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l'enfant peut être alors exposé à quelques inconvéniens de plus que dans l'accouchement ordinaire.

D. Dans quels cas peut-on livrer aux soins de la nature l accouchement où l'enfant pré" sentent les pieds ?

R. On le peut , et on le doit même , toutes les fois que la femme n'éprouve aucun accident fâcheux , que son bassin est bien conformé , que les autres parties qui servent à l'accouchement sont bien disposées , et que les pieds se présentent dans une bonne position.

D. A quels signes reconnoit-on que les pieds se présentent, et de combien de manières peiwent-ils se prés enter ?

B. Les douleurs de l'accouchement suivant la même marche que dans les autres cas , l'orifice de la matrice se dilatant de même, et la poche des eaux ne prenant pas une forme différente , on ne peut être sûr oie ce sont les pieds qui se présentent que qaand oh les a touchés : ils peuvent se présenter dans quatre positions différentes.

Dans la première , les talons regardent le côté gauche du bassin , et les orteils le côté droit : c'est la plus ordinaire.

Dans la seconde , les talons répondent au côté droit du bassin et les orteils au côté gauche : c'est la position la plus fréquente après la première.

Dans la troisième 7 les talons regardent le

pubis et les orleils le sacrum : dans la quatrième , ils répondent au sacrum , et les orteils au pubis : mais ces deux positions sont très-rares.

D. Est-il bien nécessaire de s'assurer de la position des pieds à l'égard de V orifice de la matrice ?

R. Cette précaution n'est pas des plus nécessaires , les pieds pouvant se dégager également dans toutes les positions possibles : mais il est important d'observer la position daus laquelle les fesses , les épaules et la tête de l'enfant se présenteront dans la suite au détroit supérieur ; parce qu'il n'est pas indifférent , pour la facilité de l'accouchement, que ces parties se présentent de telle ou telle manière , comme on a dû Je remarquer quand la tête même s'avance la première.

D. Quelles sont les positions des pieds qui paroissent les meilleures , et pourquoi les regarde-t on comme telles ?

R. Les deux premières positions sont les plus ordinaires et les plus avantageuses. Alors la plus grande largeur des fesses ? celle des épaules , et la longueur de la tête , répondent dans la suite à l'un des plus grands diamètres du détroit supérieur ; le dos et l'occiput descendant derrièrel'une ou l'autre des cavités cotyloïdes , la poitrine et la face vis-à-vis l'une des symphyses sacro-iliaques. D. Faites connoître de quelle manière tm

DES ACCOUCHEMENS* 17g

fant se dégage quand les pieds se présentent dans la première position ?

R. Dans ce cas, comme dans tous les autres, les pieds ne peuvent descendre, qu'autant que les fesses de l'enfant, sur lesquelles ils sont appuyés , s'engagent et s'avancent dans le bassin ; ce qui ne se fait pas toujours sans quelque difficulté. Les pieds étant dehors, le tronc se dégage facilement jusqu'à ce que les aisselles touchent au détroit supérieur : mais alors sa marche se ralentit un peu , par rapport à la largeur des épaules, et à ce que les bras sont comme forcés dans ce moment de se relever vers le cou et la tête. Dans la première position , on remarque que les fesses de l'enfant se présentent obliquement au détroit inférieur, de manière qu'une des hanches répond à la jambe droite de l'arcade des os pubis , et l'autre à Féehancrure ischiatique gauche ; le dos étant sous Ja cavité cotyloïde et le trou ovalaire de ce dernier cote.

Les épaules traversent le détroit supérieur dans la même direction ; et la base du crâne vient s'y présenter de façon que l'occiput répond à la cavité cotyloïde gauche , et la face à la symphyse sacro - iliaque droite.

La tête , poussée par de nouveaux efforts , s'engage en présentant le menton de plus en plus vers le bas de la symphyse sacroiliaque et l'échancrure ischiatique droite,

I So PRINCIPES SUR L'A R T

Aussitôt qu'elle a traversé le détroit, la face se porte dans la courbure du sacrum , et la nuque ou le derrière du cou vient sous la symphyse du pubis.

Après ce mouvement de rotation de la part de la tête, on observe que le menton , la bouche , le nez , le front et le sommet de la tête paroissent successivement au bas de la vulve ; tandis que la nuque semble rouler sur le bord inférieur de la symphyse du pubis : c'est l'occiput qui se dégage le dernier dans cet accouchement.

A l'instant où la tête arrive dans la cavité du bassin T on aperçoit que les bras sont relevés sur les côtés du cou et la face : ces extrémités se dégagent à mesure que la tête s'avance dans le détroit inférieur (i).

D. Comment s'opère la sertie de l'enfant dans la seconde position des pieds ?

B. La sortie de l'enfant se fait alors comme dans le cas précédent; le tronc et la tête exécutent les mêmes mouvemens , mais dans un sens différent. Le dos descend Je long de la partie latérale droite et antérieure du bassin , et la poitrine vis-à-vis la symphyse sacro-iliaque gauche. La face , dans la suite^ répond à cette symphyse, d'où elle se tourne dans la courbure du sacrum dès que la tête a franchi le détroit supérieur :

(1) On remarque la même chose à la suite des trois autres positions clés pieds.

DES ACCOUCHE M EN S. l8l

après cela le reste s'exécute comme on l'a remarqué dans la première position.

D. Comment s* opère la sortie de V enfant dans la troisième position des pieds ?

R. Il est rare que le dos de l'enfant , qui répond à la partie antérieure de la matrice dans cette position , ne se détourne pas de dessous la symphyse du pubis à mesure que les fesses descendent , et que celles-ci ne viennent pas se présenter obliquement au détroit inférieur, comme dans la première ou dans la seconde position ? pour sortir de même.

Soit que le tronc de l'enfant prenne cette position en descendant, ou qu'il ne la prenne pas , lorsque la base du crâne s'approche du détroit supérieur , la face qui semble appuyée sur la convexité des dernières vertèbres lombaires s'en détourne , et se porte vers l'un ou l'autre côté ; de sorte que le menton répond encore dans la suite à l'une des symphyses sacro-iliaques , et l'occiput à la cavité cotyloïde opposée. Au moyen de ce changement de direction, la tête traverse le bassin , comme elle le fait dans la première ou dans la seconde position des pieds.

D. La marche que suit la tête de V enfant dans la troisième position des pieds , n'est donc pas telle que la plupart des auteurs Vont assignée?

ii. Ces auteurs ? il est vrai 7 ont annoncé

l82 principes sur l'art

que la face de l' enfant descendent alors directement en dessous ; qu'elle devoit descendre constamment dans cette direction , et qu'il falloit la tourner ainsi toutes let fois qu'elle se presentoit différemment; mais ils paroissent n'avoir observé la position de ]a tête qu'à l'instant où elle franchissoit le détroit inférieur et la vulve. Quelques-uns des modernes , plus exacts , ont remarqué que la tête se presentoit différemment au détroit supérieur, et que la face se tonrnoit alors vers l'un des côtés de la saillie du sacrum; de sorte que la plus grande longueur de la base du crâne répondoit à l'un des diamètres obliques de ce détroit.

Si la face descendoit vis-à-vis la colonne lombaire, latête,enbiendescas,nepourroit franchir le détroit supérieur, parce qu'elle présenteroit alors son grand diamètre au plus petit de ce détroit , et que le menton pourroit s'arrêter à la saillie du sacrum : comme on est dans l'opinion qu'il s'accroche quelquefois au rebord des os pubis , dans la position des pieds où la face vient en dessus.

D. Comment s'opère la sortie de V enfant dans la position des pieds où les orteils repondent au pubis?

R. Quand on observe la marche de l'accouchement dans celle position des pieds , on remarque que la poitrine de l'enfant se détourne un peu de dessous la symphyse du

DES ACCOUCHEBÎENS. l85

pubis , à mesure que le tronc s'engage ; que les fesses se présentent obliquement au détroit inférieur , et Je traversent ainsi; dans la suite , que le menton se détourne également de dessus la symphyse du pubis , en se portant vers l'une des cavités cotyloïdes , et que l'occiput en fait autant à l'égard de la saillie du sacrum ; de sorte que la longueur de la base du crâne répond encore à l'un des diamètres obliques du détroit supérieur. C'est dans cette nouvelle position que la tête s'engage : la face descend derrière la cavité cotyloïde et le trou ovalaire de l'un ou de l'autre côté ? pour se tourner ensuite sous le pubis ; tandis que l'occiput se porte de même dans la courbure du sacrum. Après ce temps , le menton commence à paroitre au haut de la vulve , et toute la face se dégage insensiblement de dessous le pubis ; pendant que la nuque 7 ou la partie postérieure du col , semble tourner sur la commissure inférieure de la vulve , et se renverser vers l'anus de la femme.

D. La tête y dans ce cas , franchit-elle le détroit périnéal avec autant de facilité que dans celui où la face répond au sacrum?

R. Non : pour qu'elle traverse le détroit inférieur quand la face est sous le pubis , il faut qu'elle soit d'une grosseur médiocre relativement à ce détroit : elle ne pourroit pas le franchir s'il n'avoit que les dimensions absolument requises pour son pas-

l8i PRINCIPES SUR L'ART

sage dans le cas où la face répond au sacrum.

D. La face de Y enfant se dètourne-telle de dessus la symphyse du pubis toutes les fois que les pieds se présentent dans la quatrième position ?

R. Il arrive quelquefois que la tête ne prend pas cette direction • et ne change pas de position en s'approchant du détroit supérieur : la face alors s'engage ou tend s'engager derrière la symphyse du pubi même, l'occiput étant vis-à-vis la saillie â\ sacrum ; mais la tête s'arrête bientôt e cesse d'avancer , si le détroit supérieur n'es pas très-large de devant en arrière. Ces dans cette circonstance qu'on a cru que f menton s'accrochoit au rebord du pubi Quand il s'accroche ainsi , les secours d Fart deviennent nécessaires.

D. La connoissance du mécanisme de Yac couchement où Y enfant prés ente les pieds, est elle d'une grande importance dans la pratique:

R. Elle est d'autant plus nécessaire, que c'est ce mécanisme même que nous devons imiter dans tous les cas où il convient de retourner l'enfant et de l'extraire par les pieds. C'est cette marche naturelle qui vient d'être décrite , qu'il faut faire suivre à l'enfant dans tous ces cas : or comment la lui faire observer 7 si on ne la connoît pas exactement ?

DES ÀCCOUCHEMENS,

Section V.

Des accouchemens où V enfant présente les genoux, et les fesses.

D. V ACCOUCHEMENT où t enfant présente les genoux , peut-il être encore regardé comme naturel ?

R. On peut le regarder comme tel, lorsque l'enfant présente les deux genoux , puisqu'il peut alors s'opérer par les seules forces de la femme , avec autant d'avantage et de facilité que celui où les pieds s'avancent les premiers. Mais il est excessivement rare que )es genoux se présentent ensemble ; l'un d'eux , pour l'ordinaire , reste appuyé sur la marge du bassin , tandis que l'autre s'avance un peu : ce qui retarde de beaucoup l'accouchement , et s'y oppose même quelquefois de manière à exiger les secours de l'art (i).

D Quelle est la marche que suit V enfant en se dégageant du sein de sa mère , dans tous les cas où les genoux se présentent ?

R. Il s'en dégage alors , en exécutant les mêmes mouvemens que s'il eût présenté les pieds.

(i) On indiquera dans ta suite de quelle manière on doit se comporter quand l'enfant présente les genoux.

l86 PRINCIPES SUR L'ART

D. Comment doit-on considérer l'accouchement où V enfant présente les fesses à t orifice de la matrice ?

R. On peut encore admettre cet accouchement au nombre de ceux qu'on appelle naturels : car l'observation apprend qu'il se fait le plus souvent sans les secours de l'art.

D. Dans quels cas peut-on confier aux soins de la nature V accouchement où V enfant présente les fesses?

R. On doit le faire toutes les fois que la femme n'éprouve aucun accident un peu grave , et n'en est pas menacée ; toutes les fois que le bassin est bien conformé, que l'enfant n'est que d'une grosseur médiocre, que les fesses sont placées convenablement à l'égard du détroit supérieur, et s'y engagent aisément après l'ouverture de la poche des eaux. La femme pouvant se passer de nos secours dans tous ces cas , si nous prescrivons , dans la suite , de lui en accorder quelques-uns , on ne doit pas les regarder comme d'une indispensable nécessité.

D, Peut-on reconnoitre aisément que ce sont les fesses de l'enfant qui se présentent à l'orifice de la matrice ?

R. 11 est souvent difficile" d'en acquérir la connoissance avant l'ouverture de la poche des eaux ; mais on le fait aisément après l'écoulement de ce fluide. On trouve alors sur l'orifice de la matrice une partie volumineuse , assez arrondie , assez souple

DES ACCOUCHEMENS. iSj

au toucher , divisée par un sillon d'une profondeurremarquable,danslequelse trouvent l'anus et les parties sexuelles. La sortie du méconium est un autre indice de la présence des fesses de l'enfant à l'orifice de la matrice.

D. De quelles manières les fosses peuvent* elles se présenter à l'orifice de la matrice ?

R. Elles peuvent s'y présenter de quatre manières différentes. Dans la position qui est la plus ordinaire , le dos de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale gauche de la matrice , au-dessus de la cavité cotyloïde ; et la poitrine ainsi que la face sont audessus de la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la deuxième position , le dos se trouve sous la partie antérieure et latérale droite de la matrice , au-dessus de la cavité cotyloïde ; et la poitrine répond à la partie postérieure et latérale gauche.

Dans la troisième , le dos est situé sous la partie antérieure de la matrice , au-dessus de la symphyse du pubis 5 et la poitrine ainsi que la face regardent la partie postérieure de ce viscère.

Dans la quatrième, la poitrine et la face sont au-dessus du pubis , et le dos répond à la partie postérieure de la matrice.

D . Ces quatre positions sont'elles également fréquentes et favorables à l'accouchement?

R. Non : la première et la seconde sont cii même temps les plus ordinaires et les

l88 PRINCIPES SUR L'ART

meilleures : la troisième et la quatrième sont très-rares 3 et ne peuvent passer pour êlre favorables.

D. Indiquez comment s'opère l'accouchement où V enfant présente les fesses dans l'une des deux premières positions ?

i?. Dans l'un et l'autre cas , les fesses de l'enfant s'engagent en offrant leur plus grande largeur à lun des diamètres obliques du détroit supérieur : elles viennent se présenter de même au détroit inférieur , de manière qu'une des hanches passe sous la symphyse du pubis , et l'autre vers le bas de la vulve. En sortant dans cette direction , elles se relèvent un peu obliquement vers le mont de Vénus, et le tronc de l'enfant semble se recourber en manière d'arc au devant du pubis de la mère.

A mesure que les fesses s'avancent ainsi , les cuisses de l'enfant s'appliquent étroitement sur son ventre , et les jambes s'allongent vers le devant de sa poitrine , sur laquelle les pieds se trouvent appuyés dans la suite ; de sorte qu'ils ne se dégagent que lorsque le corps est presque entièrement dehors. Après ce temps, le reste de l'accouchement s'opère comme on l'a dit en parlant de la première et de la seconde positions des pieds.

D. Dites de quelle manière se fait la sortie de Venfant dans la troisième et la quatrième positions des fesses ?

DES ACCOUCHEMENTS. ïSg

jR. Dans l'une de ces positions , le dos de l'enfant, en descendant, se détourne ordinairement de dessous le pubis de la mère , de manière que les fesses viennent présenter encore leur plus grande largeur un peu obliquement au détroit inférieur : ce qui rend leur passage à travers ce détroit aussi facile que dans les positions précédentes.

Dans la quatrième position , ce sont les cuisses et les jambes de l'enfant appuyées sur le ventre et sur la poitrine , qui descendent le long du pubis de la mère : les fesses éprouvent plus de difficultés à s'approcher de la vulve, et à sortir, quoiqu'elles prennent aussi une situation un peu diagonale à l'égard du détroit inférieur ; comme dans le troisième cas. Après la sortie du tronc, l'accouchement s'achève comme dans la quatrième position des pieds ; c'est-à-dire, que la face se dégage sous la symphyse du pubis.