OBSERVATION VI

(In thèse B&CKEL)

Début de la tuberculose rénale (rein anciennement mobile (?) et lithiasique) au cours d’une deuxième grossesse (forme pyonéphrotique). Néphrectomie lombaire droite (uretère énorme du volume d'une anse de l'intestin grêle). — Guérison. — Nouvelles de l’opéré un an après la néphrectomie. — Les injections (3) de pâte bismuthée ont beaucoup hâté la cicatrisation d'une fistule assez rebelle. Mictions encore très fréquentes. — Etat général satisfaisant. — Le rein restant fonctionne bien. Résultat nul de l’inoculation (cobaye mort au bout de cinq semaines sans présenter de tuberculose). — Deux ans après, la néphrectomie bon état général, amélioration de l’état de la vessie. $

Mme H..., 35 ans, sans profession, est adressée à M. le Prof. agrégé André par le Docteur Frache (de Vaucouleurs).

Elle entre dans la pension Bon-Secours dans les premiers jours de mai 1910.

Antécédents héréditaires: Néant.

Antécédents personnels : Pleurésie gauche à l’âge de 8 à 9 ans. Mariée depuis quinze ans, la malade a une fillette de onze ans et a perdu, à l’âge de dix jours, une seconde fillette qui aurait maintenant neuf ans et demi.

Six mois après la naissance de sa première enfant, première crise de coliques néphrétiques qui a duré trois à quatre heures. Au mois de janvier suivant (second mois de la deu-: xième grossesse), nouvelle colique qui a duré une demi-journée.

Les urines avaient été examinées pendant les deux grossesses: pas d’albumine.

Dix-huit mois après la naissance du deuxième enfant, les coliques néphrétiques deviennent plus fréquentes, tous les deux ou trois jours, avec vomissement bilieux (accès subits

pe

et durant deux heures). Ces crises quasi continues ont duré six mois, puis les accès se sont espacés, survenant tous les quinze jours ou tous les mois. Un médecin aurait constaté à cette époque des graviers dans l’urine,

Les années suivantes, en 1903 et 1904, saisons à Vittel, avec grande amélioration. A cette époque, on a constaté une ectopie du rein droit (rein mobile); les urines ont été foncées, sanguinolentes, pendant trois à quatre jours, à la fin de 1909, et cela à plusieurs reprises.

Après la deuxième saison le médecin de Vittel, considérant la malade comme guérie, lui a conseillé l’eau de Vittel à domicile.

Les années suivantes n’ont été marquées par aucun événement notable.

Maladie actuelle. — Il y a dix-huit mois, en septembre 1908, la malade ressent pour la première fois des douleurs vsicales avec envies fréquentes d’uriner: urines à peine troubles. Le Docteur Ficatier, de Bar-le-Duc, prescrit des bains de siège, des boissons émollientes, de j’eau de Vittel, Les douleurs cédèrent assez vite.

L'hiver suivant (1908-1908) a été assez bon. En avril 1909, nouvelle crise vésicale qui a duré une huitaine de jours: urines albumineuses. É

En juin suivant, crises plus fortes, émission douloureuse, survenant toutes les demi-heures; urines albumineuses avec dépôt. Traitement: outre le régime alimentaire balsamique, lavages vésicaux au nitrate d’argent puis, plus tard, de l’huile gaïacolée.

La crise a été forte pendant deux mois, puis elle s’est atténuée, mais sans jamais disparaître depuis lors. Les mictions étaient fréquentes (cinq à six par jour) et assez douloureuses. Cependant l’appétit était conservé, l’état général bon.

Depuis trois semaines ou un mois environ, cette situation s’est aggravée. Actuellement les envies d’uriner se produisent tous les quarts d’heure. Elles sont douloureuses à la fin et après les mictions. La malade souffre des reins, surtout du rein droit qui est sensible à la palpation et paraît augmenter de volume. Les urines sont fortement albumineuses. L’état général n’est plus aussi satisfaisant, inappétence, amai-

grissement, À l’examen de la poitrine, pas de lésions pulmonaires, légère adénite cervicale à gauche.

Diagnostic probable: tuberculose rénale avec troubles vésicaux secondaires.

Tels sont les renseignements communiqués à M. André par le Docteur Frache.

ETAT ACTUEL

À son arrivée, dans les premiers jours de mai, la malade présente un état général médiocre. Elle est pâle et affaiblie, mange peu, souffre de la vessie, urine très souvent et a des urines très purulentes. Le rein droit est gros et douloureux. Ne souffre pas à gauche.

Au cystoscope: vessie très malade, rouge, enflammée, ulcérée et très intolérante (capacité très réduite).

Le cathétérisme de l’uretère droit est impossible, malgré plusieurs tentatives. La sonde ne peut pénétrer que de quel-

ques millimètres.

À gauche le cathétérisme se fait facilement. La sonde poussée jusqu’au bassinet donne de l’urine ne contenant pas de pus et le fonctionnement de ce rein paraît suffisant.

Analyse chimique et Histologique des urines. Professeur agrégé ROBERT.

Urine du rein droit (?)

Urine du rein gauche (?)

Emission des 24 heures. 950

Densité: 1502: 4 1.016 1.019

COUIEUT ES SSSR n° 3 de l'échelle de Vogel 4et 6de l'échelle de Vogel RÉACUHOB ER en us acide acide

DéDOLE ERP RSNNAE abondant blanc crémeux assez abondant

Examen microscopique AU dépot nat

constitué par du pus

dépôt rouge globules rouges et quelques rares globules blancs (sang ?) pas de pus

grammes Urée tr PRE re fu 44,07 45,55 Chlore des chlorures... 2,99 5,79 Acide phosph. total ..….. 1,04 1,14 GIUCOSE TRE RER 0,00 0,00 AIDUMINE CR 1,47 1,10

Ji —

On décide donc la néphrectomie du rein droit,

19 mai 1910. — Intervention. — Néphrectomie lombaire droite.

Incision oblique habituelle. On arrive rapidement sur un rein très gros, très bosselé dont la graisse périrénale a presque disparu. Le peu qui en reste est assez adhérent au rein et on éprouve quelques difficultés à bien le dénuder, La disparition de la graisse fait qu’en avant le péritoine est presque accolé au rein et ouvert sur une petite étendue pendant la dissection. On ferme la brèche avec quelques points de catgut. On dénude ensuite l’uretère qui est énorme, Il à le volume d’une anse d’intestin grêle. Le bassinet est volumineux aussi. On dénude l’uretère le plus bas possible et après lavoir pincé on le coupe au thermo-cautère à 10 em. au-dessous du rein, La section est cautérisée. On achève de dénuder de bas en haut le bassinet, puis on pince et on coupe le pédicule vasculaire. On fait ensuite la ligature du pédicule et celle de l’uretère au gros catgut: on met dans la plaie deux drains et des mèches de gaze à l’ecktogan et on suture partiellement, les muscles au catgut et la peau aux crins.

Sérum artificiel pendant l’opération. Dans la journée huile camphrée et sérum le soir.

Examen de. la pièce. — Le rein enlevé est très gros et très bosselé. Fendu en deux, il montre dans son pôle supérieur trois ou quatre grosses cavernes d’où s’échappe un pus blanchâtre grumeleux analogue à du mastic délayé. Le reste du rein est parsemé d’autres cavernes dans la partie moyenne et le pôle inférieur. Il ne reste pour ainsi dire plus de substance rénale normale. Le bassinet est dilaté. L’uretère très dilaté, du volume d’une anse d’intestin grêle. La mu- . queuse du bassinet et de l’uretère est rouge, enflammée, ne paraît pas ulcérée cependant. Les parois de l’uretère sont très épaissies. Il y avait d’ailleurs de la périuretérite intense.

SUITES OPÉRATOIRES

Normales. Pas de fièvre. Premier pansement après 48 heures. Il y a beaucoup de sérosité sanglante dans les compresses. Le quatrième jour on retire les mèches et lon fait un lavage à l’eau oxygénée par les drains.

Pendant les premiers jours, on renouvelle chaque jour le pansement et le lavage,

Suintement séro-purulent qui devient purulent après quelques jours, peu abondants d’ailleurs. On fait tous les jours un lavage à l’eau oxygénée d’abord, puis au sublimé. Les fils sont enlevés les huitième et dixième jours et les sutures ont bien tenu, On enlève un des drains le douzième jour et le deuxième Je treizième jour. On le remplace par une mèche à l’ectogan.

La malade se lève le quinzième jour.

L'état général est satisfaisant, Elle mange assez bien.

La vessie reste très sensible, intolérante, les mictions fréquentes et douloureuses. On a repris quelques jours aprés l'opération les injections d'huile goménolée.

6 juin : Va bien: se lève assez longtemps tous les jours: On met une mèche dans le trajet des drains qui suppurent peu.

14 juin : Il persiste un trajet qui suppure encore. Il y a aussi beaucoup de pus dans Yurine.

21 juin : Depuis quelques jours on ne met plus de mèche. On fait le pansement à plat. Il persiste une fistule qui suppure encore,

27 juin : Même état: il était resté dans la plaie une mèche qui paraissait dater de l’opération et dont un bout vient faire issue par la fistule. On la retire. On fait une -injection de pâte bismuthée de Beck.

30 juin : On fait une deuxième injection du mélange de Beck. La fistule suppure beaucoup moins, Le lendemain, la malade quitte la clinique,

11 juillet : Revue. On fait une troisième injection de mélange bismuthé. Peu de suppuration.

8 septembre 1910 : La malade écrit que sa plaie est complètement cicatrisée,

SUITES ÉLOIGNÉES

La malade envoie un flacon de ses urines et répond à un questionnaire le 25 mai 1911 (un an après la néphrectomie).

Cicatrice : non douloureuse, pas d’éventration. Cicatrisation définitive en trois mois et demi. (Les trois injections de pâte bismuthée ont beaucoup hâté la guérison.)

Sant te

Vessie : L'état de la vessie très malade avant l’opération s’est amélioré graduellement après la néphrectomie, surtout après six mois. Nombre de mictions: Le jour, la malade urine au moins dix à quatorze fois, plus souvent encore la nuit, Douleur: Les douleurs à la miction ont beaucoup diminué, cependant elles existent « de temps à autre », Urines: encore trouble, mais beaucoup moins. Très rarement, quelques gouttes de sang à la fin de la miction. Quantité des urines de 24 h.: un litre et demi à deux litres,

Poids de la malade: 43 kilos avant l’opération; actuellement, 51 kilos.

Etat général: satisfaisant: appétit très bon.

Poumons: ne tousse pas.

Traitement suivi après l'opération: Injections d'huile goménolée qu'elle continue encore actuellement.

Pas de maladie après la néphrectomie,

Analyse chimique des urines de 24 h. (Docteur Herbier) :

OUALLA MEME M 1500 cm.

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quel on trouve de nombreux globules de pus.