LA PÉRIODE PRODROMIQUE DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE

alors que la maladie est devenue évidente pour tous, qu’il est quelquefois possible de remonter dans les antécédents du malade, à l’aide de renseignements fournis par lui-même ou par sa famille, et que l’on peut reconstituer la marche de cette première période de la maladie. Les médecins qui se livrent à la pratique civile seraient dans de meilleures conditions, sous ce rapport, que les médecins aliénistes; mais, le plus souvent, ils ne sont pas appelés parles familles; d’ailleurs ils pourraient difficilement soupçonner l’existence d’une maladie qui ne se trahit par aucun symptôme saillant, et qui est encore imparfaitement connue; on conçoit donc que les documents manquent à la science pour la description exacte de cette période. » Bien que depuis 1853 l’étude des symptômes de la paralysie générale ne soit pas restée stérile, les remarques de M. Falretsont toujours d’actualité. Les descriptions classiques de la période prodromique mettent bien en relief les troubles les plus ordinaires et les plus saillants de cette phase, mais elles en laissent dans l’ombre beaucoup d’autres sur la signification et la valeur pronostique desquels il serait de la plus haute importance d’avoir des notions précises.

L’enquête à laquelle on se livre sur le passé des paralytiques examinés au moment où l’affection est déjà nettement caractérisée est, en général, insuffisante, parce qu’elle porte d’ordinaire sur une trop courte période de temps, celle qui a précédé de quelques semaines ou de quelques mois l’apparition des premiers symptômes décisifs. Or, il faut savoir que la 'phase prodromique de la paralysie générale est, dans quelques cas, beaucoup plus longue qu’on ne serait porté à le penser sur

la foi des auteurs. Si nous appelons période 'prodromique (et c’est, je crois, la signification qui convient à ce terme) celle qui s’étend depuis le moment où l’individu présente quelque phénomène anormal (troubles du caractère, de l’intelligence, douleurs, vertiges, peu importe) jusqu’au jour où l’on constate l'un ou l’autre des signes caractéristiques de l’affection (idées délirantes spéciales, de grandeur ou hypocondriaques, ophtalmoplégie interne ou troubles de la parole), on peut dire que cette période est susceptible d’embrasser non seulement des semaines et des mois, mais encore des années. Sans garantir la parfaite authenticité des observations comme celle à laquelle fait allusion Spitzka 1 et dans laquelle les prodromes auraient duré de 1856 à 1877, c’est-à-dire vingt et un ans, il n’est pas douteux que la durée de ces prodromes puisse, à elle seule, dépasser de beaucoup celle que les premiers auteurs (Bayle, Parchappe) assignaient à la maladie tout entière (un à trois ans).

Voici un malade, Pr..., âgé de quarante-trois ans, chez lequel, depuis trois à quatre mois, les symptômes de la paralysie générale sont devenus assez nets pour que le diagnostic ait cessé d’être douteux; bien que la parole soif peu troublée, simplement hésitante de temps en temps, la marche et les mouvements encore relativement sûrs, l’affaiblissement intellectuel, les idées de satisfaction, l'inégalité des pupilles nous autorisent à affirmer que nous avons bien affaire à une encéphalite diffuse. Or, bien qu’à certains indices nous ayions été conduit depuis longtemps à soupçonner la paralysie générale chez cet homme, que nous avons vu ici pour la première fois dès le début de 1892, c’est seulement au mois de mars dernier, à l’occasion d’une attaque épileptiforme, que le diagnostic a pu être posé avec

1 Spitzka. Insanüy. New-York, 1892.

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quelque certitude. Pr..., depuis au moins un an, vraisemblablement depuis bien plus longtemps, s’était fait remarquer par la bizarrerie de son langage et de sa conduite : ouvrier chapelier, il avait été congédié de plusieurs maisons où il travaillait « parce qu’il était trop bavard, chantait à l’atelier, troublait ses camarades dans leur ouvrage ». Tout se bornait chez lui à de l’exubérance, de la loquacité, une confiance singulière dans l’avenir alternant avec des moments de découragement et de dépression. Les choses sont restées en l’état au moins douze à quinze mois, et c’est seulement après ce laps de temps que les signes de l’encéphalite se sont, comme je viens de vous le dire, révélés avec netteté.

Mais les faits analogues ne sont pas rares. Ceux sur lesquels je désire appeler plus spécialement votre attention nous fournissent des exemples de périodes prodromiques beaucoup plus prolongées.

Au mois d’août 1891, un malade est pris subitement, en apparence, de divagations ambitieuses : autour de lui on s éton ne et on s’émeut ; les médecins appelés constatent une légère inégalité pupillaire, avec ophtalmoplégie interne, de l’hésitation de la parole, de l’exubérance accompagnée d’un sentiment de béate satisfaction. Depuis quand ces symptômes se sont-ils manifestés? On ne saurait le dire. Ce qui est certain, c est que dans son entourage on a tenu cet homme pour bien portant jusqu’au milieu de 1891. Mais, en se livrant à une enquête rétrospective, voici ce qu’on apprend : doué, dans son enfance et sa jeunesse, d'une intelligence ordinaire, qui lui avait permis de mener à bien des études secondaires et supérieures assez sérieuses, le malade s’est marié en 1887. Or, sa femme, dès les premiers temps du mariage, avait été frappée de la faiblesse intellectuelle de son époux; elle se demandait comment cet homme, à la

mémoire plus que faible, au raisonnement enfantin, aux facultés vraiment débiles, avait pu passer des examens relativement difficiles . C’est qu’en fait elle n’avait connu son mari que malade : la paralysie générale, conséquence d’une syphilis ancienne, remontait à plus de quatre ans, bien que les signes révélateurs ne se soient manifestés assez nettement pour attirer l’attention et provoquer la sollicitude de l’entourage qu’au milieu de 1891.

Parmi les aspects fort divers que peuvent revêtir ces périodes prodromiques prolongées, il en est un qui me semble mériter de fixer particulièrement l’attention , je fais allusion aux prodromes à forme neurasthénique . Je les appelle ainsi parce qu’ils sont généralement pris, lorsqu’ils apparaissent, pour les manifestations d’une neurasthénie vulgaire.

Une femme de forte et solide constitution, chez laquelle l’enquête ne permet pas de retrouver d’antécédents spécifiques certains, tombe vers l’âge de trente-sept ans dans un état de nervosisme contre lequel échouent tous les traitements employés: l’humeur devient irritable et quelque peu fantasque, elle se plaint par instants d’éblouissements et de vertiges, de troubles dyspeptiques, de douleurs névralgiques vagues tantôt à la face, tantôt à l’estomac, tantôt à l’utérus, plus rarement au niveau des membres. Sa sauté, dont jusque-là elle n’avait eu cure, devient sa préoccupation dominante : elle court de cabinet de consultation en cabinet de consultation ; partout le diagnostic est le même : on n’hésite pas à affirmer la neurasthénie. La malade se soumet aux traitements hydrothérapiques les plus variés, fait des séjours dans les différentes stations balnéaires : tout

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cela sans utilité el sans profit. Après plus de trois ans de cet état nerveux à manifestations variables et polymorphes, les bizarreries du caractère s’accentuant, elle est prise d une activité folle, elle fait des acquisitions insensées, un violent accès d’agitation maniaque se déclare, et tous les symptômes de la paralysie générale se déroulent, qui conduisent la malade à la mort après deux ans de séjour dans une maison de santé.

Un autre exemple: il s’agit d’un homme de trente-neuf ans, docteur en droit, ancien syphilitique, ayant toujours joui d’une santé parfaite jusqu’en 1886. Vers le milieu de cette même année, il se plaint de névralgies a la tête, qui vont et viennent sans fixité de siège ni de temps. Les traitements employés, préparations de quinine et autres, ne semblent pas les modifier d’une façon manifeste; les douleurs disparaissent, puis reviennent, aussi variables dans leur marche que mobiles dans leur siège. Au commencement de 1887, elles se compliquent de vertiges, d’étourdissements; dans le cours de cette même année, le caractère se modifie, devient particulièrement susceptible et très irritable. Peu après, les digestions se montrent laborieuses et pénibles. En 1889, tous ces symptômes persistent: il s’y joint de loin en loin un sentiment général de faiblesse et de fatigue, une incertitude tonte subjective de la marche, qui fait que dans la rue le malade a peur de tomber. Sa tête est lourde par instants; il a de la céphalée, survenant par intervalles, à la nuque etau front, ainsi qu’une tendance à la somnolence. Tous ces phénomènes vont s’accusant progressivement jusqu’au milieu de 1892. L’hydrothérapie qu’on emploie sous toutes les formes, les calmants, bromures et autres, les reconstituants, les médicaments propres à stimuler la digestion sont prescrits sans succès. Les troubles, presque permanents (au moins le jour, car le sommeil a

toujours été calme cl profond), sont d’autant plus pénibles que le malade y prête attention; ils lui arrachent des plaintes et des larmes, mais l’on est surpris de voir, quand X... est distrait et excité, l’expression de la souffrance et de la tristesse faire place à l’enjouement et à l’exubérance qui sont, à la vérité, dans le caractère normal du sujet. Tenu pour un simple neurasthénique, X... est pendant près de sept ans traité comme tel, lorsqu’au milieu de 1892 l’inégalité pupillaire, l’embarras de la parole, l’extrême irritabilité du caractère, l’affaiblissement intellectuel et quelques idées délirantes viennent révéler l’existence d’une paralysie générale, qui depuis a suivi son cours habituel.

Les faits de cet ordre méritent de fixer l’attention. En remontant avec soin dans le passé des paralytiques, on s’apercevra, je pense, qu’ils sont loin d’être rares. Les médecins qui se livrent à la pratique de l’hydrothérapie en ont pour la plupart observé d’analogues: ils voient verser dans la paralysie générale des malades qui leur sont adressés avec l’étiquette neurasthénie. 11 y a quelque temps, les journaux qui, sous prétexte de tenir le public au courant des événements, divulguent des infortunes qu’il vaudrait mieux s’efforcer de tenir secrètes, les journaux annonçaient qu’un des plus brillants écrivains de ce temps-ci venait d’être interné dans une maison de santé. La presse aidant, tout le monde a pu savoir qu’il présentait les symptômes les plus caractéristiques de l’encéphalite interstitielle. Or. pendant de longs mois, cet écrivain illustre avait souffert des troubles le^ plus variés : fatigue, état de dépression, périodes d’impuissance intellectuelle, névralgies multiples et variables, insomnies. « Je suis malade, décidément ! écrivait-il, dans une de ses nouvelles, qui porte effectivement déjà la marque de la maladie de son auteur. Je me portais si bien le mois dernier! J’ai la fièvre, une fièvre atroce, ou

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plutôt un énervement fiévreux, qui rend mon âme aussi souffrante que mon corps. J’ai sans cesse cette sensation affreuse d’un danger menaçant, cette appréhension d’un malheur qui vient ou de la mort qui approche, ce pressentiment qui est sans doute l’atteinte d’un mal encore inconnu , germant dans le sang et dans la chair. Je viens d’aller consulter mon médecin, car je ne pouvais plus dormir. Il m’a trouvé le pouls rapide, l’œil dilaté, les nerfs vibrants, mais sans aucun symptôme alarmant. Je dois me soumettre aux douches... » Et, de fait, nous avons su que le malheureux, pris pour un simple neurasthénique, avait été douché ferme durant plusieurs mois, jusqu’au jour où se manifestèrent dans leur netteté les signes de la paralysie générale.

Les faits sur lesquels j’appelle votre attention sont intéressants à connaître non seulement à cause des symptômes assez particuliers qui les caractérisent, mais aussi à cause de la longue durée que peut affecter, dans les cas dont il s’agit, la période prodromique de l’encéphalite diffuse.

Les auteurs qui ont traité de la paralysie générale ont eu le tort de laisser dans l’ombre les faits de cette nature. Ceux-ci ne se trouvent indiqués avec détails dans aucun des ouvrages français ou étrangers où nous les avons recherchés. Mendel 1 parle de douleurs et de quelques autres symptômes qu’on peut rapporter à la neurasthénie, mais il le fait brièvement. M. Aug. Voisin2 est plus explicite. Après avoir décrit les névralgies, les vertiges et les étourdissements, il s’exprime ainsi : « Bref, on trouve dans les prodromes de la paralysie

1 Mendel, Die progressive Paralyse der Jrren. Berlin, 1880.

2 A. Voisin, Traité de la paralysie générale des aliénés. Paris, 1879.

générale tous les phénomènes que Krishaber rapporte à ce qu il appelle la névropathie cérébro-cardiaque (lisez neurasthénie), et, pour notre part, nous ne sommes pas aussi rassuré sur le pronostic que l’est Krishaber, lorsque nous voyons survenir ce cortège de phénomènes nerveux chez un individu prédisposé héréditairement à la folie. » Cette remarque nous paraît très juste, et nous l’acceptons, à la condition de compléter la dernière proposition par celle-ci : « particulièrement. si le neurasthénique est un ancien syphilitique ».

Ivraffl-Ebing dit « que les symptômes de la maladie peuvent tout d’abord répondre à ceux d’une neurasthénie cérébrale grave (épuisement intellectuel, difficulté du travail, fatigue rapide de l’attention, lenteur de la mémoire, émotivité, sensation de pression à la tête, congestions, verliges) ». M. Régis indique aussi le fait, sans y insister.

Vous avez sans doute lu l’intéressante leçon que M. le professeur Fournier1 a consacrée à la neurasthénie spécifique. Eh bien, à cette lecture je n’ai pu me défendre de penser que quelques-uns des malades que cet éminent maître a si bien observés el décrits pourraient bien n’être que des paralytiques généraux en puissance ou, pour parler plus juste, à la période prodromique de la maladie.

Mais, en présence de faits analogues à ceux que j’ai cités plus haut, une question se présente naturellement à l’esprit: le début de la paralysie générale, c’est-à-dire celui des lésions d’encéphalite, est-il contemporain des premiers symptômes dits neurasthéniques; ou bien, n’a-t-on pas affaire, dans ces cas, à la succession de deux états morbides, un état neurasthénique initial, sur lequel viendrait plus ou moins tardivement se greffer la maladie de Bayle? Je ne

1 Fournier, La neurasthénie syphilitique (Gaz. des hôp., 1893, nos 101 et 104).

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doute pas que cette deuxième éventualité ne puisse se réaliser, mais j’incline à penser que dans les cas auxquels j’ai fait allusion elle ne doit pas être admise. Pour apporter la preuve décisive et convaincante de ce que j’avance, il ne faudrait rien moins que des examens anatomiques précis, pratiqués au cours de cette période présumée prodromique. Les circonstances ne m’ont pas mis à même d’en faire dans de semblables conditions. Mais, à défaut de preuves histologiques, je crois être en droit de faire fond sur des arguments d’un autre ordre.

Et d’abord, il est des cas dans lesquels les troubles prodromiques que j’ai indiqués plus haut sont sans conteste sous la dépendance du processus d’inflammation chronique du cerveau. Je fais allusion à ceux où les phénomènes ne précèdent que de fort peu de temps l’apparition des signes décisifs de la paralysie générale. Un malade est pris, au mois de juillet 1891, de céphalée légère, avec douleurs générales vagues, vertiges, éblouissements : on croit à la neurasthénie; on soumet pendant un mois le sujet à un traitement hydrothérapique. Au bout de ce temps, il se trouve bien, est satisfait de son état, se croit définitivement guéri. Mais, deux ou trois semaines après, les mêmes troubles se reproduisent, . suivis des symptômes caractéristiques de l’encéphalite interstitielle.

Dans les faits de cet ordre, où la phase neurasthénique a été très courte, il est, ce nous semble, inadmissible de supposer qu’on ait eu affaire à deux maladies associées.

Je dois vous faire remarquer d’ailleurs, que, dans les cas où cette phase est prolongée, les symptômes neurasthéniques, en dépit de quelques rémissions passagères dont je vous parlerai dans un instant, vont s’accusant d’une façon progressive jusqu’à l’apparition des signes décisifs de la paralysie. Ils peuvent d’ailleurs persister avec les

caractères qu’ils affectent au début, alors que ces signes sont devenus nefs et manifestes. Ces particularités constituent encore une présomption en faveur de l’identité de nature des deux ordres de manifestations.

Au reste, la neurasthénie des paralytiques généraux, celle qu’on pourrait appeler préparalytique , ne ressemble pas tout à fait à la neurasthénie vulgaire ; sans doute, les éléments constitutifs : céphalée, vertiges, éblouissements, douleurs aiguës, troubles dyspeptiques, préoccupations hypochondriaques, sentiment général de lassitude et de faiblesse, sont les mêmes dans l’un et l’autre cas, et c’est ce qui explique et, dans une certaine mesure, légitime les erreurs de diagnostic. Mais ces symptômes, dans leur physionomie, leur marche et leur évolution générale, présentent cependant des caractères qui les distinguent d’avec ceux de la neurasthénie simple, et portent à les considérer comme des manifestations de l’encéphalite interstitielle. Voici ces caractères :

lu Les stigmates, c’est-à-dire les signes permanents de la neurasthénie (casque, rachialgie, plaque sacrée) font habituellement défaut;

2° Les douleurs névralgiques occupent dans le tableau clinique une place très importante. Ces douleurs (abstraction faite, bien entendu, des douleurs fulgurantes ou térébrantes qui dépendent des lésions spinales de la paralysie générale) sont multiples, essentiellement mobiles, variables d’un jour à l’autre. Les descriptions imagées qu’en font les malades étonnent : ce sont des douleurs qu’on n’a pas coutume d’observer ;

3° 11 se produit, d’un moment à l’autre, des modifications brusques dans l’état du sujet. Sans doute le neurasthénique est susceptible de se laisser distraire et d’oublier temporairement les souffrances et la fatigue qui l’obsèdent, mais pas

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au même degré que le paralytique général : il ne perd jamais complètement le sentiment de la réalité pathologique. On est, au contraire, surpris devoir le neurasthénique paralytique qui, tout à l'heure, accusait de si violentes souffrances et se plaignait au plus haut point de sa santé, oublier ses douleurs sous l'influence d’un incident, d’une conversation qui l’intéresse, et causer avec enjouement et entrain. Ces modifications momentanées, qui surviennent au gré des événements et des circonstances, peuvent se manifester d’une façon plus durable à la suite de tentatives thérapeutiques souvent insignifiantes : les malades, naguère découragés et tristes à l’excès, parlent avec joie de leur guérison ; leur satisfaction est exubérante et sans mesure, comme l’était il y a peu de temps leur désespoir. Bref, les souffrances ont les caractères de phénomènes plus psychiques que somatiques ; on leur trouve, à l’état en quelque sorte embryonnaire, plusieurs des traits que présentera plus tard, quand la maladie sera confirmée, le délire dans sa forme hypochondriaque et dépressive.

Ce sont la de simples nuances sans doute, mais des nuances qu’on saisit aisément avec une observation attentive et patiente et sur l’importance desquelles il serait superflu d’insister davantage.

Je n’ai pas besoin, en effet, de faire ressortir l’intérêt capital qu’il y a, au point de vue du pronostic, à distinguer une paralysie générale en voie dévolution d’avec une simple neurasthénie. Je me bornerai pour l’instant à appeler votre attention sur une seule des conséquences fâcheuses que peut avoir dans l’espèce l’erreur de diagnostic. Parmi