XX. L'articulation de l'os de la cuisse avec l'os des iles

SECTION V

De Vétat naturel des symphyses et des os du bassin , et de T altération qu'acnés éprouvent quelquefois pendant la grossesse et r accouchement.

D. Quel est Vétat naturel des symphyses des os du bassin ?

R. Dans l'ordre naturel, ces symphyses sont tellement disposées et serrées , que les os du bassin ne peuvent se mouvoir d'une manière apparente a la vue, quoiqu'ils ne soient pas absolument immobiles. La raison et l'observation semblent indiquer que cette disposition étoit des plus importantes et des plus nécessaires à la facilité de certaines fonctions ; que sans elle la marche auroit été difficile, douloureuse et claudicante; la course, la danse et beaucoup d'autres exercices , impossibles.

Cette stabilité, si nécessaire de la part des symphyses sacro-iliaques et pubienne, auroit pu être nuisible dans celle du sacrum avec le coccix : aussi a-t-on observé que cette connexion étoit autrement disposée, et que le COCCIX pouvoit se mouvoir, soit en portant sa pointe en dehors, soit en la ramenant vers la cavité du bassin. Son immobilité auroit pu devenir contraire à la facilité de l'accouchement, comme on le remarque quel-

DES ACCOUCHlîMENS. " 2 1

quefois quand cet appendice est soudé fortement au sacrum, et ne fait qu'une seule et même pièce avec lui.

La jonction du sacrum à la colonne vertébrale , semblable à celle du coccix , quoique plus composée , permet également au bassin de se mouvoir sur cette colonne , et a celle-ci d'exécuter quelques mouvemens sur le bassin : cette mobilité n'étoit pas moins nécessaire que celle du coccix, quoiqu'en des circonstances bien différentes.

D. Quelles sont les altérations que peuvent éprouver les symphyses des os du bassin dans la grossesse et l'accouchement?

R. Ces symphyses peuvent se relâcher à des degrés différens, par l'infiltration de la sérosité qui a lieu dans le tissu des parties ligamenteuses qui les constituent ; ce qui permet aux os de se mouvoir, de vaciller en quelque sorte, et de s'écarter : d'autres fois, moins disposées à résister, a s'infiltrer, ou à s'allonger, elles se déchirent dans les efforts de l'accouchement; ce qui donne lieu à un écartement beaucoup plus grand, et à des accidens toujours très fâcheux.

D. Le relâchement de ces symphyses at-illieu constamment a lajin de la grossesse?

R. S'il existe aussi constamment que bien des auteurs l'ont assuré, du moins n'est-il pas remarquable extérieurement, et aucuns symptômes rationnels ne l'annoncent-ils pas chez la plupart des femmes qui sont près du '

aa PRINCIPES SUR L ART

moment de raccouchement. On l'observe très rarement d'une manière assez apparente à l'ouverture des cadavres, soit à la suite d'un accouchement ordinaire, soit à la suite d'un accouchement difficile , pour ne plus avoir de doute sur son existence ; et, quand on l'a trouvé , le plus souvent il ne perniettoit aux os de s'écarter que très peu.

On ne peut cependant pas nier que ce relâchement puisse être quelquefois assez grand pour permettre aux os de s'écarter de plusieurs lignes, mais alors les femmes en sont très incommodées avant l'accouchement.

D. A quels signes reconnoît-on qiiiin pareil relâchement a lieu dans les symphyses indiquées ?

R. Quand il est aussi considérable , on peut le reconnoître au toucher par la mobilité des os ; la femme ne peut marcher qu'en boitant avec peine et douleur; souvent elle ne peut faire ini seul pas, et le plus léger mouvement des extrémités inférieures, même quand elle est au lit, lui devient pénible et très douloureux. Ces derniers symptômes ont eu lieu plusieurs fois à l'occasion d'un relâchement moins considérable que celui dont il s'agit, puisque rien ne pouvoit le faire reconnoître.

D. Ce irJâchement ^ si contraire au bien- ' être de la femme dans les derniers temps de

la grossesse y ne deçroit-il pas être favorable à r accouchement?

R. C'est l'opinion de la plupart de ceux qui ont écrit sur l'art des accouchemens depuis plus de deux mille ans ; et à peine s'est-il trouvé quelques auteurs , dans cette longue suite d'années, qui se soient élevés contre ce sentiment , quoique peu vraisemblable. D'après cette opinion , plusieurs accoucheurs ont prescrit d'humecter, d'affoiblir, de relâcher les symphyses dont il s'agit , croyant ainsi agrandir le bassin ; et d'autres ont conseillé de couper celle du pubis. Tandis que ceux-ci coupoient la symphyse qu'ils croient ne pouvoir relâcher, les premiers assuroient que, par des bains, des fomentations et des linimens, on avoit plus d'une fois procuré au bassin l'amplitude nécessaire pour l'accouchement , et prévenu, en pareilles circonstances , la nécessité de l'opération césarienne , toujours très dangereuse.

D. Comment prouver que le relâchement des symphjses n'a pu être aussi favorable a V accouchement , que Vont annoncé tant d'auteurs ?

R. Ce relâchement ne pourroit être favorable à l'accouchement qu'autant qu'il permettroit aux os du bassin de s'écarter au point de procurer à ce canal les dimensions qui lui sont nécessaires pour donner issue à l'enfant ; mais , en aucun cas , il ne peut être

•i4 PRINCIPES SUR l'art

assez considérable pour ramener le bassin mal conformé h son état naturel et propre à l'accouchement. Quand il permettroit aux os pubis de s'écarter d'un pouce, ce qui est peut-être sans exemple, l'ouverture du bassin , considérée du pubis au sacrum , ne s'en trouveroit que de deux lignes plus large ; lorsque souvent il s'en faut d'un pouce, et même de deux , que le diamètre de cette ouverture, pris dans cette direction , ne soit aussi grand que le plus petit des diamètres de la tête de l'enfant qui doit y passer.

Un écartement d'un pouce entre les os pubis , ne pouvant donner que deux lignes de plus au petit diamètre de l'entrée du bassin, un écartement beaucoup plus petit, et tel qu'on l'a remarqué le plus souvent, n'ajoutera rien a ce diamètre , et presque rien dans les autres directions selon lesquelles on a coutume de mesurer le bassin : c'est une vérité qu'on ne peut méconnoître aujourd'hui.

T). Si la ruplure de la symphyse du pubis permet aux os de s'écarter davantage que ne le fait son i^lâchement ^ ne seroit-il pas a propos de la couper lorsque le bassin est trop étroit?

R. On ne peut se dissimuler que cette rupture n'ait procuré à quelques femmes l'avantage d'accoucher avec moins d'efforts, et que, dans le très petit nombre de celles qui ont éprouvé cet accident, il en est dont on

n'auroit

n'auroit pu obtenir que difficilement la sortie de Tenfant , si la symphyse dont il s*agit ne se fût pas déchirée : mais quelle a été la destinée de ces femmes? Si on ne se fût décidé que d'après ces exemples à couper la symphyse du pubis 5 comme on l'a fait tant de fois depuis 1777, aucune femme n'auroit encore été soumise à cette nouvelle opération.

D. Quels sont les soins qu'exigent le relâchement et la rupture des symphyses du bassin?

R. Comme le relâchement n'entraîne pas après lui de suites bien fâcheuses , et qu'il en résulte seulement une marche claudicante, pénible et douloureuse , lorsqu'il n'est pas très grand , il demande peu de soins : mais la rupture de ces symphyses, toujours très grave quand elle est complète, et lorsque l'écartement a été considérable , en exige beaucoup.

Dans le cas de relâchement , on recommande à la femme de garder le repos ; on maintient les os du bassin rapprochés au moyen d'un bandage convenable; on a recours aux cataplasmes astringens , aux fumigations aromatiques et aux bains froids , en observant de n'employer ces derniers moyens que lorsque les suites de couches n'existent plus , c'est-à-dire lorsqu'il n'y a plus d'écoulement de lochies.

Dans le cas de rupture, on s'efforce de

a6 PRINCIPES SUR l'art

prévenir ou de combattre l'inflammation qui suit de près ce déchirement , et de s'opposer à la suppuration , aux dépots et autres accidens qui en dépendent ; et le plus souvent tous ces soins deviennent infructueux.

SECTION VI

Division du bassin»

D. Comment dwise-t-on le bassin ?

R. On le divise communément en deux parties, une supérieure , qu'on appelle grand bassin, et une inférieure, qu'on nomme petit bassin.

La première comprend tout ce qui est audessus de la ligne désignée sous le nom de marge. Elle est formée par les deux tiers de l'un et l'autre os ilium , par une portion du sacrum et les dernières vertèbres des lombes. Elle est échancrée en devant , au point qu'il y a huit à neuf pouces d'écartement entre les épines supérieures et antérieures des os des iles.

Le petit bassin est formé par le tiers inférieur des os ilium , les ischium , les pubis , le coccix, et presque tout le sacrum.

Ces os sont disposés et arrangés de manière qu'ils forment supérieurement une espèce de cercle un peu aplati d'avant en arrière; et inférieurement trois larges et profondes échancrures , l'une sous la symphyse

pubienne , et les deux autres sous les symphyses sacro-iliaques. On appelle ces dernières , échancrures sacro-ischiatiques , et la première, arcade du pubis.

D. Comment doit-on considérer le bassin relativement a V accouchement ?

R, On doit en connoître la figure , les dimensions , et la direction. Pour exposer toutes ces choses avec plus de clarté, il convient d'examiner séparément les différentes parties de cette cavité; de lui assigner deux détroits , savoir un supérieur ou abdominal , un inférieur ou périnéal , et une excavation qui en fait la partie moyenne.

D. Qu'entendez-vous par détroit supérieur ou abdominal? quelle en est la figure ^ et quelles en sont les dimensions ?

R. Le détroit supérieur ou abdominal est l'espèce de cercle formé par le bord antérieur de la base du sacrum , le coude que fait la face interne des os ilium , et l'angle supérieur des os pubis. Il est , pour l'ordinaire , d'une forme un peu ovale , de sorte qu'il est plus large d'un os des iles à l'autre que du pubis au sacrum ; quelquefois le contour en est circulaire , d'autres fois semblable à un cœur de cartes à jouer, et dans quelques cas on ne peut plus irrégulier : ce qu'il est important de bien observer dans la pratique des accouchemens difficiles.

Pour déterminer le développement ou la grandeur de ce détroit, on y assigne plusieurs

diamètres, qui sont autant de lignes conduites d'un point du détroit h un autre point, en passant à peu près sur le centre.

Le plus petit de ces diamètres , qui est pour l'ordinaire de quatre pouces , se mesure de la symphyse du pubis au milieu de la saillie que forme la base du sacrum : on le nomme sacro-pubien.

Le plus grand passe transversalement d'un os ilium à Tautre : il est communément de cinq pouces.

Le troisième et le quatrième coupent le détroit obliquement en allant du point qui répond au bord antérieur de l'une des cavités cotyloïdes au milieu de la symphyse sacro-iliaque opposée ; on les nomme diamètres moyens ou obliques, et ils ont quatre pouces six à huit lignes d'étendue dans la plupart des bassins.

D. Dites-nous si les muscles et autr^es pcLî'ties molles qui garnissent le bassin intérieurement, n'apportent pas de changement dans la figure et les dimensions du détroit abdominal.

R. Parmi les muscles qui tapissent le dedans du bassin, il y en a deux appelés psoas, qui descendent des parties latérales de la colonne lombaire sur les cotés du détroit, pour se rendre à la partie supérieure et interne de l'os des cuisses; qui changent la forme du détroit , au point que le dia-

mètre transversal paroît alors plus petit que les diamètres obliques : mais cette remarque est peu importante.

D. Quelle est la figure du détroit inférieur, ou périnéal y et quelles en sont les dimensions ?

R. Ce détroit décrit un cercle très irrégulier, étant formé par le contour de l'arcade du pubis , le bord interne de la tubérosité de l'un et l'autre os iscbium , les ligamens sacro-ischiatiques, et l'extrémité du coccix. On y assigne deux diamètres principaux : l'un s'étend du bord inférieur de la symphyse du pubis à la pointe du coccix , et peut s'appeler cocci - pubien ; l'autre mesure transversalement le plus grand écartement que laissent entre eux les os ischium : ils sont au moins de quatre pouces chez le plus grand nombre des femmes. Le premier de ces diamètres peut s'augmenter au moment où la tête de l'enfant traverse le détroit inférieur, parce que l'extrémité du coccix se porte quelquefois en arrière, ce qui fait qu'il passe généralement pour le plus grand. Il faut observer que ce diamètre, qui peut ainsi devenir le plus grand, se trouve dans la direction du plus petit diamètre du détroit supérieur, et que le plus grand de celui-ci répond au plus petit du détroit inférieur : observation importante que l'accoucheur ne doit jamais perdre de vue dans la pratique des accouchemens difficiles , puisque le

3o PRINCIPES SUR l'art

succès de son entreprise en dépend le plus souvent.

D. Le développement assigné a Vun et a Vautre détroit est- il absolument nécessaire a V accouchement ?

B. Non : à moins que la tête de l'enfant ne soit beaucoup plus grosse que d'ordinaire, chaque diamètre pourroit avoir six lignes de moins que la longueur qui a été assignée, sans que le bassin en devienne trop étroit. La longueur requise de la part du petit diamètre de l'un et l'autre détroit est de trois pouces et demi , et celle du grand diamètre de quatre pouces au plus.

D. Quel est le plus grand diamètre du détroit abdominal , quand il affecte la forme circulaire?

R. Tous les diamètres serofent de la même longueur, si les muscles des environs ne changeoient pas un peu cette forme circulaire : mais, comme les psoas rétrécissent transversalement ce détroit, ainsi que nous l'avons observé ci -dessus, le diamètre sacro- pubien est alors le plus grand relativement à l'accouchement.

D. Quelles sont les dimensions de la partie moyenne ou excavation du bassin ?

R. La partie moyenne du bassin présente un peu plus de largeur du milieu du sacrum à la symphyse du pubis , que les deux détroits mesurés dans cette direction : ce qui provient de la courbure du sacrum.

DES ACCOUCHEMENS. 3l

D. Quelle est la profondeur du petit ba^sm ?

R. La profondeur du bassin doit être déterminée par la hauteur des parois de cette cavité. Elle est de quatre pouces et demi à cinq pouces vers la partie postérieure; de trois pouces et demi au plus sur les cotés ; d'un pouce et un quart ou un pouce et demi derrière la symphyse du pubis.

D. Quelles sont les dimensions de F arcade du pubis?

R. Cette arcade , qui a pour sommet le bord inférieur de la symphyse du pubis , et pour base l'écartement que laissent entre elles les tubérosités ischiatiques , est d'un pouce et demi de largeur en haut, et de plus de trois pouces et demi à quatre pouces en bas. Sa hauteur est de deux pouces moins quelques lignes dans la plupart des bassins.

D. Quelle est la direction du canal du bassin, soit relativement a V horizon y soit relativement au corps de la femme ?

R. Lorsque le squelette est debout et dans une attitude naturelle, l'ouverture supérieure du bassin, ou détroit abdominal, est tellement inclinée de derrière en devant , que la base du sacrum se trouve beaucoup plus élevée que les os pubis, et que l'œil ne découvre que le sommet de l'arcade de ces derniers.

EXPLICATION