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L'affection se montre au contraire peu fréquente en Angleterre (Glascow et Londres exceptés), en Hollande, au Mexique, aux Antilles, dans les Guyanes, le Brésil, le Pérou, le Chili, le Maroc, à Madère, aux Canaries, à l'ile Maurice, dans le Japon, les îles de la Sonde, les Philippines, les Moluques et les Marquises.

Jouissent d’une immunité presque complète, le plateau de l'Arabie, l’île de Ceylan, l'Australie et la Nouvelle-Zélande.

À ces données générales, il convient de joindre quelques observations particulières.

Le classement qui précède est basé sur la fréquence et la gravité habituelles, et donne avant tout la mesure de l’endémicité. Aussi parmi les localités qui figurent dans le groupe des pays peu fréquentés par la fièvre typhoïde, 1l en est qui, dans une ou quelques épidémies exceptionnelles ont été très ravagées, telles sont : le Brésil, Montevideo, Buenos-Avres.

Tandis que dans presque tous les pays les grandes villes sont plus frappées que les petites communes, l’inverse à lieu pour le Danemarck. Le chiffre de la mortalité, relativement à la population, est plus élevé dans la province qu'à Copenhague.

Les aptitudes ethniques paraissent jouer un certain rôle. Car les garnisons françaises êt anglaises sont tres fréquemment atteintes au milieu des populations indigènes offrant très peu de réceptivité, comme au Mexique, aux Antilles, dans les Guyanes. Mais on peut dire qu'il y a des exceptions à toutes les règles. Ainsi en Chine, les indigènes sont plus frappés que les étrangers.

Dans beaucoup de pays, en dehors de l'influence

des grands centres de population, la répartilion est très inégale et semble même obéir à certaines influences topographiques. Ainsi, én France, la fièvre augmente de fréquence du nord au midi et de l’ouest à l'est. En Allemagne et en Autriche, elle est aussi plus marquée dans les villes du midi que dans les villes du nord. Par contre les États-Unis nous offrent un exemple d'inégalité de répartition tout à fait indépendante de la latitude. Dans les États du nord, comme dans les États du sud, on trouve à la fois des contrées très visitées et d’autres qui le sont très peu.

L'altitude ne paraît pas exercer une influence tout au moins marquée, sur cette distribution. En Suisse, la fièvre se montre aussi bien sur les hauteurs que dans les plaines. Elle à même produit des ravages notables à l'hospice du Saint-Bernard.

Il s'établit une espèce de relation complémentaire entre la distribution géographique de la fièvre typhoïde et celle du typhus. Cela est surtout très marqué pour l'Angleterre et l'Allemagne qui, sans ce complément pathologique, seraient peut-être à placer sur le même rang que la France. Il existe aussi une espèce d’antagonisme entre la malaria et la fièvre typhoïde. Ainsi en Égypte c’est la malaria qui règne presque seule dans le delta. Dans la partie moyenne, il y a égalité des deux maladies. Enfin dans le Haut-Nil et l’Abyssinie, la fièvre typhoïde règne à peu près exclusivement. Dans l'Inde la fièvre typhoïde ne se montre pas dans la plaine, là où règne ordinairement la malaria, ou du moins quelques Européens en sont seuls frappés Sur les plateaux, au contraire, indigènes et étrangers en sont assez fréquemment atteints.

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La répartition de la fièvre typhoïde à la surface du globe nous montre que c’est à tort que beaucoup de cliniciens ont voulu faire jouer un rôle important aux conditions météoriques et climalologiques. On a dit que la chaleur favorisait le développement de la fièvre typhoïde. Comme preuve on a donné ce fait que cette affection est plus fréquente dans le midi de la France que dans le nord. Mais elle est aussi plus fréquente dans l’est que dans l’ouest qui, en raison du voisinage de la mer, offre des froids moins vifs. D'ailleurs il suffit de jeter un coup d'œil sur la carte, pour se convaincre que la température et les climats ne sont pour rien dans la distribution géographique de cette maladie, puisqu'elle se montre également dans les climats les plus variés, dans les pays froids comme dans les pays chauds. Cette carte est incapable de fournir des déduetions basées sur la climatologie, parce qu'il est probable que la première condition pour qu'elle envahisse une contrée, c’est qu’elle y soit semée par le hasard des relations sociales. Son seul côté pratique consiste en ce qu’elle nous fait connaître quéls sont les pays qui la possèdent à l’état de haute endémicité et par conséquent quels sont ceux qu’on pourrait éviter, lorsqu'on a la liberté du choix; ou mieux, pour rester dans le domaine de ce qui est toujours possible, quels sont ceux dans lesquels la prophylaxie doit être plus constamment vigilante.

Prophylazie. — Les médecins sont très partagés sur la nature et l'origine de la fièvre typhoïde. Les uns, ce sont les moins nombreux, admettent que la maladie peut se créer de toutes pièces dans l'organisme sans le concours de circonstances extérieures, autre-

ment dit, qu’elle peut être le résultat d’une évolution biologique spontanée ou née sous l'influence de conditions physiologiques anormales, telles que le surmènement, qui accumule dans le sang des déchets organiques, la nostalgie et la terreur, qui troublent la digestion et introduisent dans le sang des matériaux mal élaborés, la croissance, qui détermine une perturbation dans l’économie (Peter, Chauffard). La majorité des médecins en font, au contraire l’œuvre d’un poison de provenance extérieure. Mais ils cessent de s'entendre lorsqu'il s’agit de préciser la nature et l’origine de ce poison extérieur. La plupart le regardent comme étant engendré par la putridité des matières organiques, de telle sorte que la fièvre typhoïde serait une espèce de septicémie. Mais ils ne limitent pas tous de la même facon le pouvoir créateur de la putridité. De là un premier groupe qui l’attribue à la putréfaction de toutes les matières organiques sans distinction; un second groupe qui n'accorde ce droit qu'aux matières animales, les détritus végétaux engendrant plus spécialement la fièvre intermittente; un troisième qui, se basant sur l'influence reconnue de l'encombrement, accuse la putréfaction des miasmes physiologiques exhalés par les surfaces cutanées et pulmonaires (Collin); un quatrième qui ne confère ce genre de genèse qu à la putréfaction des excréments (Murchison).

Une théorie qui entraîne des défections de plus en plus nombreuses dans les camps précédents, accorde une entière spécificité à l'agent typhique, c'est-à-dire que l’émanation ne pourrait être engendrée que par les typhiques eux-mêmes et que les divers milieux

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putrides ne seraient que des intermédiaires propres à la conserver et à la répandre.

Enfin il est des pathologistes qui, poussant plus loin l'analyse hypothétique, ont voulu saisir la nature intime et les caractères de cet agent spécifique. L’un d'eux, qui n’a pu trouver d'écho, Sander, en fait un poison chimique. Mais 1l se base uniquement sur des expériences de Panum et de Hiller, dont les résultats sont imputables aux ptomaines et n’ont rien de spécial. Les autres, se mettant à l'unisson avec la note dominante de l’époque, en font un élément figuré, un microbe. Ils ouvrent par conséquent pour la fièvre typhoïde l'horizon de la doctrine des inoculations préveniives, et nous apprécierons, comme d'habitude, l’état de la question, à la suite des mesures prophylactiques d’un autre ordre.

Heureusement la prophylaxie n’a pas à se préoccuper beaucoup de tous ces dissentiments et de toutes ces théories dont elle n’a pas à attendre ni la confirmation ni la condamnation. Car ces théories reposent sur l’une ou l’autre des circonstances dont l'influence est démontrée, d’une manière incontestable, par l’observation clinique. Que ces circonstances agissent en créant directement et de toutes pièces l'agent typhique, ou en favorisant simplement son développement et son activité, peu importe! Ces circonstances n’en sont pas moins dans les deux cas des ennemis palpables contre lesquels la prophylaxie doit lutter.

Mesures d'isolement. — L'examen de ces circonstances et la détermination des plans d’attaque ou de défense doivent être précédés de la discussion d’une question préalable qui domine toutes les autres par

son importance. La fièvre typhoïde, une fois qu'elle est engendrée et quel que soit son mode de genèse extrinsèque, est-elle contagieuse? peut-elle se transmettre d'homme à homme? S'il en est ainsi, il est évident que les relations avec un typhique constituent la circonstance la plus efficace de la propagation de la maladie; que cette circonstance doit primer toutes les autres dans les préoccupations de l’hygiéniste, qu'elle a droit même à la priorité ici, car plusieurs des autres circonstances devraient alors leur action à ce qu’elles fournissent un asile momentané à ce principe contagieux.

Il y a longtemps que le publie, guidé par son observalion grossière et peut-être aussi dominé par la crainte, reste convaincu de la contagiosité de la fièvre typhoïde. Il y a peu de temps, au contraire, que la majorité du corps médical a cessé de la nier, parce la science ne comporte que des preuves positives et qu'il est rare de rencontrer des faits ne donnant point prise à la controverse, vu la multitude et la variété des circonstances dont chacun d’eux se trouve entouré dans la vie sociale et la vie matérielle. Il me semble toutefois que les pathologistes ont jusqu'alors un peu abusé de la possibilité de dire que lorsqu'une maladie prend les proportions d’une épidémie, cela tient à ce que les habitants de la localité frappée. se trouvent soumis en même temps aux mêmes conditions générales. Pour la fièvre typhoïde, en particulier, où trouver ces conditions générales ? Ce n’est pas dans les conditions météorologiques, car nous établirons tout à l'heure qu’elles n’ont ici qu'une influence tout à fait indirecte, même secondaire et presque négligeable. Nous verrons que le sol,

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les eaux et les égouts rendent déjà beaucoup mieux compte de la généralisation et du rayonnement du mal; mais ces facteurs laissent certainement encore une part à la transmission d'homme à homme, car dans une même ville, on voit naître çà et là des foyers secondaires dans des points qui n’ont entre eux aucune communauté, ni de sol, ni d’égouts, ni d'alimentation d’eau, et qui n’ont pu être engendrés que par les relalions sociales. On est autorisé à le penser en présence des quelques cas qui sont aujourd'hui acquis à la science et dans lesquels la contagion a pu être établie; tels sont : celui d'une femme d’instituteur qui, ayant contracté la fièvre typhoïde en voyage, ne la commuqua à aucun des habitants de son village, parce que ceux-ci eurent soin de faire le vide autour d'elle, et qui la transmil à des parents venus de loin pour la voir; celui de ce mobilisé qui, atteint à Chälon-sur-Saône, va mourir dans son pays où il n’y eut de frappés que trois des hommes chargés de porter son cercueil; les deux cas de contagion directe observés par le docteur Olivier (1) dans son hôpital. À ces exemples je peux ajouter quatre faits de transmission constatés à l’hôpital militaire de Nancy sur des soldats qui s’y trouvaient en traitement pour d’autres affections, deux autres qui se sont produits à l'hôpital eivil, et enfin le cas d’un médecin du bureau de bienfaisance qui, habitant un quartier complètement respecté, n’en fut pas moins atteint, parce que la circonseription dont il était chargé était en plein foyer. Sans doute ces faits sont bien peu nomhreux pour une maladie si répandue.

(1) Annales d'hygiène, 1882, p. 231.

Mais leur petit nombre tient probablement à ce qu'il y a peu de médecins qui songent à publier ce qu'ils observent et même à ce que la plupart n’ont pas le temps ou ne prennent pas la peine d’établir la filiation des maladies qu’ils ont à soigner. Aussi cette pénurie plaide-t-elle moins contre la contagiosité que beaucoup de faits qu’on ne saurait contester. En Angleterre, en Allemagne ou en France, on n’a jamais hésité jusque dans ces derniers temps à placer les typhiques dans les salles banales. Pendant l'épidémie qui à frappé Nancy en 1881 et 1882, des lycéens ont été transportés malades chez leurs parents dans les petites villes avoisinantes et y sont restés des cas isolés, Mais il y a lieu de faire observer que l'émotion publique avait devancé leur arrivée et que tous les rapports compromettants ontété, de suite, soigneusement évités. Du reste, dans l’ordre pathologique, il n’est pas une seule vérité qui ne comporte un grand nombre d’exceptions. En matière de contagiosité, la proportion des exceptions ne fait que donner la mesure de son degré, et tout ce qu'on est en droit de conclure ici, c'est que la fièvre typhoïde n’est contagieuse qu’à un faible degré et qu'en dehors de la réceptivité dont 1l faut toujours respecter les droits, elle exige pour se transmettre certains modes de rapports qui ne sont pas fréquemment réalisés.

Si, comme le pensent certains médecins, le poison typhique n’est jamais éliminé par les voies pulmonaire et cutanée, sil n’a qu’un seul véhicule de sortie, les selles, ou comprend qu'il soit difficile de contracter cette affection près d’un malade qui est entouré des plus grands soins de propreté, dont les déjections sont

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immédiatement emportés, dont on change les couvertures et le linge à la moindre tache. Il ne serait pas mème pas facile de la contracter dans le cas où la vioilance serait moins grande et où l'enlèvement des

excréments ne serait pas immédiat, si, comme le pense Arnould, le danger ne commençait que lorsque ces matières auraient eu le temps de se dessécher, de se réduire en poudre et de se répandre dans l’atmosphère de la chambre. Même difficulté encore s’il fallait, comme le prétendent quelques médecins, que les excréments eussent subi extérieurement un certain degré de fermentation. Une propreté même peu sévère fait presque toujours disparaître ceux-ci avant que le moment pathogénique ne soit venu. Ce moment pourrait même n'être pas suivi d'efficacité, si l’on admet, avec Collin, qu'il faut, pour que la maladie éclate, une accumulation du contage, une véritable saturation de l’économie et, par conséquent, un voisinage très prolongé avec le contagieux. Disons, toutefois, que rien n'autorise encore à refuser la transmission à l’air expiré. Tizzoni, il est vrai, à injecté sans rien produire la matière organique soluble et insoluble contenue dans l'air de la chambre d’un typhique. Mais ces expériences sont trop peu nombreuses et n'ont pas été pratiquées sur le cheval, le seul animal qui semble jusqu'ici capable de présenter une maladie analogue à la fièvre typhoïde.

Quoi qu’il en soit, 1l reste incontestable que la fièvre typhoïde est contagieuse, mais qu’elle l’est à un faible degré, et l'on doit conclure que si le contage tend plutôt à s'attacher au sol où les déjections peuvent l’accumuler, qu'à se répandre dans l'air ; que si l'hygié-

niste doit porter surtout son attention sur cel accumulateur naturel, il n'en doit pas moins prendre en considération la possibilité d’une transmission se faisant directement d'homme à homme. Sans se montrer aussi sévère que pour la variole, et en faisant de nombreuses concessions aux convenances de famille et aux désirs des intéressés, il doit poser en principe l’utilité des mesures habituelles d'isolement et restreindre le plus possible la durée des relations qu'il croira devoir concéder.

L'isolement dans les hôpitaux limite certainement la propagation dans Ia famille, mais les typhiques ne doivent pas être disséminés dans les salles banales pour ne pas compromettre les autres malades. D'autre part, comme l’agglomération des typhiques entre eux peut leur être nuisible, 1l faut adopter un pavillon divisé en petites salles ne comportant chacune que trois ou quatre lits.

C'est, en outre, ce caractère contagieux qui confère, à la plupart des conditions que nous allons examiner, une influence plus ou moins marquée sur le développement des épidémies de fièvre typhoïde, conditions qui doivent être écartées ou tout au moins atténuées par les hygiénistes.

Mesures relatives à l'encombrement. — L'encombrement doit être évité en tout temps, mais surtout pendant le cours d’une épidémie. C'est dans les pensionnats et dans les casernes que se trouve souvent le point de départ des invasions typhoïdiques. C’est là qu’elles font le plus de ravages. Il est peu de guerres qui n’en développe au bout d’un certain temps. Ce sont ces faits que personne ne songe à contester, qui ont fait dire que

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la concentration et la fermentation des miasmes physiologiques pouvaient créer la fièvre typhoïde de toutes pièces. Mais cette interprétation ne saurait s'imposer. Car le contact inlime qui s'établit entre les unités de ces agglomérations multiplie singulièrement les chances de contagion et de propagation. De plus, rien ne prouve que les premiers cas observés ne sont pas des apports, vu qu’au moment d'une entrée en campagne les militaires affluent de tous les points du territoire, qu'ils sont logés chaque jour dans de nouvelles localités où ils sont en rapport avec de nouvelles populations. Parmi tous ces points de départ et toutes ces étapes, 1l est rare qu'il ne s’en trouve pas de contaminés. Les pensionnaires proviennent aussi de points différents et, d'autre part, le sol de l'établissement qui a été imprégné par des épidémies antérieures peut donner lieu, de temps en temps, à de nouveaux réveils. Mais que le rôle de l'encombrement soit créateur ou simplement auxiliaire, il ne faut pas attendre que le mal existe pour desserrer les rangs, puisque l'hygiène générale exige toujours un large cubage personnel. Quand lépidémie est déclarée, 1l faut plus, 11 faut fuir à la fois l'influence du sol et la contagion directe par l’évacuation et la dispersion. Pour les pensionnaires, il faut le renvoi dans les familles qui, d’après l'observation, ne semble pas compromettre de nouvelles localités, si les mesures d'isolement sont prises. Pour les militaires, le campement en rase campagne qui permet à la masse de s’étaler et de se ventiler suffisamment, est la solution la plus pratique.

Mesures relatives au sol. — Personne ne songe aujourd'hui à attribuer un rôle direct et même très

appréciable à la constitution géologique du sol. Tout ce qui ressort de la confrontation des données géooraphiques avec les données de la géologie, c’est que la fièvre semble prendre plus de développement sur les terrains formés après la période houillère sur le trias et l'oolithique en particulier. Mème avant le règne des microbes, on pensait que ces terrains ne pouvaient agir qu’en étant plus propres à accumuler et à conserver le contage inconnu. Cette explication concorde encore mieux avec la théorie microbienne. Du reste, l’hygiéniste, même le plus intraitable, n'aurait jamais la pensée de condamner ces terrains comme choix d'emplacement. Ce serait créer le désert. Mais il faut apporter des obstacles à l’imprégnation du sol par les détritus organiques qui pourraient recéler le contage ; et cela, par des mesures municipales qui ne sont pas de celles qu’on improvise au moment où une épidémie menace, mais de celles qui doivent être permanentes et inséparables de toute bonne voirie. Dans les villes, le pavage doit être serré, régulier, uniforme, résistant, très uni, pour s'opposer le plus possible aux filtrations et pour ne pas favoriser par des dépressions partielles la formation de flaques. Des bouches d’eau bien réparties doivent permettre des lavages fréquents. La police doit tenir la main à un balayage journalier et scrupuleux, à l'enlèvement minutieux des boues et des dépôts dits tas. Dans les campagnes, il faut surtout s'attacher à obtenir la disparition des fumiers qui laissent le purin s’étaler librement et au loin sur la voie publique, à la couverture des ruisseaux fangeux et à la maçonnerie de leurs parois pour prévenir l’impréonation du sol voisin.

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Malgré toutes ces précautions, 1l est évident que le sol absorbe toujours une certaine quantité de liquides contenant des matières organiques, et ce serait un heureux complément que de chercher à les soutirer pour les diriger au loin par le drainage du sol. Mais c'est là un perfectionnement dans l'hygiène générale que quelques grandes villes seulement ont entrepris de réaliser, et j'ai le regret de constater qu'aucune de ces villes ne se trouve en France.

Les travaux de terrassement qui mettent en liberté et au contact direct de l'atmosphère des détritus organiques et peut-être le microbe spécial, sont généralement considérés comme pouvant donner naissance à des fièvres typhoïdes. Il est certain que plusieurs épidémies ont coïncidé avec ce genre de travaux. Ce qui se passe alors plaide beaucoup en faveur de contages spéciaux. [l est en effet des contrées dans lesquelles ces travaux réveillent plutôt la malaria. Il en est d’autres où c’est la fièvre typhoïde, et c'est toujours dans celles où cette affection est endémique et où le sol est imprégné de son agent toxique. À Nancy, plusieurs fois dans les mèmes circonstances, il s’est produit de véritables métis, l'affection débutant par des accès de fièvre intermittente qui faisaient place ensuite à une fièvre continue sur laquelle se greffaient, pour ainsi dire, les symptômes habituels de la fièvre typhoiïde. Des travaux publics indispensables nécessitent malheureusement ces terrassements, et tout ce qu'on peut conseiller c’est d'employer assez de monde pour les exécuter rapidement, de choisir un moment où la terre est sèche et non abreuvée par des pluies intermittentes ; d’étaler le moins possible les terres enlevées, d’y ver-

ser de l'huile lourde de goudron, de couvrir les tranchées avec des planches, enfin de bien alimenter et bien vêtir les ouvriers.

Mesures relatives aux égouts et aux vidanges. — Une institution qui, elle, est très répandue, sinon générale, et qui est considérée comme l'agent principal de l’assainissement du sous-sol des villes, c’est celle deségouts. Ces réseaux souterrains collectent les eaux sales de l'intérieur des maisons et celles qui se réunissent dans les caniveaux de la voie publique, les isolent et les entraînent loin du centre habité. C’est le drainage de l'habitation et de la surface des rues. Avec le concours des mesures précédentes, ils débarrasent efficacement les villes d'un grand nombre de causes de putridité ambiante, et par suite ils combattent sous ce rapport le danger typhique, que la putridité soit considérée comme le générateur de la maladie ou comme fournissant simplement un milieu favorable à l’activité du contage spécifique. Malheureusement les égouts créent une solidarité fâcheuse entre les maisons d'une même ville. Car si toutes déversent ainsi leurs scories dans un réseau commun, le mélange qui en résulte peut à son tour réagir sur chacune d'elles par un reflux des effluves se produisant accidentellement du réservoir général vers les canaux particuliers de déyersement. C'est ainsi qu’un contage qui serait peut-être resté emprisonné dans l'habitation où 1l se serait développé peut se propager dans d’autres maisons par cette voie. Au cas particulier, comme le contage de la fièvre typhoïde est surtout, sinon uniquement, rejeté avec les selles, il en résulte que le déversement des excréments dans les égouts peut dans certains cas rendre ceux-ci plus dan-

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gereux qu'utiles. De là est née la polémique si ardente qu'a soulevée dans ces derniers temps la question dite du tout à l'égout, question que nous allons chercher à juger à propos de l'examen des conditions que la prophylaxie commande pour l’organisation des vidanges.

Avant d'en venir au procès du tout à l'égout, prenons la question des vidanges dans sa partie purement privée. Il est inutile d’insister sur la nécessité d'enlever rapidement les selles typhiques. Elles sont alors naturellement jetées dans les cabinets d'aisances. Quelques familles prennent la précaution de les mélanger avec du phénol ou toute autre substance désinfectante. Beaucoup se contentent de placer dans le cabinet une assiette contenant la même substance. Mais il serait de beaucoup préférable de verser immédiatement une grande quantité d'eau, pour chasser le plus vite possible la matière dangereuse loin de la maison. C’est certainement la recherche du bien-être et du confortable qui est arrivée à multiplier le danger de nos jours. Aujourd’hui un appartement, même modeste, doit comprendre dans son intérieur un cabinet d’aisances qui d'habitude est placé au fond du corridor fermé sur lequel donnent toutes les chambres. Le feu des cheminées de celles-ci fait continuellement par des portes plus ou moins bien closes un appel de l'air du corridor qui, luimême, fait appel sur l'air du cabinet et de la cuvette. Tant qu'on maintiendra cet état de choses, ce n’est pas par des cuvettes à fermeture hydraulique, mais par des chasses d’eau qu’on peut espérer maintenir à distance le contage qui est en train de parcourir le tuyau de chute et le canal particulier de déversement.

Une fois la matière chassée dans le canal municipal, alors commence le danger pour les autres maisons, car l’appel produit sur le cabinet et la cuvette s'exerce jusque dans l’égout commun. On peut dire que l'air chaud des appartements pompe l'air des égouts. Celuiei est en outre accidentellement refoulé vers les appartements par les mêmes voies, lorsque les pluies ou toute autre cause viennent augmenter la pression des liquides sur l’atmosphère des égouts. Voilà comment le déversement des matières fécales dans les égouts, autrement dit le système du tout à l'égout, a pu arriver à faire d’une institution qui en réalité assainit le sol, débarrasse rapidement les villes des scories de la vie sociale et matérielle, un agent propagateur et multiplicateur de la fièvre typhoïde et de plusieurs autres affections contagieuses. D’après Brouardel (1), le tribut payé par la population parisienne a doublé en dix ans, sous l'influence de ce système.

En présence de ces résultats faut-il renoncer au tout à l'égout et adopter tout autre système de vidanges? L'ancien système des fosses fixes, de ces réservoirs clos qu'on vidait de temps en temps par extraclion de main-d'œuvre ou à l’aide de la pression atmosphérique, respectait davantage la salubrité des autres habitations, mais les infiltrations qui se produisaient inévitablement créaient dans le sol des foyers permanents qui entretenaient la fièvre typhoïde danslamême maison, et qui finissaient aussi par s'étendre tout autour comme une tache d'huile. La contamination des puits voisins était aussi plus à craindre. Les tinettes

(1) Annales d'hygiène. 1889, décembre, p. 564.

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filtrantes adoptées pendant un certain temps à Paris pour arriver à ne déverser dans les égouts que des parties liquides infectaient ces canaux du contage typhoïde dans de plus mauvaises conditions que le tout à l'égout. Elles produisaient une lixiviation continue des excréments solides qui, pénétrant plus dilués offraient une plus large surface à la fermentation. Les tonneaux avec terre désinfectante de Groux ne semblent pas non plus tenir leurs promesses. Car malgre leur installation dans les casernes de Nancy, celles-ci n'en continuent pas moins à être dévastées par la fièvre typhoïde. Il est vrai qu’on peut accuser l’imprégnation antérieure du sol et des bâtiments, mais ce système ne deviendra jamais pratique pour les habitations privées. Un seul mode de vidanges assurerait l’éloignement des excréments en même temps que la sécurité au point de vue du contage, c’est l'installation à côté des égouts, qui resteraient réservés pour les eaux ménagères et celles de la voie publique, de tuyaux particuliers à travers lesquels des machines à faire le vide amèneraient à grande vitesse et à section pleine, les matières fécales dans des usines où elles seraient immédiatement dénaturées et utilisées pour l'industrie. Les énormes et nombreuses difficultés que cette idée a rencontrées dans l'application commencent à s’aplanir. Peut-être sera-ce là la véritable solution de l'avenir : mais en attendant le tout à l'égout reste encore la moins défectueuse. Car les effets de solidarité engendrés par les égouts peuvent être conjurés par une bonne organisation. Si l’on a vu les fièvres typhoïdes augmenter après l'adoption du tout à l'égout dans beaucoup de villes, c’est que d’abord les branchements

particuliers qui échappent à la surveillance de l'autorité sont souvent mal construits, ne sont point imperméables, ou ont une pente insuffisante. C’est surtout parce qu'on n'a pas toujours empèché la communication permanente avec le canal municipal par l’interposition d’un siphon, ou qu'on ne l’a fait qu'avec de mauvais appareils. C’est aussi qu’on n’a pas donné de débouchés aux gaz de l'égout par un nombre suffisant de bouches, tandis qu'il faudrait même surmonter ces bouches de tuyaux d'appel s'élevant au-dessus des maisons. C’est enfin qu’on ne pratique pas des chasses assez fréquentes et assez abondantes.

Mesures relatives aux éviers. — Ce n’est que par leur communication avec les égouts que les éviers ont mérité d’être accusés de contribuer à la propagation de la fièvre typhoïde. L’occlusion parfaite du branchement profitera à la pierre d’évier comme au cabinet d’aisances. Comme il arrive souvent que les eaux de lavage des linges sont jetées par cette voie, on doit aussi munr l’orifice supérieur d’un siphon qui ne puisse point être enlevé par les domestiques, ce qu’elles font généralement pour hâter l'écoulement.

Mesures relatives à la nappe souterraine. — On sait que Petenkôffer attribue aux oscillations de la nappe souterraine une influence marquée sur les épidémies d’un grand nombre de maladies miasmatiques. En s’élevant, elle viendrait communiquer aux vacuoles de la terre une humidité qui persisterait un certain temps après son abaissement. Par ce retrait elle attirerait ensuite l'air, et procurerait ainsi les deux conditions favorables à la fermentation des matières organiques et à la vie active des microbes, l’air et l’eau. Cette interpré-

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tation, quoiqu'elle ne soit pas encore entièrement démontrée par les faits, est très rationnelle.

On comprend que ces oscillations puissent, à un moment donné, réveiller le ferment typhique déjà contenu dans le sol, mais rendu impuissant, soit par la sécheresse, soit par son immersion complète dans l’eau. Ces oscillations obéissent à des phénomènes physiques de pluies ou de débordements, sur lesquels nous n'avons aucune prise directe. Mais on peut les rendre faibles et les maintenir dans les profondeurs du sol par le drainage.

Mesures relatives a l'eau d'alimentation. — La possibilité de la transmission de la fièvre typhoïde par lingestion d’eau préalablement polluée par des parcelles de selles de typhiques ne peut plus être niée aujourd'hui. Cette pollution peut être le résultat, soit de lavages directs de linges de typhiques dans des abreuvoirs dont le {rop-plein va alimenter un village situé à un niveau inférieur, soit par des infiltrations de fosses d'aisances, de mares ou de fumiers dans les puits voisins. Cela est démontré par un grand nombre de faits qui ne laissent aucun doute à cet égard, qui ont été pour la plupart publiés dans la Revue d'hygiène (1883, page 140) et qu'il serait trop long de reproduire 1ci.

I est vrai que Frankland déclare que lPanalyse chimique et l’examen microscopique sont incapables de distinguer les eaux souillées par des selles de typhiques; que même les dosages de l’azote et du carbone ne concordent nullement avec le degré de souillure. Mais qu'importe, la constatation clinique n’en conserve pas moins toute sa valeur.

Je suis convaineu qu’on doit compter parmi les causes

de Ja plus grande fréquence des fièvres typhoïdes la malheureuse inspiration qu'ont eue beaucoup de municipalités de s'adresser à des rivières pour alimenter largement d’eau leurs communes. On est naturellement forcé de la capter à une grande distance de leur source, alors qu'elles ont déjà reçu les déjections de plusieurs localités où la fièvre typhoïde peut apparaître un jour ou l'autre.

C’est une illusion de croire que la filtration à travers d’épaisses et nombreuses couches de sable et de gravier suffit pour détruire le danger. Au moindre orage ces eaux arrivent boueuses ; n’en serait-il point ainsi, qu'il n’en serait pas moins évident que ces filtres n’arrèteraient jamais des miasmes ou des microbes. Les eaux de cette origine ne devraient être affectées qu’au lavage des rues, et encore du moment où l’on voudra en faire bénéficier dans le même but les habitations privées, on peut s'attendre à ce que beaucoup d’habitants s’en serviront comme boisson, soit par paresse, soit par économie de temps. Aussi toutes les fois que les ressources du pays le permettront, il sera du devoir des municipalités de mettre les eaux de rivière hors de la portée des particuliers et de ne les employer qu'à l’'arrosage public et aux chasses dans les égouts.

Pour les fontaines publiques et pour l'alimentation des maisons privées, 1l ne faudrait admettre que des eaux de source amenées par des conduites tout à fait isolantes. Ces conditions s’imposeront encore plus, s’il est démontré que la fièvre typhoïde peut être engendrée mème par des eaux qui contiennent des matières fécales quelconques ne provenant point de typhiques. Jusqudci cette opinion compte à son actif un certain

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nombre de faits. Sur 14% épidémies anglaises, 99 ont pu être attribuées au mélange non douteux des matières fécales à l’eau d’alimentation. La même cause paraît avoir aussi produit une épidémie à Tergnier, sur le chemin de fer du Nord, et une autre dans la caserne de Montbéliard.

Mesures relatives aux aliments. — Dans ces dernières années plusieurs observateurs, notamment Cameron et Hart (1), ont fait jouer au /at un rôle 1mportant dans la propagation de la fièvre typhoïde. Le lait aurait acquis ce pouvoir tantôt parce que, par fraude, le laitier aurait ajouté de l’eau prise dans des mares ou des puits contaminés par des infiltrations excrémentitielles, tantôt parce que les vases contenant le lait auraient été pollués par des poussières et des cendres répandues sur des fumiers ayant reçu des déjections de typhiques et enlevées par l'agitation de l'air, tantôt parce que ces vases auraient séjourné dans la chambre d'un laitier typhique. Ce qui donne réellement de la valeur aux faits qui ont été fournis comme preuve, c’est que la maladie y est restée limitée à un plus ou moins grand nombre des personnes qui avaient consommé ces laits, et avait respecté les maisons voisines qui s’alimentaient près d’autres laitiers. En tous cas ces faits suffisent pour motiver la création d’une inspection spéciale déjà réclamée pour d’autres raisons. L’inspection devra porter non seulement sur la pureté chimique du liquide, sur l’addi- Uüon d’eau, mais encore sur l'aménagement et la propreté des laiteries. On devra exiger entre autres choses,

(1) Revue d'hygiène, t. I, p. 862.

que la chambre de dépôt soit indépendante des chambres habitées, que les fumiers soient très éloignés des parlies consacrées à la manipulation du lait; que les récipients soient toujours lavés à l’eau bouillante; que le transport se fasse dans des vases plombés et préalablement flambés. Du reste, dans beaucoup de grandes villes, il existe des laiteries municipales ou des compagnies laitières remplissant ces conditions. En s’y portant en masse, les consommateurs ramèneraient bien vite dans le devoir les laitiers non contrôlés.

Il est dans certaines régions une habitude déplorable. Les laitiers utilisent, au retour, leurs brochons vides pour emporter des habitations de la ville, des eaux grasses destinées à l'élevage des porcs. C’est à tort que quelques-uns ont voulu ne voir là qu'une simple affaire de malpropreté, car non seulement on peut faire de ces vases un excellent milieu nutritif pour les microbes, mais il peut arriver que des domestiques jettent dans le baquet des eaux grasses de l’eau ayant servi à rincer des linges maculés par des typhiques.

Si le contage peut s'incorporer au lait et à l’eau, il n’est pas impossible qu’il puisse arriver aussi à imprégner les aliments solides. Mais il doit y rester la plupart du temps inefficace; car si l’on boit toujours l’eau et tres souvent le lait à l’état cru, il en est rarement de même pour l’ingestion des aliments solides. Toutefois il est d’autres circonstances où la viande parait n'être pas tout à fait inoffensive, c'est quand elle provient d'animaux atteints de typhus et qu'elle n'a pas été parfaitement cuite dans toutes ses parties. À Zurich il à suffi qu’on servit dans une fête publique, des

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pâtés préparés avec des viandes dont une partie provenait d'un veau atteint probablement de cette affecion, pour qu'un grand nombre des convives présentassent des accidents ayant de l’analogie avec ceux de la fièvre typhoïde. D’autres part, dans des épizooties de typhus, on a vu des gens qui, ayant séjourné près des animaux malades, ont éprouvé un état morbide dont la symptomatologie offrait quelques traits rappelant la provenance. Sans doute dans ces deux ordres de cas, il n’y a pas eu identité avec la fièvre typhoïde, mais il y a eu tout au moins un empoisonnement du même ordre. En tous cas, il ne saurait paraître exagéré de recommander de ne pas laisser les aliments communs séjourner dans l'atmosphère d’un typhique. Il est d'autre part indispensable d’écarter de la consommation la viande provenant d'animaux atteints de typhus, et dans le cas de typhus de bêtes à cornes, d’isoler les animaux malades, aussi bien pour les hommes que pour les autres bestiaux.

Mesures relatives aux conditions individuelles. — Il y a lieu aussi de tenir compte de certaines conditions individuelles. C’est ainsi qu'on ne saurait nier que la condition de nouveau venu dans une localité où règne la fièvre typhoïde ne soit excessivement fâcheuse. Bouchardat pense que si à Paris la fièvre typhoïde a doublé en dix ans, cela tient en partie à ce que la population flottante y a été portée de 20,000 à 50,000. Aussi conseille-t-1l de renvoyer les immigrés dans les cas de forte invasion typhique. En principe le conseil est bon, mais la mesure sera bien difficilement rendue obligatoire. On ne peut guère compter que sur l'initiative privée du médecin et du client,

L'âge exerce aussi incontestablement de l'influence sur le plus ou moins de réceptivité des sujets et sur la œravité de la maladie. C’est entre seize et trente ans qu'elle se montre plus fréquente. Au-dessous de seize ans elle est généralement légère. Au-dessus de trente, elle devient de plus en plus rare. C’est donc pour les adolescents et les adultes qu’on doit se montrer le plus sévère, en matière de prophylaxie. Ce sont eux surtout qu'on doit écarter et entourer d’une bonne hygiène générale.

Le surménement et la dépression morale augmentent de même la réceptivité des sujets et la gravité de la maladie. Les partisans de la spontanéité accordent même à ces conditions un rôle créateur. Lécuyer fait observer que c’est surtout pendant les rudes travaux de la moisson que les épidémies se montrent à la campagne; que la maladie fait toujours de nombreuses victimes au moment des grandes manœuvres. Mais il ne faut pas oublier, non plus, que pour la moisson les cullivateurs engagent des mercenaires nomades; que les grandes manœuvres agglomèrent des réservistes venus de localités différentes, que le corps d'armée entre chaque jour en contact avec des populations nouvelles. Dans ces conditions, il est bien rare qu'un foyer typhique n’intervienne pas soit comme lieu d’orioine, soit comme lieu de passage.

On a dit aussi que les étudiants en préparation d'examen étaient souvent frappés et qu'eux, restant généralement isolés, on ne pouvait accuser que le surmènement du cerveau. Mais le problème n’est pas encore aussi simple qu'on le suppose. Car ces jeunes sens sont la plupart du temps des nouveaux venus

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dans de grandes villes, où la maladie est endémique et est, en tous temps, représentée par un plus ou moins grand nombre de cas. D'ailleurs, chez les hommes de cabinet, les excès de travail intellectuel produisent plutôt des affections cérébrales. Tout ce que mon observation personnelle me permet d'admettre, c'est que le surmènement intellectuel complique le plus souvent une fièvre typhoïde acquise d'accidents cérébraux graves, notamment d’ataxie et de délire qui la rendent plus mortelle. On peut en dire autant de toutes les causes de dépression morale, telles que nostalgie, chagrins profonds, etc., sauf que ces conditions de terrain tendent plutôt à donner à l'affection un caractère de grande adynamie. Mais, même en restant classés parmi les circonstances simplement influentes, le surmènement et la dépression morale n’en contribuent pas moins à augmenter d’une manière considérable la fréquence et la mortalité de la fièvre typhoïde. Aussi convient-il, pendant le cours des épidémies, de restreindre le travail, d'éviter la fatigue physique et intellectuelle et de chercher à vaincre la dépression morale par des distractions appropriées. Mesures motivées par les saisons. — L'examen de l'influence des saisons semble ne conduire à rien de positif. Sous la même latitude, il est des contrées où le maximum des cas a lieu en été, d’autres où il se présente en automne, ou bien en hiver, ou bien encore au printemps. C'est ainsi qu'à Munich la recrudescence se fait sentir en hiver, tandis qu’à Berlin c’est en automne. En France, l'été paraît être la saison la plus à craindre dans la campagne, tandis que dans les villes c’est l'automne ; ou plutôt la courbe annuelle

commence à la fin de juin pour atteindre son saummum en octobre et descendre ensuite peu à peu jusqu’à la fin du printemps.

Avec l’idée d’un microbe et même d'un simple ferment, il est cependant naturel de penser qu’un froid rigoureux puisse paralyser l'agent créateur. S'il n’en est rien, c’est que ce contage s’attache à la personne et aux déjections qui laissent des traces dans le lieu habité lui-même. Il appartient pour ainsi dire au milieu de la famille. à

Or, dans les pays froids, la famille, même la plus pauvre, ou la plus sauvage, se tient dans un milieu chauffé, et le contage, même dans le sol sous-jacent, échappe au froid rigoureux. Dans les villes la gelée n’a même aucune prise sur les égouts qui profitent du calorique amassé par la terre en été. Voilà pourquoi les qualités thermiques des saisons et des latitudes ne limitent en aucune façon le développement de la fièvre typhoïde. Mais on peut dire qu'indirectement le froid tend la main à la maladie en maintenant les habitants renfermés dans un contact plus étroit et en appelant les émanations des égouts et des fosses d’aisances par les foyers de chauffage.

Du reste, en fait de thermalité, c’est le seul point qui puisse prèter à une action prophylactique. C’est en hiver et dans les pays froids qu'il importe le plus de bien fermer les communications avec les latrines et les égouts et qu'il ne faut pas se laisser aller à une vie trop sédentaire et trop en commun.

La dépression barométrique a paru, dans quelques épidémies, exercer une influence plus faible et plus indirecte encore; car elle ne peut agir qu'en facilitant

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les exhalaisons des égouts et des latrines. Les pluies intermittentes fournissent aussi une condition favorable au contage. Mais ce sont là des circonstances qui échappent à toute action prophylactique.

Question des inoculations préventives. — L'existence d’un microbe spécial gagne de plus en plus du terrain dans le monde médical. Mais ce n’est là encore qu’un article de foi, et nous sommes loin de la mise en pratique des 2noculations préventives de la fièvre typhoïde.

Letzerich (1) a trouvé dans le sang, l'épaisseur de l'intestin, le foie, le rein, la rate et le poumon, des micrococcus isolés en colonies ou en chaïnettes, fort semblables à ceux de la diphthérie et de la pneumonie infectieuse. Pour Klebs (2), le microbe typhoïdique est au contraire un baccillus constitué par un filament indivis de 50 micromillimètres de long, sur 0,2 micromillimètre de large, sans segmentation ni ramifications ; quelques-uns renferment des spores rangées sur un seul rang. Au début, ils n’existaient que dans les plaques de Peyer, puis ils se répandaient peu à peu dans tous les tissus. Eberth (3), qui a eu soin d’éclaircir les coupes avec de l’acide acétique concentré, a été conduit à une appréciation à peu près intermédiaire entre les deux précédentes. Il admet des micrococcus, mais non sphériques, ayant la forme de bâtonnets terminés par une extrémité ovoïde. Pasteur a trouvé,lui,un microbeen forme de 8 de chiffre, avec un étranglement allongé. Brand-

(4) Archiv f. experimental Pathologie und Pharmakologie. 1880, t. XIT,

P: 391. u (2) Archiv f. experimental Pathologie und Pharmakologie. 1881, p. 384.

(3) Archiv f. pathologische Anatomie und Physiol. von Rud, Virchow. 1881,t. LXXXIIL p. 486.

lecht (1) a rencontré dans l’urine des typhiques une sorte de bactérie qui se rencontrerait aussi dans certaines eaux potables et sur les algues vertes en putré-. faction, qui aurait deux fois l'épaisseur du Bactérium termo et qui s’en distinguerait chimiquement par linaptitude à réduire les nitrates. Tizzoni (2) a signalé la présence, dans les plaques de Peyer et les ganglions mésentériques, de micrococcus et de champignons avec mycélium à contenu granuleux et à anneaux très courts. Pour Flessinger il n’y aurait point de microbe spécial de la fièvre typhoïde. Elle pouvait être produite par toutes les moisissures même les plus vulgaires, pourvu que celles-ci aient acquis un haut degré de virulence, soit spontanée, soit artificielle, par le fait d'une culture dans un milieu favorable. A la suite d’une culture incomplète elles ne détermineraient que des embarras gastriques. Wernich (3) se place à un point de vue plus général encore; le prétendu bacille de la fièvre typhoïde ne serait autre que celui de la putréfaction. Il se trouverait à l’état normal chez tout le monde, dans le gros intestin. Mais il resterait [à inoffensif parce que la muqueuse de ce segment inteslinal constituerait pour lui une barrière infranchissable. Il n’en serait plus de même pour l'intestin grêle, dans lequel il ne pénétrerait, ou du moins ne pullulerait que quand il s’y ferait exceptionnellement un travail de putréfaction. De plus, sa muqueuse laisserait les bacilles se répandre dans tout l'organisme, et c’est alors que se produirait l’état typhoïde.

(1) Virchow's Archiv. 1881, t. LXXXIV, p. 80. (2) Annali universali di medicina e chirurgia. fév. 1880. (3) D. Vierteljahrsschr, f. off Gesundheitspfl. 1881, t. XII, p. 513.

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