus porter au cerveau et aux centres nerveux qu'une quantité de sang insuffisante pour entretenir toute leur activité. Souvent occasionnée par la perte du sang, la syncope est fréquemment la suite de l'effroi que l'opération cause à l'opéré. Il est douteux qu'elle soit l'effet de la douleur, car la douleur fait ordinairement diversion à la crainte. Quoi qu'il en soit, lorsque l'opéré cesse de se plaindre, que ses cris s'éteignent, qu'il pâlit, qu'il cesse de s'agiter, que son pouls s'affaiblit, qu'il ne répond plus aux questions qu'on lui adresse, qu'il perd connaissance, il est généralement tombé en syncope.

Il suffit souvent de lui jeter avec force un verre d'eau fraîche au visage, de lui donner de l'air, et surtout de le coucher horizontalement, ou même d'élever le bassin tandis qu'on abaisse la tête, pour le ramener à la connaissance et pouvoir ensuite achever facilement, l'opération. Personne n'a aussi bien démontré l'influence de l'abaissement de la tête que M. Piorry par ses expériences sur les chiens ; il a fait voir qu'il pouvait ainsi, à volonté, les ranimer et les faire tomber tour à tour en syncope ou mourir.

Lorsque la syncope arrive par hémorragie, elle est quelquefois précédée de mouvements convulsifs. La première amputation de mâchoire que je pratiquai en 4830, à l'hôpital Saint-Louis, fut accompagnée de convulsions. Les accidents cessèrent par l'abaissement de la tête du malade, et je pus aisément terminer l'opération.

L'absorption ou l'aspiration de l'air par les veines est un

accident beaucoup plus rare et presque imaginaire... presque imaginaire! parce que depuis trente ans on a expliqué sans preuves, et souvent même contre toutes probabilités, la plupart des morts subitement arrivées pendant les opérations, par l'entrée de l'air dans les veines. Quoi qu'il en soit, sous l'influence de cette théorie, M. Amussat ayant communiqué à l'Académie de médecine un fait d'amputation du sein, où il affirmait, avoir entendu le bruit que l'on dit caractériser l'introduction de l'air dans les veines blessées dans une opération, il s'éleva des contradictions à cet égard. (Voy. Bulletin de l'Acad., t. I, 1837, p. 894 etsuiv.)M. Amussat demanda alors à faire, pour le prouver, des expériences sur les animaux, devant une commission. Bien que ces expériences ne pussent rien démontrer sur l'exactitude du fait de M. Amussat en particulier, la commission fut nommée, et j'eus l'honneur d'y être adjoint. Indépendamment du rapport général qui fut fait par M. Bouillaud, la plupart des membres tirent un rapport particulier sur les opinions que leur avaient inspirées les expériences dont ils avaient été les témoins. (Voy. loc. cit., t. II, p. 182, 381, 410,480, etc.)

Voici la fin du mien. Elle donnera une idée de ce que je pense au sujet de l'aspiration de l'air par les veines.

« Parallèle des expériences sur l'aspiration de l'air par les veines et sur les accidents des opérations qu'on en rapproche. — 11 me reste à comparer brièvement les résultats de ces expériences avec les morts malheureuses qu'on a vues survenir brusquement ou peu de temps après quelques opérations chirurgicales. Je ne m'arrêterai qu'aux observations les moins vagues que la science possède sur ce sujet, ne voulant pas me donner l'avantage de combattre des rapprochements que per-

sonne ici, probablement, n'a envie d'essayer (1).

L'accident est arrivé, dans l'observation de Beauchesne rapportée par M. Piedagnel, au moment où il détachait la clavicule des parties sous-jacentes; dans celle de Dupuytren, au moment où il cherchait à détacher de la partie inférieure du cou une tumeur qu'il soulevait ; dans celle de Delpech, au moment où il pratiquait l'ablation du bras; dans celle de M. Castara, au moment où il détachait une tumeur du creux de l'aisselle 5 dans la première de M. Roux, au moment où il séparait une tumeur d'avec la jugulaire externe ; dans la deuxième du même chirurgien, d'abord au moment où il taillait un lambeau à la partie postérieure de l'articulation scapulo-hutnérale, et ensuite au moment où il désarticula le bras.

On entendit un bruit qui, dans le cas de Beauchesne, fut comparé au sifflement de l'air entrant dans la poitrine ouverte, et dans le cas de Dupuytren, au sifflement de l'air pénétrant dans les voies aériennes blessées ; qui, dans le cas de Delpech et de M. Roux, fut comparé au sifflement de l'air rentrant sous la cloche d'une machine pneumatique où l'on a fait le vide; qui enfin, dans le cas de M. Castara, était analogue à un glouglou.

Dans tous ces cas, le bruit a-t-il été produit par la même cause, l'entrée de l'air dans une veine blessée? Si la cause était la même, pourquoi les effets ont -ils été différents?

Dans tous ces cas, à l'exception du deuxième de M. Roux, s'il y a eu aspiration d'air, elle s'est trèsbien accomplie sans être favorisée par aucun moyen ; elle a été d'une durée très-courte, et cependant la mort s'en est très-promptement suivie. Pourquoi donc

(1) Voy. Thèse de M. Putegnat, 4 56, 1834.

un résultat si funeste chez l'homme quand, dans des circonstances semblables ou même beaucoup plus graves, les chiens échappent en grande partie à la mort? N'est-il pas probable que les chevaux eux-mêmêmes ne succombent pas à des aspirations d'air aussi courtes, si ce phénomène a lieu, chez l'homme, dans les opérations citées plus haut?

L'aspiration par les veines ne s'étend pas au delà du reflux auriculaire et respiratoire, du pouls veineux, en un mot; les expériences qu'a faites M. Amussat en notre présence, ont montré qu'elle était impossible au principe de la brachiale, et à un pouce de la poitrine dans la jugulaire; celles de M. Poisseuille prouvent le même fait, et ni les unes ni les autres ne permettent d'affirmer que l'aspiration ait pu se faire par les veines deltoïdiennes, dans le deuxième cas de M. Roux, et par une blessure de moins d'une ligne à la veine sous-scapulaire dans le cas de M. Castara, le plus concluant en faveur de l'aspiration veineuse?

Comment admettre que la veine axillaire, coupée en travers dans les cas de Delpech et de M. Roux, ne se soit pas fermée, que les bords de son ouverture ne se soient pas appliqués l'un à l'autre, et que l'orifice soit resté béant quant on voit tous les jours le contraire arriver dans l'extirpation du bras, etc.?

Cependant je ne nie point que l'homme puisse périr par l'introduction de Pair dans les veines et dans les cavités droites du cœur; je ne nie point que les malades aient succombé par cette cause dans les cas dont je viens de parler; mais je déclare que j'en doute, et que les faits invoqués ne me paraissent pas assez concluants pour entraîner toutes les convictions. J'avoue cependant que celui de M. Castara , bien qu'il me présente quelques incompréhensibilités, est très-probablement un cas de mort causée par l'introduction de l'air dans le cœur.

Résumé. Il résulte, pour moi, de l'ensemble des ex-

périences faites devant nous sur des chiens par M. Amussat, et surtout de celles que j'ai vues et que j'ai pu apprécier :

1° Que les expériences ont été faites de manière à rendre l'introduction de l'air clans les veines bien plus facile qu'elle ne l'est dans nos opérations, et qu'elle ne l'a été dans celles où M. Amussat assure, sans preuves positives, que l'air s'est introduit dans le cœur par une veine blessée;

2° Que cependant l'introduction de l'air dans les veines des chiens s'est montrée bien moins dangereuse qu'elle ne le serait dans l'homme, si les morts malheureuses et instantanées que notre collègue lui attribue, ainsi que d'autres chirurgiens, en eussent été réellement l'effet;

3° Que bien loin d'avoir dissipé mes doutes sur la cause de la mort subite des opérés qu'on prétend avoir succombé à l'introduction de l'air dans le cœur, comme M. Amussat l'avait promis, ses expériences n'ont fait que les fortifier et les augmenter;

4° Que je ne me serais jamais attendu, après les solennelles paroles de notre collègue, à voir un seul animal échapper à une aspiration prolongée de l'air par les veines, tandis qu'au contraire, sur dix-sept animaux que j'ai vus soumis à cette expérience, j'en ai vu cinq d'abord y résister (les 6, 9, 10, 14, 2 1), quelque effort qu'on fît pour favoriser et causer la mort (en dilatant la plaie de la veine et en enlevant les caillots écumeux qui la fermaient), puis un sixième (exp. 32), puis un septième, un huitième (exp. 8), dont on se borna à fermer la plaie, après une aspiration d'air abondante, pour arrêter l'hémorragie; un huitième (exp. 7), dont on comprima !a poitrine; un neuvième (exp. 24), dans le cœur duquel on pratiqua ensuite avec une seringue une aspiration artificielle, sans qu'il soit per-

mis d'en conclure ni même de croire que ces manœuvres aient servi à sauver ces animaux ;

5° Que surtout je ne me serais jamais attendu à voir un animal aspirer l'air et le rejeter presque indéfiniment par la veine jugulaire et les cavités droites du cœur, comme nous le faisons pendant la respiration par la trachée-artère et les poumons-,

6° Que les animaux ne meurent probablement point par la paralysie des parois du cœur droit distendues, mais plutôt parce qu'il n'envoie plus de sang ou pas assez de sang aux poumons, et de là aux organes pour y entretenir la vie; que du moins ce doit être là la principale cause de la mort;

7° Que l'aspiration veineuse cesse à peu de distance du cœur, de I à 3 pouces environ (exp. 6, 11)? comme on le savait déjà;

8° Que de petites injections d'air dans la jugulaire et le cœur droit ne suffisent pas pour tuer comme l'a montré Nysten, surtout quand on les fait avec lenteur, et qu'il en faut alors d'assez considérables;

9° Qu'une canule introduite par la jugulaire jusque près de l'oreillette droite peut favoriser l'aspiration de l'air ou l'empêcher en s'oblitérant très-promptement par un caillot; ,

10° Que l'on ne peut rien conclure des expériences de M. Amussat en faveur de l'aspiration de l'air exercée dans le cœur au moyen d'une canule et d'une seringue proposée comme moyen curatif de l'introduction de l'air dans les cavités droites, ni en faveur de la compression circulaire du thorax, avant la blessure de la veine, proposée par moi comme moyen préventif de l'aspiration de l'air par l'ouverture de ce vaisseau;

11° Qu'heureusement enfin, cette aspiration de l'air s'est montrée beaucoup moins grave que ne l'a

annoncé M. Amussat, à l'exemple de plusieurs auteurs, circonstance consolante pour les chirurgiens, et que j'aime à dire bien haut, non pour les engager à se montrer téméraires, mais pour les rassurer contre des dangers exagérés qui pourraient leur inspirer une pusillanimité funeste. »

Nous serons très-courts sur ce sujet. Nous ne voulons pas reproduire ici notre Traité de pansement; nous ne pouvons qu'en donner un très-court extrait et y renvoyer pour les développements. Nous savons déjà que les pansements sont des opérations de chirurgie qui se répètent souvent, d'une manière périodique, tous les jours, par exemple, pendant un temps plus ou moins long, pour réparer un pansement altéré, devenu malpropre, nuisible, ou pour remédier à un accident qui l'exige. Les pansements sont réclamés par une foule de maladies et d'opérations.

On a souvent distingué le premier pansement des opérations, parce qu'autrefois le premier pansement consécutif à celui de l'opération était fort douloureux, à cause qu'on s'efforçait de détacher les pièces d'appareil avant que la suppuration établie ne les eût décollées.

Les pansements se font ordinairement le matin, mais c'est par commodité pour le malade qui se trouve ainsi plus libre pour la journée. On les fait quelquefois aussi le soir pour favoriser le repos de la nuit, par le calme qu'ils apportent à la maladie et au malade. Avant de commencer un pansement on doit préparer tout ce qui est nécessaire pour le faire sans interruption et commodément.

Les objets, les instruments nécessaires aux panse-

ments sont Ie les premières pièces d'appareil; 2° clans quelques cas, des instruments topiques; 3° des bandes, des liens et des pièces de linge qui, appliquées, constituent des bandages simples ou composés ; 4° des bandages mécaniques ou des machines ; 5° des médicaments destinés à être appliqués sur les parties malades et qu'on désigne sous le nom de médicaments topiques ou externes, pour les distinguer de ceux qu'on administre h l'intérieur.

Premières pièces d'appareil. — Ce sont les pièces de pansement qui s'appliquent les premières sur nos parties et sans les bandes avec lesquelles elles concourent à former des appareils de pansement. Ces pièces sont : la charpie, la bandelette découpée, les compresses.

Des instruments topiques. — Ce sont des instruments que l'on applique pendant un certain temps à nos organes et qu'on lève plus ou moins fréquemment pour les nettoyer ou les remplacer par d'autres, s'ils se salissent ou s'altèrent de quelque manière et qui d'ailleurs ne servent jamais aux opérations chirurgicales. Ces instruments sont les pessaires, les canules nasales, laryngées, œsophagiennes, les canules et bougies du rectum, les canules, les sondes et bougies urétrales, les urinaux.

Les bandages sont les arrangements qui résultent de l'application raisonnée à une partie du corps et des membres, soit d'une ou plusieurs bandes, soit d'une ou plusieurs pièces de linge, pour le traitement d'une maladie.

Les bandages sont simples, composés on mécaniques.

Les bandages simples ne sont formés que de bandes appliquées à nos parties, qu'elles embrassent par leurs contours ou circonvolutions.

Les bandages composés sont des assemblages formés

de plusieurs bandes ou de plusieurs pièces de linge réunies soit par des coutures, soit par continuité de tissu, comme serait une serviette dans laquelle on taillerait plusieurs chefs de la circonférence au centre où ils se termineraient par un plein commun. Ceux-ci portent le nom de bandage lors même qu'ils ne sont point appliqués. Ces expressions, déjà en usage, manquaient peut-être d'une définition exacte qui en précisât le sens.

Les bandages mécaniques sont des appareils ou des machines composés de bandes, de pièces de bois, de fer, d'acier, en un mot de parties très-diverses, qui agissent soit par une grande résistance, soit par élas^ ticité, soit par le mécanisme des leviers. Ils portent aussi le nom de bandages sans être appliqués à nos parties.

Les bandages simples et composés représentent jusqu'à un certain point des figures régulières, d'après lesquelles on peut les nommer pour les faire comprendre et en simplifier considérablement la connaissance, qui a grand besoin de l'être.

On peut en faire plusieurs genres d'après leurs figures et plusieurs espèces dans chaque genre d'après les parties où ils doivent être appliqués.

Les bandages simples forment divers genres : 1° le circulaire; 2° l'oblique 5 3° le spiral; 4° les croisés; 6°les récurrents; 6° les pleins ; 7°lesliens;— lesbandages composés sont: 8° les T ; 9° les cruciformes; 10° les frondes ; 11° les bourses ou suspensoirs-, 12° les gaines ; 1 3° les bandages lacés et bouclés ; — les bandages mécaniques sont : 14° des bandages à plaque; 15° des bandages ou appareils de fracture; 16° des bandages à ressorts spiraux ; 17° les bandages herniaires ; 180 les bandages locomoteurs; 10° les machines orthopédiques.

On trouvera la description de ces pièces d'appareil, de ces instruments topiques et de ces bandages dans mon Traité des bandages et des pansements.

Les topiques , en particulier, sont des médicaments externes qui s'appliquent à nu sur la peau , sur ou dans les plaies, au moyen des premières pièces d'appareil. Ce sont des caustiques, des vésicants, des rubéfiants, des excitants, des astringents, des résolutifs, des émoilients, des narcotiques.

Les caustiques sont solides, comme la potasse caustique ou pierre à cautère dont on se sert pour pratiquer des escarres, des cautères, etc., comme le nitrate d'argent destiné à réprimer des bourgeons charnus, exubérants, etc., comme le sulfate de cuivre, le vert de gris ou acétate de cuivre, le deutochlorure de mercure ou sublimé corrosif, etc. Il yen a de mous, tels que la pâte arsenicale du frère Corne, le caustique de Vienne, le chlorure de zinc. Celle du frère Corne étant arsenicale doit être aujourd'hui rejetée.

Le caustique de Vienne est un mélange de potasse caustique à la chaux, 5, de chaux vive, 6, que l'on délaye avec de l'alcool ou de l'eau, de manière à en faire une bouillie qu'on applique sur la peau, dans le trou d'une emplâtre qui limite l'étendue de son action. Le chlorure de zinc a trois degrés 5 il se compose de chlorure de zinc et de farine 2, 3,4. — Il y a des caustiques liquides : on les applique sur les parties malades et on en préserve soigneusement ensuite les parties voisines, en les absorbant au moyen d'une boulette ou d'un pinceau de charpie. Ces caustiques sont : l'ammoniaque, la solution concentrée de potasse, les acides concentrés, le chlorure d'antimoine, le nitrate acide de mercure, les solutions de nitrate d'argent, de deuto-chlorure de mercure, le sulfate de cuivre,

la créosote, la solution caustique d'iode, qui est composée d'iode, 1, d'iodure de potassium, 2, et d'eau distillée, de 1 à 2.

Les vésicants sont des corps qui agissent physiquement sur la peau et y produisent une irritation vive, une sécrétion séreuse sous-épidermique avec soulèvement de l'épiderme. Ils agissent instantanément ou lentement. On pratique une vésication instantanée, 1° avec une compresse imbibée d'eau bouillante appliquée un instant; 2° avec la pommade ammoniacale qui est un mélange à parties égales, d'axonge ou de suif et d'ammoniaque, que l'on applique en couche mince et qu'on laisse jusqu'à ce que la vésication soit produite et pas plus; 3° avec l'ammoniaque liquide appliquée au moyen d'une pièce de linge de la grandeur du vésicatoire et qui est conservée sur la peau jusqu'à vésication; 4° au moyen d'un marteau plongé dans l'eau bouillante et appliqué sur la peau, un temps suffisant qui est très-court, etc.

La vésication tenu se fait ordinairement avec cantharides finement pulvérisées répandues et fixées sur un emplâtre par pression, ou sur une couche de suif, de pâte de farine, un morceau de sparadrap, ou l'emplâtre épispastique, qui contient déjà des cantharides et qu'on emploie ordinairement à cet usage en ajoutant une nouvelle couche de poudre à sa surface. On répand ensuite du camphre pulvérisé sur cette couche de poudre pour empêcher son action sur la vessie; puis l'emplâtre est fixé sur la peau avec des bandelettes de sparadrap, une compresse et un bandage contentif, pour être levé, pansé au bout des quinze, vingt ou vingt-quatre heures. Si le vésicatoire est volant, il ne doit pas être entretenu; on se borne à percer la vessie épidermique en plusieurs points ou mieux à l'enlever, on panse au cérat, et le

vésicatoire guérit. Si le vésicatoire doit, être permanent, on enlève l'épiderme détaché et on panse l'ulcération avec plus ou moins de pommade épismatique ou mieux encore de beurre ou de cératetde pommade au garou appliquée sur du linge, du papier brouillard, et alors le vésicatoire suppure si la pommade est en quantité suffisante.

Les rubéfiants sont des substances ou des actions physiques qui déterminent l'irritation et la rubéfaction de la peau. On peut citer d'abord comme analogue et servant de passage des vésicants aux rubéfiants le tartre stibié répandu également en poudre depuis 2 jusqu'à 3 grammes, sur un emplâtre de poix de Bourgogne, ou mieux incorporé à la matière emplastique -, la pommade stibiée, qui est composée de 4 à 8 grammes démétique par 30 granmes d'axonge et qui s'applique en frictions 5 les rubéfiants proprement dits : la farine de moutarde, du sinapis tiigra, qu'on applique en cataplasme fait avec de l'eau tiède. L'alcool sinapique qui est composé de 12 d'huile volatile de moutarde et de 250 d'alcool de Beaumé à 2ô et qu'on applique avec une compresse qui en est imbibée 5 les acides étendus d'eau, l'ammoniaque et d'autres alcalis, lurtication , les frictions, les pédiluves et manuluves chauds et sinapisés, acidulés, le calorique, les ventouses.

Les topiques excitants ou stimulants sont des agents qui déterminent une augmentation dans un ou plusieurs phénomènes vitaux de nos organes. Les excitants solides sont les poudres de quinquina, les poudres aromatiques de thym, de sauge, de romarin et d'autres plantes de la famille des labiées, des composées, des ombellifères, etc.

On peut en rapprocher les mèches, les sétons, la charpie qu'on introduit dans des abcès, dans certai-

nés cavités pour en stimuler modérément les parois par leur présence. Parmi les excitants à l'état mou, nous devons citer les emplâtres 1° d'oxide de plomb ou diapalme; 2° de diachylon; 3° d'oxide rouge de plomb ; 4° les onguents de la mère 5 5° styrax, 7° basilicum.

Les excitants à l'état liquide sont d'abord les rubéfiants liquides affaiblis, puis les acides acétique , hydrochlorique, le vinaigre blanc, l'ammoniaque étendue d'assez d'eau pour devenir seulement piquante à la peau-, la solution sulfureuse, composée d'eau, ôOO grammes, de sulfure de potasse, de 30 à 60 grammes, et dont on fait des bains.

Il y a aussi des excitants à l'état de vapeurs et de gaz; telles sont les fumigations alcooliques, aromatiques, sulfureuses, chlorurées, que l'on emploie en bains dans les affections cutanées.

Les topiques astringents sont des poudres astringentes qui s'appliquent dans des sachets ou immédiatement et à nu sur la partie malade. Tels sont : i° l'alun ou sulfate acide d'alumine et de potasse; 2° le sulfate de fer; 3° le borax ou sous-borax de soude; 4° l'écorce de chêne, dont la poudre forme le tan ; 6° la noix de galle; 6° le quinquina, etc. Les poudres sont portées sur la partie avec un pinceau ou insufflées avec un tuyau de plume. Les astrigents à l'état mou, sont les pommades astrigentes, qu'on emploie contre l'ophthalmie, etc. Comme astringents liquides citons les collyres de sulfate de zinc, d'alun, d'acétate de plomb , de nitrate d'argent , de 1 centigramme à 2 grammes sur 30 grammes d'eau distillée; les gargarismes d'alun, de sous-borate, de soude; les solutions de nitrate d'argent, d'acétate de plomb; les réfrigérants, etc.

Applications réfrigérantes. — On appelle ainsi l'em-

632 CHAPITRE XIII. — THERAPEUTIQUE.

ploi de l'eau à une température plus ou moins basse, en immersion, en lotion, en application permanente, et enfin en irrigations.

Les immersions froides s'emploient contre les inflammations^ par exemple, dans l'entorse, pour prévenir l'arthrite. On fait plonger le pied dans un vase rempli d'eau très-fraîche, que l'on a soin de renouveler à mesure qu'elle s'échauffe. Ce bain doit être prolongé pendant plusieurs heures.

Les lotions se font avec un linge ou une éponge que Ton trempe dans l'eau froide et avec lesquels on arrose la partie malade.

Quant aux applications permanentes , elles ont lieu au moyen de compresses mouillées et renouvelées trèssouvent. On peut encore employer des vessies contenant de la neige ou de la glace pilée. La vessie ne doit jamais être remplie qu'à moitié, afin que, n'étant pas distendue, elle s'accommode plus exactement à la forme des parties où l'on veut maintenir la réfrigération.

Irrigation ou arrosion continue. — On appelle ainsi l'écoulement de filets continus d'eau tiède ou fraîche sur une partie du corps. On a proposé différents appareils. Voici celui que j'emploie, et qui est trèssimple : le membre malade est placé sur une toile cirée, disposée de telle sorte que l'eau, à mesure qu'elle arrive, puisse s'écouler et tomber dans un vase placé à terre pour la recevoir. Un seau en zinc est suspendu au-dessus du lit du malade : il présente à sa partie inférieure un robinet ou simplement un trou auquel s'adapte une cheville carrée, des rubans de fil gris, larges de 2 à 3 centimètres. Ces rubans sont quelquefois rendus divergents au moyen de fils de fer, le long desquels on les roule en spirale, suivant l'étendue de la partie que Ton veut arroser. Au lieu

de ces rubans, j'ai quelquefois employé de simples ficelles; d'autres emploient des syphons, des tubes minces et flexibles qui, plongeant dans le seau, viennent aboutir à l'endroit malade. L'eau que je fais couler ainsi est d'abord à une température de 20 à 22 ou 23 degrés, afin que le sujet ne soit pas brusquement saisi par l'action du froid ; bientôt je la fais descendre à 18, et enfin à 16°. J'ai quelquefois été obligé d'y mettre de la glace, en été, pour arrêter définitivement des accidents inflammatoires locaux. (Traité du pansement, p. 248.)

Les topiques résolutifs sont des médicaments qui dissipent quelquefois des épanchements, des infiltrations de liquide, des engorgements. Il y en a de secs et solides qu'on applique en poudre et en sachet, comme un mélange de sulfate de chaux, de sulfate de fer, d'hydrochlorate, d'ammoniaque, de chaque 4 grammes dans le goitre-, comme les collyres, composés de calomel, de sucre candi, d'alun, employés seuls ou réunis par parties égales. Il y en a de mous; l'emplâtre de vigo, l'onguent mercuriel, l'onguent gris, le cérat mercuriel opiacé, la pommade au calomel, la pommade au deuthochlorure, les pommades ioducées sont dans ce cas.

Il y a des topiques résolutifs liquides; on cite comme tels l'eau blanche composée d'eau, 500, de sous-acétate de plomb liquide de 5 à 10; la solution d'iode, composée d'iode 1, d'iodure de potassium 2, pour rendre l'iode soluble dans eau distillée, de 100 àôOO; la solution d'hydriodate de potasse composée d'iodure de potassium 1, d'eau distillée de 30 à 60. La réputation résolutive de ces médicaments est usurpée et je ne la garantis point, tout en les citant. A l'exception de l'onguent mercuriel et de l'emplâtre de vigo, je n'ai presque jamais retiré d'avantage des

pommades et des onguents résolutifs, pas même du trop fameux iodure de potassium.

Les topiques émollients s'appellent ainsi de emollire, ramollir, relâcher, parce qu'ils produisent cet effet sur les parties enflammées et tendues. On pourrait aussi les désigner sous le nom de topiques antiphlogistiques parce qu'ils apaisent et guérissent même les inflammations. Ils sont généralement formés d'eau et de mucilage. Ils sont doux et onctueux au toucher, fades et insipides au goût. On les emploie à l'état mou, liquide et gazeux. A l'état mou ce sont des cataplasmes, tels que ceux de farine de graine de lin, de fécule de pommes de terre, d'amidon, de pulpe de pommes de reinette cuite dans l'eau de manière à en faire une bouillie. A l'état liquide, ce sont des décoctions de graine de lin passée à travers un linge, de racine de guimauve, de feuilles de mauve, de son, la solution de gélatine, l'eau tiède que l'on applique en fomentations avec des compresses de linge ou de flanelle et que l'on recouvre ou que l'on entoure de toile gommée ainsi que la partie malade. A l'état gazeux, ce sont des fumigations d'eau ou de liquides émollients.

Les topiques narcotiques sont à l'état solide, l'acétate ou le sulfate de morphine, qui s'emploient graduellement, à la dose de 5 à 10 ou 15 centigrammes, et l'hydrochlorate à une close moitié moindre. On les applique sur la peau dépouillée de son épidémie par un vésicatoire. A l'état mou, ce sont : 1° l'emplâtre d'opium, que l'on peut composer de l'emplâtre simple Vi et d'opium 1 ; 2° l'emplâtre de ciguë fait par le procédé de Planche avec résine élémi purifiée 8, cire blanche 4, extrait alcoolique de ciguë 36 ; 3° la pommade opiacée 60, opium 4 -, 4° le cérat opiacé, formé de cérat 30, de laudanum de sydenham 5-, 5° la pommade de belladone, extrait de belladone 5,

PANSEMhNTS. 635

axonge ou cérat 30. On peut faire des cataplasmes narcotiques en arrosant un cataplasme émollient de laudanum, 8, 10 grammes, ou en mêlant à sa farine une décoction de jusquiame, de moreile, de têtes de pavots dépouillées de leurs graines, etc. 5 des liniments avec huile d'olives 30, laudanum de 5 à 10 ; des lotions avec décoctions de feuilles de jusquiame, moreile, etc.

Modifications des pansements suivant leurs usages. — On prévoit que ces opérations doivent être modifiées suivant le but qn'on se propose d'atteindre.

1° Les pansements contentifs étant destinés à contenir des pièces d'appareil de pansement, de la charpie, une compresse recouverte ou imbibée de médicaments, une foule de bandages suffisent. Quelquefois des emplâtres et des bandages simples un peu serrés sont nécessaires pour fixer d'une manière plus sûre des médicaments actifs, et particulièrement des caustiques. Enfin, pour contenir des fractures, il faut des bandages particuliers.

2° Les pansements préservatifs destinés à protéger une partie malade contre l'action du froid, de la chaleur, de la lumière, et contre toutes les'actions physiques, mécaniques, chimiques, doivent la tenir couverte de tissus chauds, mous, épais et opaques.

3° Les pansements irritants ayant pour but d'irriter, d'enflammer, de rendre plus aiguës des inflammations chroniques, de rendre adhésives des inflammations suppurantes, qui ne tendent guère ou ne tendent point du tout à la guérison, ou d'entretenir des exutoires suppurants, il faut alors recourir aux vésicants, aux excitants qui peuvent remplir ces diverses indications.

4° Les pansements calmants, destinés à calmer les douleurs rhumatismales ou autres, à apaiser l'irri-

tation inflammatoire, doivent se composer de cataplasmes, de lotions, de bains émollients. Ceux que l'on oppose aux irritations nerveuses doivent se composer encore de topiques narcotiques.

ô° Les pansements détersifs devant déterger les abcès, les fistules, les plaies, du pus qui y séjourne, on doit y faire des injections aqueuses simples ou émollientes-, on doit placer dans leur cavité delà charpie, des mèches qui en tiennent les parois et les lèvres écartées pour favoriser l'écoulement du pus, recouvrir ces mèches de beaucoup de charpie pour absorber le pus à mesure qu'il s'écoule, et enfin renouveler les pansements assez souvent pour maintenir la partie malade dans la plus grande propreté. Le pus qui s'accuixule dans nos parties les irrite, les enflamme plus vivement, et surtout y entretient une inflammation suppurante, et empêche l'inflammalion cicatrisante de s'y développer. Le pus n'est cependant pas capable d'ulcérer directement les parties molles ni de carier les os, comme le croyaient les anciens-, mais si cette exagération de son influence est une erreur, c'est une erreur aussi de le regarder comme un fluide innocent.

6° Lorsqu'on a recours aux pansements pour dilater des ouvertures ou des canaux trop étroits, comme le canal nasal, l'œsophage, le rectum, l'urètre, le vagin, on doit alors y introduire des mèches de charpie, des racines spongieuses, des éponges préparées, des sondes, des bougies, et les fixer d'une manière sûre dans les parties auxquelles ces moyens sont destinés.

7° Pour les pansements désinfectants, c'est-à-dire pour ceux que l'on destine à détruire ou seulement à masquer les odeurs fétides dégagées surtout par la suppuration des abcès, des ulcères, des fistules, des

plaies de toutes les parties qui suppurent, le premier et le plus simple des moyens d'y parvenir, c'est la propreté. Viennent ensuite les lotions odorantes d'eau de Cologne ou de diverses huiles essentielles; mais ces moyens se bornent à masquer la mauvaise odeur. Les chimistes ont vainement donné comme capables de décomposer les fluides infectants et leurs miasmes, le chlore et les chlorures de soucie ou de chaux. On a aussi employé la poudre de charbon.

8° Les pansements divisifs doivent, par des bandages appropriés, maintenir écartées les parties qui tendent à se rapprocher, par exemple, maintenir la tête renversée du côté opposé à des brûlures qui ont atteint le cou, la poitrine ou les épaules, et tendent à les rapprocher. Ainsi des 8 de chiffre de la tète et de la poitrine, ou d'une épaule, peuvent remplir cet office; mais des bandages sont quelquefois insuffisants, il faut alors recourir à des machines.

9° Lorsqu'on veut, au contraire, unir des parties divisées, ainsi qu'on en a si souvent l'occasion en chirurgie, les pansements unissants sont nécessaires. Tantôt la réunion des parties divisées doit être immédiate, dans toute l'étendue de la division, tantôt elle ne doit l'être qu'en partie, tantôt elle se fait par restauration, tantôt enfin le pansement a lieu à plat et sans réunion. (Voy. mon Traité des pansem., p. 663.)

Les pansements cicatrisants, destinés à hâter la cicatrisation d'un abcès fistuleux, d'une fistule, d'un ulcère, d'une plaie, exigent qu'on stimule les surfaces à cicatriser, au moyen de substances excitantes, telles que la charpie sèche ou enduite de styrax, les liquides irritants iodurés ou chlorurés, certaines solutions caustiques, toniques, aromatiques. Ces moyens servent par la perturbation qu'ils apportent dans la vitalité, en changeant une inflammation sup-

purante en une inflammation cicatrisante. Ici encore, la situation élevée des parties peut rendre de grands services.

On a proposé des pansements compress/fs dans les tumeurs squirrheuses ou cancéreuses pour les a.tro* phier par une pression continue; dans les anévrismes, pour les oblitérer; dans les inflammations des parties extérieures, pour les résoudre ; dans les hémorragies, pour les arrêter; dans les abcès ouverts, les ulcères fistuleux et sous-cutanés; dans les hernies, pour maintenir les parties réduites, etc.

On y parvient au moyen de charpie, de coton, de rondelles d'agaric dont on fait des compresses graduées; au moyen de compresses et de bandages simples ou de machines qui exercent une pression soutenue qu'on réapplique ou que l'on augmente au besoin ; mais ces moyens demandent de grandes précautions.

Du renouvellement des pansements. — On les renouvelle, en général, 1° pour remplacer des pièces d'appareil malpropres et par cela même irritantes; 2° pour rétablir un appareil relâché ou trop serré; 3° pour remédier à un accident, comme une hémorragie. Larrey croyait rendre les pansements rares en lavant la suppuration qui s'écoule par la circonférence, par l'épaisseur d'un appareil sans le changer, et le consolidant même au besoin : il les rendait seulement plus incomplets et plus imparfaits, car c'était toujours des pansements répétés. Cette méthode est mauvaise.

Les pansements rares ne conviennent que dans certaines maladies, les fractures, par exemple. Encore faut-il les renouveler de temps en temps, ne fût-ce que pour en resserrer les pièces, que pour voir ce qui se passe sous l'appareil.

Hygiène des maladies.

L'hygiène est, comme nous l'avons démontré, en 1827, dans notre Analyse de l'histoire de la santé et des influences qui la modifient, l'art d'éviter les causes connues des maladies, et rien autre chose. Il en est de même pour l'hygiène des maladies. Par cela même qu'on a essuyé certaines affections, on y est plus exposé qu'auparavant. Telles sont les dartres, le rhumatisme, la goutte, l'apoplexie, une entorse, une luxation, une hernie, un rétrécissement de l'urètre, etc. Ces maladies exigent donc des soins spéciaux pour en prévenir le retour. Mais la susceptibilité que l'on conserve souvent pendant un certain temps après la guérison de toute maladie, exige également qu'on évite, plus soigneusement que dans tout autre temps, les causes connues des maladies. En effet, si l'on analyse bien les préceptes raisonnables de l'hygiène, on sera forcé de reconnaître que ces règles ne sont raisonnables qu'autant qu'elles éloignent, les causes connues des maladies. Vainement certaines personnes s'imaginent qu'en faisant de l'exercice pour leur santé elles échappent à la règle ; elles évitent alors les effets morbides du repos, qui, prolongé, est en effet une cause puissante de maladie.

APPLICATIONS DES PRINCIPES GÉNÉRAUX DE CET OUVRAGE A L'ENSEIGNEMENT PRATIQUE OU CLINIQUE.

Dans ce but, je voudrais qu'on partageât l'enseignement clinique en plusieursexercices, d'abord très-simples, puis déplus en plus compliqués et difficiles , et qu'où n'abandonnât pas les élèves au milieu des pro-

blêmes les plus complexes, sans guide pour les diriger. Je voudrais qu'on leur apprît à déterminer, lorsque c'est possible, bien entendu, par un premier exercice clinique, les caractères anatomiques d'une maladie, par l'emploi des sens; c'est-à-dire, le nombre, la situation ou le siège, l'étendue, la direction, la forme, la consistance, etc. -, — par un deuxième, les symptômes ou les caractères phénoménaux; — par un troisième, la marche, les terminaisons et la durée des maladies; — par un quatrième, les causes et les influences de la maladie ; — par un cinquième, Vanité ou la multiplicité et la complication, la localisation ou l'universalisation de la maladie; — par une sixième, la classe nosologique de l'affection; — par un septième, sa famille naturelle ou son ordre; — par un huitième, le genre ; — par un neuvième, l'espèce et sa variété qui achèverait le jugement diagnostic; — par un dixième, le pronostic; — par un onzième, le traitement et l'hygiène de la maladie ; — par un douzième exercice, 1 histoire pathologique complète d'une maladie et des conséquences pratiques qu'on doit en tirer.

Les neuf premiers exercices seraient des exercices élémentaires, parce qu'ils n'embrasseraient qu'un élément de l'art; les autres, des exercices complets médicaux ou chirurgicaux, parce qu'ils obligeraient de recourir d'abord à tous les autres. Dans leur intérêt, les élèves ne devraient passer aux exercices supérieurs qu'après qu'ils accompliraient bien les exercices inférieurs.

Je ne sais si je m'abuse, mais je crois que ces exercices méthodiques perfectionneraient réellement l'enseignement clinique et qu'ils tourneraient à l'instruction des médecins de l'avenir et au bien de l'humanité.